8. Dan truyen lech huong

CHƢƠNG PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG (Aberrant Ventricular Conduction) TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH THÁNG - 2014 ĐẠI CƯƠNG 1.1.ĐỊNH NGHĨA: Dẫn truyền lệch hƣớng (Aberration) tình trạng xung động kích từ xuống qua thất bị dẫn truyền dị thƣờng thời, nguyên nhân thƣờng có biến đổi độ dài chu chuyển tim nối tiếp Dẫn truyền lệch hƣớng gặp lẻ tẻ hàng loạt Khi gặp ngƣời có nhịp nhanh thất dễ bị chẩn đốn nhầm nhịp nhanh thất, dẫn đến xử trí sai lầm có có hại đến bệnh nhân Phức thất dẫn truyền lệch hƣớng dễ bị nhầm NTT thất block nhánh 1 ĐẠI CƯƠNG 1.2 PHÂN LOẠI Các dạng dẫn truyền lệch hƣớng: + Type A: thời kỳ trơ bó hay gọi dẫn truyền lệch hƣớng pha (hay gặp nhất) + Type B: dẫn truyền lệch hƣớng hoạt hóa bất thƣờng từ phía thất (ví dụ nhƣ có đƣờng dẫn truyền phụ) + Type C: gọi dẫn truyền lệch hƣớng pha dẫn truyền lệch hƣớng nhịp tới hạn nghịch đảo (paradoxical critical rate) PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A 2.1 CƠ CHẾ +Bất nhát thất tới thất dẫn truyền lệch hƣớng +Rối loạn tùy thuộc: - Thời kỳ trơ không nhánh - Thời điểm tạo thành xung động sớm - Độ dài RR trƣớc 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A 2 H 1a H 1b H 1c Trên hình vẽ, 1, ba phức khử cực thất nối tiếp hai chu chuyển tim, vùng có màu xanh tƣơng ứng với giai đoạn trơ phận (ví dụ nhánh bó His) chu chuyển tim thứ hai Thời kỳ trơ đƣờng dẫn truyền tỷ lệ thuận với chiều dài chu chuyển tim trƣớc (thể khoảng RR) Chu chuyển trƣớc dài thời kỳ trơ chu chuyển dài theo (H 1c) 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Bình thƣờng, sau khử cực, tim có thời kỳ trơ để có thời gian phục hồi trƣớc đáp ứng bình thƣờng có xung động (H 1a) H 1a PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Nếu tim bị kích thích thời kỳ trơ tuyệt đối khơng có đáp ứng Còn bị kích thích thời kỳ trơ tƣơng đối, đáp ứng dƣới dạng phức thất dẫn truyền lệch hƣớng thời kỳ trơ nhánh khơng Nhƣ vậy, dẫn truyền lệch hƣớng xuất chu chuyển trƣớc dài (H 1c) chu chuyển sau ngắn lại nhƣ có ngoại tâm thu (H 1b) PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A H 1b H 1c H.1b: Thời điểm tạo thành xung động sớm: chu chuyển thứ hai bị rút ngắn, nên phức khử cực thất rơi vào thời kỳ trơ chu chuyển đầu để lại H.1c: Độ dài RR trƣớc đó: chu chuyển trƣớc dài bình thƣờng, làm cho thời kỳ trơ chu chuyển thứ hai dài ra, nên phức khử cực thất rơi vào thời kỳ trơ khơng khử cực sớm (Cả kích thích thất co bóp rơi vào thời kỳ trơ tƣơng đối, nhƣng khơng có dẫn truyền lệch hƣớng) 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A R1 H 2a H.2a: Sơ đồ minh họa thời kỳ trơ nhánh bó His dài Xung động kích thích sớm (R1) bị nghẽn, khơng làm cho tâm thất co bóp đƣợc (do kích thích vào thời kỳ trơ tuyệt đối) Xung động (3) gây co bóp thất với QRS bình thƣờng 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A R1 R2 H 2b H.2b: Minh họa thời kỳ trơ nhánh bó His khơng -Nếu xung động kích thích sớm (R1) khơng làm cho tâm thất co bóp đƣợc (do rơi vào thời kỳ trơ tuyệt đối) -Xung động kích thích thời gian (R2), nhƣng gặp nhánh hết thời kỳ trơ nhánh thời kỳ trơ tƣơng đối → gây co bóp thất với phức QRS dẫn truyền lệch hƣớng -Xung động thứ muộn, gây co bóp thất với QRS bình thƣờng 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Nhƣ vậy, có xung động kích thích từ thất tới nhánh bó His thời kỳ trơ tƣơng đối, nhánh hết thời kỳ trơ → gây co bóp thất với phức QRS dẫn truyền lệch hƣớng Trên lâm sàng hay gặp dẫn truyền lệch hƣớng có nhịp xoang tăng nhanh (H.3c) ngoại tâm thu thất (H.3b) H 3b H 3c PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Có ngoại tâm thu thất đến nhánh phải bó His, nhánh bị trơ tƣơng đối gây hình ảnh điện tâm đồ dẫn truyền lệch hƣớng giống nhƣ block nhánh phải Trên lâm sàng, dẫn truyền lệch hƣớng dạng giống nhƣ block nhánh phải nhiều so với dạng block nhánh trái (80-85%) Nhƣng BN bệnh mạch vành, dẫn truyền lệch hƣớng dạng giống nhƣ block nhánh trái chiếm khoảng 1/3 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A 2.2 Chẩn đoán ECG Nguyên tắc chẩn đoán dẫn truyền lệch hƣớng không nghĩ đến dẫn truyền lệch hƣớng mà chƣa có chứng xác thực nào, đƣợc chẩn đoán dẫn truyền lệch hƣớng sau có đủ chứng ủng hộ 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Các dấu hiệu chứng tỏ có dẫn truyền lệch hƣớng: Hình dạng pha QRS: qrR V1, qRs V6 Có hoạt động nhĩ trƣớc QRS Có đồng dạng phần đầu phức QRS dị dạng với phần đầu QRS đƣợc dẫn bình thƣờng QRS thứ hai bất thƣờng chuỗi nhịp nhanh (Second in the row anatomy beat) Thay đổi dạng bloc nhánh nhịp có dẫn truyền bình thƣờng (dẫn truyền lệch hƣớng xen kẽ) PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Nhịp nhanh lúc đƣợc khởi phát NTT nhĩ (mũi tên), QRS dẫn truyền lệch hƣớng có dị dạng, dạng block nhánh P có pha đầu tƣơng tự QRS dẫn truyền bình thƣờng PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Hai mũi tên nhịp ngoại tâm thu thất Sóng P’ phức thứ đến sớm dẫn truyền lệch hƣớng dạng block nhánh phải Tuy nhiên, sóng P’ phức thứ đến sớm, nhƣng muộn sóng P’ thứ 4, nên có dẫn truyền bình thƣờng 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE A Nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền lệch hƣớng dạng block nhánh phải bệnh nhân khí phế thũng nặng (mũi tên sóng P’ đến sớm) QRS có dạng pha chuyển đạo V1 V6 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE B 2.1 CƠ CHẾ Phức thất dẫn truyền lệch hƣớng type B xuất phát từ ổ ngoại vị thất ổ ngoại vị nối (trên chỗ chia hai nhánh phải trái), xuống thất theo sợi dẫn truyền cận đặc hiệu có tác dụng dẫn truyền ƣu tiên (preferential conduction) gây trình khử cực tâm thất không đồng → làm biến dạng phức QRS Nhƣ vậy, loại dẫn truyền lệch hƣớng khơng có liên quan đến thời kỳ trơ, chu kỳ dài, chu kỳ ngắn mà liên quan đến phân phối xung động khử cực tâm thất không bình thƣờng mà thơi 2 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE B Các dạng dẫn truyền lệch hướng type B 1- Dẫn truyền theo bó Kent 2- Nhát ổ ngoại vi nối nhĩ thất dẫn xuống phía thất 3- Nhát từ ổ ngoại vi nối nhĩ thất dẫn theo bó Mahaim 4- Nhát từ ổ ngoại vi nối nhĩ thất dẫn qua phía bên xuống thất PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE C Dẫn truyền lệch hƣớng type C hay gọi dẫn truyền lệch hƣớng pha 4, dẫn truyền lệch hƣớng với tần số tới hạn nghịch đảo (paradoxical critical rate) Đặc điểm loại dẫn truyền lệch hƣớng dẫn truyền bất thƣờng tâm thất xãy chấm dứt thời kỳ dài 3 PHỨC BỘ THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG TYPE C Cơ chế: Có nhiều giả thuyết giải thích cho tƣợng nhƣng có lẽ giả thuyết pha có tính thuyết phục nhiều Các mơ đƣờng dẫn truyền có tính chất tự khử cực đƣợc (với tốc độ chậm) Trong giai đoạn sớm thời kì tâm trƣơng chúng dễ dàng xung động qua, nhƣng vào cuối thời kỳ tâm trƣơng, hay chậm nữa, chúng tự khử cực không cho xung động qua gây nên dẫn truyền lệch hƣớng TÓM TẮT Dẫn truyền lệch hƣớng không gây nguy hiểm cho bệnh nhân, gây nhầm lẫn chẩn đoán nguồn gốc phát sinh nhịp thất thất Cần tuân thủ nguyên tắc chẩn đoán phân biệt, tận dụng chìa khóa chẩn đốn để phân biệt cho đƣợc nhịp nhanh thất có dẫn truyền lệch hƣớng với nhịp nhanh thất PHÂN BiỆT NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀ NHỊP NHANH THẤT Một số yếu tố dựa vào để phân biệt nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất: + Tiền sử bệnh tim: Đối với nhịp nhanh thất có khoảng 65% khơng có tiền sử bệnh tim mạch, 30% có tiền sử bệnh tim mạch 5% có tiền sử có Woll - Parkinson - White Trong đó, nhịp nhanh thất có 10% BN khơng có tiền sử bệnh tim mạch thơng thƣờng có tiền sử nhồi máu tim trƣớc hay nhịp nhanh thất sau nhồi máu Tiền có nhịp nhanh, tình trạng huyết động khơng có giá trị chẩn đốn phân biệt PHÂN BiỆT NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀ NHỊP NHANH THẤT + Có QRS rộng: Theo Wellens có đến 89 % bệnh nhân có QRS >0.14 giây nhịp nhanh nhịp nhanh thất + Trục điện tim: Từ - 30 đến 120 nhịp nhanh thất Còn lại trục điện tim vơ định hay < - 30 hay >120 nhịp nhanh thất PHÂN BiỆT NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀ NHỊP NHANH THẤT + Có phân ly nhĩ - thất kèm: Đa số trƣờng hợp nhịp nhanh có phân ly nhĩ - thất kèm nhịp nhanh thất Khi nhịp nhanh có QRS rộng >0,14 giây phân ly nhĩ - thất nhịp nhanh thất Khoảng gần 50% nhịp nhanh thất kèm phân ly nhĩ - thất 0% nhịp nhanh thất có phân ly nhĩ thất