mau dieu tra phieu yeu cau xet nghiem benh do vi rut zika tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài t...
MẪU ĐIỀU TRA, DANH SÁCH TRƯỜNG HỢP BỆNH, PHIẾU YÊU CẦU VÀ TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH DO VI RÚT ZIKA Mẫu Mẫu điều tra trường hợp bệnh Mẫu Mẫu danh sách trường hợp bệnh Mẫu Phiếu yêu cầu xét nghiệm Mẫu Phiếu trả lời kết xét nghiệm Mẫu PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH DO VI RÚT ZIKA Người báo cáo a Tên người báo cáo: b Ngày báo cáo; / /201 c Tên đơn vị: d Điện thoại: e Email: Thông tin trường hợp bệnh a Họ tên bệnh nhân: b Ngày tháng năm sinh: / / Tuổi (năm) c Giới: Nam Nữ d Dân tộc: e Nghề nghiệp: g Đang có thai: Có, tháng thứ: Khơng Địa nơi sinh sống Số nhà: Đường phố/Thôn ấp: Phường/Xã: Quận/huyện: Tỉnh/Thành phố: .Số điện thoại liên hệ Địa nơi bệnh khởi phát: Như Khác, ghi rõ: Ngày khởi phát: / /201 Ngày khám bệnh đầu tiên: / /201 7 Nơi điều trị Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn): Các biểu lâm sàng: a Sốt: □ Có □ Khơng b Ban: □ Có □ Khơng c Viêm kết mạc mắt □ Có □ Khơng d Đau đầu: □ Có □ Khơng e Đau □ Có □ Khơng g Đau khớp □ Có □ Khơng d Các triệu chứng khác □ Có □ Khơng Cụ thể 10 Tiền sử mắc bệnh mạn tính bệnh khác có liên quan: 11 Tiền sử dịch tễ: Trong vòng 12 ngày trước khởi phát bệnh nhân có a Ở/đi/đến vùng xác định có trường hợp mắc bệnh vi rút Zika khơng? □ Có □ Khơng □ Khơng biết Nếu có ghi rõ địa chỉ: b Tiền sử dịch tễ khác (nếu có, ghi rõ) 12 Thông tin điều trị a Có điều trị sở y tế □ Có □ Khơng □ Khơng biết b Tên sở y tế điều trị: c Ngày nhập viện: / / d Ngày viện: / / e Các biến chứng q trình bệnh? □ Có □ Khơng □ Khơng biết Nếu có, ghi cụ thể: f Các ghi quan sát khác: 13 Thông tin xét nghiệm: a Công thức máu (theo kết xét nghiệm sau nhập viện) Bạch cầu: /mm3 Hồng cầu: /mm3 Tiểu cầu: ./mm3 Hematocrite: % b Xét nghiệm vi sinh Huyết thanh/huyết tương □ Giai đoạn cấp □ Giai đoạn hồi phục Ngày lấy: ./ / Kết quả: Ngày lấy: ./ / Kết quả: Bệnh phẩm khác □ Cụ thể 14 Kết điều trị: □ Đang điều trị Ngày lấy: / / Kết quả: (Ghi rõ tình trạng ) □ Khỏi □ Di chứng (ghi rõ): □ Không theo dõi □ Khác (nặng xin về, chuyển viện, ghi rõ): □ Tử vong Ngày tử vong: / / Lý tử vong 15 Chẩn đoán cuối □ Trường hợp bệnh lâm sàng □ Trường hợp bệnh □ Trường hợp bệnh xác định □ Khơng phải vi rút Zika □ Khác, ghi rõ Điều tra viên Ngày … tháng …… năm 201 Lãnh đạo đơn vị Mẫu Cơ quan chủ quản Đơn vị báo cáo DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP BỆNH DO VI RÚT ZIKA Họ ST Tuổi T tê Tuổi n Địa nơi khởi phát Yếu Ngà Ngày tố Địa nơi khởi phát y dịc Địa nơi khởi phát h tễ khởi m phát bệnh Địa nơi khởi phát (*) Ngà Xét Kết điều y nghiệm trị nhậ Xét Kết điều p trị viện nghiệm Địa nơi khởi phát Số Xóm Na N X Huyệ Tỉn nh , khu m ữ ã n h phố Kết điều trị Nơi Ngà Kết Tình Ngày điề y lấy qu trạn u mẫu ả g viện trị 10 (*) Yếu tố dịch tễ: Ghi tên nước tên vùng có dịch Zika vòng 12 ngày trước khởi phát Người làm báo cáo Ngày … tháng …… năm 201 Lãnh đạo đơn vị Mẫu PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM THÔNG TIN BỆNH NHÂN 1.1 Họ tên bệnh nhân: 1.2 Tuổi theo: □ Ngày sinh: □ Tháng tuổi (< 24 tháng): □ Năm tuổi (³ 24 tháng): 1.3 Giới tính: □ Nam □ Nữ 1.4 Dân tộc: □ Kinh □ Khác (ghi rõ): 1.5 Địa bệnh nhân: Số nhà: Đường phố/Thôn ấp: Phường/Xã: Quận/huyện: Tỉnh/Thành phố: Số điện thoại liên hệ Địa khởi phát bệnh: □ Cùng địa □ Khác địa (ghi rõ phía dưới) Xã/phường: Quận/huyện: Tỉnh/thành: 1.6 Họ tên người thân (nếu có): Điện thoại: THÔNG TIN BỆNH PHẨM 2.1 Ngày khởi phát: 2.2 Người lấy mẫu: Điện thoại: Đơn vị: 2.3 Loại mẫu Loại mẫu Số lượng Ngày lấy mẫu Giờ lấy mẫu Điều kiện bảo quản 2.4 Người gửi mẫu: Điện thoại: Đơn vị: 2.5 Yêu cầu xét nghiệm: □ Xét nghiệm □ Xét nghiệm bổ sung/lặp lại Yêu cầu: THỎA THUẬN DỊCH VỤ Sử dụng PXN tham chiếu cần: □ Đồng ý □ Không đồng ý Đơn vị gửi mẫu (xác nhận người/đơn vị gửi mẫu) Đơn vị gửi mẫu (xác nhận người/đơn vị gửi mẫu) _ VIỆN PHÒNG XÉT NGHIỆM Ngày nhận mẫu: Giờ Người nhận mẫu: □ Từ chối mẫu □ Chấp nhận mẫu-Mã bệnh nhân: Ghi chú: Mẫu PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa bệnh nhân: Nơi cư trú: Xã/Phường: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành: Đơn vị gửi mẫu: Yêu cầu xét nghiệm: Ngày khởi phát: Bệnh phẩm thu thập Lần lấy mẫu Ngày/giờ lấy mẫu Ngày/giờ nhận mẫu Tình trạng mẫu nhận Kết xét nghiệm Mã bệnh phẩm Loại bệnh phẩm Kỹ thuật Lần thực Ngày thực Kết Sử dụng PXN tham chiếu: □ Khơng □ Có - Kết quả: Kết luận: Ghi chú: Trả kết quả: ngày Người thực Trưởng Phòng thí nghiệm Trưởng Khoa vi rút ……….ngày tháng … năm……… Lãnh đạo đơn vị ... sàng □ Trường hợp bệnh □ Trường hợp bệnh xác định □ Không phải vi rút Zika □ Khác, ghi rõ Điều tra vi n Ngày … tháng …… năm 201 Lãnh đạo đơn vị Mẫu Cơ quan chủ... đạo đơn vị Mẫu Cơ quan chủ quản Đơn vị báo cáo DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP BỆNH DO VI RÚT ZIKA Họ ST Tuổi T tê Tuổi n Địa nơi khởi phát Yếu Ngà Ngày tố Địa nơi khởi phát y dịc Địa nơi... nghiệm: a Công thức máu (theo kết xét nghiệm sau nhập vi n) Bạch cầu: /mm3 Hồng cầu: /mm3 Tiểu cầu: ./mm3 Hematocrite: % b Xét nghiệm vi sinh Huyết thanh/huyết tương □ Giai đoạn cấp