mau phieu dieu tra pho cap giao duc chong mu chu

PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC – CHỐNG MÙ CHỮ Họ tên chủ hộ (2): ……………………………… TT HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG (Lớn tuổi ghi trước) (4) (5) (6) 2016-2017 Ngày sinh: 2017 -2018 Giới tính: 2018 -2019 Dân tộc: 2019 -2020 2016-2017 Ngày sinh: 2017 -2018 Giới tính: 2018 -2019 Dân tộc: 2019 -2020 2016-2017 2017 -2018 Ngày sinh: 2018 -2019 Giới tính: 2019 -2020 Dân tộc: 2020-2021 2016-2017 2017 -2018 Ngày sinh: Ngày điều tra: …………………… 2018 -2019 Địa (3): ……………………………… NĂM TỐT NGHIỆP BỎ HỌC MÙ CHỮ Tình trạng: Hồn Khuyết tật, THCS THPT Họ Tái Mù CN cảnh đặc chuyển đi, c mù (Tương ứng với MN Tiểu xóa Lớp Năm ch biệt chuyển đến, học xóa ch năm học) PT BT PT BT CN DN ữ mù chết mù ữ TÊN TRƯỜNG TÊN LỚP ĐANG HỌC ĐANG HỌC (Theo năm học) Số phiếu (1): ………… (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) Giới tính: 2019 -2020 Dân tộc: 2021-2021 2016-2017 2017 -2018 Ngày sinh: 2018 -2019 Giới tính: 2019 -2020 Dân tộc: 2020-2021 2016-2017 2017 -2018 Ngày sinh: 2018 -2019 Giới tính: 2019 -2020 Dân tộc: 2020-2021 Các liệu dùng cho trẻ học Mầm non: - Nhập liệu vào mục (6) Các lớp học khối mầm non: 3-12th ,25-36th(NT); 3-4T(MGB); 4-5T(MGN); 5-6T(MGL) Trẻ học liên tục từ NT, MGB, MGN, MGL Trẻ học chuyên cần Trẻ đân tộc chuẩn bị tiếng Việt Trẻ ăn trường Trẻ theo dõi biểu đồ phát triển cân Trẻ bị suy dinh dưỡng thể nhẹ Trẻ theo dõi BĐ phát triển chiều cao nặng cân Nếu trẻ bị lưu ban: Bên cạnh lớp học thêm kí tự “!” Họ, tên chữ ký Cán bộ, nhân viên điều tra Cán bộ, nhân viên điều tra Cán bộ, nhân viên điều tra Trưởng thôn, tổ dân phố Chủ hộ gia đình Năm 2016 Trẻ bị SDD thể thấp còi Nếu trẻ học buổi/ngày (Mầm non) đến 10 buổi/tuần (TIểu học): bên cạnh lớp học thêm ký tự “*” Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Năm 2020 XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (Ký tên, đóng dấu) ... Bên cạnh lớp học thêm kí tự “!” Họ, tên chữ ký Cán bộ, nhân viên điều tra Cán bộ, nhân viên điều tra Cán bộ, nhân viên điều tra Trưởng thơn, tổ dân phố Chủ hộ gia đình Năm 2016 Trẻ bị SDD thể thấp... ,25-36th(NT); 3-4T(MGB); 4-5T(MGN); 5-6T(MGL) Trẻ học liên tục từ NT, MGB, MGN, MGL Trẻ học chuyên cần Trẻ đân tộc chu n bị tiếng Việt Trẻ ăn trường Trẻ theo dõi biểu đồ phát triển cân Trẻ bị suy dinh