mau bien ban dieu tra tai nan lao dong hang hai

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI) (Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội) ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (1) - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số:……………… , ngày tháng năm BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (nặng chết người) Cơ sở xảy tai nạn: - Tên sở: - Địa chỉ: thuộc tỉnh/thành phố: - Số điện thoại, Fax, E-mail: - Lĩnh vực hoạt động kinh tế sở: ………………………… (2) - Tổng số lao động (quy mô sản xuất sở): - Loại hình sở: ……………………(3)……………………… - Tên, địa Cơ quan quản lý cấp trực tiếp (nếu có): Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, quan người): Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ người): Sơ lược lý lịch người bị nạn: - Họ tên:…………………………….; Giới tính: ……………… Nam/Nữ; - Ngày, tháng, năm sinh: - Quê quán: - Nơi thường trú: - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ chồng, con): - Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng tên, địa sở): - Nghề nghiệp: ………………………………………… (4) - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: .(năm) - Tuổi nghề: ………………………….(năm); Bậc thợ (nếu có) - Loại lao động: Có Hợp đồng lao động: …………….(5)……………./ Khơng có hợp đồng - Đã huấn luyện ATVSLĐ: có/ khơng Thơng tin vụ tai nạn: - Ngày, xảy tai nạn: Vào hồi phút, ngày … tháng… năm … ; - Nơi xảy tai nạn: - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số làm việc tai nạn xảy ra: ……… ………… phút Diễn biến vụ tai nạn: Nguyên nhân gây tai nạn: Kết luận vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định Khoản Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động TNLĐ) Kết luận người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10 Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự tái diễn: 11 Tình trạng thương tích: Chết bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục chấn thương) 12 Nơi điều trị biện pháp xử lý ban đầu: - Nội dung công việc: - Người có trách nhiệm thi hành: - Thời gian hoàn thành: 13 Thiệt hại tai nạn lao động chi phí thực hiện: - Chi phí người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: ………………… đồng, đó: + Chi phí y tế: …………… đồng; + Trả lương thời gian điều trị: …………đồng; + Bồi thường trợ cấp: ………… đồng; + Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): ……… đồng - Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………… đồng NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có)) TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có)) _ (1) Tên đơn vị thực điều tra tai nạn lao động hàng hải (2) Tên ngành, mã ngành theo hệ thống ngành kinh tế Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật thống kê (3) Ghi tên, mã số theo danh mục mã số đơn vị kinh tế, hành nghiệp theo quy định pháp luật hành báo cáo, thống kê (4) Ghi theo tên mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật thống kê (5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ theo công việc định thời hạn 12 tháng  ... NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có)) TRƯỞNG ĐỒN ĐỒN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có)) _ (1) Tên đơn vị thực điều tra tai nạn lao động hàng hải... - Ngày, xảy tai nạn: Vào hồi phút, ngày … tháng… năm … ; - Nơi xảy tai nạn: - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số làm việc tai nạn xảy ra: ……… ………… phút Diễn biến vụ tai nạn: Nguyên... Diễn biến vụ tai nạn: Nguyên nhân gây tai nạn: Kết luận vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định Khoản Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động TNLĐ) Kết luận người có lỗi,