viêm phổi – áp xe phổi

VIÊM PHỔI – ÁP XE PHỔI Học viên mục tiêu Sinh viên YHDP năm thứ ba NỘI DUNG BÀI HỌC I Định nghĩa II Cơ chế bệnh sinh III Lâm sàng – Cận lâm sàng IV Chẩn đoán và đánh giá VIÊM PHỔI – PNEUMONIA  Pneumonia: Viêm phổi tình trạng viêm cấp hay mạn nhu mơ phổi tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, bán vi khuẩn, virus, nấm  Pneumonitis: Viêm nhu mô phổi tác nhân vi sinh vật: miễn dịch – dị ứng, vật lý – hóa học khơng đề cập Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 ÁP XE PHỔI  Lung abscess: Áp xe phổi tình trạng nung mủ nhu mô phổi với tạo lập hay nhiều túi mủ Mủ ngồi để lại hang chứa mủ phần phổi bị phá hủy Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG – CAP • CAP = Community Acquired Pneumonia • Tiêu chí: – Xuất bên ngồi mơi trường bệnh viện hay sở chăm sóc y tế – Triệu chứng viêm phổi khởi phát trước thời điểm 48 sau nhập viện hay sở chăm sóc y tế – Khơng nằm tiêu chí viêm phổi liên quan chăm sóc y tế Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – HAP • HAP = Hospital Acquired Pneumonia • Tiêu chí: – Xuất mơi trường bệnh viện – Triệu chứng viêm phổi khởi phát sau thời điểm 48 sau nhập viện hay sở chăm sóc y tế • HAP khởi phát sớm – HAP khởi phát muộn – Sớm: thời điểm xuất ≤ ngày sau nhập viện – Muộn: thời điểm xuất > ngày sau nhập viện Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ – HCAP • HCAP = Health Care Associated Pneumonia • Tiêu chí: – Sống nhà dưỡng lão, viện điều dưỡng – Người sống nhà nhiễm vi khuẩn đa kháng – Có bệnh hay điều trị làm suy giảm miễn dịch – Điều trị nội trú ≥ ngày tháng vừa qua – Điều trị lọc máu vòng tháng vừa qua – Điều trị truyền dịch nhà kể kháng sinh – Điều trị chăm sóc vết thương nhà Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 VIÊM PHỔI KHƠNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SỚM • Triệu chứng ↑ thời gian ≤ 72 sau khởi động điều trị kháng sinh • Tiêu chí: xuất 1/5 triệu chứng sau: – Huyết động không ổn định – Suy hô hấp xuất nặng thêm – Cần phải thơng khí học – Tổn thương X quang phổi tiến triển thêm – Nhiễm trùng sang nơi khác: màng não, máu v.v Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 VIÊM PHỔI KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ MUỘN • Triệu chứng ↑ thời gian > 72 sau khởi động điều trị kháng sinh • Tiêu chí: xuất 1/3 triệu chứng sau: – Huyết động không ổn định, – Suy hô hấp xuất nặng thêm – Sốt kèm triệu chứng hơ hấp (ho, khó thở, khạc đàm mủ) kéo dài Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 NỘI DUNG BÀI HỌC I Định nghĩa II Cơ chế bệnh sinh III Lâm sàng – Cận lâm sàng IV Chẩn đoán và đánh giá TỔN THƯƠNG ÁP XE PHỔI TRÊN X QUANG LỒNG NGỰC ÁP XE PHỔI (XQ thẳng) ÁP XE PHỔI (XQ nghiêng) XÉT NGHIỆM VI SINH • Giá trị then chốt định danh tác nhân gây bệnh, cần phải được thực thường xuyên • Cấy đàm, dịch rửa BAL, dù thường định có độ tin cậy thấp tỷ lệ ngoại nhiễm cao • Cấy định lượng, thay định tính, giúp khắc phục nhược điểm bệnh phẩm đàm, BAL – Chải phế quản có bảo vệ: > 103 khúm/ ml – Rửa phế quản phế nang: > 104 khúm/ ml – Dịch hút qua chọc xuyên khí quản: > 107 khúm/ ml – Dịch hút phế quản qua nội khí quản: > 107 khúm/ ml Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 368 – 392 TIÊU CHUẨN ĐÀM ĐẠT: + > 25 bạch cầu + < 10 tế bào biểu mơ (KHV phóng đại 100 lần) Hiện diện đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính giúp khẳng định vi khuẩn thấy vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn thường trú ! XÉT NGHIỆM VI SINH • Chẩn đoán chắn: – Cấy máu (+); dịch, mủ hút từ phổi/ màng phổi (+) – Soi đàm, BAL có P.carinii M.tuberculosis (+) – KN phế cầu (nước tiểu, máu); KN L.pneumophila (nước tiểu) (+) – KT máu chống M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila ↑ hiệu giá ≥ lần sau tuần • Chẩn đoán có khả năng: – Cấy đàm VK gây bệnh thường gặp + VK phát triển mạnh + kết soi đàm phù hợp – Cấy đàm VK gây bệnh không thường gặp + VK phát triển yếu + kết soi đàm phù hợp Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 NỘI DUNG BÀI HỌC I Định nghĩa II Cơ chế bệnh sinh III Lâm sàng – Cận lâm sàng IV Chẩn đoán và đánh giá ∆ XÁC ĐỊNH • Lâm sàng: – Cơ năng: Tam chứng viêm phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi) – Thực thể: Hội chứng đông đặc, ran nổ, tiếng thổi ống vùng tổn thương • Cận lâm sàng: – X quang lồng ngực: đông đặc khu trú (Viêm phổi thùy), lan toa (Viêm phổi đốm), kính mờ (mơ kẽ) Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 ∆ PHÂN BIỆT • Lâm sàng gợi ý, XQ không tổn thương: – Viêm phổi giai đoạn sớm, Viêm phổi P.carinii – Thiếu nước, giảm bạch cầu hạt – Béo phì, khí phế thủng che tổn thương • Lâm sàng khơng gợi ý, XQ có tổn thương: – – – – Phù phổi suy tim ứ huyết, hẹp hai Nhồi máu phổi; Xẹp phổi, ARDS, xuất huyết phế nang K phế quản di phổi VP không nhiễm trùng (pneumonitis): sau xạ trị, viêm mạch máu, miễn dịch – dị ứng, – VP tăng eosinophile, Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 ∆ MỨC ĐỘ NẶNG / CAP • Chẩn đoán mức độ nặng / CAP giúp: – Xác định nơi chốn điều trị: ngoại trú, nội trú, ICU – Lựa chọn kháng sinh ban đầu • Thang điểm CURB-65 – – – – – Confusion – Mất định hướng Uremia – Ure máu > 20 mg% (7mmol/L) Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/ phút Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg Age – Tuổi > 65 • –  ngoại trú;  nội trú; ≥  ICU Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 ∆ MỨC ĐỘ NẶNG / CAP • Thang ATS/IDSA 2007 giúp định nhập ICU • T/ch̉n chính: (1) thở máy; (2) choáng nhiễm trùng • T/chuẩn phụ: – (1) Lú lẫn, định hướng – (2) HA tụt cần phải bù dịch tích cực; (3) T < 36 oC; (4) Nhịp thở > 30 l/p, (5) PaO2/ FiO2 < 250 – (6) Tổn thương nhiều thùy phổi XQ; – (7) Uree máu (BUN > 20 mg/dL); – (8) BC < 4000/ mm3 ; (9) TC < 100.000/ mm3 • t/chuẩn t/chuẩn phụ  ICU Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 ∆ MỨC ĐỘ NẶNG ÁP XE PHỔI • Kích thước ổ áp xe > cm • Triệu chứng kéo dài trước nhập viện • Tổn thương hoại tử nhiều ổ, nhiều thùy • Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch • Áp xe sau tắc nghẽn phế quản (ung thư) • Áp xe tụ cầu vàng, vi khuẩn gram (-) đường ruột độc lực cao CHẨN ĐỐN TÁC NHÂN • Chẩn đoán tác nhân lý tưởng là có kết vi sinh (+) thực tế, kết vi sinh: – Thường khơng có khơng định hay âm tính giả – Thường có chậm: kết sớm sau 48 – Có tỷ lệ dương tính giả ngoại nhiễm (cấy đàm) • Chẩn đoán tác nhân ban đầu phải dựa vào: – Loại viêm phổi: CAP, HAP, HCAP – Cơ địa: bệnh đồng mắc, tiền dùng kháng sinh – Dịch tễ học vi khuẩn địa phương Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN / CAP Viêm phổi điều trị ngoại trú • Khơng cần xét nghiệm vi sinh • Nhuộm gram, cấy đàm: BN nguy cao nhiễm VK đa kháng, tác nhân gặp Viêm phổi điều trị nội trú • Cấy máu lần • Nhuộm gram cấy mẫu đàm đạt tiêu chuẩn • Kháng nguyên Legionella pneumonphila nước tiểu (dịch tể, có dịch) • Soi AFB cấy đàm tìm lao lâm sàng hay XQ nghi lao • Soi cấy đàm tìm nấm, huyết chẩn đốn nấm nghi ngờ • Soi đàm tìm Pneumocystis carinii nghi ngờ • HT ∆ M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella, virus hơ hấp (dịch tễ, có dịch) • Cấy dịch màng phổi có TDMP đáng kể (>5 cm X quang nghiêng) Viêm phổi điều trị khoa ICU • Nhuộm gram cấy mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ rửa phế quản – phế nang • Các kỹ thuật khác viêm phổi điều trị nội trú Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN / HAP • Cấy máu lần • Nhuộm gram cấy mẫu đàm đạt chuẩn, dịch hút phế quản, chải phế quản qua nội soi có bảo vệ, rửa BAL (nếu đặt NKQ) • KN Legionella pneumonphila nước tiểu (dịch tể, có dịch) Lấy mẫu đàm nhuộm gram cấy khuyến cáo có yếu tố nguy (Khi khơng có yếu tố nguy cơ, xét nghiệm tùy chọn) •Nhập khoa ICU •Thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú •Giảm bạch cầu hạt, cắt lách, Nghiện rượu; Bệnh gan mạn nặng •Bệnh phổi cấu trúc, tắc nghẽn nặng, Hình ảnh X quang có hang •Vừa du lịch vòng tuần •Kết kháng ngun Legionella, phế cầu nước tiểu (+) •Tràn dịch màng phổi Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 KẾT LUẬN 1) Pneumonia tác nhân vi sinh vật, Pneumonitis không tác nhân vi sinh vật 2) CAP, HAP, HCAP có định nghĩa, bệnh cảnh lâm sàng và tiên lượng khác 3) Mất cân độc lực vi khuẩn và đề kháng thể là chế sinh bệnh Viêm phổi 4) Chẩn đoán Viêm phổi bao gồm chẩn đoán xác định, phân biệt, mức độ nặng và tác nhân ... II Cơ chế bệnh sinh III Lâm sàng – Cận lâm sàng IV Chẩn đoán và đánh giá VIÊM PHỔI – PNEUMONIA  Pneumonia: Viêm phổi tình trạng viêm cấp hay mạn nhu mô phổi tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn,... Pneumonitis: Viêm nhu mô phổi tác nhân vi sinh vật: miễn dịch – dị ứng, vật lý – hóa học không đề cập Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 ÁP XE PHỔI ... edition Volume 1; 699 – 740 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG – CAP • CAP = Community Acquired Pneumonia • Tiêu chí: – Xuất bên ngồi mơi trường bệnh viện hay sở chăm sóc y tế – Triệu chứng viêm phổi khởi phát trước