21/10/2017 Phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư
a i? Xs 89 ^ ` ˆ eK aA oA :
&°GTáng Chủ » Bài giảng chuyên ngành » Ngoại bụng Tìm kiêm : Tiêng Việt English
Giải đáp y khoa Tin ndi bat
Phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư QUY NHI: ĐH Wu UY 22) BỤY 2V vavta Họ vay
trào ngược gì đó bác sĩ có kê thuốc về uống: Bệnh viện quân y 103 tổ chức học tập
Mintonin, Novomin Ung thư dạ dày ngày càng nhiều, phương pháp điều trị chủ yếu là ngoại khoa, chiếu (00:51 25-01-2016)
Chỉ tiết „; tỉa xạ hầu như không tác dụng, dùng hoá chất 5EU kết quả rất hạn chế Cho tới nay Cền cứ vào quyết định số 611/QĐ-BVOY103 mặc dù có nhiều tiến bộ về chân đoán cũng như phương pháp phẫu thuật nhưng kí kết ngày 2/8/2015 của Giám đốc Bệnh viện về cử Trả lời bạn nguyễn trung hiệp, địa quả lâu dài sau mô vẫn chưa đạt mong muốn, nghĩa là tỷ lệ sống 5 năm sau mô vẫn lực lượng Quân y di công tác Trường Sa năm
(09:11 21-01-2016) 2016 Ngay từ đầu tháng 9
e lap gia định duoc 4nam nhung vo chong e chua thấp Bey 5
co con di kham thi do tinh trung yeu a.mat do di Làm thê nào đề có nhiêu bệnh nhân sông 5 năm hoặc lâu hơn nữa sau mồ cắt ung thư Chỉ tiết »»
chuyen nhanh rat thap.e muon duoc tu van ve a day Trả lời câu hỏi trên phải đề cập đến nhiều lĩnh vực và cũng đang có nhiều ý y Ung dung khung nang thanh bung ds-103 phuong phap loc rua tính trung va bơm tỉnh trung kiến tranh luận sôi nổi trong phạm vi của bài chỉ nói đến một sô điều cốt yếu vê trong
va th phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày (UTDD) (14:31 07-06-2012)
Chỉ tiết »„ Cũng như mọi ung thư khác, khi mồ ung thư dạ dày người phẫu thuật viên bao giờ Phi thật nội soi ỗ bụng hiện nay đang phát Video cũng muốn làm sao cắt hết, loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư Nhưng tiếc thay bệnh Quảng cáo
nhân thường đến muộn khi khối ung thư đã lớn Tế bào ung thư đã di căn với mức Khoa khám bệnh theo yêu cầu độ khác nhau, vì vậy phẫu thuật triệt căn trở nên khó khăn hơn nhiều Trước tình thế Bệnh viện 103 đó người phẫu thuật viên phải lựa chọn phương pháp và phạm vi phẫu thuật sao cho
phù hợp trên từng bệnh nhân một Sau khi mở ô bụng, phẫu thuật viên phải kiểm tra tổn thương của dạ dày, thăm dò các tạng khác và sau đó bằng kiến thức và kinh
nghiệm của mình dé phán đoán rồi lựa chọn phương pháp mô của từng người bệnh Thăm dò dư luận
Phòng khám răng miệng theo yêu câu
Nhap dé bat Adobe Flash Player
đê làm cơ sở cho sự lựa chon phương pháp cũng như kỹ Quý vị biết đến website của
thuật chúng ta cần lưu ý các vần đề sau đây: Bênh viên qua kênh nào?
» Bệnh viên 103 - nơi hôi tụ niềm tin 1 QUA TRINH PHAT TRIEN CUA UNG THU: ° °
» Bệnh viện 103 với đông bào Sơn La Được chia làm 3 thời kỳ (GS Nguyễn Văn Vân và Nguyễn Đình Hồi): Công cụ tìm kiếm (149 -32%)
- Thời kỳ đầu “ ° b
- Thời kỳ phát triển Qua báo chí (40 - 17%)
- Thời kỳ cuối Bạn bè giới thiệu (6s - 29%)
Phẫu thuật ở thời kỳ đầu rất tốt song rất tiếc chúng ta chưa được may mắn gặp bệnh Qua truyền hình (si -22%)
nhân ở giai đoạn này Ở thời ký cuỗi hầu như phải áp dụng phẫu thuật tạm thời Vì Bỏ phiếu bệnh nhân quá yếu, ung thư xâm lan nhiều, đi căn xa, vậy phẫu thuật viên chúng ta
thường cắt dạ dày ở thời kỳ phát triển của ung thư đạ dày, mà trong đó: Đăng ký nhận bản tin + Khỗi u đã lớn vượt quá phạm vi thành dạ dày và xâm lấn các tạng lân cận nhất là Nhập địa chỉ email của bạn
tụy, thùy trái gan, mạc treo và đại tràng ngang Ly „
+ Tế bào K đa di căn, nhất là theo hệ bạch mạch, các nhóm hạch bạch huyết bị xâm Bỏ đăng ký thực bởi tế bào ung thư là một khó khăn lớn cho phẫu thuật viên khi mỗ Đăng ký Nhập lại
Email nội bộ
ô trực tuyên
k Ho Yén Xa triét can
ie 2 VAN DE TAI PHAT SAU MO UNG THU DA DAY:
ôn ốẻ Tai phat 1a nguyên nhân chính dẫn tới kết quả xấu sau mổ đã có nhiều công trình
—— <= N2 nghiên cứu nguyên nhân tái phát để giúp phẫu thuật viên phòng chống nó ngay lần gia mô đầu Có hai loại tái phát
Ha Tri a - Tái phát tại phần dạ dày còn lại
>>“ - Tái phát do di căn
2.1 Tái phát ung thư phần dạ dày còn lại:
Bệnh Viện- Phòng Khám v Phan da dày để lại sau mô có thê tái phát ung thư sớm hoặc muộn 2.1.1 Tái phát sớm:
Các tác giá đều thống nhất rằng:
- Tái phát sớm trong 1-2 năm đầu sau mô là do cắt không hết tổ chức ung thư trong thành dạ dày Loại này Fridmanm gọi là tái phát thực thụ
- Dé tránh loại tái phát này, khi mồ phẫu thuật viên phải xác định đường cắt trên và dưới khối ung thư
2.1.1.1 Đường cắt trên khối ung thư:
Đã có nhiều ý kiến khác nhau về đường cắt cách bờ trên khối u bao nhiêu để tránh bỏ sót tổ chức bệnh lý -Miculicz Yêu cầu cắt cách bờ trên khối u 5 cm - Brman: 4 cm - Cremy: 3 cm - Lesenko: 8-10 cm
Sở đĩ có khác biệt về mốc cắt dạ dày này là do đặc tính xâm lắn của mỗi loại ung thư có khác nhau Melnhikov, dùng thuật ngữ "viêm mạng bạch huyết của thành dạ dày do ung thư" Tác giả cho rằng: Tế bào ung thư xuyên thành vào lòng các mao bạch mạch ở thành dạ dày gây viêm nhiễm lan tràn, đó chính là thể thâm nhiễm mà gới
hạn khối u không rõ ràng và phải cắt cao hon: 8 cm Vay cắt như thế nào là đủ?
chúng tôi theo lời khuyên của GS.Nguyễn Văn Vân và GS.Phạm Gia Khánh "Cắt
Liên kết website
Trang 221/10/2017 Phau thuat cat da day do ung thu
cách bờ trên khối u ít nhất 5-6 cm Nếu khối u thể thâm nhiễm lan tràn nên cắt toàn
bộ dạ dày"
2.1.1.2 Đường cắt ở phía tá tràng:
Có quan niệm ung thư dạ dày không xâm lấn tá tràng (Rokitanski, Babcook, Da- Costs, Boyd ) S6 tác giả khác lai chimg minh ung thu da day cé x4m lan tá tràng với tỷ lệ cao (Borman, Konjtzny, Kuvjer ) Ở phía tá tràng, chúng tôi cắt đưới môn vị 2-3 cm Nếu khối ung thư chưa dính nhiều vào đầu tụy thì cắt tá tràng xa môn vị không khó khăn lắm
2.1.1.3 Phia tam vi:
Khi cắt toàn bộ đạ dày hoặc cắt cực trên dạ dày do ung thư phải cắt trên lỗ tam vi 1 -2 cm Vì niêm mạc thực quản ở phần cuối, vẫn xen lắn niêm mạc đạ dày Do vậy nếu cắt sát tâm vị vẫn có nguy cơ tái phát ung thư Việc này không để dàng
nhất là khi thực quản đoạn bụng ngăn và có lúc phải bóc tách hạ thực quản xuống 2.1.2 Tai phat muon:
Đó là ung thư phần dạ dày còn lại nhưng xuất hiện từ năm thứ 3 sau mổ.(Irodman, Klimalkov)
Nhiéu tac gia phan chia số bệnh nhân được gọi là tái phất muộn thành 2 loại 2.1.2.1 Tái phát trong năm thứ 3 và 4 sau mô:
Rất khó xác định nguyên nhân Có 2 khả nang:
- Do lần mỗ trước chưa cắt hết, còn sót tế bào ung thư ở thành da day Rokov, Harvey, Pack cho biết mặc dù thành đạ dày còn tô chức ung thư người bệnh vẫn có thể sống 3 hoặc 4 năm
- Do khối ung thư mới hình thành trên phần dạ dày còn lại Nó phát triển biệt lập với
khối ung thư đã được cắt bỏ
2.1.2.2 Tái phát muộn hơn sau 5 năm:
Do khối ung thư mới hình thành Các tác giả cho rằng, mặc dù tế bào ung thư đã được cắt hết nhưng phần dạ dày còn lại vẫn chứa đựng mầm mồng gây ung thư: Ví
dụ còn Polype hoặc còn một đám tế bào niêm mạc đang chuyển hoá thành ung thư,
sau 5 năm hoặc lâu hơn nữa, những mầm mống tiền ung thư này mới phát triển thành ung thư thực thụ
Đề xác định tái phát muộn không phải do lần mỗ trước chưa cắt hết tổ chức ung thư,
các tác giả căn cứ vào:
- Thời gian: ít nhất 5 năm sau mỗ
- Quan trọng hơn: Thay tế bào ung thư lần sau khác với loại tế bào ung thư lần trước * Tóm lại: Tại phần dạ dày còn lại:
- Tái pát sớm trong 2 năm đầu là do cắt không triệt dé
- Tái phát muộn ở năm thứ 3, thứ 4 vẫn nhiều khả năng đo sót tế bào ung thư của lần
mô trước
- Tái phát muộn sau 5 năm là do khối ung thư mới phát triển không phái do tế bào ung thư lần mô trước sót lại
2.1.2.3 Tái phát ngoài phan da day dé lai
Đây là những tái phát đo tế bào ung thư di căn và xâm lấn sang tô chức quanh đạ dày
- Di căn của tế bào ung thư theo hệ bạch huyết là chủ yếu, sau đến là đi căn theo đường máu đến các cơ quan khác: gan, phổi, não hiện nay chưa có cách nào hứu hiệu để xác định phạm vi di căn của tế bào ung thư, kế cả trong lúc mô: siêu âm gan, chụp XQ phối với kết quả đương tính cũng chỉ nói lên răng: ung thư ở giai đoạn muộn Nếu kết quả âm tính cũng không thể nói là chưa có di căn xa
- Do vậy khi mô cắt dạ dày do ung thư công việc nạo vét hạch vô cùng quan trọng chiếm nhiều thời gian và dễ gặp tai biến, nguy hiểm nhất là chảy máu Mặc dù vậ phẫu thuật viên phải thực hiện nếu không thì kết quả lâu dài sau mỗ rất hạn chê GS.Nguyễn Văn Vân và Nguyễn Đình Hối chỉ rõ các nhóm hạch cần nạo vét tốt: - Nhóm hạch vành vị bao gồm: hạch ở liềm động mạch vành vị, bờ cong nhỏ dạ dày, và hạch gần môn vị
- Nhóm hạch lách: ở trên thân và đuôi tụy, cuống lách và đọc động mạch vị mạc nối
trái
- Nhóm hạch gan: Dọc động mạch gan động mạch vị tràng, dọc động mạch vị mạc nối phải Các hạch bạch huyết trước và sau tụy Từ 1977 hội ung thư Nhật Bản đánh số thứ tự các nhóm hạch căn cứ vào đó phẫu thuật viên vét hạch có hệ thống và triệt
dé hon (xem phụ lục) Si -
Một sô vân đê nêu trên là những điêu tôi thiêu đê giúp cho phâu thuật viên lựa chọn phương pháp, xác định phạm vi phẫu thuật cho từng người bệnh một Do việc lựa chọn không đơn giản nên xuất hiện các quan điểm khác nhau Đó là cắt
toàn bộ dạ dày hay chỉ cắt phần dạ dày bị ung thư
3 MOT SO QUAN DIEM KHI MO UNG THU DA DAY 3.1 Cắt toàn bộ dạ dày:
- Một số tác giả chủ trương khi đạ dày đã bị ung thư, bất cứ vị trí nào, bất cứ u to hay nhỏ đều phải cắt toàn bộ dạ đày (cắt toàn bộ đạ dày theo nguyên tắc)
Allison và Borriov không những tán thành quan điểm cắt toàn bộ dạ day theo nguyên tắc mà còn yêu cầu: Nếu khối ung thư vùng tâm vị và đáy vị phải cắt cảo lách cùng với thân đuôi tụy dé bỏ hết hạch
Trang 321/10/2017 Phau thuat cat da day do ung thu
Sunderland, Meneer, Ortega va Pearce chu truong: Da cắt toàn bộ đạ dày là phải cắt bỏ cá mạc nối lớn, mạc nối nhỏ lách và thân đuôi tuy
Sweet, Gutgeman, Boerema, Ranson cho rang: Cat toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc cùng với một sô tạng lân cận như các tác giả trên, có ưu điểm là : không bỏ sót tế bào ung thư ở thành dạ dày, cắt bỏ một diện rộng các tổ chức quanh dạ dày mà ta không thể xác định tế bào ung thư đã di căn đến mức nào Nói cách khác khả năng triệt căn tốt nhưng lại có nhược điểm lớn
- Tử vong cao
- Chức năng chứa đựng vả co bóp của dạ dày không còn - Rối loạn dinh dưỡng sau mé nang 1 né hon
Do vậy các tác giả chủ trương chỉ cắt toàn bộ dạ dày khi tôn thương rộng, tô chức lành không còn nhiều buộc phải cắt hết (cắt toàn bộ đạ dày theo yêu cầu) 3.2 Cắt đoạn dạ dày:
Khi phần lành của dạ dày còn cho phép nhất là ung thư vùng hang môn vị thi chỉ cắt 3/3 hoặc 4/5 dạ dày cùng với nạo vét hạch tốt Nhược điểm của cắt đoạn dạ đày là khả năng triệt căn bị hạn chế hơn cắt toàn bộ Chính vậy mà việc xác định đường cắt dạ dày và công việc nạo vét hạch càng trở nên rất quan trongj, Lawrece, Meneer, Rush, Brown, Banitch chủ trương cắt đoạn dạ dày do ung thư nếu còn cho phép Các tác giả nhân mạnh: Nếu so sánh hai nhóm bệnh nhân cùng mức độ ton thuong như nhau thì số cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc có tỷ lệ sông sau 5 nam it hon so bénh nhan duge cat da day 3/4 hoặc 4/5 Tác giả giải thích có tỷ lệ khác biệt đó là vi rối loạn dinh dưỡng nặng nè sau cắt toàn bộ đạ daỳ Một số bệnh nhân chết không phải do tái phát ung thư mà do dinh dưỡng không tốt
Rakov viết: Tất cả các nhà ngoai khoa tiên bối đều không tán thành cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì tái phát ung thư không phải chỉ tai mom da day con lai ma di căn mới là điêu đáng ngại
ở bệnh viện Việt Đức: GS.Nguyễn Văn Vân thực hiện cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu là chính Cắt theo nguyên tắc ít được sử dụng
4 MOT SO VAN DE VE KY THUAT 4.1 Cat doan da day:
4.1.1 Chỉ định:
- Khi khối ung thư vùng môn vị hang vi
- Tổn thương còn ở mức độ cho phép cắt 3/4 mà vẫn bảo đảm cách xa bờ
khối u từ 5-6 cm
4.1.2, Xac djinh duong cat 3/4 hogc 4/5 dạ dày: - Chúng tôi thường áp ụng mức cất như sau: 4.1.2.1 Nếu cắt 3/4 da day: - Phía bờ cong nhỏ: Cắt trên chỗ tiếp giáp động mạch vành vị với thành dạ dày, cách tâm vị 3-4 cm - Phía bờ cong lớn: Cắt đến khoảng giữa của mạc nối vị tỳ 4.1.2.2 Nếu cắt 4/5 dạ dày:
- Phía bờ cong bé: cách tâm vị 2-2,5 cm
- Phía bờ cong lớn: Cắt hết bờ trên của mạc nối vị tỳ Như vậy phần dạ dày còn lại, phía bờ cong lớn không còn mạc nối bám vào
- Phía tá tràng: Cắt đưới môn vị 1,5- 2 cm 4.1.3 Thứ tự tiễn hành:
Hai công việc chính: Cắt dạ dày nối lưu thông đạ dày ruột và nạo vét hạch bạch huyết Chúng tôi tiến hành đồng thời 2 công việc trên theo thứ tự sau:
4.1.3.1 Lấy bỏ mạc nối lớn và giải phóng bờ cong lớn đạ dày Công việc này không khó nhưng chú ý:
- Tránh tôn thương cung mạch của mạc treo đại tràng ngang - Bóc mạc nội lớn về phía trái không kéo căng quá dễ làm rách lách
- Lay mạc nối lớn phía bên phải khi gần tới tá tràng nên dùng kéo tách giữa mạc treo đại tràng vơi mạc nôi lớn, tới sát môn vị ở đây trong lớp tô chức lỏng lẻo sẽ thấy: nhiều hạch bạch huyết mà cần cắt bỏ, thấy gốc động mạch vị mạc nối phải, kẹp, cắt và buộc động mạch này cùng với cụm hạch còn lại sát đầu tụy Thực hiện tốt công việc trên chúng ta đã lấy được các hạch số 4,6 và một phần nhóm số 10 (cuống lách) 4.1.3.2 Gỡ dính mặt sau hành tá tràng rồi dùng một ngón tay từ phía sau đạ dày phá vỡ mạc nối nhỏ Tìm buộc và cắt động mạch môn vị
4.1.3.3 Cắt và đóng mỏm tá tràng
4.1.3.4 Lấy hạch vùng đầu tụy và cuống gan: số 5 và 12
Nhóm hạch này lấy khó khăn vì hạch ở sát tổ chức tụy, gần những mạch máu lớn dễ gây nguy hiểm Nên luồn ngón tay vào khe Vinslow phối hợp vừa kiểm tra vừa nhẹ nhàng cần thận lấy từng hạch bạch huyết nghỉ ngờ có đi căn của tế bào ung thư (cũng có thê lẫy sau)
4.1.3.5 Cắt bỏ mạc nối nhỏ và lấy hạch vùng bờ cong nhỏ dạ dày: - Trợ thủ kéo dạ dày lên trên sẽ thấy gốc động mạch vành vị Bộc lộ động `
mạch buộc động mạch sát với tụy bằng chi lin Sau do kẹp cắt và khâu cầm máu bổ xung ở đây sẽ thấy hạch to nam sat ngay gốc mạch máu cần nhẹ nhàng lây bỏ nó - Ti€p tục cắt mạc nối nhỏ tới tâm vi roi boc mac nối này từ phía tâm vị dọc bờ Cong bé xuống quá vị trí dự định đường cắt đạ dày sẽ đi qua Như vậy phần bờ cong bé để
Trang 421/10/2017
BENH VIEN QUAN Y 103
Phau thuat cat da day do ung thu
lại không có mạc nối nhỏ, để lộ lớp CƠ, cần khâu vúi lại bằng một vài mối chỉ Lin Sau thủ thuật này ta đã lấy được hạch số 1,3,7,8, 9
- Tiếp tục kiểm tra và lấy hạch bạch huyết còn lại
4.1.3.6 Cắt đạ đày ở môc 3/4 hoặc 4/5 Sau khi cát bỏ dạ dày thì việc kiểm tra và lay nhóm hạch l1,13,14,18 được thuận lợi hơn
4.1.3.7 Nối lưu thông phần dạ dày còn lại với hỗng tràng kiểu Polya hoặc Finsterer
4.2 Cắt toàn bộ dạ dày:
Cũng theo thứ tự trên nhưng cắt thực quản trên tâm vị 2 cm Công việc nối thực quần với dạ đày có nhiều khó khăn nhất là khi thực quản đoạn bụng ngắn Mặt khác vì đạ dày đã loại bỏ chỉ còn nối thông thực quản với ruột nên:
- Thực quản bị viêm do trào ngược - Thức ăn xuống ruột nhanh
Để hạn chế 2 nguy cơ trên nhiều tác giả đề xuất nhiều kiểu nối và tạo hình dạ dày khác nhau:
- Nối kiểu O
- Nối hỗng tràng thực quản có van chống trảo ngược - Nối ruột thực quản có tạo hình dạ dày giả
- Nối thực quản tá tràng
- Nối thực quản tá tràng qua đoạn hỗng tràng hoặc đại tràng(xem phụ trương)
5, MO RỘNG PHẪU THUẬT
Để tăng khả năng triệt căn, có lúc buộc phải cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tạng lân cận bị tổ chức ung thư xâm lắn Đó là:
- Cất lách
- Cắt thân và đuôi tụy - Cắt đại tràng ngang - Cắt thùy gan trái
Hạch bị đi căn ở mặt sau tụy là vấn đề khó khăn, ít được quan tâm đầy đủ
GS Nguyén Văn Vân khuyên: Mở phúc mạc thành dọc theo bờ ngoài DI tá tràng, lật mặt sau đầu tụy để tìm lay hạch nghỉ ngờ có tế bào ung thư di căn
Không được quên rằng: Ở phụ nữ ung thư dạ dày hay di căn xuống buồng trứng (Kruskalberg), phải kiêm tra nếu có thì cắt bỏ cả hai buồng trứng
6 CAC BIEN CHUNG SAU MO
Ngoai những biến chứng như cắt dạ dày thông thường cần chú ý:
- Tỷ lệ rò miệng nối thực quản ruột non cao Rò miệng nối là nguyên nhân chính của
tử cong sau mô
- Rối loạn dinh đưỡng sau mồ nhất là trong cat da day toàn bộ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh học ngoại khoa sau dai hoc NXBQDND - HN 2002 tap 1, 2 2 Ngoai khoa sach — bé tuc sau dai hoc DHYHN 1984
3 Chuyên khoa ngoại - NXBYH- HN 1985 4 Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
5 Bệnh học ngoại khoa NXBYH - HN 1985 tập 1, 2 phần bụng 1986 phần tụy lách 1991
6 Bách khoa thư bệnh học NXBYH - HN 2003 tap 1, 2, 3 7 Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
8 Maingot sAbdominal operations T1, T2 — Appleton & Lange, A Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
9 David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
10 Encyclopédie Médico — Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris PGS.TS Trần Minh Dao Đăng tín lúc 01:27 ngày 10-11-2015 Intrang Gửi qua Y!M Các bài việt khác Áp Xe gan
s Biên chứng sau cắt đoạn da day
Địa chỉ : 261 Phùng Hưng - Hà Đông - Hà Nội
Trang 521/10/2017 Phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư