Biểu mẫu hồ sơ theo thông tư 052013ttblđtbxh

Mu LT1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho ngi hot ng cỏch mng trc ngy 01 thỏng 01 nm 1945 H v tờn: Bớ danh: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Ngy vo ng: Ngy chớnh thc: Nguyờn l: C quan, n v: ó ngh hu / / Cú thi gian tham gia hot ng cỏch mng t ngy / / n / / ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu LT2 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho thõn nhõn hoc ngi th cỳng ngi hot ng cỏch mng trc ngy 01 thỏng 01 nm 1945 ó hy sinh, t trn Phn khai v ngi hot ng cỏch mng trc ngy 01 thỏng 01 nm 1945 H v tờn: Bớ danh: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Ngy vo ng: Ngy chớnh thc: Nguyờn l: C quan, n v: ó ngh hu / / Cú thi gian tham gia hot ng cỏch mng t ngy / / n / / ó cht / / Phn khai i vi thõn nhõn hoc ngi th cỳng H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Mi quan h vi ngi cú cụng: / ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu TKN1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho ngi hot ng cỏch mng t ngy 01 thỏng 01 nm 1945 n ngy ngha thỏng Tỏm nm 1945 H v tờn: Bớ danh: Sinh ngy: / / Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Ngy vo ng: / / Ngy chớnh thc: / / Nguyờn l: C quan, n v: ó ngh hu ngy: / / T ngy / / n ngy ngha thỏng Tỏm nm 1945 gi chc v Cú quỏ trỡnh tham gia hot ng cỏch mng nh sau: / ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu TKN2 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho thõn nhõn hoc ngi th cỳng ngi hot ng cỏch mng t ngy 01/01/1945 n ngy ngha thỏng Tỏm nm 1945 ó hy sinh, t trn Phn khai v ngi hot ng cỏch mng t ngy 01 thỏng 01 nm 1945 n ngy ngha thỏng Tỏm nm 1945 H v tờn: Bớ danh: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Ngy vo ng: Ngy chớnh thc: Nguyờn l: C quan, n v: ó ngh hu ngy thỏng nm Cú thi gian tham gia hot ng cỏch mng t ngy / / n / / ó cht / / Phn khai i vi i din thõn nhõn hoc ngi th cỳng H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Mi quan h vi ngi cú cụng: ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu LS3 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc N NGH Xỏc nhn lit s i vi trng hp mt tin, mt tớch Kớnh gi: . Phn khai v ngi mt tin, mt tớch: H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Ni c trỳ trc mt tin, mt tớch: C quan, n v qun lý trc mt tin, mt tớch: Thi im mt tin, mt tớch: Phn khai i vi i din thõn nhõn hoc ngi th cỳng: H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Mi quan h vi ngi mt tin, mt tớch: Ngun tin cui cựng nhn c v ngi mt tin, mt tớch (kốm theo nu cú) ngh xỏc nhn lit s i vi ụng (b) / ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Ghi chỳ: (*) Tờn c quan cú thm quyn cp giy bỏo t Mu LS4 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI TèNH HèNH THN NHN LIT S H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Mi quan h vi lit s: H v tờn lit s: hy sinh ngy thỏng nm Nguyờn quỏn: Bng T quc ghi cụng s theo Quyt nh s ngy / / ca Th tng Chớnh ph Lit s cú nhng thõn nhõn sau: TT H v tờn Nm sinh Mi quan Ch hin h vi Ngh nghip (Nu cht ghi rừ lit s thi gian) Hon cnh hin ti (*) ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu LS7 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc N NGH HNG TR CP TH CNG LIT S Kớnh gi: - y ban nhõn dõn xó ụng Anh - Phũng LTB&XH huyn ụng Sn H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Mi quan h vi lit s: c gia ỡnh, h tc y quyn th cỳng: Lit s Nguyờn quỏn: Bng T quc ghi cụng s theo Quyt nh s: ngy thỏng nm ca Th tng Chớnh ph Cỏc giy t kốm theo n: / ụng Anh, ngy thỏng nm 2016 ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh Ngi khai ễng (b) (Ký, ghi rừ h v tờn) hin c trỳ ti . . . TM Y BAN NHN DN X Ch tch Mu BM1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho B m Vit Nam anh hựng H v tờn: Sinh: / / Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: c phong tng danh hiu vinh d Nh nc B m Vit Nam anh hựng theo Quyt nh s ngy / / ca Ch tch nc./ ụng Anh, ngy thỏng nm 201 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng Ngi khai nm 201 Mu BM2 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho thõn nhõn hoc ngi th cỳng B m Vit Nam anh hựng Phn khai v B m Vit Nam anh hựng: H v tờn: Sinh ngy: / / Nguyờn quỏn: ó cht ngy / / c truy tng danh hiu vinh d Nh nc B m Vit Nam anh hựng theo Quyt nh s ngy / ./ ca Ch tch nc Phn khai i vi thõn nhõn hoc ngi th cỳng H v tờn: Sinh ngy: / / Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Mi quan h vi b m: / ụng Anh, ngy thỏng nm 201 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu AH1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho Anh hựng lc lng v trang nhõn dõn hoc Anh hựng lao ng thi k khỏng chin H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: C quan, n v cụng tỏc: ó c phong tng danh hiu Anh hựng Theo Quyt nh s .ụng Anh, ngy thỏng nm 20 ca Ch tch nc./ ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu T3 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho thõn nhõn ngi hot ng cỏch mng, hot ng khỏng chin b ch bt tự, y Phn khai v ngi hot ng cỏch mng, hot ng khỏng chin b ch bt tự, y H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Quỏ trỡnh tham gia hot ng cỏch mng Thi gian n v T thỏng nm n thỏng nm Quỏ trỡnh b ch bt tự, y Cp bc, chc v a bn hot ng Ni b tự, y n v hot ng trc b tự, y Thi gian b tự, y Ln T thỏng nm n thỏng nm Ln 2 Phn khai ca thõn nhõn H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: L .(*) ngi hot ng cỏch mng b ch bt tự, y: ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Ghi chỳ: (*) Ghi rừ mi quan h vi ngi b bt tự, y: cha, m, v (chng) hoc (ghi rừ , nuụi hoc ngoi giỏ thỳ) Mu KC1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dựng cho ngi hot ng khỏng chin gii phúng dõn tc, bo v t quc v lm ngha v quc t H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Tham gia hot ng khỏng chin t ngy ./ ./ n ngy ./ ./ S nm thc t tham gia khỏng chin: thỏng nm ó c khen thng (*): Theo Quyt nh s ngy ./ ./ ca ụng Anh, ngy thỏng nm 2015 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 2015 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Ghi chỳ: (*) Ghi rừ hỡnh thc khen thng: Huõn chng Chin thng hng ; Huy chng Chin thng hng ; Huõn chng Khỏng chin chng Phỏp hng Mu CC1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN Dnh cho ngi cú cụng giỳp cỏch mng H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: ó c Nh nc tng (*): Theo Quyt nh s ngy / / ca Hon cnh hin ti (Nu sng cụ n khụng ni nng ta thỡ ghi rừ): ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Ghi chỳ: (*) Ghi rừ hỡnh thc ó c khen thng: Huõn chng, Huy chng Mu TT1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI Hng ch u ói ngi cú cụng t trn H v tờn ngi cú cụng t trn: Sinh ngy: / / Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Thuc i tng hng tr cp u ói: S s tr cp (nu cú): T l suy gim kh nng lao ng: T trn ngy: / / Theo giy chng t s ngy / / ca y ban nhõn dõn xó Tr cp ó nhn n ht thỏng nm Mc tr cp: H v tờn ngi nhn mai tỏng phớ: Sinh ngy: / / Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Quan h vi ngi cú cụng vi cỏch mng t trn: H v tờn ngi nhn tr cp mt ln: Sinh ngy: / / Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Quan h vi ngi cú cụng vi cỏch mng t trn: Thõn nhõn ngi cú cụng a) Danh sỏch thõn nhõn TT H v tờn Nm sinh Trỳ quỏn QH vi Ngh nghip Hon cnh hin ti NCC b) Phn khai chi tit v ngi cú cụng t 18 tui tr lờn ang tip tc i hc ti c s o to hoc b khuyt tt nng, khuyt tt c bit nng TT H v tờn Nm Thi im b Thi im kt sinh khuyt tt thỳc bc hc C s giỏo dc ang theo hc ph thụng Tờn c s Thi gian bt u i hc ụng Anh, ngy thỏng nm 201 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . Khụng hng ch mai tỏng phớ no khỏc ngh gii quyt ch MTP v thỏng tr cp TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu HS5 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc N NGH NH CHNH THễNG TIN TRONG H S Kớnh gi: H v tờn: Sinh ngy thỏng nm . Nam/n: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: . Thuc din ngi cú cụng: . Thụng tin ghi h s: Thụng tin ngh ớnh chớnh: .. Cỏc giy t kốm theo cú liờn quan n vic ớnh chớnh thụng tin: ./ ụng Anh, ngy thỏng nm 2017 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Ghi chỳ: (1) Tờn h s (2) C quan ang trc tip thc hin ch chớnh sỏch (3) Trng hp khụng phi l ngi cú cụng phi ghi rừ mi quan h vi ngi cú cụng Mu HS6 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc N NGH DI CHUYN H S (1) Kớnh gi: (2) H v tờn Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Thuc din ngi cú cụng: (3) Tụi ngh di chuyn h s hng ch u ói n ni tụi ang c trỳ hin ngh cỏc c quan chc nng xem xột, gii quyt./ ., ngy thỏng nm Ngi lm n (Ký v ghi rừ h tờn) Ghi chỳ: (1) Nờu tờn h s (2) C quan hin ang qun lý h s gc; (3) Trng hp khụng phi l ngi cú cụng phi ghi rừ mi quan h vi ngi cú cụng v cỏc thụng tin v ngi cú cụng Mu C CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc N NGH Phc hi ch u ói Kớnh gi: S Lao ng - Thng binh v Xó hi H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Thng trỳ: Thuc din .(1) ngh c phc hi ch u ói Lý do: (2) / ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti . TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Ghi chỳ: (1): Ghi rừ: thng binh, bnh binh, thõn nhõn lit s, ngi phc v thng binh, bnh binh Trng hp l thõn nhõn ngi cú cụng thỡ ghi thờm thụng tin ngi cú cụng, mi quan h (2): Ghi rừ lý b tm ỡnh ch v lý ngh hng ch Mu BH1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN hng ch bo him y t i vi ngi cú cụng H v tờn: Sinh ngy: thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Ngh nghip: Ni lm vic: Thuc din (*): Hin tụi cha c cp th bo him y t./ ụng Anh, ngy thỏng nm 20 UBND xó ụng Anh xỏc nhn ni dung bn khai trờn l ỳng Hin ụng (b) khụng thuc i tng úng bo him y t bt buc TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mu BH2 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc BN KHAI C NHN hng ch bo him y t Phn khai v ngi cú cụng: H v tờn: Sinh ngy: thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Thuc din ngi cú cụng: .. Phn khai cỏ nhõn: H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Ngh nghip: Ni lm vic: Mi quan h vi ngi cú cụng: Hin tụi cha c cp th bo him y t Ngy thỏng nm 20 UBND xó ụng Anh xỏc nhn ụng (b) . khụng thuc i tng úng bo him y t bt buc TM Y BAN NHN DN X Ch tch Ngy thỏng nm 20 Xỏc nhn ca NCC Ngy thỏng nm 20 Ngi khai (Ký, ghi rừ h v tờn) Mẫu UQ CộNG HòA Xã HộI CHủ NGHĩA VIệT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BảN ủY QUYềN Hôm nay, ngày Tại: tháng năm 2016, Chúng gồm có: Bên ủy quyền: Gồm ông (bà) có tên sau đây: CMND/Hộ chiếu TT Họ tên Nơi c trú Số Quan hệ với Ngày cấp Nơi cấp NCC Ký y quyn Bên đợc ủy quyền: Họ tên: Sinh ngày: ././ Nam/Nữ: Trú quán: CMND/Hộ chiếu số: cấp: Ngày cấp: Nơi Nội dung ủy quyền: Xác nhận UBND xã Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Bên đợc ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Mu TQ1 CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc N NGH CP LI BNG T QUC GHI CễNG Kớnh gi: S LTBXH tnh Thanh Húa H v tờn: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: . Trỳ quỏn: Mi quan h vi lit s: ngh cp li Bng T quc ghi cụng i vi lit s H v tờn lit s: Sinh ngy thỏng nm Nam/N: . Nguyờn quỏn: Hy sinh / / Cp bc/Chc v hy sinh: Bng T quc ghi cụng s: theo Quyt nh: ngy thỏng nm ca Lý ngh cp li Bng T quc ghi cụng: ./ ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Xỏc nhn ca UBND xó ụng Anh ễng (b) hin c trỳ ti TM Y BAN NHN DN X Ch tch ụng Anh, ngy thỏng nm 20 Ngi lm n (Ký, ghi rừ h v tờn) UBND X, PHNG Mu TN CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc S: /BC ., ngy thỏng nm GIY XC NHN THU NHP Nm UBND xó, phng xỏc nhn: ễng (b) Sinh ngy thỏng nm Nam/N: Nguyờn quỏn: Trỳ quỏn: Ngh nghip hin ti: Cú mc thu nhp bỡnh quõn hng thỏng l: ng/thỏng (bng ch: ng/thỏng) Chi tit thu nhp nh sau: TT Tờn ngh, cụng vic Thu nhp bỡnh quõn hng thỏng (ng/thỏng) Tng cng Ch tch (Ch ký, du) H v tờn ... Nguyờn quỏn: Bng T quc ghi cụng s theo Quyt nh s: ngy thỏng nm ca Th tng Chớnh ph Cỏc giy t kốm theo n: / ụng Anh, ngy thỏng nm 2016 ụng Anh, ngy... H v tờn lit s: hy sinh ngy thỏng nm Nguyờn quỏn: Bng T quc ghi cụng s theo Quyt nh s ngy / / ca Th tng Chớnh ph Lit s cú nhng thõn nhõn sau: TT H v tờn Nm sinh Mi quan... Mi quan h vi ngi mt tin, mt tớch: Ngun tin cui cựng nhn c v ngi mt tin, mt tớch (kốm theo nu cú) ngh xỏc nhn lit s i vi ụng (b) / ụng Anh, ngy thỏng nm 2013 Xỏc nhn ca UBND xó ụng