BNG Kấ H S Loi h s: H s gii quyt ch TNL-BNN. 1. Tờn n v (cỏ nhõn): Mó n v:. 2. in thoi:Email Fax STT Loi giy t, biu mu Soỏ lửụùng I. B TNL, BNN ln u 1. S BHXH, 01 quyn/ ngi. 2. Vn bn ngh gii quyt TNL, BNN ca ngi s dng lao ng theo mu 05A-HSB 3. Bn sao biờn bn tai nn giao thụng ca cụng an giao thụng nu b tai nn giao thụng. 4. - Biờn bn iu tra tai nn lao ng (i vi trng hp b TNL), hoc - Bn sao Biờn bn o c mụi trng cú yu t c hi (i vi trng hp b BNN). Nu cú nhiu ngi b BNN thỡ h s mi ngi phi trớch sao biờn bn. 5. - Giy ra vin (bn chớnh hoc bn sao) sau khi ó iu tr thng tt, bnh tt n nh. - Nu b BNN m khụng iu tr ni trỳ thỡ phi cú Giy khỏm BNN (bn chớnh hoc bn sao) hoc phiu hi chn BNN (Bn chớnh hoc bn sao). 6. Bn chớnh biờn bn giỏm nh mc suy gim kh nng lao ng ca HGYK t 5% tr lờn. 7. Bn sao h khu thng trỳ hoc bn sao giy ng ký tm trỳ, 01 bn. II. TNL, BNN tỏi phỏt 1. - Nu iu tr ni trỳ: Giy ra vin (bn chớnh hoc bn sao) sau khi ó iu tr n nh TNL, BNN c tỏi phỏt. - Nu khụng iu tr ni trỳ: Giy t khỏm, iu tr thng tt, bnh tt tỏi phỏt (bn chớnh hoc bn sao) 2. Biờn bn giỏm nh li mc suy gim kh nng lao ng do thng tt, bnh tt tỏi phỏt ca Hi ng GYK. III. B TNL nhiu ln, b nhiu BNN, va b TNL va b BNN, ngoi h s theo quy nh ti phn I nờu trờn, h s b sung: 1. Biờn bn giỏm nh tng hp mc suy gim kh nng lao ng ca Hi ng GYK. Lu ý: - Nu suy gim kh nng lao ng < 31% thỡ mi loi giy t, biu mu lp 02 bn. Nu suy gim kh nng lao ng 31% thỡ mi loi giy t, biu mu lp 03 bn. - Trng hp TNL, BNN tỏi phỏt: nu ang hng tr cp TNL, BNN hng thỏng np cho BHXH qun (huyn) ni ang chi tr tr cp. Nu hng tr cp TNL, BNN 1 ln np cho BHXH qun (huyn) ni ang c trỳ. Ngy tr kt qu:/ /. Caựn boọ TNHS (Ký, ghi rừ h tờn) TP.HCM, ngy./ ./. Ngi np h s (Ký, ghi rừ h tờn) S HS: 604// CBHXH-TNL S HS: 605// CBHXH-BNN CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp T do Hnh phỳc