các thuốc giảm đau, NSAIDs

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG LỚP DƯỢC K2 DƯỢC LÝ LÂM SÀNG THUỐC GIẢM ĐAU Sinh viên thực hiện: - Nguyễn Minh Hằng - Nguyễn Thị Phương Thanh - Đoàn Phương Thảo - Vũ Thị Thơm Phần I Đại cương 1.1 - Đau gì? [6] Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế ( International association for the study of Pain - IASP) định nghĩa : “Đau cảm giác khó chịu chịu đựng cảm xúc, chủ yếu kèm theo tổn thương thực hay tiềm ẩn tổ chức mô tả tổn thương tổ chức” - Đây triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh lí, chấn thương, lí sử dụng thuốc thông thường, thuốc cấp cứu, thuốc điều trị khớp, thuốc điều trị thần kinh… Cơ chế phản ứng đau: - Nhận cảm đau coi chức bảo vệ báo động cho tổ chức thể Thực tế, trình hoạt động tất tượng cho phép tích hợp cấp độ hệ thống thần kinh trung ương kích thích đau thông qua kích hoạt thụ thể cảm nhận da, nội tạng, khớp Quá trình truyền thông tin cảm giác thực dây thần kinh, từ vị trí đau đến tủy sống não - Tất tượng đau có chung điểm khởi đầu điểm đến: hệ thần kinh Quá trình dẫn truyền đau thụ thể cảm nhận đau, qua sợi dẫn truyền hướng tâm dẫn tủy sống - Ngoài ra, tế bào bị tổn thương dẫn đến giải phóng chất gây đau (histamine, kinin huyết tương, chất p…), chất gây biểu lâm sàng giãn mạch phù nề làm tăng cảm giác đau kéo dài cảm giác dù kích thích lúc đầu không Hình 1.1 Cơ chế phản ứng đau 1.2 Phân loại đau: [6] Gồm loại: đau ngoại biên đau thần kinh - Đau ngoại biên: Là triệu chứng thường gặp + Liên quan đến kích thích thụ thể nhận cảm + Điều trị thuốc giảm đau Việc lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc vào cường độ nhận cảm đau - Đau thần kinh: + Đặc trưng động trực tiếp lên hệ thần kinh Xuất chấn thương, vết cắt, bệnh thần kinh đái tháo đường số đau chỗ phức tạp khác + Kiểu không điều trị thuốc giảm đau thông thường mà thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương có khả ức chế cảm giác đau tiềm ẩn (chống trầm cảm, chống động kinh, chống loạn nhịp, chất chủ vận thụ thể NMDA opioid tác động trung tâm) 1.3 Cách đánh giá đau [6] Đau triệu chứng chủ quan người bệnh Do việc chẩn đoán lượng giá phức tạp khó thống - Các tiêu chí đánh giá đau + Mức độ đau (đánh giá dựa nguyên nhân phương tiện giảm đau) + Kiểu đau (nhói, rát, âm ỉ…) + Vị trí + Mức độ nghiêm trọng + Thời gian - Thang đánh giá mức độ đau Một số công cụ dễ dàng sử dụng như: + Bộ câu hỏi McGill-Melaz + Thang hình ảnh (VAS) + Thang điểm đau theo vẻ mặt Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale – FRS): thường áp dụng với trẻ em + Bộ câu hỏi Cheops (áp dụng cho trẻ em 1-7 tuổi) + Thang DOLOPLUS (áp dụng lão khoa) Hình 1.2 Thang đánh giá đau VAS Hình 1.3 Thang điểm đau theo vẻ mặt Wong-Baker Phần II Các thuốc giảm đau [3] Thuốc giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm dựa tác dụng dược lý hiệu điều trị: - Thuốc giảm đau nhóm I: gọi thuốc giảm đau ngoại biên + Gồm loại thuốc không opioid paracetamol, acid acetylsalicylic (aspirin) thuốc chống viêm không steroid (gọi tắt NSAID) ibuprofen liều giảm đau + Các thuốc nhóm thường dùng để điều trị đau nhẹ đến trung - - bình Thuốc giảm đau nhóm II: + Gồm thuốc opioid yếu codein tramadol + Thích hợp điều trị đau cường độ trung bình Thuốc thường bán thị trường kết hợp với thuốc giảm đau ngoại biên Thuốc giảm đau nhóm III: + Gồm thuốc opioid mạnh morphin + Điều trị đau nghiêm trọng, dội và/hoặc đáp ứng với thuốc giảm đau nhóm I nhóm II (Các thuốc nhóm II III gọi thuốc giảm đau trung ương hay thuốc giảm đau gây nghiện) Thuốc giảm đau nhóm I – Thuốc giảm đau ngoại biên Gồm: - Paracetamol: có tác dụng hạ sốt, giảm đau - Aspirin: tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống kết tập tiểu cầu - NSAIDs: thuốc kháng viêm không steroid – có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, nhiên tác dụng hạ sốt thường yếu 1.1 - Cơ chế: [1] Thuốc ức chế enzyme COX, làm giảm tổng hợp PGF nên làm giảm tính cảm thụ dây cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamine, serotonin  Tác dụng: - Tác dụng giảm đau liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm - Chỉ có tác dụng với chứng đau nhẹ, khu trú Tác dụng tốt chứng - đau viêm (Đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng) Không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái, không gây nghiện (khác morphin) Hình 2.1 Cơ chế tác dụng NSAIDs 1.2 Đại diện: 1.2.1 Paracetamol (1953) - Thuốc giảm đau sở, sử dụng ưu tiên cho người lớn trẻ em, không khuyến cáo dùng trường hợp đau viêm (khác với NSAIDs) - Liều dùng: + Người lớn: g/ ngày, chia lần cách 4h Trường hợp đau nặng, liều tối đa tăng lên 4g/ ngày + Trẻ em: 60mg/kg/ngày, chia lần Tổng liều không vượt 80mg/ kg/ ngày với cân nặng 37 kg 3g/ngày với cân nặng 37 kg - Liều độc: + Người lớn: 7.5- 10g + Trẻ em: 150mg/ kg trẻ khỏe mạnh tuổi 1-6 Hình 2.2: Chuyển hóa Paracetamol gan Khi dùng paracetamol liều cao N- acetyl-p-benzo-quinon thừa gắn vào protein tế bào gan gây hoại tử tế bào - Tác dụng phụ: Hầu tác dụng phụ liều điều trị thông thường - Chống định: + Quá mẫn với thuốc + Suy giảm chức tế bào gan 1.2.2 Các NSAIDs: Dựa tác dụng COX người ta chia làm loại: - Thuốc không ức chế chọn lọc COX – 2: - Thuốc ức chế chọn lọc COX – 2: coxib BẢNG PHÂN LOẠI NSAIDS Hình 2.3 Mức độ chọn lọc COX NSAIDs - Tác dụng không mong muốn: Hình 2.4 Cơ chế gây tác dụng phụ NSAIDs + Tiêu hóa: kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, đau thượng vị, khó tiêu, buồn nôn, nôn, đau rối loạn chức đường ruột + Thận: Suy thận cấp BN có nguy cao, giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận tiết nước tiểu, gây tăng Kali máu + Hô hấp: Cơn hen giả, co thắt phế quản + Tim mạch: Nặng thêm tình trạng tăng huyết áp, tăng nguy huyết khối, nhồi máu tim (trừ aspirin) + Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu giảm huyết cầu toàn thể, suy tủy Rối loạn đông máu + Gan: viêm da vàng da, tăng men gan, tăng bilirubin + Các phản ứng mẫn + Phụ nữ có thai: tháng đầu: NSAIDs dễ gây quái thai, tháng cuối: NSAIDs dễ gây rối loạn phổi, liên quan đến việc đóng ống động mạch bào thai tử cung, kéo dài thời gian mang thai, chậm chuyển dạ, tăng co bóp tử cung trước đẻ vài Lưu ý: Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (nhóm Coxib) làm gia tăng nguy biến chứng tim mạch [8] Hình 2.5 Cơ chế làm gia tăng biến chứng tim mạch nhóm Coxib Các chất ức chế chọn lọc COX-2 làm ức chế tổng hợp Prostacyclin (PGI2), gây nên cân thromboxane tiểu cầu prostacyclin thành mạch máu, dẫn đến tình trạng tăng lượng prothrombotic- nguyên nhân làm gia tăng nguy huyết khối - Chỉ định: + Giảm đau hạ sốt thông thường (Aspirin) + Giảm đau sau mổ trước rạch dao + Các bệnh thấp cấp mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp mạn người trẻ, viêm khớp cứng, thoái hóa khớp - Chống định: 10 - Toàn thân: Chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng khoái - Tác dụng hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, mắt Tác dụng tương tự morphin phụ - Cơ xương: Co cứng bao gồm lồng ngực, giật rung Liều - Giảm đau sau phẫu thuật: 0,7 - 1,4 mcg/kg, nhắc lại – 2h - Có thể dùng liều - microgam/kg trẻ em - 12 tuổi 14 ngày - Ít gây nôn, không gây táo bón - An thần, ức chế hô hấp tương tự morphin - Tiêm bắp pethidin vào gần thân dây thần kinh làm liệt cảm giác - vận động - Người có nguy tích lũy norpethidin: gây độc thần kinh - Người lớn: 50 - 150 mg, uống tiêm bắp, tiêm vào TM thật chậm 50 - 100 mg – 4h - Trẻ em: - 1,8 mg/kg, uống tiêm bắp, 34h lần; liều lần không 100 mg - An thần - Vã mồ hôi - Chóng mặt - Buồn nôn nôn - Ức chế hô hấp (liều cao) - Tiêm tĩnh mạch da 30mg 4h - Phối hợp với aspirin acetaminophen Bảng 2.6 : Các thuốc opioid cách sử dụng [3] Tên thuốc đường dùng Liều bắt đầu Khoảng cách lần dùng thuốc Lưu ý Oxycodone Người lớn: 5-10mg 3-4h/lần Tác dụng nhanh Trẻ em: 0,1mg/kg Là thuốc có hiệu lực mạnh morphin Đường uống Oxycodone Người lớn: 10mg Tác dụng kéo dài (oxycontin) Trẻ em: 0,1mg/kg 12h/lần Đường uống Hydromorphone Người lớn: 1-3mg 3-4h/lần 23 Là thuốc có hiệu lực Đường uống Hydromorphone mạnh morphin Người lớn: 0,5-1mg Tiêm tĩnh mạch tiêm da Fetanyl Dạng miếng dán thấm qua da Người lớn: 25mcg/giờ Dán 72h/ miếng vùng ngực đùi - Chỉ dùng cho đau mạn tính, không dùng cho đau đột xuất - Không dùng bệnh nhân sốt, nhiều mồ hôi, thể trạng gầy - Thuận tiện xử trí đau cho người yếu, uống hay tiêm thuốc thường xuyên - Cần dùng thêm thuốc giảm đau tác dụng nhanh miếng dán phát huy tác dụng sau 1218h - Thuốc có giá thành cao, khó bảo quản điều kiện nóng ẩm 24 Quy đổi liều số opioid [3] Các thuốc hỗ trợ điều trị đau: [3] Các thuốc hỗ trợ điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu tác dụng giúp giảm liều nhóm thuốc giảm đau không steroid opioid - Nhóm corticosteroid: đau phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống - Nhóm thuốc chống trầm cảm vòng: đau tổn thương dây thần kinh gây co giật, tăng cảm, dị cảm, đau bỏng rát - Nhóm thuốc chống co giật (chống động kinh): đau tổn thương dây thần kinh gây co giật - Nhóm thuốc chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê chỗ): đau tổn thương dây thần kinh ngoại vi - Nhóm thuốc chống co thắt trơn: đau co thắt trơn đường tiêu hóa - Nhóm thuốc giãn vân: đau co cứng - Nhóm bisphosphonate: đau ung thư di xương Bảng 3.1: Các thuốc hỗ trợ điều trị đau cách sử dụng [3] Tên thuốc đường dùng Liều lượng cách dùng Nhóm corticosteroid 25 Tác dụng không mong muốn Prednisolone Người lớn: 20-80mg, uống vào buổi sáng sau ăn Trẻ em: 1-2mg/kg x1-2 lần/ ngày, uống sau ăn Dexamethasone Tăng đường máu, lo âu, chứng loạn thần steroid, bệnh cơ, tiêu hóa… Người lớn: 8-20 mg, uống vào buổi sáng sau ăn tiêm tĩnh mạch Trẻ em: 0,3mg/kg/ngày chia 1-2 lần/ngày, uống sau ăn tiêm tĩnh mạch Nhóm thuốc chống trầm cảm vòng Amitriptyline Người lớn: 5-25mg (tối đa 200mg/ ngày), uống trước ngủ Lơ mơ, hạ huyết áp tư đứng, liều gây ngộ độc thần kinh Trẻ em: 0,5mg/kg x lần/ngày Nếu cần thiết tăng thêm liều 0,2-0,4mg/kg sau 2-3 ngày Uống trước ngủ Nhóm thuốc chống co giật Valproate Natri 15mg/kg/ngày chia lần Gây ngủ gà Tối đa: 60mg/kg/ngày Không dùng người có bệnh gan Giảm liều với người già Gabapentin Người lớn: Liều khởi đầu: 300mg trước ngủ Sau ngày, tăng lên 300mg/lần x lần/ngày Sau ngày tăng 26 Gây ngủ gà tăng thêm liều lên 300mg/lần x lần/ngày Tiếp tục tăng lên theo nhu cầu Liều tối đa: 3600mg/ngày Trẻ em: Liều khởi đầu: 5mg/kg uống lần/ngày trước ngủ Khi cần tăng liều lên đến 2-3 lần/ngày, sau tăng thêm 25mg/kg/ngày Liều tối đa: 2400mg/ngày Nhóm thuốc chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê chỗ) Lidocain (hydrocloride) Bắt đầu 1mg/kg, sau tăng thêm 0,5-3mg/kg Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, yếu Liều tối đa 50- 150mg/ngày Bupivacain 10-20mg, 3-5 lần/ ngày (hydrocloride) Thuốc chống co thắt trơn Scopolamin (hyoscine) butylbromide 10-20mg uống 3-4 lần/ngày; Kháng muscarin ngoại vi gây khô miệng, táo Hoặc 10mg tiêm dướii da 3bón, nhịp tim nhanh lần/ngày, tối đa 60mg/ngày 27 Scopolamin (hyoscine) hydrobromide 10-20mg, uống 3-4 lần/ngày; Hoặc 0,2-0,4mg, tiêm da 3-4 lần/ngày; 2mg/ngày tiêm da Scopolamin hydrobromide gây buồn ngủ liên tục; 1,5-6mg/72 bôi dán da - Phloroglucinol hydrat 80mg 4-6 viên/ngày; 1-3 ốg tiêm bắp tĩnh mạch + Trimethylphloroglucinol 80 mg (viên) - Phloroglucinol hydrat 40mg + Trimethylphloroglucinol 0,04 mg (ống) (Spasfon) Nhóm thuốc giãn vân Diazepam 2-10 mg uống tiêm tĩnh mạch 2-3 lần/ngày Baclofen Bắt đầu 5mg uống lần/ngày Ngủ gà, điều hòa vận động Tối đa 20mg x lần/ ngày - Nhóm bisphosphonate: đau ung thư di xương Pamidronate 60-90mg tĩnh mạch, Giảm canxi máu tuần/ l lần Sốt, giả cúm 1-2 ngày 28 Acid Zoledronic 4mg tĩnh mạch, (không thường xuyên với acid oledronic) 4-8 tuần/ lần Phần III Các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau [6] • Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp • Điều trị phù hợp với nguyên nhân gây bệnh • Điều trị phù hợp với đối tượng bệnh nhân • Một số nguyên tắc thực hành liên quan đến thuốc giảm đau Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp - Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp với bệnh nhân, loại đau, cường độ, mức độ nghiêm trọng đau định, chống định, tác dụng không mong muốn tương tác Hình 3.1 Thang định điều trị đau WHO - Trước kê đơn tư vấn dùng thuốc giảm đau ko cần đơn cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc bệnh nhân 29 Điều trị đau phù hợp với nguyên nhân gây bệnh: - Một số đau cần điều trị nguyên nhân gây bệnh Trong số trường hợp, đau triệu chứng báo hiệu bệnh lí cần điều trị Chỉ sử dụng thuốc giảm đau thông thường cải thiện hoàn toàn triệu chứng VD: gout cần sử dụng colchicin, đau nửa đầu cần điều trị thuốc trị đau nửa đầu … - Điều trị đau thần kinh: Thuốc điều trị loại đau thường kết hợp: + Thuốc chống co giật (gabapentin, pregabalin) + Thuốc chống trầm cảm (clomipramin, imipramin, amitryptilin) + Thuốc dùng cao dán 5% lidocain Điều trị phù hợp với đối tượng bệnh nhân - Đặc biệt lưu ý đến người cao tuổi : • Đối tượng có nhiều bệnh lí phức tạp • Thường xuyên sử dụng nhiều thuốc • Nhiều yếu tố sinh lí, bệnh lí dẫn đến nguy tăng tác dụnng phụ, tương tác thuốc liều - Đối tượng PNCT CCB: Đối tượng trẻ sơ sinh: Một số nguyên tắc thực hành liên quan đến thuốc giảm đau:[3] - Nên bắt đầu đường dùng xâm lấn (đường uống hệ trị qua da) liệu pháp tâm lí đơn giản + Khi bắt buộc sử dụng thuốc toàn thân ưu tiên đường uống + Khi bệnh nhân không uống sử dụng đường trực tràng + Khi dùng thuốc theo đường tiêu hóa, sử dụng đường tiêm da tiêm tĩnh mạch Tránh tiêm bắp gây đau - Cần dự liều trước khả tái phát đau đặc biệt đau mạn tính 30 (dùng thuốc vào cố định truyền tĩnh mạch liên tục) - Cân nhắc thay đổi phác đồ thuốc tỏ không hiệu vòng 24-48h Trước đau dội không khuyến khích dùng qua thang giảm đau - WHO mà nên dùng opioid mạnh Trước đến nhóm thuốc giảm đau mạnh đảm bảo: + Thuốc dùng thường xuyên khoảng thời gian 24h + Tần suất đưa liều phù hợp với thời gian tác dụng thuốc + Liều tối đa đạt được sử dụng, điều kiện tuân thủ chống định - Không cần kết hợp thuốc giảm đau cấp độ Việc sử dụng kết hợp thuốc giảm đau khuyến cáo cấp bậc thang - giảm đau WHO, từ cấp độ Khi đau dai dẳng tăng cần bổ sung opioid yếu Phải tăng liều sử dụng opioid mạnh đau tiếp tục dai - dẳng Nếu thuốc giảm đau opioid yếu sử dụng với liều lượng tối đa không - đủ, cần dùng loại thuốc giảm đau mạnh không thử opioid yếu khác Thay kết hợp opioid yếu với opioid mạnh nên tăng liều opioid mạnh Morphin opioid mạnh để quy chiếu điều trị ung thư Sử dụng lúc opioid có chất khác lúc không hợp lí Thuốc giảm đau cấp kết hợp với opioid yếu mạnh việc bổ - sung non-opioid ưu tiên tăng liều opioid Các tác dụng phụ opioid khác tùy bệnh nhân Thuốc giảm đau không opioid không thay opioid để điều trị đau người ma túy nặng Phần IV Một số ca lâm sàng Ca 1: Nguyễn Văn Q, bệnh nhân nam, 64 tuổi Bệnh viện Hữu nghị Việt – Tiệp 31 Lý vào viện: Khó thở chướng bụng, đau âm ỉ vùng hạ sườn phải Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, ngủ Tiền sử bệnh nhân: uống rượu, hút thuốc lá, suy tim, viêm gan B 10 năm, xơ gan năm, ung thư gan phát khoảng tháng Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt, chán ăn, vàng da, phù chi Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+): bụng chướng Hội chứng suy tim: môi, chi tím, khó thở *Xét nghiệm huyết học: HC: 2.96 T/l ( 4-5.8) TC: 137 G/L (150-400) Huyết sắc tố 102g/l ( 130-180) BC Lympho 12.1% (20-40) Hematocrit: 0.303 l/l ( 0.38-0.49) BC mono 11,2% (2-10) Thể tích TB HC: 102.4 fl ( 85-95) SL BC mono 0,9 G/l (0.03-0.8) Lượng HST TB HC: 34.5 pg ( 28-32) Không phát tế bào bất thường AST: 215.9 U/l (0-37) ALT: 95.9 U/l (0-40) * ĐIỀU TRỊ Ngày 1: Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi Bụng cổ chướng Thể trạng suy kiệt Aslem ( Glycyl funtumin hydroclorid 0.3mg/ l) x ống/ ngày Tiêm Thuốc Aslem sản phẩm thuốc tiêm miễn dịch sản xuất thành công Việt Nam Thuốc có tác dụng tăng cường miễn dịch, ức chế phát triển tế bào Ung thư, dùng để phối hợp điều trị trường hợp ung thư, trường hợp suy giảm miễm dịch suy gan, suy thận, HIV, tăng tác dụng kháng sinh trước sau phẫu thuật Furosemidum Polpharma 20mg/ ml x ống/ ngày Tiêm 32 Ðiều trị phù: Liều uống bắt đầu thường dùng 40 mg/ngày Ðiều chỉnh liều thấy cần thiết tùy theo đáp ứng Trường hợp phù nhẹ dùng liều 20 mg/ngày 40 mg cách nhật Một vài trường hợp tăng liều lên 80 mg nữa, chia làm lần ngày 5% Dextrose in water solution for IVx chai/ ngày Tiêm truyền Ngày 2: Tình trạng tương tự ngày 1, bệnh nhân ăn uống Aslem ( Glycyl funtumin hydroclorid 0.3mg/ l) x ống/ ngày Tiêm Fluximem injection ( 40mg+ 0.04mg/4ml) x ống/ ngày tiêm TM sáng/ chiều Thuốc chống co thắt Điều trị triệu chứng biểu đau rối loạn chức ống tiêu hóa, đường dẫn mật, đường tiết niệu đau tử cung 5% Dextrose in water solution for IVx chai/ ngày Tiêm truyền Lipocithin 100 ( nhũ dịch lipid 10% 100ml) x 1chai/ ngày truyền TM 30 giọt/ phút ( Thuốc 3+4 sử dụng bệnh nhân thể trạng suy kiệt) Seduxen mg x viên/ ngày: uống 20h Điều trị bổ sung bệnh liên quan đến chứng lo âu (bệnh thần kinh) Điều trị stress thoáng qua sau chấn thương tâm lý, tình trạng bồn chồn, triệu chứng thần kinh thực vật (đổ mồ hôi, run, hồi hộp ) Điều trị hỗ trợ chứng rối loạn tâm thần có nguồn gốc thực thể Ngày 3: Bệnh nhân đau nhiều, mệt mỏi nhiều Aslem ( Glycyl funtumin hydroclorid 0.3mg/ l) x ống/ ngày Tiêm Fluximem injection ( Phuloroglucinol hydrate 0.04mg/4ml) x ống/ ngày tiêm TM sáng/ chiều Morphin HCL 0.01g (10mg/1ml) x ống/ ngày tiêm bắp, chia sáng/ chiều Morphin tác dụng giảm đau trung ương thay đổi nhận cảm đau phần tăng ngưỡng đau Liều tiêm da bắp thường dùng cho người lớn 10 mg, lần, thay đổi từ - 20 mg 33 Sử dụng diazepam với morphine làm tăng tác dụng phụ chóng mặt, buồn ngủ, lú lẫn khó tập trung Một số người, đặc biệt người già, gặp suy giảm suy nghĩ, phán đoán, phối hợp vận động ( drugs.com) 5% Dextrose in water solution for IVx chai/ ngày Tiêm truyền Seduxen mg x viên/ ngày: uống 20h Natri clorid 0.9% (500ml) x chai/ ngày truyền TM 50 giọt/phút Ca 2: [4] Ông A nhập viện đau dội vùng ngực Không có dấu hiệu dự báo trước người đàn ông 68 tuổi – dùng celecoxib để giảm đau thoái hóa khớp háng – bị nhồi máu tim Toa thuốc : Efient 10mg (prasugrel) (1 viên ngày), Kardégic 75mg (aspirin) (1 gói ngày), atenolol 50mg (1 viên ngày), perindopril 5mg (1 viên ngày) atorvastatin 20mg (1 viên ngày) Phân tích tương tác thuốc đơn? Phân tích ca: - Sự kết tập tiểu cầu phụ thuộc cân prostacyclin (có tác dụng giãn mạch chống kết tập tiểu cầu) sản xuất tế bào nội mô ảnh hưởng COX-2; thromboxan A2 (tiền chất gây kết tập tiểu cầu) tổng hợp tiểu cầu ảnh hưởng COX-1 34 Nhóm thuốc coxib, ức chế chọn lọc COX-2, nên có tác dụng gây huyết khối - Từ năm 2005, nhóm coxib bị chống định trường hợp thiếu máu cục tim, bệnh động mạch ngoại biên, tiền sử đột quỵ thiếu máu não thoáng qua - Các NSAID không chọn lọc tác dụng gây kết tập tiểu cầu Tuy nhiên, thuốc tăng nguy biến cố tim mạch tăng huyết áp tâm trương từ 3,5 đến 5mmHg Mà tăng huyết áp tâm trương mmHg có liên quan đến tăng 15% nguy nhồi máu tim 30 đến 40% nguy tai biến mạch máu não Xử trí: - Không thay celecoxib NSAID khác nguy tương tác NSAID với chất chống đông ức chế men chuyển Thay vào đó, sử dụng thuốc có chứa Ixprim (paracetamol tramadol) Lưu ý: Do làm tăng nguy tim mạch liên quan đến tác dụng gây huyết khối, thuốc ức chế chọn lọc COX-2 bị chống định bệnh nhân có bệnh thiếu máu cục 3, Ca 3: [4] 35 Ông D, 61 tuổi, chẩn đoán suy tim cách tháng Hiện nay, ông điều trị furosemid 40mg/ ngày, lisinopril 20mg/ngày bisoprolol 10mg/ ngày Bị áp xe răng, ông đến gặp nha sĩ kê : spiramycin/metronidazol viên lần/ngày ngày acid tiaprofenic 200mg, 1viên lần/ngày ngày Sử dụng thuốc hợp lí chưa? Những tương tác thuốc đơn? Phân tích ca: - Suy tim nguồn gốc gây giảm lưu lượng máu thận Trong tình này, trì tưới máu cầu thận phụ thuộc chủ yếu tác dụng giãn mạch prostaglandin - NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin gây suy giảm chức thận giữ nước dẫn đến phù Tuy nhiên, nguy hiểm làm tiến triển xấu tình trạng suy tim.và gây nguy bù - Ở bệnh nhân suy tim nhẹ trung bình, toa thuốc có NSAID cần phải xem xét đến nguy làm nặng thêm tình trạng suy tim Tất dấu hiệu bù (tăng cân nhanh, phù nề mắt cá chân, khó thở nằm) bắt buộc phải ngừng NSAID Trong trường hợp suy tim nặng, chống định với NSAID Xử trí: - sử dụng chế phẩm phối hợp paracetamol với codein 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội (2012): Dược lý học lâm sàngNXBYH tái lần thứ 2, Hà Nội [2] Bộ Y tế (2002): Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế xuất lần thứ [3] Bộ Y tế (2006): Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ người bệnh ung thư AIDS, Bộ Y tế xuất lần thứ [4] Ca lâm sàng sử dụng NSAIDS, xem 01/06/2015 http://tckh.tvu.edu.vn/index.php? option=com_content&view=article&id=251&Itemid=180 [5] Khoa Dược học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (2015): Dược lý học [6] Lâm Hoàng Anh, Dương Thị Thanh Mai, Hoàng Hà Phương, Trần Phương Thảo : Sử dụng hợp lí thuốc giảm đau phần 1: Triệu chứng đau biện pháp kiểm soát đau, xem http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/148 [7] Lâm Hoàng Anh, Dương Thị Thanh Mai, Hoàng Hà Phương, Trần Phương Thảo : Sử dụng hợp lí thuốc giảm đau phần 2: Các nhóm thuốc giảm đau thường dùng, xem http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/155 [8] A Mark Fendrick, MD, FACP, and James M Scheiman, MD, FACP, FACG; Moderator: Seymour M Sabesin, MD, FACG ( 2006): Hypothesis on the potential adverse cardiovascular effects, xem http://www.medscape.org/viewarticle/545174_3 37 ... nhóm II (Các thuốc nhóm II III gọi thuốc giảm đau trung ương hay thuốc giảm đau gây nghiện) Thuốc giảm đau nhóm I – Thuốc giảm đau ngoại biên Gồm: - Paracetamol: có tác dụng hạ sốt, giảm đau... Chú ý tương tác thuốc Thuốc giảm đau trung ương – Thuốc giảm đau loại opioid (Nhóm II III) - Thuốc giảm đau, an thần, gây nghiện - Khác với thuốc giảm đau nhóm I: + Có tác dụng giảm đau nội tạng... II Các thuốc giảm đau [3] Thuốc giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm dựa tác dụng dược lý hiệu điều trị: - Thuốc giảm đau nhóm I: gọi thuốc giảm đau ngoại biên + Gồm loại thuốc