Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐẶT STENT SILICON TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ - PHẾ QUẢN Trần Văn Ngọc*, Nguyễn Xuân Bích Hun*, Phạm Văn Đơng*, Nguyễn Thị Tân Xn*, Phạm Thị Vân Thanh*, Trần Phan Chung Thủy*, Lê Văn Việt*, Vũ Hoài Nam*, Lê Thượng Vũ*, Cao Xuân Thục*, Nguyễn Đại Học*, Bạch Thanh An*, Phạm Quốc Thơng* TĨM TẮT Đặt stent khí phế quản hẹp đường thở giúp bệnh nhân thở dễ dàng chọn lựa tiến hành giải phẫu bệnh nhân khơng thể mang canule mở khí quản suốt đời Hiện stent silicone sử dụng tương đối phổ biến giới Việt Nam chưa có sở áp dụng kỹ thuật Stent kim loại giá thành đắt lấy được, sử dụng Thay vào đó,stent silicone trở nên thuận lợi giá thành rẽ, lấy dễ dàng bệnh nhân dung nạp tốt nên ngày phổ biến điều trị hẹp khí phế quản Mục tiêu: Bước đầu chúng tơi tiến hành nghiên cứu hiệu dung nạp kỹ thuật đặt stent silicone hẹp khí phế quản lành ác tính bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy hẹp khí quản phế quản gốc Phương pháp: nghiên cứu can thiệp Kết quả: trường hợp đặt thành cơng, an tịan, khơng tai biến trường hợp theo dõi định kỳ tháng cho thất bệnh nhân dung nạp tốt Kết luận: đặt stent silicone điều trị hẹp khí phế quản mang lại hiệu lớn, an toàn cao bệnh nhân dung nạp tốt 100% thành cơng, khơng có tai biến ABSTRACT REPORT A CASE OF SILICONE STENTING TO TREAT TRACHEO- BRONCHIAL STENOSIS Tran Van Ngoc, Nguyen Xuan Bich Huyen, Pham Van Đong, Nguyen Thi Tan Xuan, Pham Thi Van Thanh, Tran Phan Chung Thuy, Le Van Viet, Vu Hoai Nam, Le Thuong Vu, Cao Xuan Thuc, Nguyen Dai Hoc, Bach Thanh An, Pham Quoc Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 13 - 18 Stent insertion for tracheo-bronchial stenosis is a good choise if surgery and other therapeutic methodes are contraindication or patients really could not breath through tracheotomie longlife Tracheo-broncheal stenosis causes atelectasis or recurrent infections post obstruction.and stenting helps to restore the lumen of airway Silicone stent are frequently and successfully used worldwide now, but unfortunatly not in Viet Nam The metallic stents, with high cost and be unable to remove from the airway after stenting, are not often used now The silicone stent becomes helpful because of low cost, good tolerance and easy to remove it from the airways if not necessary, so it become very popular in the treatment of tracheo-bronchial stenosis nowaday Objective: study about the effects and safety of silicone stenting technique in the treatment of benign or malignal tracheo-broncheal stenosis in hospitalized patients Method: interventional study Results: 100% successful, safe and no complication Periodic followup of cases showed that patients had good tolerance * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược Tp.HCM * * Bệnh viện Chợ Rẫy - Tp.HCM Nội 12 Tổng Quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Conclusion: silicone stent insertion is a good technique with high safety and good tolerance by patients and 100% of success ĐẶT VẤNĐỀ - MỤC TIÊU NGHIÊNCỨU - Stent silicone khí phế quản với kích thước khác (10x30 mm, 10x40 mm, 12 x 30 mm, Đặt stent kim lọai đường thở 12x40 mm, 14 x 30 mm, 14 x40 mm …) kỹ thuật áp dụng Việt Nam năm gần nhằm tái lập thơng thống đường thở bị hẹp bệnh lý lành hay ác tính khí phế quản[6] Tuy nhiên, stent kim lọai với giá thành đắt, lấy khỏi đường thở, mô hạt tái phát chui qua stent gấy tái hẹp gây khó khăn điều trị sau Trong đó, stent silicone với giá thành rẽ hơn, bệnh nhân dung nap tốt lại lấy khỏi đường thở dễ dàng cần, thích hợp cho trường hợp hẹp khí phế quản lành tính ác tính mà bệnh nhân khơng thể phẫu thuật, tái phát sau phẫu thuật hay muốn phục hồi thẫm mỹ cho bệnh nhân mang canule mở khí quản lâu dài hay vĩnh viển Mục đích nghiên cứu: đánh giá hiệu dung nạp kỹ thuật đặt stent silicone lần Việt Nam - Ống hút đàm Thuốc: lidocaine 4%, 2%; hypnovel, propofol Bộ phận đặt stent, stent silicone ống soi cứng PHƯƠNG PHÁP - PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân hẹp khí quản cị khó thở thường xun hay gắng sức Bệnh nhân hẹp phế quản gốc có biến chứng ứ đàm nhớt, nhiễm trùng hay xẹp phổi Bệnh nhân mang canule mở khí quản lau dài hẹp hay tắc khí quản cần tái lập lại đường thở Các lọai stent silicone Dumon Vật liệu nghiên cứu Phương pháp tiến hành - Ống soi phế quản cứng số 10 12 nguồn sáng Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân có định đặt stent giải thích lợi ích tai biến thủ thuật Nội soi ống mềm CT scan ngực có tái tạo hình ảnh để xác định vị trí,mức độ, chiều dài đoạn hẹp Chọn kích thước stent phù hợp - Ống soi phế quản mềm - Bộ đặt stent silicone gồm nạp stent súng bắn stent - Kềm cá sấu Nội Tổng Quát 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân gây mê phòng mỗ cho bệnh nhân tự thở suốt thời gian thủ thuật tiến hành Theo dõi bệnh nhân: sinh hiệu, hơ hấp, độ bão hịa oxy máy monitor suốt thời gian nằm hồi sức Kỹ thuật nong đặt stent khí phế quản Trước tiến hành soi ống cứng, bệnh nhân soi ống mềm nhằm gây tê khí phế quản, quan sát lại đọan hẹp + Ống soi cứng số 10 đưa vào khí quản qua môn, nong đọan hẹp ống soi cứng số 10 qua chỗ hẹp Sau nong tiếp tục đọan hẹp ống soi cứng số 12 đoạn hẹp nằm khí quản + Sau hòan tất nong đường thở, giữ chặt ống soi cứng để cố định đầu ống soi cứng mép đoạn hẹp + Stent silicone nạp sẵn vào phận bắn stent đưa vào ống soi cứng bắn vào khí quản + Sau stent nằm lịng khí quản, dung kềm bấm vào thành stenh kéo vào vị trí hẹp cho stent bung hoàn toàn nằm sát vào thành đường thở khơng gây bít tắc lổ phế quản Chụp X quang phổi nhằm phát tràn khí trung thất thủng khí phế quản, soi phế quản ống mềm nhằm xem lại vị trí stent có di chuyển, tắc khơng Hẹn soi phế quản kiểm tra sau tháng, tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết chung Số thứ tự Họ tên N Ph L G N T.T T N.T Q Đ.V.D Chẩn đóan K phế quản thùy phải lan vào phế quản gốc phải Hẹp phế quản gốc phải đốt u lành Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản Hẹp PQ gốc trái lao Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản Chẩn đốn trước đặt stent - Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản: - Hẹp phế quản gốc trái lao: - Hẹp phế quản gốc trái đốt khối u lành tính: - Hẹp phế quản gốc phải ung thư lan từ phế quản thùy phải: Kỹ thuật nạp stent silicone Sau stent bung đầy đủ, kiếm tra vị trí stent đường thở stent đặt, hút đàm nhớt Kết thúc thủ thuật: rút ống soi cứng sau bệnh nhân tỉnh thở đầy đủ, chuyển bệnh nhân sang phòng hồi sức tỉnh hẳn Nội 14 Tổng Quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Hình ảnh cắt dọc đọan hẹp khí quản Hình ảnh sau đặt stent (kiểm tra lại ống soi mềm ngày sau Tai biến Khơng ghi nhận tai biến q trình thực kỹ thuật, bệnh nhân dung nạp tốt vào thời điểm đặt stent theo dõi 1, tháng sau Tràn khí trung thất: Di lệch stent: BÀNLUẬN Hình ảnh lát cắt ngang đọan hẹp nội soi phế quản Hẹp khí phế quản Kỹ thuật Hẹp khí phế quản biến chứng thường gặp sau đặt nội khí quản làm tăng sinh mơ hạt, u hay lao Tại Việt nam, hẹp khí phế quản lao thường gặp gây hậu nặng nề gây sẹo hẹp phức tạp, mô sẹo thường cứng, co rút dần khó nang đặt stent[2,3,5] Bệnh nhân N.T.Q bị lao phổi điều trị lao tháng thứ 4, phát tắc phế quản gốc trái hoàn toàn, định tiến hành nong đặt stent silicone mơ sẹo cịn mềm dễ tiến hành thủ thuật hơn.Tuy nhiên qua theo dõi, sau tháng mô sẹo tiếp tục phát triền che lấp gần 50% đầu phế quản gốc trái Nong khí phế quản: trường hợp phải nong khí phế quản trước đặt stent bắt đầu nong ống soi cứng số 10, dung đầu ống soi xoay chiều ngược chiều để xé rách dần mô sẹo ống soi đưa đoạn hẹp Sau cần dung ống soi cứng số 12 tiếp tực nong ống soi qua đọan hẹp Cả trường hợp nong thành cơng đặt stent silicone vào vị trí hẹp Nội Tổng Quát 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 buộc tiếp tục nong để phục hồi thơng khí tránh tắc hồn tồn phế quản Chọn stent kim loại hay silicone Stent khí phế quản sử dụng nhiều năm trước nhằm mục đích tái thơng đường thở, giúp thơng khí giải phóng đàm nhớt, hạn chế biến chứng xẹp phổi nhiễm trùng Trước sử dụng stent kim lọai từ năm 2001 cho thấy hiệu tốt sau đặt[6] Tuy nhiên qua thời gian theo dõi, trường hợp tái hẹp sau đặt stent gây khó khăn lớn giải hậu stent, bệnh nhân có địa sẹo lồi stent kim lọai lấy Chính khó khăn tương tự, Mỹ stent kim lọai khơng cịn tiếp tục sử dụng nữa[1,4,5] Stent silicone tỏ có nhiều ưu điểm stent kim lọai hiệu điều trị hẹp khí phế quản, stent silicone rẽ hơn, lấy cần.Tuy nhiên đặt stent silicone cần nhiều nhân lực phải tiến hành qua ống soi cứng phịng mỗ gây mê tồn thân stent kim lọai đặt qua ống soi mềm, kỹ thuật đơn giản Stent silicone Dumon chế tạo silicone bao phủ chất chống dính Thành ngồi stent có nhiều gai nhỏ để chống di chuyển cắm nhẹ vào niêm mạc đường thở mà cho thơng khí stent thành đường thở đầu stent chế tạo để tối ưu hóa thơng khí ngăn ngừa tạo mơ hạt, sử dụng an tồn cho bệnh ác tính lành tính Kích thước stent có nhiều lọai dùng cho khí quản phế quản Đường kính stent từ 1018 mm chiều dài thay đổi từ 30-70 mm[4] Chọn kích thước stent phụ thuộc vào vị trí chiều dài đọan hẹp xác định qua hình ảnh CT scan ngực, nội soi đánh giá trước đặt kích thước đường thở nong trước đặt stent Nghiên cứu Y học nhân không cịn phải mang canule mở khí quản tạo nên hiệu thẫm mỹ Đây lợi lớn phương pháp đặt stent làm cho bệnh nhân tự tin sống công việc Stent silicone đặt phòng mỗ ống soi cứng với gây mê tồn hảo ê kíp gây mê Bệnh nhân mê thở tự nhiên điều kiện lý tưởng cho thành công thủ thuật Sự hợp tác chặt chẽ bác sỹ gây mê, phụ tá nội soi bác sỹ nội soi qua giai đọan nội soi giúp kỹ thuật tiến hành tốt stent đặt vị trí dễ dàng Chúng tơi đặt đầu ống soi cứng chỗ hẹp bắn stent Sau bắn stent khỏi phận đặt stent, điều chỉnh độ bung vị trí stent cách sử dụng forcef kẹp vào stent xoay kéo stent stent bung tối đa nằm vị trí mong muốn Sau stent đặt vị trí, cần kiểm tra thơng thống phế quản kế cận ống soi mềm đưa qua ống soi cứng[1,3,4] Biến chứng đặt stent Biến chứng thường gặp kỹ thuật nong đường thở bị hẹp đặt stent rách khí phế quản, tràn khí trung thất, stent di chuyển khỏi vị trí gây tắc đường thở,tắc đàm nhớt lòng stent sau vi trí stent[1,3,4,5] Qua trường hợp nong khí phế quản đặt stent gặp trường hợp tụt stent sau tuần Bệnh nhân đặt stent 10 x 40 sau nong khí quản hẹp ống soi 12 khơng có stent 12 x 40 4/5 bệnh nhân theo dõi định kỳ tháng, stent thông nằm vị trí, khơng tắc đàm sau stent Một bệnh nhân (N.T.Q) có mơ hạt bắt đầu tăng sinh đầu phế quản gốc trái che lấp 50% lịng phế quản, chúng tơi phải soi lại nong phế quản lần hai Hiệu kỹ thuật KẾT LUẬN bệnh nhân đặt stent silicone thành công (100%) gây hiệu tái thơng khí hịan tồn sau đặt bệnh nhân thở dễ dàng, bệnh Lần Việt Nam tiến hành kỹ thuật đặt stent silicone cho bệnh nhân hẹp khí phế quản thu kết tốt (100%) phục hồi thơng thống đường thở, tránh biến Nội 16 Tổng Quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học chứng xẹp phổi, phục hồi chức thẫm mỹ cho bệnh nhân mở khí quản, giúp họ tái hịa nhập vào sống xã hội Một trường hợp tụt stent ngồi kích thước stent nhỏ Sự phối hợp chuyên khoa hô hấp, nội soi, tai mũi họng gây mê giúp thủ thuật tiến hành an tồn, hiệu cao biến chứng Đây kỹ thuật mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân tắc khí phế quản mà phương pháp khác vượt khả y khoa nên cần phát triển ngày lớn mạnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Colt HG The Essential Bronchoscopist A web-based self learning guide (6 modules) of bronchoscopy-related theory (English and Spanish) 2003 (Portugese, French, and Japanese translations in press) Colt HG Functional evaluation after interventional bronchoscopy Interventional Bronchoscopy, Bolliger CT, Mathur PN (eds), Karger Publisher, Basel, Switzerland Prog Respir Res, 1999;30:55-64 Colt HG, Harrell JH Therapeutic rigid bronchoscopy allows level of care changes in patients with acute respiratory failure from central airways obstruction Chest 1997;112:202-206 Colt HG Pulmonary procedure manual, rigid bronchoscopy, 92006 Murgu S, Colt HG Treatment of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse: an update Treat Respir Medicine 2006;5(2):103-115 Trần văn Ngọc, Lê Xuân Quang, Trần Minh Trường, Phạm Vân Thanh Xử trí hẹp khí quản với stent kim loại Y Học TP Hồ Chí Minh 111-117; 2003 Nội Tổng Quát 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nội 18 Tổng Quát Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nội Tổng Quát Nghiên cứu Y học 19