Phụlục (Tên Cơ quan chủ quản) năm (Tên Cơ quan đề xuất chơng trình, dự án) -, ngày.tháng Đề cơng chi tiết ( tên chơng trình/dự án) I- Thông tin khái quát dự án: 1- Tên dự án: 2- Cơ quan chủ quản: a) Địa liên lạc: b) Số điện thoại/Fax: 3- Chủ dự án: a) Địa liên lạc: b) Số điện thoại/Fax: 4- Cơ quan đề xuất chơng trình, dự án: a) Địa liên lạc: b) Số điện thoại/Fax: 5- Thời gian dự kiến bắt đầu kết thúc chơng trình, dự án: 6- Địa điểm thực chơng trình, dự án: 7- Tổng vốn cho dự án: USD (theo tỷ giá chuyển đổi Ngân hàng Ngoại thơng Việt Nam công bố thời điểm xây dựng Đề cơng dự án) 7.1- Vốn ODA: USD 7.2- Vốn TN: VND, tơng đơng với USD 8- Hình thức cung cấp ODA: (vốn vay ODA hay ODA không hoàn lại) II- Nội dung chơng trình, dự án 1- Sự cần thiết phải có chơng trình, dự án 1.1- Bối cảnh 1.2- Chiến lợc Chính phủ hay ngành, địa phơng ngành, lĩnh vực hay vấn đề mà chơng trình, dự án quan tâm 1.3- Khái quát vấn đề cần giải 2- Các mục tiêu chơng trình, dự án: 2.1- Mục tiêu dài hạn: 2.2- Mục tiêu ngắn hạn: 3- Năng lực, quy mô dự án hay đầu chủ yếu chơng trình, dự án (1) 4- Nội dung cụ thể dự án 4.1- Mô tả sơ trạng đối tợng cần giải khuôn khổ chơng trình, dự án 4.2- Những vấn đề cần giải khuôn khổ chơng trình, dự án (2) 4.3- Các hạng mục hay hoạt động chủ yếu(3) 5- Cơ sở đề xuất nhà tài trợ: 5.1- Tính hợp lý mục tiêu chơng trình, dự án lĩnh vực quan tâm nhà tài trợ 5.2- Thế mạnh (Lợi so sánh) nhà tài trợ công nghệ, tài chính, kinh nghiệm quản lý 6- Đề xuất chế tài nớc: 6.1- Đối với vốn ODA Sử dụng ODA theo hình thức sau: a) Ngân sách cấp phát XDCB ..% tổng vốn ODA b) Ngân sách cấp phát hành nghiệp: % tổng vốn ODA c) Vay lại % tổng vốn ODA 6.2- Vốn nớc Nguồn vốn đợc huy động theo hình thức sau: a) Vốn ngân sách Nhà nớc cấp phát: % tổng vốn nớc (trong đó: Vốn ngân sách trung ơng %; Vốn ngân sách địa phơng %) b) Vốn vay tín dụng u đãi: : % tổng vốn nớc c) Vốn tự cân đối chủ dự án:% tổng vốn nớc Ghi chú: Năng lực, quy mô dự án hay đầu chủ yếu chơng trình, dự án: (i) lực thiết kế, quy mô, công suất đạt đợc hoàn thành chơng trình, dự án; (ii) kết hoạt động sau kết thúc chơng trình, dự án hỗ trợ kỹ thuật 2() Những vấn đề cần giải khuôn khổ chơng trình, dự án: vấn đề kinh tế kỹ thuật, phát triển nguồn lực, thể chế, quản lý 3() Các hạng mục hay hoạt động chủ yếu: (i) hạng mục công trình chơng trình, dự án đầu t (ii) hoạt động chơng trình, dự án hỗ trợ kỹ thuật () d) Vốn đóng góp đối tợng đợc thụ hởng( có) : % tổng vốn nớc 7- Tổ chức thực chơng trình, dự án(4) III- Phân tích hiệu dự án 1- Sơ đánh giá hiệu kinh tế - tài 2- Sơ đánh giá hiệu xã hội 3- Sơ đánh giá tác động môi trờng 4- Sơ đánh giá tính bền vững chơng trình, dự án Thủ trởng Cơ quan đề xuất dự án (ký tên đóng dấu) 4() Tổ chức thực chơng trình, dự án: phơng thức thực hiện; khái quát chế làm việc, quan hệ quan: Cơ quan chủ quản dự án, Chủ dự án, Ban Quản lý dự án, tiểu dự án (nếu có), nhà thầu nhà tài trợ để thực quản lý chơng trình, dự án ... chơng trình, dự án 4.2- Những vấn đề cần giải khuôn khổ chơng trình, dự án (2) 4 .3- Các hạng mục hay hoạt động chủ yếu (3) 5- Cơ sở đề xuất nhà tài trợ: 5.1- Tính hợp lý mục tiêu chơng trình, dự án.. .3- Năng lực, quy mô dự án hay đầu chủ yếu chơng trình, dự án (1) 4- Nội dung cụ thể dự án 4.1- Mô... giải khuôn khổ chơng trình, dự án: vấn đề kinh tế kỹ thuật, phát triển nguồn lực, thể chế, quản lý 3( ) Các hạng mục hay hoạt động chủ yếu: (i) hạng mục công trình chơng trình, dự án đầu t (ii) hoạt