NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU NHÓM KHÁNG MEN CHOLINESTERASE

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU NHÓM KHÁNG MEN CHOLINESTERASE ĐẠI CƯƠNG - Thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase: Phospho hữu cơ, Carbamate - NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase: + Rất thường gặp, nông thôn + Triệu chứng, xử trí loại có khác - Đuờng NĐ: + Tiêu hóa: Chủ yếu, uống để tự tử + Da, hô hấp: Do công nhân, nông dân tiếp xúc với thuốc trừ sâu biện pháp bảo hộ lao động - NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gây tử vong cao: + 10% Việt Nam; 3,4% Pháp + Điều trị kịp thời, đầy đủ ⇒ cứu sống nhiều BN ĐỘC TÍNH - Ngấm dễ dàng qua đường tiêu hóa, hô hấp, da, niêm mạc - Thủy phân nhanh môi trường kiềm, bền vững môi trường axit ⇒ NĐ qua đường tiêu hóa hấp thu nhanh - Độc tính loại có khác tác dụng độc với thể giống có chất kháng men Cholinesterase CƠ CHẾ BỆNH SINH - Acetylcholin: Chất hóa học trung gian có hậu hạch TK hệ TK giao cảm, hệ TK phó giao cảm, hệ TKTƯ, TK Acetylcholinesterase Acetylcholin Acid acetic, Cholin - Thuốc trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase vào máu: Gắn vào Cholinesterase ⇒ Acetylcholin ↑ lên nhánh tận dây TK gây độc CƠ CHẾ BỆNH SINH - TD LS Phospho hữu Carbamate: Không khác nhau, khác thời gian gắn, có cấp gắn: + Vùng đối giao cảm hậu hạch bị kích thích: TC đối giao cảm (HC Muscarin) ● Nhẹ: Tức thở, mồ hôi, buồn nôn, chán ăn ● Nặng: Nôn mửa, chuột rút, tiêu chảy, ↑ tiết nước bọt, nước mắt, vã mồ hôi, khó thở, nhịp chậm ● Nặng hơn: Tiêu tiểu không tự chủ, ↑ tiết PQ, OAP + Vùng synap tiền hạch (vùng tiết Catecholamin) bị kích thích: Hệ giao cảm, đối giao cảm bị kích thích ⇒ HC Nicotin (không rõ NĐ nhẹ) + Các TK bị kích thích NĐ nặng: ● Lúc đầu run giật thớ cơ, sau liệt cơ, liệt mềm, liệt hoành ⇒ liệt HH ● NĐ qua da: Vùng da mồ hôi nhiều, vã mồ hôi không nặng + TKTƯ bị kích thích: • Co giật, liệt HH trung ương, HM • Loạn nhịp tim cường giao cảm, thiếu oxy tổ chức dễ xuất cho Adrenalin CƠ CHẾ BỆNH SINH - Acetylcholinesterase: Thủy phân Acetylcholin synap TK cơ, TK tự chủ, TKTƯ, HC, tuyến ngoại tiết ⇒ gọi Cholinesterase thật, đặc hiệu hay Cholinesterase HC - Butyrocholinesterase: Có huyết tương, tổ chức TK, thủy phân số lớn Ester khác dịch thể, không TD lên Acetylcholin thụ thể TK tự chủ, TKTƯ ⇒ gọi Cholinesterase giả, không đặc hiệu hay Cholinesterase huyết tương - Hoạt tính Cholinesterase: + Phục hồi 30 ngày men giả, 90-100 ngày men thật + Cholinesterase huyết tương phục hồi tương ứng với phục hồi LS ⇒ định lượng Cholinesterase huyết tương để theo dõi LS - Trên mặt hoạt động Cholinesterase có: Nhóm Anion, Cation + Phospho hữu vào thể chuyển hóa ty lạp thể gan Oxydase, Dehydroxydase thành chất trung gian Paraoxon độc (mạnh gấp 1000 lần Phospho hữu cơ), ƯC Neurotoxicesterase làm RL hệ thống tiểu thể (có CN oxy hóa thuốc gan) ⇒ ↑ độc tính Phospho hữu + Paraoxon gắn vào nhóm Cation Cholinesterase thành phức hợp Phosphoryl hóa vững bền, ƯC hoạt động Cholinesterase + Paraoxon giử lại mô mỡ CƠ CHẾ BỆNH SINH - Phospho hữu cơ: + Thải trừ dần khỏi thể dạng Paranitrophenol nước tiểu + Nồng độ Paranitrophenol cho phép nước tiểu người tiếp xúc với Phospho hữu 10-40µg/lít + Số Phospho hữu niêm mạc ruột đưa dần vào máu ngày sau ⇒ LS ngày thứ 2, thứ NĐ gặp trụy tim mạch, SHH cấp, OAP, co thắt PQ dội do: • Ngừng đột ngột ↓ nhanh liều Atropin so với hôm trước • Không dùng đủ lượng PAM để khống chế Paraoxon sản sinh nhiều NĐ nặng • Chưa đảm bảo rửa DD đầy đủ - Carbamate: Gắn vào nhóm Anion Cholinesterase yếu hơn, bị thủy phân vị trí gắn Acetylcholinesterase sau 48 ⇒ men dễ hồi phục, thâm nhập vào TKTƯ ⇒ có biểu TKTƯ TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP LÂM SÀNG: 1.1 THỂ KHU TRÚ: Xảy phun thuốc trừ sâu: - Ở mắt: Đồng tử co, nhức đầu, RL thị giác - Ở phổi: Khó thở kiểu hen 1.2 THỂ TOÀN THÂN: - TK tiềm tàng: + Nhiễm độc qua đường HH: 30-60 phút + Nhiễm độc qua đường uống: + Nhiễm độc qua da: 2-3 - Tiếp theo DH giống phó giao cảm: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đồng tử co, mạch chậm - TK toàn phát: 1-8 + HC Muscarin (RL TK thực vật): Đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy, ↑ tiết nước bọt, nước mắt, nước mũi, đàm nhớt, vã mồ hôi, khó thở, ↑ tiết PQ, co thắt PQ, nhịp tim chậm, đồng tử co + HC Nicotin: Run (ở mặt, ngực, đùi, cánh tay), mệt mỏi nhanh, yếu cơ, sau liệt cơ, nặng liệt HH, RL nhịp tim + HC TKTƯ: • ƯC hô hấp, co giật, hôn mê • ƯC trung tâm vận mạch ⇒ suy tuần hoàn cấp ⇒ TV nhanh TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP LÂM SÀNG: 1.3 CÁC HỘI CHỨNG LIỆT TRONG NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ: - Liệt kiểu I: + Xảy sau NĐ nặng, ngày đầu ngày thứ (cơn tái phát), có đặc điểm: ● Có đầy đủ HC Mucarin, Nicotin liệt xuất (liệt chi, liệt HH với liệt hoành chính, gỏ Delta có run giật), kèm theo RL ý thức, hôn mê ● XT Atropin liều cao, chậm trễ BN TV + Nếu xảy vào ngày thứ ngừng giảm Atropin đột ngột + Tiên lượng gần: Rất nặng TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP LÂM SÀNG: 1.3 CÁC HC LIỆT TRONG NĐ CẤP PHOSPHO HỮU CƠ: - Liệt kiểu II (HC trung gian): Là HC liệt mang tính chất trung gian liệt trung ưong liệt ngoại biên, có đặc điểm: + Xuất từ ngày thứ → ngày thứ + Do loại Phospho hữu cơ: Methamidophos (Monitor), Monocrotophos (Azodrin), Dimethoate (Bi 58) Fenthion + LS: Liệt HH chủ yếu, kèm theo liệt gốc chi, gấp cổ, số dây TK sọ, khỏi nhanh chóng vài ngày → vài tuần thông khí nhân tạo, không cần dùng thêm Atropin PAM lại mắc liệt chậm + Sinh bệnh học: Chưa rõ ràng, số BN có biểu tổn thương trung ương (↑ PXGX, ↑ trương lực cơ) + Điện cơ: Kích thích run giật có tương ↓ biên độ kích thích TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP LÂM SÀNG: 1.3 CÁC HC LIỆT TRONG NĐ CẤP PHOSPHO HỮU CƠ: - Liệt chậm: Xảy vào tuần thứ 2, thứ với đặc điểm: + Tiền triệu: Thường nhức đầu + Liệt ngoại biên, liệt đầu chi, liệt vận động, PXGX chi, CG, teo nhiều, gầy sút, suy kiệt + Tiến triển: Chậm, kéo dài nhiều tháng + Sinh bệnh học: Do Neurotoxictargetesterase (NTE) bị Phospho hữu phosphoryl hóa, ƯC thoái hóa thành Phosphorylenzyme + Điện cơ: Thoái hóa thân TB TK TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP CẬN LÂM SÀNG: 2.1 ĐỊNH LƯỢNG CHOLINESTERASE: NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase, Cholinesterase ↓ Acetylcholinesterase Butyrocholinesterase Thuận lợi Vị trí Phản ánh tốt ƯC Synap Chất xám TKTƯ, HC, đĩa vận động Rẽ, dễ thực Chất trắng TKTƯ, huyết tương, gan, tim , tụy Trở bình thường Sau 90-100 ngày 30 ngày Đáp ứng với PAM Trở bình thường Tăng nhẹ Ứng dụng Chẩn đoán ∆ đáp ứng điều trị Giảm giả Thiếu máu, bệnh lý Hb, RL CN gan, suy dinh dưỡng, thuốc SR, máu chống PƯ ↑ nhạy cảm, thuốc, có đông Oxalate thai, thiếu di truyền LS có TC >50% men bị ƯC, độ nặng tương đương với độ ↓ men (tiếp xúc lâu ngày men ↓ nặng LS không nặng) TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP CẬN LÂM SÀNG: 2.2 TÌM ĐỘC CHẤT TRONG DỊCH DẠ DÀY, NƯỚC TIỂU: - Định tính Paranitrophenol nước tiểu để ∆ NĐ Phospho hữu có điểm hạn chế: Nông dân thường xuyên SD Phospho hữu bị NĐ mãn tính, NĐ Chlor hữu có Paranitrophenol nước tiểu biểu LS - Để ∆(+) NĐ cấp Phospho hữu cơ: Định lượng Paranitrophenol nước tiểu, NĐ cấp Phospho hữu Paranitrophenol >40µg/lít CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào: - Bệnh sử: Uống để tự tử (bên cạnh chai thuốc uống hết gần hết), uống lầm hay tiếp xúc với thuốc - LS: Có HC Muscarin, Nicotin HC TKTƯ - Định lượng men Cholinesterase máu - Tìm độc chất dịch DD - Tìm định lượng Paranitrophenol nước tiểu CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC: - Nhẹ: Muscarin + Cholinesterase >20% so với bình thường - TB: HC Muscarin, Nicotin + Cholinesterase 10-20% so với bình thường - Nặng: HC Muscarin, Nicotin, TKTƯ + Cholinesterase