uon van DH 2015

BỆNH UỐN VÁN Ths.Bs Vũ Thị Thúy Hà MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày đặc điểm dịch tễ học bệnh uốn ván Chẩn đoán trường hợp uốn ván điển hình Trình bày yếu tố tiên lượng bệnh Liệt kê biến chứng thường gặp bệnh Nêu nhóm thuốc điều trị cần thiết xử trí ban đầu Trình bày biện pháp phòng ngừa Thực biện pháp phòng ngừa hiệu Tóm tắt Tác nhân gây bệnh Clostridium tetanie - Dạng sinh trưởng - Dạng bào nang Đặc điểm dịch tễ học - Nguồn bệnh - Ngõ vào - Đối tượng nhiễm bệnh Sinh lý bệnh Cơ chế tác dụng Tetanospasmin Lâm sàng - Các thể bệnh - Các thời kỳ bệnh thể điển hình - Yếu tố tiên lượng - Biến chứng Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt Điều trị - nhóm thuốc điều trị - Chống suy hô hấp - Điều trị rối loạn thần kinh thực vật - Cung cấp lượng - Cân nước điện giải - Phát điều trị biến chứng - Tạo miễn dịch chủ động - Săn sóc Dự phòng - Tiêm chủng - Biện pháp khác Tác nhân gây bệnh Bệnh uốn ván vi trùng Clostridium tetanie gây nên Đây vi trùng gram dương, yếm khí, sống hoại sinh ruột người gia súc Dạng sinh trưởng có nhiều tiêm mao, di động, sinh độc tố gây bệnh Tetanospasmin Tetanolysin, dễ bị diệt kháng sinh ( Penicilline, Metronidazol ) biện pháp sát trùng thông thường Đây dạng gây bệnh Dạng sinh trưởng Clostridium tetanie Sau đó, dạng sinh trưởng rụng tiêm mao, tạo bào nang phình to đầu, vùng trung tâm bắt màu nhạt hình vợt Dạng bào nang không tiết độc tố gây bệnh, có sức đề kháng mạnh, muốn diệt hẳn bào nang cần phải đun sôi liên tục giờ! Khi xâm nhập vào thể, gặp điều kiện thuận lợi, môi trường yếm khí, bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng tiết độc tố gây bệnh Dạng bào nang Clostridium tetanie Đặc điểm dịch tễ học Bệnh xảy khắp nơi giới nhiều nước phát triển, điều kiện vệ sinh Tỷ lệ tử vong trước cao suy hô hấp từ có hỗ trợ máy thở để sử dụng thuốc giãn cơ, tỷ lệ giảm nhiều 2.1 Nguồn bệnh Bào nang vi trùng uốn ván có khắp nơi Nhiều nơi đất bẩn có nhiễm phân phát nơi tường, bàn ghế… 2.2 Ngõ vào Bào nang uốn ván xâm nhập thể qua vết thương da niêm mạc gọi vết thương ngõ vào Những vết thương vùng tưới máu kém, sâu, kín, nhiễm dị vật, nhiễm trùng… có nguy bị bệnh cao Ví dụ: vết thương bàn chân, gót chân dẫm gai, đinh rỉ sét, bị nhiễm trùng sinh mủ…Tuy nhiên , vết thương nhỏ, sạch, tự lành ngõ vào gây bệnh thân vi trùng uốn ván không gây nhiễm trùng vết thương Tình trạng nhiễm trùng sinh mủ vi trùng khác xâm nhập E coli, Staphylococus…tạo điều kiện thuận lợi để bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng tiết độc tố gây bệnh Thực tế lâm sàng cho thấy có đến khoảng 1030% bệnh nhân uốn ván không phát vết thương ngõ vào Những vết thương sau phẫu thuật, thủ thuật, vết tiêm chích, sang thương da mạn tính chàm, ổ loét ung thư da…ổ nhiễm trùng mạn viêm xoang, viêm tai giữa… ngõ vào bệnh 2.3 Đối tượng nhiễm bệnh Tất người chưa chích ngừa uốn ván, chưa tạo kháng thể bảo vệ có nguy mắc bệnh Những người lao động thường xuyên bị vết thương nhiễm bẩn đối tượng có nguy cao có bệnh nhân uốn ván thuộc tầng lớp trí thức, giả, Ở Việt Nam, nhờ chương trình tiêm chủng uốn ván cho phụ nữ tuổi sinh nở để phòng ngừa uốn ván sơ sinh nên tỷ lệ nữ bị bệnh uốn ván thấp hẳn so với nam giới lứa tuổi Ngược lại nước phát triển, nam giới tuổi nghĩa vụ quân quan tâm chích ngừa uốn ván nên tỷ lệ lại thấp nữ Sinh lý bệnh Sau xâm nhập vào thể, gặp điều kiện thuận lợi, môi trường yếm khí, bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng, tiết độc tố gây bệnh Tetanospasmin Tetanolysin 3.1 Tetanospasmin đóng vai trò quan trọng chế sinh bệnh Độc tố theo máu bạch huyết lan tràn nhanh chóng khắp thể không qua hàng rào máu não để trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương mà phải theo dây thần kinh có đầu tận  Dây thần kinh vận động đường di chuyển độc tố Tetanospasmin chui qua synap thần kinh để vào sợi trục dây thần kinh vận động, di chuyển hướng thần kinh trung ương với tốc độ khoảng 7,5 mm/ Tại đây, độc tố đến bám vào đầu tận sợi thần kinh trung ương, ức chế phóng thích GABA, làm điều hòa từ trung ương, dẫn đến kích thích độ phản xạ tủy sống gây co cứng, co giật, co thắt khối tương ứng…Như vậy, khoảng thời gian từ nhiễm độc tố đến xuất triệu chứng thời gian di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh Thực tế cho thấy có sợi trục ngắn nhai xuất triệu chứng sớm nhất, vết thương ngõ vào chân Giai đoạn đầu, co đáp ứng với thuốc an thần, giãn co mạnh kéo dài làm thay đổi cấu trúc sarcomere, thuốc không tác dụng Lúc cần tập vât lý trị liệu kéo giãn sarcomere, để lâu mô liên kết xơ hóa cứng không hồi phục Độc tố làm rối loạn chức dinh dưỡng gây teo dù cung cấp đủ lượng Dây thần kinh cảm giác: độc tố di chuyển theo dây thần kinh cảm giác với tốc độ khoảng 33mm/giờ, đến thân tế bào cảm giác sừng sau tủy sống, làm ức chế từ trung ương, gây đau dội không co  Dây thần kinh thực vật: độc tố di chuyển với tốc độ 2,8mm/giờ đến thần kinh trung ương, làm rối loạn điều hòa hệ giao cảm, phó giao cảm gây biển rối loạn thần kinh thực vật lâm sàng, dễ dẫn đến tử vong  Độc tố ức chế phóng thích Acetylcholine synap thần kinh số dây thần kinh sọ gây liệt VII, VI,III  Độc tố làm tăng trình dị hóa, xáo trộn tiết hormon, cản trở trình tạo kháng thể Chính mà bệnh nhân uốn ván dù hồi phục kbông có kháng thể bảo vệ 3.2 Tetanolysin gây tán huyết Liều cao có độc tính với thần kinh tim, gây tử vong  Sơ đồ mô tả chế tác dụng Tetanospasmin ( chấm đen tượng trưng cho độc tố, vạch màu hồng ngắt quãng tượng trưng cho hàng rào máu não) Lâm sàng 4.1 Các thể bệnh 4.1.1 Có thể bệnh : uốn ván toàn thân, uốn ván sơ sinh, uốn ván cục bộ, uốn ván đầu mặt Uốn ván toàn thân thể thường gặp Trường hợp điển hình bệnh tiến triển qua thời kỳ sau:  Thời kỳ ủ bệnh: tính từ lúc bào nang xâm nhập thể ( thường lúc bị vết thương ngõ vào) xuất triệu chứng bệnh Đây thời gian cần thiết để vi trùng sinh độc tố độc tố di chuyển đến hệ thần kinh trung ương Thời kỳ ngắn tiên lượng bệnh nặng, trung bình thời gian ngày thường không 30 ngày Tuy nhiên, nhiều không xác định thời kỳ không phát vết thương ngõ vào có vết thương mạn tính lâu ngày da ( loét ung thư, chàm…), không rõ bào nang xâm nhập lúc  Thời kỳ khởi bệnh: tính từ bắt đầu có triệu chứng xuất triệu chứng thời kỳ toàn phát Triệu chứng thường mơ hồ mệt mỏi, nhức đầu, đau mỏi cơ… nên nhiều bệnh nhân không ý đến triệu chứng này, họ quan tâm bắt đầu bị cứng thường gặp cứng hàm Chính thời kỳ thường bị khai ngắn thực dẫn đến tiên lượng sai Thời kỳ kéo dài trung bình khoảng ngày, diễn tiến ngắn tiên lượng nặng Trong giai đoạn này, triệu chứng điển hình vẻ mặt cười nhăn cứng hàm cứng khối mặt khiến môi bạnh cười, khe mắt hẹp, rãnh mũi má sâu hằn lên  Thời kỳ toàn phát: bắt đầu xuất triệu chứng đặc trưng bệnh Tuy nhiên có số trường hợp bệnh nhẹ, không biểu đầy đủ triệu chứng o Cứng toàn thân: tình trạng cứng lan toàn thân tăng cường độ đến mức bệnh nhân tự ngồi dậy hay lại Khám thấy nhiều khối gồng cứng: cổ cứng, bụng gồng cứng, tay, chân cứng khó gập lại… Tình trạng gồng cứng tòan thân dẫn đến tư điển hình bệnh uốn ván Thường gặp tư gồng cứng ván gồng ưỡn đòn gánh, gặp tư gồng vẹo người co gập bào thai ( gặp) o Co giật: tượng co nhóm vân gây tình trạng giật mạnh toàn thân o Co thắt: tượng co trơn Co thắt hầu họng gây nuốt sặc, bệnh nhân tự ăn uống Nguy  hiểm co thắt quản khiến bệnh nhân tím tái, ngạt thở tử vong nhanh chóng không mở khí quản kịp thời o Tăng tiết đàm nhớt: bệnh gây tăng tiết đàm nhớt nhiều đường hô hấp, bệnh nhân yếu không khạc bị suy hô hấp nghẹt đàm o Rối loạn thần kinh thực vật: hoạt động hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm điều hòa gây rối loạn dấu hiệu sinh tồn: sốt cao ( cần phân biệt với nhiễm trùng, phản ứng thuốc) hạ thân nhiệt; mạch nhanh ( > 140 lần / phút) chậm ( < 60 lần/ phút); huyết áp đột ngột tăng vọt ( > 200/120 mmHg) tụt ( < 70/40 mmHg) dẫn đến ngưng tim; rối loạn nhịp thở ( cần phân biệt rối loạn co thắt phế quản, nghẹt đàm, xẹp phổi, viêm phổi, máy thở không đúng…) có biểu rối loạn vận mạch, đỏ bừng tím tái đầu chi, vã mồ hôi… Đây biểu nặng bệnh, nguy tử vong cao cho dù có máy thở phương tiện hồi sức đại o Các rối loạn hệ thần kinh khác táo bón, bí tiểu o Tri giác: điểm đặc biệt quan trọng bệnh uốn ván bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo sau co giật, họ phải chịu đựng cảm giác đau đớn co độ! Họ tỉnh cho dù sử dụng an thần liều cao ngày đầu Tuy nhiên, trường hợp nặng, sau thời gian dài điều trị dùng an thần liều cao kèm giãn cơ, thở máy, bệnh nhân mê (cầu lưu ý phân biệt mê thiếu oxy não) Thời kỳ hồi phục Nếu can thiệp hiệu tình trạng suy hô hấp rối loạn thần kinh thực vật, không xảy biến chứng bệnh diễn tiến đến đỉnh điểm vòng tuần sau lui dần, hết co giật, hết co thắt, thở dễ, hồi phục tri giác sau giảm liều an thần bệnh nhân cứng Bệnh nhân cần phải có thời gian để cai máy thở, theo dõi rút canuyn khí quản, tập uống, tập ăn tập lại để hoạt động bình thường Vẻ mặt cười nhăn bệnh nhân uốn ván Em bé bị co gồng đau đớn tỉnh Cơn co gồng toàn thân bệnh uốn ván Bệnh nhân uốn ván mở khí quản, thở máy, nuôi ăn sonde dày, mắc monitor theo dõi diện tim, tri giác lơ mơ, tăng tiết đàm ( dãi đàm trắng chảy dài má bên trái ) 4.1.2 nhân Uốn ván sơthời sinhkỳlàhồi dạng đặc biệt uốn ván thân, xảy bé sơ sinh, diễn Bệnh uốn ván phục, rútcủa canuyn, lỗ toàn rút canuyn khô tiến xử trí tương tự uốn ván toàn thân người lớn, khác bé co thắt quản mở khí quản cho bé mà phải đặt nội khí quản Ngõ vào thường rốn bị nhiễm trùng nên hay gọi uốn ván rốn, nhiên số bé gái lại bị nhiễm trùng xỏ lỗ tai sau sanh Vì thời gian ủ bệnh uốn ván vòng 30 ngày nên bệnh thường khởi phát giai đoạn sơ sinh Đây thể nặng, tử vong cao hay để lại di chứng thần kinh thiếu oxy não không can thiệp kịp thời Tuy có số trường hợp uốn ván rốn diễn tiến nhẹ mẹ chích ngừa thai kỳ kháng thể truyền cho bé không đủ để ngăn ngừa bệnh, giúp bé không bị nặng Vẻ mặt uốn ván sơ sinh, môi mím chặt, hàm khít, bú khó 4.1.3 Uốn ván cục xảy người có miễn dịch phần chích ngừa chưa đủ Triệu chứng cứng cơ, co giật xuất khối gần vết thương ngõ vào, thường chi Bệnh thường nhẹ Tuy nhiên độc tố tiếp tục tạo vết thương bệnh tiến triển thành uốn ván toàn thân 4.1.4 Uốn ván đầu mặt dạng đặc biệt uốn ván cục bộ, vết thương ngõ vào vùng đầu mặt Triệu chứng gồm có liệt dây thần kinh sọ dây III,IV.VI,VII co thắt hầu họng, quản Bệnh tiến triển thành uốn ván toàn thân 4.2 Yếu tố tiên lượng Các yếu tố tiên lượng nặng là: - Thời gian ủ bệnh < ngày - Thời gian khởi bệnh < ngày - Vết thương ngõ vào sâu, nhiễm bẩn, đầu, cổ, thân - Cơ địa già yếu, có bệnh lý kèm 4.3 Biến chứng 4.3.1 Hô hấp  Tắc nghẽn đưởng thở gây xẹp phổi ( nghẹt đàm , trào ngược thức ăn…)  Viêm phổi trào ngược bội nhiễm  Tai biến điều trị: tràn khí da sau mở khí quản, vỡ phế nang thở máy không đúng, sẹo hẹp khí quản 4.3.2 Xuất huyết tiêu hóa thường viêm dày, tá tràng stress sau mở khí quản, dễ dàng phát xả sonde dày trước bữa ăn 4.3.3 Loét giác mạc bệnh nhân phản xạ chớp mắt khiến kết mạc khô dễ nhiễm trùng lan xuống giác mạc 4.3.4 Loét chèn ép bệnh nhân nằm lâu khó xoay trở giai đoạn đầu gồng giật nhiều 4.3.5 Nhiễm trùng bệnh viện biến chứng thường gặp, điều trị khó khăn tốn thường vi trùng kháng thuốc Các nhiễn trùng thường gặp là: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng mô mềm ( vết loét giường, viêm tĩnh mạch, viêm mô tế bào…) 4.3.6 Một số trường hợp uốn ván nặng để lại di chứng  Tâm thần giảm hoạt động trí lực, chậm phát triển tâm thần  Vận động cứng khớp hạn chế vận động Cận lâm sàng Việc cấy tìm Clostridium tetanie giá trị định chẩn đoán vì:  Tỷ lệ cấy dương tính không cao  Cấy dương tính không khẳng định việc sinh độc tố  Cấy dương tính gặp người khỏe mạnh Vì vậy, cận lâm sàng có giá trị theo dõi trình điều trị, phát biến chứng mà Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định bệnh uốn ván hoàn toàn dựa vào lâm sàng, với đặc thù sau: Tăng trương lực ( cứng cơ) Co thắt, co giật Không rối loạn tri giác co giật Không sốt ( trừ bị nhiễm trùng khác kèm theo) Dung nạp với an thần liều cao ( tỉnh với liều an thần đủ làm người có trọng lượng tương đương mê) Chưa chích ngừa uốn ván ( chích không đủ, không đúng) Có vết thương ngõ vào ( nhiên không phát vết thương ngõ vào không loại trừ bệnh uốn ván) 6.2 Chẩn đoán phân biệt trường hợp bệnh khởi phát không điển hình, cần lưu ý phân biệt với bệnh sau 6.2.1 Hàm há hạn chế viêm khớp thái dương hàm, ổ nhiễm trùng góc hàm, abscess thành sau họng Bệnh nhân có sốt, không cứng cơ, mở hàm để xác định ổ nhiễm 6.2.2 Hội chứng ngoại tháp thuốc Chlopromazine, Metoclopramide Bệnh nhân cứng không co giật, tình trạng cứng giảm chích Diphenhydramin 6.2.3 Ngộ độc Strychnin Triệu chứng giống uốn ván, xác định cách tìm độc tố huyết thanh, nước tiểu 10 6.2.4 Viêm màng não: bệnh nhân có sốt rối loạn trị giác có dấu hiệu cổ cứng, co giật 6.2.5 Hạ canxi máu bé sơ sinh: co cứng xuất đầu chi lan toàn thân Điều trị 7.1 Nhóm thuốc điều trị 7.1.1 Kháng độc tố: trung hòa độc tố tự máu, độc tố qua synap thần kinh vào dây thần kinh kháng độc tố ngăn chận nữa, phải dùng sớm, tốt Ngay lúc xuất triệu chứng có nhiều độc tố vào dây thần kinh khắp nơi, tiến dần hệ thần kinh trung ương, phát huy tác dụng tới đích Bởi thế, cho dù bệnh nhân đến sớm sử dụng kháng độc tố ngăn chận hoàn toàn tiến tiển bệnh Có loại kháng độc tố  SAT ( Serum Anti Tetanus), có nguồn gốc từ ngựa, thời gian tác dụng từ 7-10 ngày, dễ gây phản ứng dị ứng, rẻ tiền Liều dùng 1000 IU/kg cho bé sơ sinh, 500IU/kg cho người lớn Ở Việt Nam, chế phẩm SAT ống 1500IU, ml, thường dùng 14 ống= 21 000IU tiêm bắp cho người lớn ( thể tích lớn nên chia vị trí tiêm bắp khác nhau) Phải test khoảng 75IU SAT trước chích, dương tính, chích theo phương pháp giải mẫn cảm Bedreska, chích từ liều nhỏ tăng dần Có thể chích 50mg Promethazin 15 phút trước tiêm SAT để giảm phản ứng dị ứng  HTIG ( Human Tetanus Immuno Globulin), có nguồn gốc từ người, thời gian tác dụng kéo dài 2-3 tháng, gây phản ứng dị ứng, đắt tiền, Việt Nam chưa có loại Liều dùng 500-6000 IU tiêm bắp 7.1.2 Kháng sinh để diệt dạng sinh trưởng tiết độc tố  Penicilline 100 000 IU/kg, chia lần uống 150 000 IU/kg tiêm mạch chậm, chia lần/ ngày, dùng 7-10 ngày Hiện dùng hay bị phản ứng dị ứng, phải test trước chích Ngoài ra, theo số nghiên cứu Penicilline có cấu trúc giống GABA nên cạnh tranh với chất làm triệu chứng bệnh nặng thêm  Metronidazol liều dùng - Trẻ em 30 - 40 mg/kg chia lần - Người lớn 500mg X 3-4 lần/ ngày Dùng 7-10 ngày, uống tiêm mạch Thuốc dễ sử dụng, hiệu cao Penicilline 7.1.3 Chống co giật  Nhóm thuốc an thần 11  o Benzodiazepam ( Seduxen, Valium) nhóm thuốc rẻ tiền, chống co giật tốt thời gian bán hủy dài, gây tích lũy liều thuốc khiến bệnh nhân dễ bị mê kéo dài sau nhiều ngày sử dụng  Liều trì để kiểm soát, tránh co giật co thắt xảy Trẻ em 0,3 mg/kg/ 1lần X 3-12 lần/ngày Người lớn 5-10mg / lần X 3-12 lần/ ngày Trường hợp bệnh tiến triển dùng đường tĩnh mạch, quãng cách lần ngắn (2-3giờ), giai đọan lui bệnh chuyển sang đường uống, quãng cách dài (6-8 giờ)  Liều cắt liều sử dụng lần xuất co giật co thắt, dùng đường tĩnh mạch bơm hậu môn chưa có đường truyền o Midazolam ( Hypnovel) nhóm thuốc tác dụng ngắn, phải dùng bơm tiêm tĩnh mạch liên tục, dễ chỉnh liều để đạt hiệu mà không gây tích lũy thuốc chi phí điều trị cao  Liều trì: bơm tiêm tĩnh mạch 0,050,2mg/kg/giờ  Liều cắt trẻ em 0,2 mg/kg, người lớn 5-10 mg, dùng đường tĩnh mạch bơm hậu môn chưa có đường truyền o Phenobarbital dùng trì phối hợp với nhóm để tăng hiệu chống co giật Trẻ em 5mg/kg/ lần X 2-3 lần/ ngày Người lớn 200mg X 2-3 lần / ngày Với liều cao thuốc gây ức chế hô hấp, nên sử dụng thận trọng máy thở Nhóm thuốc giãn Pipecuronium ( Arduan) Vecuronium ( Norcuron) sử dụng phối hợp nhóm an thần không khống chế co thắt co giật khiến bệnh nhân bị suy hô hấp sau mở khí quản Vì thuốc làm liệt hô hấp nên phải gắn máy thở sẵn sàng cho bệnh nhân trước cho giãn  Liều trì bơm tiêm tĩnh mạch 0,02 - 0,05mg/kg/  Liều cắt 0,05 mg/kg, thường dùng khoảng 2mg cho người lớn Lưu ý : sử dụng liều an thần giãn thấp đủ để khống chế giật, co thắt, phải giảm liều bệnh bắt đầu lui Nếu lạm dụng ảnh hưởng xấu đến tri giác, chức hô hấp, dễ nghẹt đàm, khó cai máy thở 12 Các vấn đề khác điều trị 8.1 Chống suy hô hấp  Hút đàm đúng, không để bệnh nhân bị nghẹt đàm: nên hút đàm nghe đàm lọc xọc miệng hay canuyn bệnh nhân biểu khó thở hay máy thở báo động tăng áp lực - Tuân thủ nguyên tắc vô trùng thao tác hút đàm: sử dụng gant vô trùng để cầm ống hút vô trùng đưa vào khí quản, hút từ nơi ( khí quản ) đến nơi dơ ( mũi, miệng) bỏ ống hút, tuyệt đối không sử dụng lại để hút vào khí quản - Tránh không hút liên tục 10 giây : hút lâu bệnh nhân bị thiếu oxy - Không tạo áp lực lúc di chuyển đầu ống hút: làm sang chấn niêm mạc khí quản vừa tạo lực hút áp vào niêm mạc lại vừa kéo ống hút  Mở khí quản lúc có co thắt quản nghẹt đàm khí quản gây suy hộ hấp ( SpO2< 90%) Nếu mở sớm không cần thiết khiến bệnh nhân chịu phẫu thuật đau đớn nguy biến chứng cao, thời gian bệnh kéo dài Nếu mở trễ , bệnh nhân bị suy hô hấp nặng ngưng thở, ngưng tim mổ Việc hút đàm, mở khí quản cần kiến thức, kỹ kinh nghiệm lâm sàng tốt Đối với bé sơ sinh ta mở khí quản mà phải đặt nội khí quản  Thở máy Nếu tình trạng co thắt co giật khống chế thuốc an thần bệnh nhân suy hô hấp sau mở khí quản, cần phải cho thở máy hỗ trợ hô hấp sử dụng giãn để khống chế co thắt, co giật 8.2 Điều trị rối loạn thần kinh thực vật  Rối loạn thân nhiệt bệnh nhân xuất sốt, cần lưu ý loại trừ sốt nhiễm trùng trước kết luận rối loạn thần kinh thực vật Thông thường hạ sốt Paracetamol, lau mát, quạt mát Hiếm xảy hạ thân nhiệt, có , cho sưởi đèn, ủ ấm  Rối loạn mạch- huyết áp xử trí với Magne sulfate bơm tiêm tĩnh mạch Morphin 8.3 Cung cấp lượng  Nhu cầu lượng - Trẻ nhỏ 100 Kcal/kg/ngày - Trẻ lớn 80 - 90 Kcal/kg/ngày - Người lớn 70 Kcal/kg/ngày  Dạng cung cấp 13 - Qua đường tiêu hóa: sữa cho uống qua ống hút mềm nuốt được, sữa, cháo dinh dưỡng súp xay nhuyễn bơm qua sonde dày nuốt sặc, thường chia nhỏ thành bữa ngày để tránh trào ngược - Qua đường tĩnh mạch: dùng bổ sung thêm với đường tiêu hóa cho trường hợp bị trào ngược dày, hấp thu kém, suy dinh dưỡng 8.4 Điều chỉnh cân nước điện giải Dựa vào tình trạng da, niêm, dịch tiết, nước tiểu, lượng phân, tình trạng hô hấp xét nghiệm Hct, ion đồ máu, khí máu để đánh giá cân nước điện giải Bệnh nhân uốn ván cần cung cấp nhiều nước để làm loãng đàm, tránh nghẹt đàm cần tạo lưu lượng nước tiểu nhiều ( 20003000ml/ngày) để hạn chế tình trạng tạo sỏi, nhiễm trùng tiểu 8.5 Phát điều trị biến chứng Lưu ý phát xử trí kịp thời biến chứng nêu IV-3 8.6 Tạo miễn dịch chủ động Một số nghiên cứu cho thấy SAT liều cao > 5000 IU làm hạn chế tác dụng vaccine ngừa uốn ván ( VAT) độc tố tetanospasmin gây ức chế tạo kháng thể nên tốt chích VAT vào giai đoạn hồi phục 10 ngày sau chích SAT 8.7 Săn sóc Là việc vô quan trọng bệnh uốn ván  Rửa vết thương, cắt lọc mô hoại tử, lấy hết dị vật, săn sóc hàng ngày với oxy già pha loãng nước muối sinh lý  Hút đàm cách  Săn sóc chân canuyn ( chỗ mở khí quản)  Săn sóc mắt bệnh nhân mê tránh viêm loét giác mạc  Vệ sinh thân thể  Xoay trở vỗ lưng tránh nghẹt đàm xẹp phổi, tránh loét giường ( hết co giật) Dự phòng 9.1 Biện pháp tiêm chủng 9.1.1 Chích ngừa bị vết thương Nước ta vùng bệnh lưu hành, nguy nhiễm bào nang uốn ván cao phát triển sinh độc tố khó lường nên bị vết thương cần tuân theo lịch tiêm chủng sau Tiêm đủ mũi VAT theo lịch Đối tượng Mũi VAT cuối> năm Mũi VAT cuối< năm Chưa tiêm đủ Mũi Đang 14 HTIG 250 – 500 UI Hoặc SAT 1500-3000UI +/- (*) + VAT mũi nhắc +/- mũi nhắc (**) Tiếp mũi 2,3 theo lịch lịch tiêm VAT Mũi Bỏ dở lịch tiêm Chưa tiêm - /+ (***) + + Tiếp mũi theo lịch Tiêm đủ mũi theo lịch Tiêm đủ mũi theo lịch (*) nồng độ từ 5-10 năm sau tạo miễn dịch thường không đủ bảo vệ an toàn nên tốt tiêm thêm SAT, đặc biết vết thương nguy cao (**) Mũi nhắc lại phải cách mũi thứ năm (***) mũi thứ chích tuần không cần SAT, chích tuần nồng độ kháng thể chưa tạo đủ để bảo vệ, nên chích SAT Lưu ý SAT sau 10 ngày hết tác dụng phải đến tuần sau mũi VAT thứ thể tạo kháng thể bảo vệ, có khoảng trống miễn dịch khoảng 30 ngày Thời gian có bào nang uốn ván xâm nhập sinh độc tố bệnh nhân bị uốn ván Chỉ sử dụng HTIG với thời gian tác dụng 2-3 tháng tránh khoảng trống miễn dịch Tiếc thay Việt Nam ta chưa có HTIG! 9.1.2 Chích ngừa trước bị vết thương Thực tế có đến khoảng 10 - 30 % trường hợp uốn ván không phát vết thương ngõ vào bị vết thương dù chích đủ SAT VAT bị bào nang uốn ván xâm nhập gây bệnh khoảng trống miễn dịch Vì vậy, biện pháp phòng ngừa hiệu chủ động chích ngừa tạo miễn dịch bảo vệ trước bị vết thương Có lịch tiêm chủng cho nhóm đối tượng sau  Trẻ tuổi Theo chương trình tiêm chủng mở rộng, trẻ chích vaccine phối hợp DTC ( Bạch hầu - uốn ván - ho gà) mũi vào lúc tháng, mũi lúc tháng, mũi lúc tháng mũi nhắc lại khoảng 14-18 tháng tuổi Trẻ bảo vệ năm đầu Khi trẻ 15   tuổi trở lên cần nhắc lại dT 10 năm để trì miễn dịch suốt đời ( dT vaccine bạch hầu giảm liều phối hợp vaccine uốn ván) Trẻ lớn người lớn Tạo miễn dịch tiên khởi cách chích VAT theo lịch tiêm mũi -1- 12 ( mũi thứ cách mũi khoảng tháng, mũi cách mũi khoảng 6-12 tháng), bảo vệ khoảng 5-10 năm nên cần nhắc lại vào năm thứ 5, sau nhắc 10 năm để trì miễn dịch suốt đời Có thể tạo miễm dịch tiên khởi nhanh chích mũi liên tiếp cách tháng Thai phụ Bảo đảm tiêm mũi thai kỳ Mũi từ tháng thứ trở đi, mũi thứ hai cách mũi tối thiểu tuần cách ngày dự sanh tối thiểu tuần, bảo vệ mẹ bé tối thiểu khoảng tháng Sau mẹ tiếp tục tiêm chủng mũi tiêm nhắc theo lịch người lớn thai Còn bé chích lịch tiêm chủng mở rộng Nếu có thai lần 2, nhắc mũi thứ 4, cần cách mũi tối thiểu năm, tương tự có thai lần nhắc mũi thứ Chỉ cần mũi đủ bảo vệ suốt độ tuổi sinh nở, chích thêm không cần thiết mà tăng nguy phản ứng vaccine 9.2 Các biện pháp khác 9.2.1 Xử trí vết thương  Rửa vết thương với oxy già, lấy dị vật  Cắt lọc mô hoại tử  Đối vết thương dơ vị trí tưới máu gót chân, mu chân, đầu gối nên để hở da săn sóc đến lành  Nếu bệnh nhân bị gãy xương có kèm vết thương phần mềm, bó cần mở cửa sổ bột để săn sóc vết thương  Sử dụng kháng sinh thích hợp có nhiễm trùng vết thương 9.2.2 Bảo đảm vô trùng thủ thuật, phẫu thuật Lưu ý muốn diệt bào nang uốn ván thời gian khử trùng phải kéo dài so với diệt vi trùng 10 Giáo dục sức khỏe Uốn ván bệnh nguy hiểm, khiến bệnh nhân đau đớn, khổ sở, chí tử vong, thời gian điều trị kéo dài, tốn lại dự phòng hiệu cách chích ngừa với VAT, vaccine rẻ tiền, sẵn có sở y tế Tuy nhiên, đến bị vết thương chích ngừa uốn ván có nguy bị bệnh Vì vậy, người cần ý thức chủ động chích ngừa uốn ván trước bị vết thương TRẮC NGHIỆM TỰ LƯỢNG GIÁ 16 Các câu sau với bệnh uốn ván TRỪ A Vi trùng gây bệnh uốn ván vi trùng yếm khí B Có thể diệt bào nang vi trùng uốn ván cách đun sôi liên tục 60 phút C Những vết thương sâu, kín, nhiễm bẩn có nguy gây bệnh cao D Vết thương nhỏ, sạch, tự lành ngõ vào gây bệnh uốn ván Triệu chứng giai đoạn khởi phát bệnh uốn ván A Mệt mỏi, yếu chi B Đau, tăng trương lực nhóm C Cứng hàm, co giật D Tất câu Các triệu chứng sau xuất bước vào giai đoạn toàn phát bệnh uốn ván, TRỪ A Cứng toàn thân, co giật B Co thắt hầu họng, quản C Bí tiểu D Hôn mê Nhóm thuốc quan trọng cần xử trí chẩn đoán uốn ván A SAT, an thần, Metronidazol B SAT, VAT, an thần C VAT, an thần, Metronidazol D SAT, giãn cơ, Metronidazol Biện pháp phòng ngừa bệnh uốn ván hiệu A Rửa vết thương , lấy hết dị vật B Để hở vết thương , săn sóc oxy già pha loãng C Chích SAT VAT bị vết thương D Chích VAT đầy đủ trước bị vết thương Đáp án B Bào nang uốn ván khó tiêu diệt, cần đun sôi B Bệnh uốn ván không gây yếu chi, co giật sang toàn phát D Bệnh uốn ván không gây rối loạn tri giác bước vào giai đoạn toàn phát, dùng an thần liều cao A VAT dùng giai đoạn hồi phục, không cần xử trí Giãn dùng an thần không khống chế co giật phải có máy thở hỗ trợ D Khi bị vết thương dù chích đủ SAT, VAT săn sóc vết thương cách có nguy bị uốn ván khoảng trống miễn dịch TÀI LIỆU THAM KHẢO Elias Abrutyn – Tetanus - Harrison’s Principles of Internal Medecin 17 th – 2010 - p898900 Farohh Ersch Udwadia – Tetanus – Bombay Oxford University Pavani Reddy , Thomas P.Bleck – Clostrium Tetani – Principles and Practice of Infectious Disease 7th edition 2010 – p3091-3095 Phác đồ điều trị Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới 2014 17 18 ... Internal Medecin 17 th – 2010 - p898900 Farohh Ersch Udwadia – Tetanus – Bombay Oxford University Pavani Reddy , Thomas P.Bleck – Clostrium Tetani – Principles and Practice of Infectious Disease 7th