BANG BUNG

BÁNG BỤNG ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y2, CT2 THỜI GIAN : tiết MỤC TIÊU : 1- Nắm chế gây báng bụng 2- Nêu triệu chứng lâm sàng báng bụng 3- Biết Phân tích kết chọc dòch báng 4- Kể nguyên nhân báng bụng theo SAAG ĐẠI CƯƠNG : Báng bụng triệu chứng thường gặp lâm sàng Xơ gan nguyên nhân gây báng bụng thường gặp chiếm khoảng 80%, sau lao ung thư màng bụng chiếm khoảng 15% Xác đònh nguyên nhân báng bụng mục tiêu BS lâm sàng để điều trò đặc hiệu Xác đònh nguyên nhân gây báng bụng khó khăn phân biệt lao với ung thư màng bụng Phân tích dòch báng xác giúp phân loại gợi ý nguyên nhân báng bụng cách hiệu ĐỊNH NGHĨA Báng bụng tích tụ dòch khoang màng bụng Có loại : báng bụng tự báng bụng khu trú CƠ CHẾ 1.Tăng áp lực thủy tónh Xơ gan Tắc tónh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari) Tắc tónh mạch chủ Viêm màng tim co thắt Suy tim phải 2.Gỉam áp suất keo : giảm albumin Suy gan giảm sản xuất albumin Hội chứng thận hư Suy dinh dưỡng Bệnh ruột đạm Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc Lao màng bụng Viêm phúc mạc vi khuẩn Bệnh lý ác tính phúc mạc Rò dòch vào khoang phúc mạc Báng bụng dòch mật Báng dòch tụy (Pancreatic ascites) Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) Báng bụng nứơc tiểu Cơ chế khác Phù niêm Myxedema Bệnh buồng trứng (Meigs' syndrome) Lọc máu mạn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Triệu chứng Bệnh nhân cảm thấy bụng to Căng tức bụng dòch báng thành lập nhanh Có thể gây khó thở báng nhiều Triệu chứng thực thể Nhìn : bình thường báng bụng lượng Báng nhiều, nhìn thấy bụng to, bè bên nằm ngửa, xệ xuống đứng, rốn bò lồi, da căng bóng Gõ :gõ đục vùng thấp báng ít, gõ đục toàn bụng báng nhiều, gõ đục bàn cờ báng khu trú Sờ : tùy theo lượng dòch thời gian thành lập dòch báng mà bụng sờ mềm hay căng Sờ đau nhiễm trùng dòch báng Dấu hiệu sóng vỗ (+) báng nhiều Giả báng bụng Gõ đục vùng thấp Đánh giá mức độ + : Báng nhẹ khó phát lâm sàng ++ : Báng vừa phải +++ : Báng nhiều, bụng không căng ++++ : Báng nhiều, bụng căng 4.Chẩn đoán phân biệt : nguyên nhân khác gây bụng to béo phì, có thai, u nang buồng trứng, cầu bàn quang CẬN LÂM SÀNG Siêu âm Có thể phát lượng dòch khoảng 50ml Gợi ý chất dòch Có thể phát nguyên nhân báng bụng xơ gan, ung thư CT scan bụng Tốt siêu âm mắc tiền, giúp phát nguyên nhân gây báng Chọc dòch báng :  Là phương pháp an toàn, biến chứng  Các vò trí chọc báng (hình ), lâm sàng BS thường chọc bên trái  Khi phân tích dòch báng cần trả lời câu hỏi : Dòch báng có nhiễm trùng không ? Có tăng áp tónh mạch cửa không ? Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng :  Thực trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây báng bụng dù làm tất xét nghiệm khác  Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán lao màng bụng ung thư màng bụng PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG Màu sắc:  Vàng trong, trắng bạch cầu 10,000/mm ; máu thực hồng cầu > 20,000/mm Trường hợp chạm mạch : trừ bạch cầu cho 750 hồng cầu, BC đa nhân trung tính cho 250 hồng cầu  Đục: bạch cầu, hay Triglyceride  Triglyceride > 50mg/dl hay 0,56mmol/l làm dòch báng đục Nếu Triglyceride > 200mg/dl (2,26mmol/l) lớn Triglyceride máu gọi báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites)  Nâu đỏ: đònh lượng Bilirubin Nếu Bilirubin dòch báng cao Bilirubin máu : viêm phúc mạc mật thủng túi mật hay thấm mật phúc mạc Tế bào :  Nếu Neutrophil ≥ 250/mm3 chiếm 50% tổng số bạch cầu : viêm phúc mạc (VPM ) Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) tự phát cần điều trò nội khoa, thứ phát phải can thiệp phẫu thuật VPM tự phát : tình trạng nhiễm trùng dòch báng ổ nhiễm trùng khác cần điều trò ngoại khoa ổ bụng ( viêm ruột thừa, áp xe, viêm túi mật ) thường gặp BN xơ gan VPM thứ phát chia làm nhóm : thủng tạng rỗng hay ổ nhiễm trùng thường áp xe khu trú ổ bụng áp-xe quanh thận  Nghi ngờ VPM thứ phát có tiêu chuẩn sau: 1-Protein >10g/l 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dòch báng > 225U/l hay cao LDH máu Trong VPM thứ phát : cấy dòch báng thường có ≥ loại vi trùng  VPM tự phát hay có tiêu chuẩn Cấy dòch báng mọc loại vi trùng  Nếu tăng bạch cầu chủ yếu bạch cầu đơn nhân thường lao, ung thư màng bụng  Dòch báng máu thường chấn thương, chạm mạch, ung thư ; lao gây dòch báng máu Xét nghiệm sinh hóa 3.1 Protein dòch báng : giúp phân loại dòch báng : dòch thấm, dòch tiết (trước đây):  Dòch tiết Protein dòch báng (DB) ≥ 25g/l ( protein cao) lao màng bụng, ung thư màng bụng  Dòch thấm Protein DB < 25g/l ( protein thấp) suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư  Phân loại dòch báng theo cách có độ xác 56%  Dựa vào tỷ lệ LDH protein DB với huyết độ xác không cao  Ví dụ :Suy tim phải, chất dòch báng dòch thấm Protein DB thường ≥ 25g/l Dòch báng ung thư gan di chất dòch tiết có Protein DB thấp đến 30% trường hợp 3.2 Độ chênh Albumin DB huyết (Serum-ascities albumin gradient : SAAG)  Chính xác 97% phân loại dòch báng - SAAG = Albumin máu – Albumin dòch báng - ≥ 1.1g/dl : SAAG cao nghóa có tăng áp tónh mạch cửa(TMC) : - < 1.1gd/l : SAAG thấp nghóa không tăng áp lực TMC  Có thể kết hợp cách để gợi ý nguyên nhân Ví dụ : SAAG cao, protein DB cao thường suy tim phải SAAG thấp, protein DB cao thường bệnh lý ác tính, lao SAAG thấp, protein DB thấp thường Hội chứng thận hư (HCTH) SAAG cao, protein DB thấp thường xơ gan 3.3 Nhuộm Gram cấy : môi trường cấy máu có độ nhạy cao (80%) so cấy bình thường 3.4 Cell block : tìm tế bào dò dạng Độ nhạy gần 100% ung thư màng bụng nguyên phát, 60% với ung thư di màng bụng 3.5 Các xét nghiệm khác :  Đònh lượng Amylase dòch báng nghi ngờ bệnh lý tụy  Lao màng bụng : PCR lao dương tính độ nhạy thấp, đònh lượng Adenosin deaminase (ADA ) có giá trò chẩn đoán, tăng lao màng bụng vớiù độ nhạy độ chuyên > 90% NGUYÊN NHÂN SAAG cao :  Protein DB cao Suy tim phải, viêm màng tim co thắt Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch giai đoạn sớm  Protein DB thấp Xơ gan , viêm gan rượu, suy gan tối cấp Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch giai đoạn trễ) SAAG thấp :  Protein DB cao Ung thư nguyên phát hay di Lao màng bụng Viêm tụy hay dò tuyến tụy, dò nang giả tụy Viêm mạc (serotitis )  Protein DB thấp Hôi chứng thận hư Suy dinh dưỡng > Dựa vào protein DB cao hay thấp giúp gợi ý nguyên nhân rõ kết hợp với SAAG TÀI LIỆU THAM KHẢO  Bruce A Runyon Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update AASLD Practice Guidelines 2009  Bruce A Runyon Ascites and Spontaneous Peritonitis th Gastrointestinal and liver disease, edition, 2006  DeGowin Abdominal signs Diagnostic examination 2004  Vicente Arroyo, Miguel Navasa Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition