He tuan hoan

HỆ TUẦN HOÀN Hệ tuần hoàn bao gồm tuần hoàn máu tuần hoàn bạch huyết Hệ mạch máu bao gồm cấu trúc sau: Tim (heart) quan có chức bơm máu Các động mạch (artery) máu bao gồm mạnh dẫn máu từ tim đi, xa tim có đường kính nhỏ dần sau lần chia nhánh, có chức mang máu có chất dinh dưỡng oxy đến mô Các mao mạch (capillary) máu, mạch có kích thước nhỏ nhất, tạo thành lưới mao mạch hệ thống bao gồm ống dẫn có thành mỏng phân chia nhiều nhánh, thành mao mạch cho phép có trao đổi chất máu mô Các tónh mạch (vein) máu, cấu trúc hợp mao mạch máu, có kích thước lớn dần gần tim hơn, đưa máu tim để tiếp tục bơm Hệ mạch bạch huyết (lymphatic vascular system) khởi đầu từ mao mạch bạch huyết (lymphatic capillary) có đầu kín, thông nối với nhau, tạo nên mạch có kích thước lúc lớn hơn; mạch bạch huyết cuối đổ vào hệ mạch máu (blood vascular system) Một chức hệ bạch huyết mang dòch từ khoảng gian bào mô trở máu Mặt lòng tất mạch thuộc hệ mạch máu hệ mạch bạch huyết có biểu mô lát đơn với tế bào nội mô Người ta thường chia hệ tuần hoàn hệ mạch lớn (macrovasculature) có mạch máu có đường kính lớn 0,1 mm (các động mạch lớn, động mạch chun, động mạch tónh mạch cơ), hệ mạch nhỏ (microvasculature) (các tiểu động mạch, mao mạch tónh mạch sau mao mạch) nhìn thấy kính hiển vi quang học (hình 11.1) Hệ mạch nhỏ quang trọng nơi trao đổi chất máu mô xung quanh điều kiện bình thường bệnh lý viêm Các mao mạch máu có cấu trúc thay đổi tùy theo mức độ trao đổi chất chuyển hóa máu mô xung quanh Các mao mạch máu có lớp tế bào nội mô (endothelial cell) bao quanh tạo thành dạng ống Đường kính mao mạch trung bình 7-9 µm, chiều dài không vượt 50 µm Tổng chiều dài tất mao mạch máu thể người ước khoảng 96.000 km (60.000 dặm) Khi cắt ngang, nhìn thấy thành mao mạch máu có khoảng 1-3 tế bào nội mô (hình 11.2) Mặt tế bào nội mô tiếp xúc với màng đáy sản phẩm xuất nguồn từ tế bào nội mô Nói chung, tế bào nội mô có hình đa diện dẹt kéo dài theo chiều máu chảy, nhân lồi vào lòng mạch, bào tương có bào quan (bộ Golgi nhỏ, ti thể, ribosom tự khoang lưới nội bào hạt) (hình 11.3) Các hình thức liên kết vòng bòt có hầu hết tế bào nội mô, có chức học quan trọng, cho phép thấm qua thành mạch đại phân tử, đóng vai trò hoạt động mao mạch điều kiện bình thường bệnh lý Hình 11.1 Các mạch máu nhỏ tạo nên hệ mạch nhỏ (các tiểu động mạch tiểu tónh mạch) xung quanh có mô liên kết Các đầu mũi tên nguyên bào sợi Nhuộm H&E Độ phóng đại nhỏ Hình 11.2 Hình vẽ cấu trúc chiều mao mạch máu có lỗ thủng Mặt cắt ngang cho thấy thành mao mạch có tế bào nội mô (trong hình vẽ này) Chú ý màng đáy đơn bao tế bào nội mô Hình 11.3 Ảnh kính hiển vi điện tử xuyên mao mạch máu liên tục Chú ý mặt lòng mao mạch lồi lõm, hạt ẩm bào to nhỏ, nhiều siêu sợi bào tương Các mũi tên màng đáy đơn Độ phóng đại trung bình Hình 11.4 Ảnh kính hiển vi điện tử xuyên tiêu cắt ngang mao mạch máu liên tục Chú ý nhân (N) hình thức liên kết tế bào cạnh (đầu mũi tên) Nhiều hạt ẩm bào (mũi tên nhỏ) Mũi tên lớn hạt bào tương lớn hình thành từ lõm vào màng bào tương tế bào nội mô Ở bên loại mao mạch tiểu tónh mạch sau mao mạch có tế bào có nguồn gốc trung biểu mô với nhánh bào tương dài, gọi chu bào (pericyte), có màng đáy đơn riêng sáp nhập vào màng đáy đơn tế bào nội mô Bên chu bào có siêu sợi myosin, actin tropomyosin khiến người ta nghó chúng có chức co thắt Khi mô bò tổn thương, chu bào tăng sinh biệt hóa, tạo tân mạch tế bào mô liên kết mới, tham gia vào trình lành thương Các mao mạch máu phân làm loại dựa vào tính chất liên tục tế bào nội mô màng đáy đơn Mao mạch máu liên tục (continuous capillary) (hình 11.4) lỗ thủng thành mạch Loại mao mạch có tất loại mô cơ, mô liên kết, tuyến ngoại tiết mô thần kinh Ở số vò trí (không toàn bộ) hệ thần kinh, có nhiều hạt ẩm bào mặt tế bào nội mô Các hạt ẩm bào biểu dạng hạt rời bên bào tương tế bào nội mô, đảm nhận vai trò chuyên chở đại phân tử theo chiều ngang qua bào tương tế bào nội mô Mao mạch có lỗ thủng (fenestrated capillary) có lỗ thủng lớn thành tế bào nội mô, bòt kín màng mỏng màng tế bào (hình 11.2 11.5) Màng cấu trúc lớp màng bào tương bình thường Mao mạch có lỗ thủng có màng đáy đơn liên tục Mao mạch có lỗ thủng có loại mô có trao đổi chất xảy mô máu, thận, ruột non tuyến nội tiết Người ta làm thực nghiệm tiêm vào máu đại phân tử nhận thấy chúng xuyên qua thành mao mạch có lỗ thủng để vào mô Mao mạch máu tiểu cầu thận, mao mạch máu có lỗ thủng màng bòt Ở loại mao mạch máu này, máu ngăn cách với mô lớp màng đáy dày liên tục nằm bên lỗ thủng (xem chương 19) Mao mạch xoang không liên tục (discontinuous sinusoidal capillary) có đặc điểm: a Mao mạch uốn lượn, có đường kính lớn (30-40 µm), làm chậm dòng máu chảy b Tế bào nội mô không tạo lớp liên tục, chúng có khoảng gian bào c Bào tương tế bào nội mô có nhiều lỗ thủng màng bòt d Có đại thực bào nằm hay bên tế bào nội mô e Màng đáy đơn không liên tục Các mao mạch xoang có chủ yếu gan quan tạo huyết tủy xương lách Sự trao đổi máu mô nhận hỗ trợ cấu trúc thành mao mạch Các mao mạch thông nối tự do, tạo nên lưới mao mạch phong phú động mạch tónh mạch nhỏ (hình 11.6) Các tiểu động mạch chia nhiều nhánh nhỏ có tế bào trơn gián đoạn, gọi tiểu động mạch tiền mao mạch (metarteriole) (hình 11.6), chia nhánh tiếp cho mao mạch Sự co thắt tiểu động mạch tiền mao mạch giúp điều hòa tuần hoàn mao mạch theo nhu cầu máu mô Ở số mô, động mạch tónh mạch nối (hình 11.6) cho phép tiểu động mạch đổ trực tiếp vào tiểu tónh mạch Đây chế bổ sung điều hòa tuần hoàn mao mạch Hình thức nhánh nối có nhiều mô vân, da bàn tay da bàn chân Khi nhánh nối động-tónh mạch co lại, toàn máu chảy qua hệ lưới mao mạch; nhánh nối động-tónh mạch giãn ra, lượng máu chảy trực tiếp vào tónh mạch không qua hệ mao mạch máu Sự tuần hoàn mao mạch điều hòa kích thích nội tiết thần kinh Sự dồi lưới mao mạch có liên quan đến hoạt động chuyển hóa mô Mô có mức độ chuyển hóa cao thận, gan, tim vân có nhiều lưới mao mạch; ngược lại mô có mức độ chuyển hóa thấp trơn mô liên kết đặc Tổng đường kính mao mạch máu khoảng 800 lần lớn đường kính động mạch chủ Tốc độ máu chảy động mạch chủ ước khoảng 320 mm/giây, mao mạch máu khoảng 0,3 mm/giây Do có thành mỏng dòng máu chảy chậm, mao mạch máu vò trí thích hợp cho hoạt động trao đổi chất nước, chất hòa tan đại phân tử máu mô Các tế bào nội mô có chức thay đổi tùy theo loại mạch máu Các mao mạch máu xem mạch trao đổi chất (exchange vessel) chúng nơi mà chất oxy, dioxide carbon, chất chất biến dưỡng chuyển từ máu sang mô từ mô sang máu Cơ chế trao đổi chất máu mô chưa hiểu rõ hoàn toàn, tùy thuộc vào loại phân tử vào đặc điểm cấu tạo cấu trúc xếp tế bào nội mô loại mao mạch máu Các phân tử nhỏ, ưa nước không ưa nước (như oxy, dioxide carbon glucose), khuếch tán hay vận chuyển chủ động qua bào tương tế bào nội mô mao mạch máu Các chất kể vận chuyển khuếch tán qua bào tương tế bào nội mô từ mặt sang mặt đối diện, vào khoảng ngoại bào Nước số phân tử ưa nước có đường kính nhỏ 1,5 nm khối lượng 10 kDa vượt qua thành mao mạch cách khuếch tán qua khoảng gian tế bào nội mô (ngã tế bào nội mô) Các lỗ thủng mao mạch, khoảng hở tế bào nội mô mao mạch xoang, hạt ẩm bào cách thức vận chuyển khác đại phân tử Ngoài vai trò trao đổi chất máu mô, tế bào nội mô đảm nhận số chức sau: - Biến đổi angiostensin I (theo tiếng Hy Lạp, angeion: mạch + tender: căng) thành angiostensin II (xem chương 19) - Biến đổi bradykinin, serotonin, prostaglandin, norepinerphine, thrombin … thành hợp chất không hoạt tính sinh học - Phân giải lipid lipoprotein, men có bề mặt tế bào nội mô, cho triglyceride cholesterol (chất để tổng hợp hormon steroid hạt bào tương) - Tạo yếu tố vận mạch có tác động đến lực co mạch endothelin, vasocontrictive, nitric oxide yếu tố giãn mạch Hình 11.5 Ảnh kính hiển vi điện tử mao mạch có lỗ thủng có màng bòt Bên tế bào nội mô có Golgi (G), nhân (N) trung thể (C) Chú ý màng đáy đơn liên tục mặt tế bào nội mô (mũi tên đôi) Độ phóng đại trung bình Hình 11.6 Các loại hệ mạch nhỏ tạo nên mạch máu nhỏ (1) Hình thức trật tự thông thường: tiểu động mạch → tiểu động mạch tiền mao mạch → mao mạch → tiểu tónh mạch → tónh mạch (2) Một nhánh nối động-tónh mạch (3) Hệ động mạch cửa có tiểu cầu thận (4) Hệ tónh mạch cửa có gan Các yếu tố tăng trưởng VEGFs (Vascular Endothelial Growth Factors) giữ vai trò then chốt tạo hệ mạch thời kỳ phôi thai, điều hòa tăng trưởng mao mạch điều kiện bình thường bệnh lý người trưởng thành, trì hệ mạch bình thường Lưu ý có hình dạng giống nhau, song tế bào nội mô loại mạch khác có chức khác ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Tế bào nội mô có chức kháng tiểu cầu, ngăn chận đông máu Khi tế bào nội mô bò tổn thương bệnh xơ vữa động mạch, lớp đệm mô liên kết bên tế bào nội mô lộ đến tích tụ tiểu cầu Sự tích tụ tiểu cầu khởi đầu chuỗi biến cố tạo fibrin từ fibrinogen Cục huyết khối (thrombus) hình thành phát triển tiếp bít hết lòng mạch chỗ; từ chỗ nghẽn, cục huyết khối trở thành cục thuyên tắc (embolus) bong trôi theo dòng máu đến làm nghẽn mạch máu xa vùng tổn thương tế bào nội mô Cả hai tình huống, tắc mạch chỗ tổn thương tế bào nội mô tắc nghẽn thuyên tắc xa chỗ tổn thương tế bào nội mô, gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Do vậy, nguyên vẹn lớp tế bào nội mô ngăn ngừa tiếp xúc lớp đệm bên với tiểu cầu, chế quan trọng việc kháng tiểu cầu (xem chương 12) Các mạch máu lớn Tất mạch máu thường có số đặc điểm cấu trúc chung số đặc điểm cấu trúc riêng Nói cách khác, khác biệt loại mạch máu không tuyệt đối chuyển dạng từ loại mạch sang loại mạch khác diễn từ từ Các mạch máu lớn thường có cấu tạo bao gồm lớp (áo) mô tả hình 11.7 11.8 Áo Áo (tunica intima) có lớp tế bào nội mô nâng đỡ lớp đệm mô liên kết thưa có sợi trơn Ở động mạch, áo ngăn cách với áo màng chun (internal elastic lamina) phía áo Màng chun cấu tạo sợi chun, có lỗ thủng cho phép chất dinh dưỡng khuếch tán đến nuôi dưỡng tế bào sâu thành mạch (áo giữa) Khi áp lực máu co thắt thành mạch sau chết, áo thành động thường có dạng gợn sóng tiêu mô học (hình 11.8 11.12) Áo Áo (tunica media) cấu tạo chủ yếu bao gồm sợi trơn xếp xoắn ốc đồng tâm (hình 11.8) Xen sợi trơn sợi chun chun, sợi lưới (collagen III), proteoglycan glycoprotein Các thành phần chất gian bào có nguồn gốc từ tế bào trơn Ở động mạch, áo có màng chun (external elastic lamina), ngăn cách áo với áo Áo Áo (tunica adventitia) cấu tạo chủ yếu sợi collagen sợi chun (hình 11.7 11.8) Collagen áo collagen I Áo liên tục với phần mô liên kết quan mà vào Mạch nuôi mạch Các mạch máu lớn thường có mạch nuôi mạch (vasa vasorum, vessels of the vessel) tiểu động mạch tiểu tónh mạch phân nhánh sâu vào áo phần áo (các mạch máu lớn có thành dày, nuôi dưỡng khuếch tán từ lòng mạch không đủ) Các mạch nuôi mạch thường có tónh mạch động mạch (hình 11.8 11.13) Ở động mạch có đường kính cỡ trung bình, áo phần áo mạch nuôi mạch; vùng nhận oxy chất dinh dưỡng từ máu tuần hoàn bên lòng mạch Sự phân bố thần kinh Hầu hết mạch máu có trơn bên thành mạch phân bố nhiều sợi thần kinh giao cảm bao myelin, gọi sợi thần kinh vận mạch (vasomotor nerve), có chất trung gian dẫn truyền thần kinh norepinephine Sự tiết norepinephine từ sợi thần kinh dẫn đến co mạch Do sợi thần kinh đến không sâu vào tới áo động mạch, chất trung gian dẫn truyền thần kinh phải khuếch tán qua vài micrometer để tác động đến tế bào áo Các hình thức liên kết khe có sợi trơn hỗ trợ đáp ứng với chất trung gian dẫn truyền thần kinh đến tế bào trơn phần áo Ở tónh mạch, tận thần kinh có áo áo giữa, tổng số sợi thần kinh có so với động mạch Các động mạch vân tiếp nhận nguồn phân bố thần kinh vận mạch cholinergic Chất acetylcholin sợi thần kinh vận mạch tiết có tác động lên tế bào nội mô để tạo nitric oxide, khuếch tán vào bên tế bào trơn, kích hoạt hệ GMP vòng Kế đó, tế bào trơn vào giai đoạn nghỉ mạch máu giãn ra, lòng mạch mở to Trong việc giảng dạy, động mạch tónh mạch phân loại dựa vào kích cỡ đường kính, thành tiểu động mạch, động mạch cỡ vừa (động mạch cơ) động mạch lớn (động mạch chun) Hình 11.7 Hình vẽ động mạch cỡ trung bình cho thấy áo Ở tiêu mô học nhuộm thông thường, áo dày so với hình vẽ này; hình vẽ thể giống cấu trúc mạch máu thể sống Sau chết khoảng thời gian, động mạch tiếp tục co thắt thêm lúc làm cho lòng mạch nhỏ lại, màng chun gợn sóng áo dày thêm Hình 11.8 Hình vẽ động mạch nhuộm H&E (trái) động mạch chun nhuộm Weigert (phải) Áo động mạch có nhiều tế bào trơn, áo động mạch chun có tế bào xen lẫn nhiều chun Áo vùng áo có mạch nuôi mạch, sợi chun sợi collagen Các tiểu động mạch Các tiểu động mạch (arteriole) có đường kính nhỏ 0,5 mm có lòng hẹp (hình 11.9 11.17) Lớp đệm mỏng nằm bên nội mô Ở tiểu động mạch nhỏ, màng chun không có, áo thường có hay hàng tế bào trơn, màng chun (hình 11.9 11.17) So với tiểu động mạch, động mạch nhỏ có áo phát triển rõ lòng rộng (hình 11.10, 11.11 11.12) Ở tiểu động mạch động mạch nhỏ, áo mỏng Các động mạch cỡ vừa (động mạch cơ) Các động mạch (muscular artery) điều hòa dòng máu đến quan cách co hay giãn tế bào trơn có áo Áo có lớp đệm (bên tế bào nội mô) dày so với tiểu động mạch (hình 11.7 11.13) Màng chun (giới hạn áo trong) phát triển rõ (hình 11.13), áo có đến khoảng 40 hàng tế bào trơn Các tế bào trơn nằm xen nhiều sợi chun chun với mật độ khác (tùy theo vò trí mạch), sợi lưới proteoglycan, tạo từ tế bào trơn thành mạch Màng chun (giới hạn áo giữa) có động mạch cỡ lớn Áo mô liên kết Các mao mạch bạch huyết, mạch nuôi mạch sợi thần kinh có áo ngoài; cấu trúc vào bên áo Các động mạch chun cỡ lớn Các động mạch chun cỡ lớn (large elastic artery) có vai trò ổn đònh dòng máu chảy Các động mạch chun bao gồm động mạch chủ nhánh lớn Áo có màu ngã vàng có nhiều sợi chun (hình 11.8 11.14) Áo dày so với áo động mạch Màng chun trong, khó nhìn thấy, có hình ảnh giống sợi chun kế cận Áo cấu tạo sợi chun chun có lỗ thủng xếp đồng tâm, có số lớp tăng theo số tuổi (40 sơ sinh, 70 người trưởng thành) Xen chun tế bào trơn, tế bào lưới, proteoglycan glycoprotein Áo phát triển Một số chun góp phần quan trọng vào chức giữ máu chảy chiều Trong tâm thu (systole) tâm thất co bóp, chun động mạch lớn giãn làm giảm áp suất Trong tâm trương (diastole) tâm thất giãn ra, chun siết lại quanh động mạch lớn giúp trì áp suất động mạch Hệ áp suất động mạch vận tốc máu chảy giảm thay đổi vò trí xa tim (hình 11.15) 10 Hình 11.9 Ảnh vi thể cắt ngang tiểu động mạch tiểu tónh mạch kèm lớp tử cung Chú ý chu bào có nhân dài to (đầu mũi tên) bao quanh thành tiểu tónh mạch Nhuộm xanh toluidine Độ phóng đại lớn Hình 11.10 Ảnh vi thể cắt ngang động mạch nhỏ tónh mạch kèm Do có giãn mạch, tiểu động mạch thường chứa nhiều máu, lúc màng chun không nhìn rõ Có nhiều nhánh động mạch nhỏ mao mạch có mô liên kết xung quanh Nhuộm pararosaniline-xanh toluidine (PT) Độ phóng đại trung bình 11 Hình 11.11 Ảnh vi thể mặt cắt chéo động mạch nhỏ Chú ý chỗ cắt ngang tế bào trơn áo tế bào nội mô lót lòng mạch (đầu mũi tên) Nhuộm PT Độ phóng đại trung bình Hình 11.12 Ảnh vi thể cắt ngang động mạch nhỏ A: màng chun không ăn màu nhuộm nhìn thấy dạng màng nhạt màu nhăn nheo nằm bên nội mô (đầu mũi tên) Độ phóng đại trung bình B: động mạch nhỏ có màng chun rõ (đầu mũi tên) Nhuộm George Gomori Độ phóng đại nhỏ 12 Hình 11.13 Ảnh vi thể cắt ngang phần thành động mạch (lòng to cỡ vừa) Các mạch máu nhỏ (mạch nuôi mạch) có áo Hình 11.14 Ảnh vi thể cắt ngang phần động mạch chun lớn, cho thấy áo phát triển có số chun Nhuộm PT Độ phóng đại trung bình 13 Hình 11.15 Biểu đồ tương quan tính chất tuần hoàn máu (trái) cấu trúc mạch máu (dưới) Áp suất máu động mạch tốc độ máu chảy giảm ổn đònh xa khỏi tim Sự giảm trùng hợp với giảm số lượng sợi chun tăng số lượng tế bào động mạch Các đường biểu diễn cho thấy thay đổi cấu trúc từ từ mạch máu tính chất sinh học chúng Hình 11.16 Ảnh vi thể thể cảnh có nhiều mao mạch nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy Các tế bào thể cảnh có hạt đậm chứa catecholamine, xung quanh chúng có tế bào giống tế bào thần kinh đệm Nhuộm PT A: độ phóng đại nhỏ B: độ phóng đại trung bình Các biến đổi thoái triển động mạch ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Các động mạch chòu nhiều biến đổi tiến triển từ lúc sinh lúc chết, khó để xác đònh thoái 14 triển động mạch dừng lại đâu, thoái triểnû bắt đầu lúc Mỗi loại động mạch có kiểu già riêng Các tổn thương xơ vữa động mạch có biểu chỗ dày áo trong, tăng sinh trơn chất gian bào, tích đọng cholesterol bên tế bào trơn đại thực bào Khi lipid tích đọng nhiều, tế bào gọi tế bào bọt (foam cell) tạo nên mảng xơ mỡ đại thể đặc trưng bệnh xơ vữa động mạch (atherosclerosis) Các biến đổi tiến vào đến áo giữa, độ dày vùng tổn thương tăng nhiều đến mức chít hẹp lòng động mạch Các động mạch vành thuộc nhóm động mạch có nguy bò xơ vữa Dày áo đơn cho biểu sinh lý tuổi già Một số động mạch phân bố vùng giới hạn đònh quan, bò tắc nghẽn gây hoại tử (necrosis), chết mô biến dưỡng Tình trạng ngạnh tắc (infarct) hay xảy tim, thận, não vài quan khác Ở quan (như da), động mạch thường chia nhiều nhánh nên tắc nghẽn động mạch, mô không bò hoại tử dòng máu chảy Khi áo động mạch bò yếu dò tật bẩm sinh, bệnh mắc phải hay chấn thương, thành động mạc giãn mức Sự giãn động mạch tiến triển gây túi phình động mạch (aneurysm) Vỡ túi phình động mạch có biến chứng nặng dẫn đến tử vong Các thể cảnh Các thể cảnh (carotid body) nằm chỗ chia nhánh động mạch cảnh chung, có thụ thể hóa hóa nhạy cảm nồng độ dioxide carbon oxy máu Các thể cảnh có nhiều mao mạch có lỗ thủng với loại tế bào I II Các tế bào II tế bào nâng đỡ, tế bào I có nhiều hạt chứa dopamin, serotonin adrenalin (hình 11.16) Hầu hết sợi thần kinh thể cảnh sợi thần kinh (mang xung thần kinh hệ thận kinh trung ương) Các thể cảnh nhạy cảm với nồng độ oxy thấp, dioxide carbon cao pH máu động mạch thấp Các sợi thần kinh hay tế bào I thành phần thụ thể hóa học bàn cãi Các thể động mạch chủ (aortic body) cung động mạch chủ, có cấu tạo giống thể cảnh, cho có chức tương tự Các xoang cảnh Các xoang cảnh (carotid sinus) chỗ phình động mạch cảnh Các xoang có chứa thụ thể cảm áp có tính phát thay đổi áp suất máu truyền tiếp thông tin hệ thần kinh trung ương Áo động mạch xoang mỏng cho phép chúng đáp ứng với thay đổi áp suất máu Áo áo có nhiều tận thần kinh Các sợi thần kinh cho nhánh não để điều hòa co mạch trì áp suất máu bình thường 15 Các nhánh nối động-tónh mạch Các nhánh nối động-tónh mạch (arteriovenous anastomose) tham gia điều hòa dòng máu số vò trí thể cần có thông nối trực tiếp tiểu động mạch tiểu tónh mạch Đường kích lòng mạch nối thay đổi tùy theo tình trạng quan Các thay đổi kích thước lòng mạch có vai trò điều hòa áp suất máu, lưu lượng máu, thân nhiệt đặc biệt bảo tồn vùng cấu trúc tim Ngoài nhánh nối trực tiếp kể trên, có cấu trúc phức tạp cuộn mạch (glomus), có chủ yếu đầu ngón tay, giường móng loa tai Các tiểu động mạch vào bao mô liên kết cuộn mạch bò màng chun thành mạch dày thêm, lòng hẹp lại Các nhánh nối động-tónh mạch cho tham gia vào tượng sinh học điều hòa luồng máu áp suất máu chỗ Tất nhánh nối động-tónh mạch có nhiều tận thần kinh giao cảm phó giao cảm Tónh mạch sau mao mạch mao mạch Các tónh mạch sau mao mạch (postcapillary venule) mao mạch (capillary) tham gia vào trao đổi chất máu mô Các tiểu tónh mạch có đường kính khoảng 0,2-1 mm, áo gồm có lớp nội mô lớp đệm mỏng, áo có chu bào có tính co thắt Các mạch gọi tiểu tónh mạch sau mao mạch (postcapillary venule) hay tiểu tónh mạch quanh tế bào (pericytic venule), có đường kính lòng tới 50 µm Tuy vậy, hầu hết tiểu tónh mạch có thành có tối thiểu vài tế bào trơn (hình 11.1 11.9) Các tiểu tónh mạch sau mao mạch có số đặc điểm cấu tạo chung giống mao mạch (như tham gia vào trình viêm trao đổi chất mức độ tế bào phân tử máu mô Các tiểu tónh mạch có ảnh hưởng đến dòng máu chảy tiểu động mạch sản xuất chất co mạch Các tónh mạch Đa số tónh mạch (vein) có cỡ nhỏ vừa (hình 11.10 11.17), đường kính từ 1-9 mm Áo thường có lớp đệm mỏng Áo có bó sợi trơn nhỏ xen lẫn sợi lưới lưới sợi chun mảnh Áo nhiều collagen phát triển Các thân tónh mạch (gần tim) tónh mạch lớn Các tónh mạch lớn có áo phát triển, áo mỏng nhiều với hàng tế bào trơn nhiều mô liên kết Áo dày phát triển nhiều nhất, thường có bó sợi trơn xếp theo chiều dọc (hình 11.18) Các tónh mạch này, đặc biệt tónh mạch lớn nhất, có van mặt (hình 11.19) Các van nếp gấp áo nhô vào bên lòng mạch Các van có mô liên kết giàu sợi chun có lớp nội mô hai mặt Các van tónh mạch, đặc biệt có nhiều tónh mạch chi, đònh hướng máu tónh mạch chảy tim Lực đẩy tim hỗ trợ co thắt trơn tónh mạch 16 Hình 11.17 Ảnh vi thể tiểu tónh mạch tiểu động mạch Thành tiểu động mạch dày thành tiểu tónh mạch Một mạch bạch huyết có vùng hình Chú ý tế bào trơn cắt ngang mô liên kết bao quanh mạch máu Nhuộm xanh toluidine Độ phóng đại trung bình Hình 11.18 Hình vẽ so sánh cấu trúc động mạch (trái) với tónh mạch kèm (phải) Chú ý áo áo phát triển nhiều thành động mạch, phát triển thành tónh mạch 17 Hình 11.19 Ảnh vi thể phần tónh mạch lớn Tónh mạch có áo mỏng so với áo dày mô liên kết đặc Chú ý van tónh mạch Nhuộm PT Độ phóng đại trung bình Hình 11.20 Hình vẽ trái tim, cho thấy hệ tạo nhòp dẫn truyền xung Tim Tim (heart) quan cấu tạo cơ, co thắt theo nhòp, bơm máu vào hệ tuần hoàn Tim có vai trò tạo hormon yếu tố niệu-tâm nhó (atrial natriuretic factor) Thành tim có áo: áo hay nội tâm mạc, áo hay áo tim, áo hay màng tim Vùng mô nằm trái tim gọi 18 khung sợi (fibrous skeleton) (tên gọi không xác) chân van tim, xuất nguồn van tim, nơi có tế bào tim gắn vào Nội tâm mạc (endocardium) có cấu trúc tương đương với áo mạch máu, bao gồm hàng tế bào nội mô nằm bên lớp đệm mỏng mô liên kết thưa có sợi chun, sợi collagen tế bào trơn Gắn kết lớp tim với lớp đệm mô liên kết, thường gọi lớp nội tâm mạc (subendocardial layer) có chứa tónh mạch, dây thần kinh sợi nhánh tế bào tạo xung (tế bào Purkinje) Cơ tim (myocardium) lớp dày tim, cấu tạo tế bào tim (xem chương 10), xếp thành nhiều lớp bao quanh buồng tim theo kiểu xoắn ốc phức tạp Một số lớp có xiên vào bên khung sợi tim Sự xếp tế bào tim khác biệt nhiều; tiêu mô học mẫu tim nhỏ nhìn thấy nhiều hướng xếp tế bào tim Tim bao lớp biểu mô lát đơn (có nguồn gốc trung biểu mô) nâng đỡ lớp mô liên kết mỏng, tạo nên thượng tâm mạc (epicardium) Mô liên kết thưa bên thượng tâm mạc có tónh mạch, dây thần kinh hạch thần kinh; mô mỡ quanh tim bên lớp Thượng tâm mạc tạng màng tim (pericardium) (thanh mạc tim) Giữa tạng (thượng tâm mạc) thành tim khoang có chứa dòch tạo thuận lợi cho tim vận động Khung sợi tim có cấu tạo mô liên kết đặc, bao gồm cấu trúc màng ngăn (septum membranacecum), tam giác sợi (trigona fibrosa) vòng sợi (annuli fibrosi) Các cấu trúc có cấu tạo mô liên kết đặc với nhiều sợi collagen xếp nhiều hướng khác nhau; số chỗ có nốt sụn xơ Các van tim có cấu tạo bao gồm lõi mô sợi đặc (có chứa sợi collagen sợi chun) , hai mặt có phủ nội mô Chân van gắn vào vòng sợi khung sợi Tim có hệ chuyên biệt tạo nhòp cho xung đến toàn tim Hệ tạo nhòp tim (hình 11.20 11.21) bao gồm nút nằm tâm nhó nút xoang-nhó (sinoatrial node) nút nhó-thất (atrioventricular node) Các bó nhó-thất xuất phát từ nút nhóthất, chia nhánh đến hai tâm thất Các tế bào hệ dẫn truyền xung có hòa nhập chức với nhờ hình thức liên kết khe Nút xoang-nhó khối tế bào tim biến thể thành tế bào hình thoi, nhỏ tế bào tâm nhó, có vi sợi Các tế bào nút nhó-thất giống tế bào nút xoang-nhó, song bào tương chúng chia nhiều nhánh nhỏ theo nhiều hướng khác tạo thành lưới Các bó nhó-thất tạo tế bào giống nút xoang-nhó Càng xa, tế bào trở nên to so với tế bào tim nguyên ủy có nhiều hình dạng khác biệt Các tế bào gọi tế bào Purkinje (Purkinje cell), có hay nhân trung tâm, bào tương nhiều ti thể 19 glycogen Các vi sợi thưa thớt tập trung ngoại vi bào tương (hình 11.21) Sau chạy bên lớp nội tâm mạc, chúng vào tâm thất bên lớp tim thành tâm thất Sự bố trí sợi dẫn truyền xung quan trọng cho phép kích thích đến lớp sâu thành tâm thất Các sợi giao cảm phó giao cảm hệ thần kinh tự động tham gia phân bố cho tim tạo nên đám rối đáy tim Các tế bào hạch thần kinh sợi thần kinh có vùng sát bên nút xoang-nhó nút nhó-thất Các sợi thần kinh tác động tạo nhòp tim (được cho nút xoang-nhó), chúng có ảnh hưởng đến nhòp tim, thể hoạt động nhiều hay bò stress Các kích thích sợi phó giao cảm (dây thần kinh phế-vò) làm chậm nhòp tim, kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng nhòp tim Xen sợi lớp tim có nhiều đầu tận thần kinh đến, có liên quan đến tính chất cảm giác tri giác đau Tắc nghẽn phần động mạch vành gây giảm oxy đến tim gây cảm giác đau (cơ đau thắt ngực) Cảm giác xảy đau tim nhồi máu, thường đau có nhiều tế bào tim chết nồng độ oxy giảm nhiều Hình 11.21 Ảnh vi thể tế bào Purkinje hệ dẫn truyền xung, có đặc điểm vi sợi tập trung vùng ngoại vi tế bào Purkinje Các vùng sáng quanh nhân có tích tụ glycogen chỗ Nhuộm H&E Độ phóng đại lớn 20 Hình 11.22 Hình vẽ cấu trúc mao mạch bạch huyết mức độ siêu vi Chú ý mép tế bào nội mô chồng lên nhau, màng đáy đơn không liên tụ (mũi tên) có vi sợi gắn kết (AF) Hình 11.23 Ảnh vi thể mạch bạch huyết (LV) Mạch cắt dọc cho thấy van (cấu trúc có vai trò cho bạch huyết chảy theo chiều) Mũi tên liên tục hướng mạch huyết chảy, mũi tên nhiều chấm gián đoạn cách van ngăn máu chảy ngược lại Mạch nhỏ phía có thành mỏng Nhuộm PT Độ phóng đại trung bình Hệ mạch bạch huyết Hệ mạch bạch huyết (lymphatic vascular system) đem dòch ngoại bào trở máu Bên cạnh hệ mạch máu, thể người có hệ thống mạch có thành mỏng, lót hàng tế bào nội mô, có vai trò thu thập dòch mô đưa trở máu Dòch mô gọi bạch huyết, khác với 21 máu, tuần hoàn theo hướng, chảy trở tim Các mao mạch bạch huyết (lymphatic capillary) xuất phát từ mô, mạch có đầu kín thành mỏng với hàng tế bào nội mô nằm màng đáy đơn không liên tục Các mao mạch bạch huyết nở rộng nhờ có nhiều vi sợi collagen gắn chúng chặt vào mô liên kết xung quanh (hình 11.17, 11.22 11.23) Các mạch bạch huyết mỏng cuối đổ mạch bạch huyết lớn ống ngực (thoracic duct) ống bạch huyết phải (right lymphatic duct), đổ nhánh trái tónh mạch cổ trái, tónh mạch đòn phải tónh mạch cổ phải Trên đường bạch huyết có nhiều hạch bạch huyết, có đặc điểm cấu tạo chức mô tả chương 14 Ngoại trừ hệ thần kinh trung ương tủy xương, mạch bạch huyết có hầu hết quan Các mạch bạch huyết có cấu tạo giống tónh mạch, ngoại trừ chúng có thành mỏng ranh giới rõ ràng áo (áo trong, áo áo ngoài) Các mạch bạch huyết có nhiều van (hình 11.23), lòng giãn rộng tạo nên nốt hay hạt đoạn van Giống tónh mạch, tuần hoàn bạch huyết hỗ trợ ngoại lực (sự co thắt mô vân xung quanh) tác động vào thành mạch Các ngoại lực tác động không liên tục, dòng bạch huyết đònh hướng chảy chủ yếu có nhiều van bên mạch bạch huyết Sự có thắt trơn thành mạch bạch huyết cỡ lớn giúp đẩy bạch huyết tim Các ống bạch huyết (lymphatic duct) lớn (ống ngực ống bạch huyết phải) có cấu trúc giống tónh mạch, nâng đỡ trơn áo Trong áo giữa, bó trơn xếp dọc xếp vòng với sợi dọc chiếm ưu Áo thường phát triển Giống động mạch tónh mạch, ống bạch huyết lớn có mạch nuôi mạch nhiều lưới sợi thần kinh Chức hệ bạch huyết đem dòch mô trở máu Qua mao mạch bạch huyết, dòch mô tham gia vào tuần hoàn bạch huyết cách qua quan bạch huyết, đóng góp vào tuần hoàn lymphô yếu tố miễn dòch khác 22 ... thận (4) Hệ tónh mạch cửa có gan Các yếu tố tăng trưởng VEGFs (Vascular Endothelial Growth Factors) giữ vai trò then chốt tạo hệ mạch thời kỳ phôi thai, điều hòa tăng trưởng mao mạch điều kiện... bình Hình 11.20 Hình vẽ trái tim, cho thấy hệ tạo nhòp dẫn truyền xung Tim Tim (heart) quan cấu tạo cơ, co thắt theo nhòp, bơm máu vào hệ tuần hoàn Tim có vai trò tạo hormon yếu tố niệu-tâm nhó... động trao đổi chất nước, chất hòa tan đại phân tử máu mô Các tế bào nội mô có chức thay đổi tùy theo loại mạch máu Các mao mạch máu xem mạch trao đổi chất (exchange vessel) chúng nơi mà chất oxy,