TÌNH HÌNH KCB BHYT TẠI TP.HỒ CHÍ MINH

BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BS CK1 Lưu Thị Thanh Huyền Phó Giám Đốc – Bảo Hiểm Xã Hội TP.HCM BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CÁC CƠ SỞ KCB BHYT NĂM 2015 60 52 27 KHỐI CÔNG LẬP KHỐI NGOÀI CÔNG LẬP KHỐI YTCQ  169 sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT địa bàn TP.HCM  24 sở KCB BHYT triển khai 127 trạm với 23.552 thẻ BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TÌNH HÌNH THANH QUYẾT TOÁN NĂM 2014 Năm 2014 5.577,5 tỷ  Số thẻ phát hành: 5.288.606 thẻ  Quỹ KCB: 5.577,5 tỷ đồng  Chi KCB: 4.574,3 tỷ đồng  Vượt quỹ: 4.574,3 tỷ 19 đơn vị: 63,9 tỷ đồng  Vượt trần tuyến 2: đơn vị: 346.998.773 đồng Quỹ KCB Chi KCB BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TÌNH HÌNH THANH QUYẾT TOÁN THÁNG ĐẦU NĂM 2015 tháng đầu năm 2015 3.187,6 tỷ  Số thẻ phát hành: 5.477.820 thẻ  Quỹ KCB: 3.187,6 tỷ đồng  Chi KCB: 2.317,2 tỷ đồng  Vượt quỹ: 2.317,2 tỷ 14 đơn vị: gần 75,8 tỷ đồng  Vượt trần tuyến 2: 70 đơn vị: gần 130,6 tỷ đồng Quỹ KCB Chi KCB BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NHẮC LẠI MỘT SỐ QUY ĐỊNH MỚI TRONG LUẬT BHYT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG Phụ lục 03 ban hành theo TT41/2014/TTLT/BYT-BTC “Điều Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi CMKT bệnh viện phạm vi hưởng tham gia BHYT” Không cung cấp đủ: BV hoàn trả cho người bệnh; tổng hợp toán với quan BHXH theo quy định BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Khoản khoản Điều 43 LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG Trách nhiệm sở KCB BHYT: Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp, xác bảng kê  “ Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế có yêu cầu.”  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Một số vấn đề tồn việc thực KCB BHYT năm 2014 (Sau kiểm tra 20 sở KCB BHYT) BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VỀ HỒ SƠ CHỨNG TỪ PHÁP LÝ Báo cáo biểu mẫu: 79a, 80a, 20/BHYT, 21/BHYT: chậm chưa xác  + Còn thống kê trùng ( mã thẻ, công khám, trùng đợt KCB ngoại trú KCB nội trú,… ) + Chưa thống việc thống kê chi phí KCB trường hợp: (có đơn vị thống kê mẫu 19a; có đơn vị thống kê mẫu 80a) - Điều trị thận nhân tạo, ung thư - Đợt điều trị có Nội trú Ngoại trú BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VỀ HỒ SƠ CHỨNG TỪ PHÁP LÝ (2)  Không in sổ theo dõi DVYT  Chưa thực đầy đủ quy định hồ sơ bệnh án Bệnh án bệnh mãn tính thống bệnh mãn tính cần theo dõi, có kê toa cấp thuốc dài ngày phải lập hồ sơ bệnh án   Biên hội chẩn (thuốc*; trước phẫu thuật) Ghi chép bệnh án chưa đầy đủ: thiếu định, thiếu CLS, thiếu phiếu theo dõi truyền máu, dịch truyền thiếu thuốc  Thực mẫu 01, 02 chưa đầy đủ thiếu chẩn đoán, thiếu chữ ký bệnh nhân, không ghi rõ mối quan hệ ký thay  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VỀ HỒ SƠ CHỨNG TỪ PHÁP LÝ (3) Thống kê chi phí KCB định suất chưa xác (chi phí định suất gồm: chi phí điều trị ung thư; chạy thận nhân tạo; Hemophilia; ghép tạng; phẫu thuật tim; chi phí vận chuyển; chi phí đồng chi trả  Mẫu 20, 21 chưa xác: Thống kê không số lượng thực tế sử dụng  Thống nhất: số liệu mẫu 20, 21 lấy từ mẫu 01/BV; 02/BV Phải khớp với mẫu 79a, 80a BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VỀ THỰC HIỆN QUY CHẾ CHUYÊN MÔN  Đánh giá tính trạng cấp cứu chưa xác Chỉ định thuốc, XN, DVKT chưa phù hợp với tình trạng bệnh nhân, chưa phác đồ BV, Bộ Y tế  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THANH TOÁN THUỐC Một số sở KCB thực chưa điều kiện quy định trong:  TT31 (2014) TT40 (2015) - Thuốc K DM không yêu cầu bệnh nhân xác nhận tham gia BHYT năm liên tục - Thuốc có điều kiện: Trimetazidine, GinkoBiloba, Glucosamin - Thuốc có tỷ lệ toán : thuốc K,… Chưa quản lý tốt việc chuyển tuyến bệnh mãn tính năm dương lịch (đã chuyển viện lên tuyến cấp thuốc nơi KCB ban đầu)  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THANH TOÁN THUỐC (2) - Mua sắm trực tiếp - Thuốc tự bào chế  Thủ tục mua sắm chưa đầy đủ  Cung ứng thuốc chưa đầy đủ cho bệnh nhân BHYT  Một vài đơn vị định thuốc chưa phù hợp với tình trạng bệnh nhân BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THANH TOÁN DVKT  Còn áp sai giá DVKT (TT03, TT04, Mục C4, QĐ 4070)  DVKT phạm vi (ngoài DM phê duyệt)  Thực giá TT04 chưa đồng Còn sở KCB chưa đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT thực DVKT (không bổ sung DM DVKT, DMVTYT, thống bảng giá,…)  Việc ký kết XN, XQ, SA,…: số sở KCB sử dụng chữ ký mộc, scan, Kỹ thuật viên ký kết XN, …  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THANH TOÁN DVKT (2) Thiếu tường trình ghi chép việc thực thủ thuật hồ sơ bệnh án  Cơ sở KCB tư nhân: Bác sĩ chưa bổ sung chứng hành nghề hết hạn,…  Các DV VLTL, PHCN chưa thống cách ghi chép, toán: có đơn vị toán theo đợt, có đơn vị toán ngày, chứng từ chưa thống nhất, sổ theo dõi thực chưa đầy đủ Chỉ định DV Vật lý trị liệu, Phục hồi chức thiếu  Không ghi số lần Không ghi rõ vị trí cần thực DVKT Quy trình kiểm soát quản lý việc định chụp CT-Scanner, MRI chưa chặt chẽ số sở KCB, tuyến quận, huyện dẫn đến việc định rộng rãi, chưa phù hợp với tình trạng bệnh  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THANH TOÁN VTYT Còn tổng hợp toán thuốc, VTYT cấu giá thủ thuật, phẩu thuật, ngày giường bệnh như: gant khám, chỉ, thuốc tê, mê,…  Vật tư thay thế, vật tư tiêu hao đặc biệt chưa ghi rõ chủng loại, nhãn hiệu,… dán tem chưa đầy đủ hồ sơ bệnh án  Một số đơn vị chưa cung ứng đầy đủ VTYT cho bệnh nhân phạm vi quyền lợi hưởng  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DANH SÁCH CÁC TRẠM Y TẾ PHƯỜNG/ XÃ Số liệu quý 1/2015 TT 24 sở KCB BHYT triển khai 127 trạm với 23.552 thẻ  sở KCB BHYT chưa triển khai trạm y tế phường xã (BV Quận Phú Nhuận)  Cơ sở khám chữa bệnh Bệnh viện Quận Thủ Đức (12 Trạm) Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (15 Trạm Y tế) Bệnh viện đa khoa khu vực Hóc Môn (12 Trạm Y tế) Bệnh viện Quận (3 Trạm y tế) Bệnh viện Quận (2 Trạm Y tế) Bệnh viện Quận (2 Trạm Y tế) Bệnh viện Quận (3 Trạm Y tế) Bệnh viện Quận (3 Trạm Y tế) Bệnh viện Quận (3 Trạm Y tế) 10 Bệnh viện Quận (3 Trạm Y tế) 11 Bệnh viện Quận 12 Bệnh viện Quận 13 Bệnh viện Quận 10 (2 Trạm Y tế) 14 Bệnh viện Quận 11 (3 Trạm Y tế) 15 Bệnh viện Quận 12 (11 Trạm Y tế) 16 Bệnh viện Quận Bình Thạnh 17 Bệnh viện Quận Bình Tân (1 Trạm Y tế) 18 Bệnh viện Quận Tân Phú (5 Trạm Y tế) 19 20 Bệnh viện Huyện Bình Chánh (16 Trạm Y tế) Bệnh viện Quận Gò Vấp (1 Trạm Y tế) 21 Bệnh viện Quận Phú Nhuận 22 Bệnh viện Quận Tân Bình (2 Trạm Y tế) (2 Trạm Y tế) (6 Trạm Y tế) (3 Trạm Y tế) Mã số sở KCB 7903 7904 7904 7904 7907 7900 7901 7901 7901 7901 7902 7902 7902 7902 7902 7903 79055 7905 79038 79035 7903 79033 Hạng bệnh viện Số thẻ 625 244 572 138 79 211 48 3 17 27 79 219 16 225 311 1.050 1.510 839 22 Chưa triển khai 328 CHI PHÍ KCB TUYẾN PHƯỜNG XÃ Năm 2014 3,035,680,611 2,703,828,666 2,090,871,484 1,446,015,310 Quý Quý Quý Quý Tổng chi phí KCB tuyến phường xã tỷ 276 triệu/ 138 ngàn lượt BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CÁC VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI KHI KCB TẠI CÁC TRẠM Y TẾ PHƯỜNG XÃ Bác sĩ + Nhân viên y tế chưa cấp đầy đủ chứng hành nghề  Còn tình trạng bệnh nhân KCB BV Quận huyện TYT xã thời gian bệnh trùng thuốc  Việc định sử dụng thuốc trạm y tế chưa phù hợp số trường hợp thuốc hỗ trợ  BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH XỬ LÝ TÀI CHÍNH SAU KIỂM TRA 13 ĐƠN VỊ (NĂM 2015) 3.467.209 (triệu đồng) BV khối Đa khoa: 163.261.774 đ  2.378.766 BV khối Tư nhân: 2.378.766.118 đ  BV khối Quận huyện: 3.467.208.555đ   BV khối Chuyên khoa: 14.918.560đ 163.261 ĐA KHOA 14.919 TƯ NHÂN QUẬN HUYỆN CHUYÊN KHOA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỀ NGHỊ CHẤN CHỈNH  Thủ tục hành chính: BV chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp, tính xác Bảng kê, Báo cáo chi phí KCB BHYT Chấn chỉnh thực quy chế BV, Quy chế kê toa cấp thuốc ngoại trú; thuốc xuất viện  * Lưu ý: Thực đầy đủ bệnh án ngoại trú trường hợp điều trị bệnh mãn tính BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỀ NGHỊ CHẤN CHỈNH (2)  Về chuyên môn: + Đánh giá xác tình trạng cấp cứu bệnh nhân vào viện + Chỉ định thuốc, XN CLS, CĐHA phù hợp với tình trạng bệnh nhân theo hướng dẫn phác đồ  Đảm bảo quyền lợi bệnh nhân BHYT: cung ứng đầy đủ thuốc DVKT, VTYT cho BN phạm vi quyền lợi  Thực đầy đủ quy định Luật văn hướng dẫn tiếp nhận điều trị BN BHYT, phạm vi quyền lợi, thủ tục BHYT… * Lưu ý: - Các điều kiện quy định TT40: Thuốc K, thuốc VGSVC, Glucosamin… - Kiểm soát chặt chẻ việc KCB trạm y tế phường xã tránh lạm dụng từ phía BN (KCB nhiều nơi) BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH www.baohiemxahoi.gov.vn Điện thoại: 08.39979016 BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH