CÁCH KHÁM MỘT BỆNH NHÂN Khám bệnh là một khâu rất quan trọng trong y học thực hành, nhằm mục đích chẩn đoán ra bệnh tật, từ đó điều trị và phòng bệnh mới có hiệu quả. Khám bệnh phải khám một cách toàn thể và có hệ thống. Khám bệnh gồm 2 phần cơ bản: + Hỏi về quá trình diễn biến của bệnh từ khi xuất hiện tới hiện tại. + Khám thực thể để phát hiện những biểu hiện của bệnh. Những điều cần chú ý khi khám khám bệnh: + Tất cả các dấu hiệu, triệu chứng phải được ghi chép một cách chính xác, ngắn gọn, trình tự và đầy đủ. + Phải khám bệnh và ghi chép hàng ngày trong suốt quá trình bệnh. Thường với việc tiếp xúc lần đầu bệnh chưa chẩn đoán chính xác nhưng những lần khám sau các triệu chứng bệnh phức tạp mới xuất hiện và làm sáng tỏ bệnh. Phần lớn các bệnh lây nhiễm thường chỉ xuất hiện với triệu chứng ban đầu là sốt và tình trạng khó thở, nhưng trong một số ngày sẽ xuất hiện phát ban (ví dụ: bệnh sởi) hay vàng da (ví dụ: bệnh viêm gan) hay cứng gáy và hôn mê (ví dụ: bệnh viêm màng não). Các dấu hiệu và triệu chứng đó sẽ giúp cho chẩn đoán xác định bệnh.
Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên Chăm sóc y tế BÀI 37: CÁCH KHÁM MỘT BỆNH NHÂN - Khám bệnh khâu quan trọng y học thực hành, nhằm mục đích chẩn đoán bệnh tật, từ điều trị phòng bệnh có hiệu - Khám bệnh phải khám cách toàn thể có hệ thống - Khám bệnh gồm phần bản: + Hỏi trình diễn biến bệnh từ xuất tới + Khám thực thể để phát biểu bệnh - Những điều cần ý khám khám bệnh: + Tất dấu hiệu, triệu chứng phải ghi chép cách xác, ngắn gọn, trình tự đầy đủ + Phải khám bệnh ghi chép hàng ngày suốt trình bệnh Thường với việc tiếp xúc lần đầu bệnh chưa chẩn đoán xác lần khám sau triệu chứng bệnh phức tạp xuất làm sáng tỏ bệnh Phần lớn bệnh lây nhiễm thường xuất với triệu chứng ban đầu sốt tình trạng khó thở, số ngày xuất phát ban (ví dụ: bệnh sởi) hay vàng da (ví dụ: bệnh viêm gan) hay cứng gáy hôn mê (ví dụ: bệnh viêm màng não) Các dấu hiệu triệu chứng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh + Với bệnh tật thông thường thương tích nhẹ ví dụ vết thương bỏng dộp bị mảnh dị vật nhỏ, cần xem xét nhanh chóng xử trí tuỳ theo thương tổn + Người bệnh cần đến đánh giá cẩn thận khám xét chi tiết I Bệnh sử Tìm hiểu bệnh sử (quá trình diễn biến bệnh từ ban đầu đến tại) phận quan trọng việc khám nhiều riêng bệnh sử chẩn đoán bệnh Phải khai thác thông tin có trình bệnh Ghi chép bệnh sử Bệnh sử phải ghi từ người bệnh thấy biểu bệnh tật, thay đổi người biểu Thời điểm (ngày giờ) có triệu chứng xuất hiện, cần ghi xác tốt Người bệnh cần khuyến khích để kể lại cách thoải mái, không nên ngắt quãng Một số câu hỏi giúp cho bệnh nhân kể lại bệnh sử sau: - Bệnh anh bắt đầu nào? - Triệu chứng anh thấy gì? - Anh có biểu từ rồi? - Anh mắc bệnh đâu nào? - Sau sao? Điều quan trọng nên nhấn mạnh vào số triệu chứng ví dụ đau bụng hay nhức đầu dội không nên vào triệu chứng mơ hồ mệt 176 Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên Chăm sóc y tế nhọc, ăn vv Các triệu chứng tính chất đặc hiệu thường gặp bệnh Cần hỏi người bệnh xem họ có biểu trước không? Cũng cần hỏi họ bệnh mắc trước họ chữa thuốc Cần ý hỏi họ thuốc họ dùng thuốc gây bệnh, ví dụ: dị ứng penixilin số thuốc khác Ví dụ khai thác triệu chưng ĐAU Đau triệu chứng hay gặp: đặt câu hỏi sau với bệnh nhân: - Anh bắt đầu đau từ bao giờ? Khi anh làm gì? - Chỗ chỗ đau Nói với người bệnh vùng đau ghi lại sau đối chiếu với Phụ lục tên vùng thể - Đau nào? Có đến mức phải gập đôi người lại không? Đau giống loại (bị chuột rút, đau đâm, đau âm ỉ, đau dội vv ) Đau thường xuyên hay ngắt quãng, đau dội lên thời gian vv - Đau có lan vùng khác thể không? - Đau có chuyển từ vùng qua vùng không? - Anh làm cách để chịu đựng làm giảm đau? - Trường hợp làm cho đau tăng lên? - Đã dùng thuốc chưa dùng thuốc có tác dụng nhất? Các bệnh trước Cần hỏi người bệnh bệnh trước họ mắc thương tích lần mổ Hỏi kỹ mục giúp ta nhiều điều ích lợi ví dụ người trước mổ cắt ruột thừa lần lại thấy đau phần bụng, loại trừ bệnh viêm ruột thừa Có bệnh hay tái phát ví dụ người trước nằm viện chẩn đoán loét tá tràng lần lại có cảm giác đau rát vùng thượng vị (phần rốn bụng) dùng thuốc chống toan uống sữa bớt, người có nhiều khả đau tái phát ổ loét tá tràng Có bệnh cần lưu ý ví dụ bệnh đái đường, bệnh tăng huyết áp làm cho bệnh khác nặng lên gây biến chứng Cần hỏi xem bệnh nhân có bị dị ứng với loại thuốc không, hay có loại thuốc họ dùng đến gây khó chịu Bệnh sử gia đình xã hội Phải hỏi xem có người gia đình có bệnh đái đường, lao, bệnh tim, ung thư hay số bệnh khác Hỏi xem bệnh nhân thường sử dụng rượu thuốc Thời gian bệnh nhân uống rượu lần cuối cần biết rõ người nghiện rượu chứng sảng rượu thường xảy - ngày sau bệnh nhân ngừng uống rượu II Kiểm tra toàn thân: Khi chẩn đoán chưa rõ ràng đầy đủ, thời gian cho phép nên tiến hành khám toàn thân, dấu hiệu thu nhận thêm có ích cho việc chẩn đoán Người bệnh cần hỏi xem họ có biểu miêu tả sau không 177 Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên Chăm sóc y tế Đầu: Có bị chấn thương trước đây? Có nhức đầu dội không? Mắt: Có bị nhìn mờ, nhìn vật thành hai (nhìn đôi), đau, vàng mắt, đau nhìn vào ánh sáng Tai: Sức nghe giảm, choáng váng, đau, bị chảy nước, chảy mủ vv Mũi: Chảy máu, chảy nước mũi, nghẹt tắc mũi Mồm: Đau, lở loét, tiết nước bọt Cổ: Cứng cổ, sưng hạch vv Hô hấp: Ho tính chất dịch tiết, có máu, đau ngực thở, thở nông Tim: Đau vùng ngực, phù hai chi, thở nhanh vận động nằm ngửa giường, tim đập nhanh mạnh, tiền sử cao huyết áp, bị bệnh tim, có tiền sử bị thấp khớp Dạ dày: Chán ăn, chậm tiêu, buồn nôn, nôn, ỉa chảy Ruột: Táo bón, vàng da, đau vùng dày, nôn máu, ỉa máu Tiết niệu sinh dục: Đau đái, đau vùng lưng, đái nhiều lần, đái phải rặn, có máu mủ nước tiểu, có tiết dịch bao quy đầu Thần kinh: Liệt bại phần thể (chân tay), lên giật III Khám thực thể: Đây phần để đánh giá bệnh nhân Sau nghe họ kể lại diễn biến bệnh quan sát thể trạng chung, trạng thái tinh thần họ Cần có số dụng cụ tối thiểu, đồng hồ, máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế để bệnh nhân nằm phòng yên tĩnh Các dấu hiệu bản: - Huyết áp tối đa (tâm thu) tối thiểu (tâm trương) - Mạch - Nhiệt độ Trạng thái chung: - Chú ý đến tư bệnh nhân biểu mặt - Họ trạng thái nào? Căng thẳng, bồn chồn, hay tư bất thường Lưu ý đến khả di chuyển đáp ứng họ Da: - Có ban lở loét chỗ nào? - Ban có đỏ, làm thành đốm to hay nhỏ, đốm rời rạc hay tụ tập lại với nhau? Có ngứa không? Các đốm phẳng hay gồ lên - Da nóng khô lạnh ẩm - Mầu da có vàng da không? Môi móng tay, móng chân có mầu xanh xám nhạt trắng bệch Đầu: - Có biểu bị chấn thương không? Có vết rách da, thâm tím, sưng không? Mắt: 178 Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên Chăm sóc y tế - Có thấy vàng mắt không, có thấy tượng viêm (lòng trắng mắt đỏ sọng)? Nên ý có vàng da nên khám nơi có ánh sáng mặt trời, dùng ánh sáng điện thường không xác - Cho nhìn lên xuống hai mắt lúc bên - Hai đồng tử mắt có kích thước không bên to, bên nhỏ - Nếu chiếu nguồn sáng vào mắt có thu nhỏ lại không? (Hiện tượng bình thường) Tai: Có chảy máu ống tai không? (khi có va đập vào đâu) Mũi: Có chảy máu hay chảy không? Mồm họng: - Lợi có sưng đỏ không? - Mầu sắc vận động lưỡi có bình thường không? - Họng có bị sưng đỏ, hay loét không? - Người bệnh nuốt có khó khăn không? - Hơi thở có khác thường không? (hôi, mùi vị đặc biệt khác vv ) Cổ: Để bệnh nhân nằm xuống§, người khám để tay sau đầu họ trạng thái thư giãn cằm họ gập chạm vào ngực Cần ý xem: - Cổ có bị cứng không? - Họ có khó khăn không dơ chân lên khỏi mặt giường, khớp gối thẳng - Có hạch sưng to bên cổ ? Hạch rắn, di động được, mềm cứng? Ngực: Xem nhịp thở bệnh nhân Khi họ thở có đau đớn không hai bên ngực có vận động không? - Họ có cần phải ngồi dậy thở không? - Dùng ống nghe, nghe phía trước phía sau ngực hai bên xem có bất thường (xem phần hướng dẫn sau) Bụng: - Nhìn bụng xem có cân đối không? - Nếu có sẹo mổ cần hỏi kỹ xem họ mổ bệnh hay thương tích từ (mổ cắt túi mật, cắt ruột thừa, mổ bị chấn thương bụng vv ) - Sờ nắn bụng: Bụng mềm hay cứng, ấn vào có đau không? vùng xem phần dẫn sau Bộ phận sinh dục: - Có vết loét loét giang mai không? Cẩn thận không nên sờ vào - Từ miệng sáo có tiết dịch không? - Xem tinh hoàn (hòn dái) có sưng rắn, đau không? - Xem có hạch bẹn có sa ruột không Các chi: 179 Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên Chăm sóc y tế - Chú ý tới vận động chi, có bị bại hay liệt không? (Một bệnh nhân không cử động chi đau bị liệt (nếu liệt thường không đau) - Các chi có bị sưng, phù không? hai chi hay có bên Lưng: - Lưng có mềm mại hay bị biến dạng - Dùng nắm tay đập nhẹ vào vùng lưng xem có phản ứng không? Hệ thần kinh: - Người bệnh có biểu khác thường bệnh tật họ không? - Xem trạng thái tâm thần họ có hợp lý không? Tình hình có thay đổi không? Họ có nhớ ngày hôm ngày không? Họ làm phép tính nhẩm đơn giản không? - Dáng họ có bình thường không, phối hợp động tác tay chân có hợp lý không? Có thể cho bệnh nhân thử vài bước nhặt lấy vật bàn hay ghế Nếu bệnh nhân được, quan sát họ vận động, quay sang phải, sang trái với lấy vật giường Các dấu hiệu triệu chứng Các phần nói rõ cách thu thập thông tin cần thiết người bệnh sau hỏi khám kỹ lưỡng theo trình tự mô tả, người sĩ quan phụ trách sức khoẻ có nhiệm vụ xếp lại, đến kết luận để cần thiết đề nghị trợ giúp qua Radio Medical IV Kết luận sơ bộ: Vì bạn thầy thuốc nên sau thu thập thông tin đây, nghi ngờ điều gì, bạn hỏi bệnh nhân khám lại vùng nghi ngờ Bằng phương pháp loại trừ dần bạn tới vài chẩn đoán Khi bạn xem phần sau sách ví dụ bạn nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột thừa, mở viêm ruột thừa với điều mà bạn hỏi quan sát xem có phù hợp không? Trong hướng dẫn số điểm mà chưa ý tới hỏi khám ban đầu bạn hỏi lại khám lại bệnh nhân để bổ xung cho đầy đủ Nếu tới mà bạn có chẩn đoán chắn nên dùng Radio Medical hỏi ý kiến thầy thuốc bờ Các chất thải thể: Đờm, chất nôn, nước tiểu, phân phải xem xét kỹ lưỡng phân có nhiều màu sắc khác nhau: Mầu đỏ máu từ phần ruột gần hậu môn chảy ra, mầu nâu, bã cà phê, đen nhựa đường máu chảy từ ổ loét tá tràng Nước tiểu có màu thường có màu đỏ nước tiểu cần để lắng vài trước quan sát Nếu bệnh nhân bị vàng da, nước tiểu thường có màu vàng sẫm Cho nước tiểu vào lọ nhỏ lắc mạnh, bệnh nhân vàng da, bọt nước tiểu thường màu vàng Cần làm so sánh với mẫu nước tiểu bình thường Hai điểm cần đặc biệt lưu ý là: 180 Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên Chăm sóc y tế - Khi nghi ngờ, nên so sánh biểu người bệnh với người khoẻ mạnh so sánh phần đối xứng thể ví dụ mắt phải mắt trái - Tiếp tục theo dõi khám xét lại để tìm thêm biểu bị bỏ quên Nên tránh có định hay chẩn đoán vội vàng Quyết định vội vàng định sai gây tai hại Ốm vờ Phải lưu ý trường hợp giả vờ ốm để trốn việc để mưu tìm lợi lộc cá nhân Trong trường hợp nghi ngờ cần hỏi bệnh sử chu đáo, khám xét cẩn thận gồm lấy mạch nhiệt độ Điều trị Nếu chẩn đoán không chắn, nên để lại bác sỹ khám lại Trong thiết bắt họ nằm giường, ăn nhẹ, xem họ có đại tiện bình thường không cấm không cho hút thuốc uống rượu The end 181 ... dịch tiết, có máu, đau ngực thở, thở nông Tim: Đau vùng ngực, phù hai chi, thở nhanh vận động nằm ngửa giường, tim đập nhanh mạnh, tiền sử cao huyết áp, bị bệnh tim, có tiền sử bị thấp khớp Dạ dày: