Các loại âm thổi ở tim

Âm thổi đầu tâm thuĐặc điểm: Cùng lúc với T1, kết thúc trướcT2 Cơ chế: hở van 2 lá cấp: đầu tâm thu máu từ thất trái trào ngược về nhĩ trái, khả năng dãn nở của nhĩ trái bị hạn chế,áp

BS NGÔ QUANG THI

Nhắc lại sinh lý chu chuyển tim

Là âm thanh được tạo ra khi dòng máu chảy

xoáy mạnh nghe ở tim và các mạch máu lớn

Âm thổi tâm thu.

Âm thổi tâm trương.

Âm thổi liên tục.

Âm thổi thực thể.

Âm thổi chức năng.

CÁC LOẠI ÂM THỔI

Phân độ âm thổi

Độ 1: rất nhỏ, chỉ nghe được khi chú ý đặc biệt

Độ 2: nhỏ nhưng có thể nghe được

Đặc điểm: dạng tràn, bắt đầu cùng lúc với

tiếng T1 và kết thúc cùng lúc với tiếng T2, tần số cao

Cơ chế: do có dòng chảy ngược từ nơi

buồng có áp lực cao sang buồng có áp lực thấp hơn

Âm thổi đầu tâm thu

Đặc điểm:

Cùng lúc với T1, kết thúc trướcT2

Cơ chế: hở van 2 lá cấp: đầu tâm thu máu từ thất

trái trào ngược về nhĩ trái, khả năng dãn nở của nhĩ trái bị hạn chế,áp lực nhĩ trái tăng nhanh làm cho

luồng máu trào ngược bị ngưng lại vào cuối tâm thu

Nguyên nhân

Hở van 2 lá cấp

Hở van 3 lá với áp lực tâm thu thất phải BT

Thông liên thất lỗ nhỏ hoặc lỗ lớn kèm tăng

áp phổi

Âm thổi cuối tâm thu

Nguyên nhân

Sa van 2 lá

T1 T2 T1 T2

Âm thổi tâm trương

Đồng thời với thời gian mạch chìm, xuất hiện trong khoảng thời gian từ T2 – T1

Âm thổi tâm trương ở mỏm tim có âm

sắc như âm rung dùi trống trên mặt trống nên gọi là âm rung tâm trương

Âm thổi tâm trương

Âm thổi đầu tâm trương

Âm thổi tâm trương

Âm thổi giữa tâm trương

(còn gọi là rù tâm trương)

Đặc điểm

Bắt đầu muộn sau tiếng T2, tần số thấp, rõ bằng

chuông

Cơ chế

Do dòng máu từ nhĩ xuống thất đi qua chổ van bị

hẹp, hoặc do tăng lưu lượng máu qua van bình

Âm thổi cuối tâm trương (tiền tâm thu)

Âm thổi liên tục

Đặc điểm

Bắt đầu trong thì tâm thu, liên tục đến một phần

hoặc toàn bộ thì tâm trương

Cơ chế

Do dòng máu chảy liên tục từ nơi có áp lực cao

sang nơi có áp lực thấp hơn trong suốt cả 2 thì tâm thu và tâm trương

Nguyên nhân:

Còn ống động mạch

Dò động tĩnh mạch

Âm thổi liên tục

Âm sắc

Âm thổi nghe trầm khi dòng máu chảy qua một lỗ tương đối to, âm thanh nghe cao nếu lỗ nhỏ hơn

Âm sắc cao, thô ráp khi van tim đã chai cứng

Âm thổi mờ, không rõ khi các thành này còn mềm hoặc sưng phù có thịt sùi, tổn thương còn mới hay đang tiến triển.

Vị trí âm thổi

Là nơi nghe âm thanh lớn nhất Giúp định hướng vị trí tổn thương

Tính chất lan truyền

Đa số âm thổi lan truyền theo hướng chảy của dòng máu

Sau khi xác định nơi âm thổi nghe rõ

nhất, thay đổi dần vị trí nghe để tìm vị trí cường độ âm thổi giảm dần đến một lúc không nghe rõ nữa

Nơi âm thổi nghe rõ nhất là vị trí tổn

thương, các nơi khác nghe ít rõ hơn là

nơi âm thổi lan đến.

Dạng âm thổi:

Lớn dần

Nhỏ dần

Lớn dần - nhỏ dần Nhỏ dần - lớn dần Cường độ cố định Thay đổi

Một số nghiệm pháp động

Liên quan đến hô hấp

Âm thổi do tim phải có xu hướng tăng lên trong thời kỳ hít vào và giảm đi trong thời

kỳ thở ra

Âm thổi do tim trái tăng lên trong thời gian thở ra.

Nghiệm pháp Valsava

Hướng dẩn bệnh nhân thở ra mạnh

trong khi nắp thanh môn đóng kín

Cung lượng tim sẽ giảm và hầu hết các

âm thổi sẽ giảm.

Âm thổi tăng trong các trường hợp:

bệnh cơ tim phì đại gây tắc nghẽn

dưới van động mạch chủ, hở van 2 lá,

sa van 2 lá

Dấu hiệu Carvallo

Bệnh nhân hít sâu vào và nín thở.

Âm thổi bên tim phải sẽ tăng.

Âm thổi thực thể Âm thổi chức năng

Vị trí Có ở cả 5 ổ van tim động mạch phổi, van hai

Thường mạch rõ Thường nhẹ, êm dịu

Lan truyền Lan xa theo dò ng máu Ít lan

Rung miu Thường có, nhất là trong các

HỘI CHỨNG VAN TIM

Nhắc lại sinh lý chu chuyển tim

Nhĩ thu

Thất thu

Tâm trương toàn bộ

Hẹp van 2 lá

Hẹp van 2 lá

Sinh lý bệnh :

Van bị hẹp cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương, làm gia tăng áp lực trong buồng nhĩ trái, tăng

áp lực TM phổi và mao mạch phổi, dãn nhĩ trái Khi tăng áp lực ĐM phổi mãn

tính → dày, dãn thất phải và suy tim phải

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có

suy tim phải

- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim

Hẹp van 2 lá

Lâm sàng

- Tiếng T1 đanh (van vôi hóa nhiều, tiếng T1 có

thể giảm)

- Tiếng T2 mạnh và tách đôi do tăng áp động

mạch phổi nghe rỏ ở ổ van ĐMP.

- Tiếng clắc mở van hai lá thường nghe rõ ở

mỏm tim khi van chưa vôi hóa, khoảng cách từ T2 đến tiếng clắc càng ngắn thì áp lực nhĩ trái càng cao

Hẹp van 2 lá

Lâm sàng

- Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp vì vậy nghe rỏ bằng phần chuông,

thời gian rung tâm trương tương quan thuận

với mức độ nặng của hẹp van.

- Các bệnh khác có thể nghe tiếng rung tâm trương: u nhầy nhĩ trái, thông liên nhĩ, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ, hoặc của hẹp van ba lá.

Hẹp van 2 lá

Điện tâm đồ

- Có thể thấy dãn nhĩ trái nếu còn nhịp xoang

- Rung nhĩ: thường xảy ra do nhĩ dãn lớn

- Dấu hiệu của tăng áp phổi, dày thất phải

Hẹp van 2 lá

X quang ngực thẳng sau trước

- Nhĩ trái lớn biểu hiện bằng hình ảnh đường thẳng, hay hình ảnh 4 cung ở bờ trái của tim Hay hình ảnh hai đường viền ở bờ phải của tim

- Dấu hiệu tăng tuần hòan phổi: tái phân phối máu, đường Kerley A, Kerley B, phù phổi, động

mạch phổi dãn

- Có thể thấy hình ảnh van 2 lá vôi hóa nặng

- Hình soi nghiêng trái 90 độ có uống barite sẽ thấy bóng nhĩ trái to đè vào thực quản

Các hội chứng van tim thường gặp

Hở van 2 lá

Các hội chứng van tim thường gặp

Hở van 2 lá

Nguyên nhân: thấp tim, thoái hóa, viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng, đứt dây chằng do chấn thương

hoặc nhồi máu, sa van, van 2 lá hình dù…

Sinh lý bệnh: van bị hở, thì tâm thu một lượng máu phụt ngược về nhĩ trái

Các hội chứng van tim thường gặp

Các hội chứng van tim thường gặp

Hở van 2 lá

Triệu chứng thực thể:

- Mạch thường là gọn khi chưa có suy tim

- Mỏm tim lệch trái do dãn thất trái

- T1 nhỏ do van đóng không kín, T2 tách đôi rộng

do van động mạch chủ đóng sớm

- Âm thổi tâm thu dạng tràn ở mỏm tim lan ra nách

và sau lưng Đặc trưng là âm thổi tòan tâm thu hay âm thổi cuối tâm thu (do sa van 2 lá)

- Có thể sờ thấy rung miu tâm thu

Các hội chứng van tim thường gặp

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ

Triệu chứng cơ năng

- Có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu.

- Khó thở khi gắng sức rất thường gặp (90%)

- Đau ngực gặp trong 60% bệnh nhân.

- Ngất

Hẹp van động mạch chủ

Triệu chứng thực thể

- Bắt mạch cảnh: mạch nhẹ và chậm.

- Mỏm tim thường đập mạnh và gọn, chỉ

lệch ra ngoài đường trung đòn khi thất trái dãn.

- Sờ có rung miu tâm thu ở liên sườn II bờ phải xương ức.

- T1 bình thường, T2 thay đổi tùy theo tình trạng bệnh Van ĐMC vôi hóa có thể không

nghe tiếng A2, hay tách đôi đảo ngược (A2 sau P2).

Hẹp van động mạch chủ

- Âm thổi tâm thu ở ổ van ĐMC với âm

thô, dạng quả trám (lớn dần-nhỏ dần), lan lên cổ và xuống mỏm tim

- Mức độ nặng của hẹp van không tương

quan đến cừơng độ âm thổi mà tương quan thuận thời gian đạt đỉnh của âm thổi

- Cung thất trái phồng

do dày đồng tâm thất trái.

- Bóng tim lớn khi tim

đã dãn.

- Cung ĐMC phồng

nếu có dãn sau chổ hẹp.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ

Nguyên nhân

Nguyên nhân thay đổi tùy theo hở cấp hay mạn Thường gặp là do hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiểm trùng, lupus ban đỏ, sa van (van ĐMC 2 mảnh, thoái hóa mucin), tổn thương gây dãn ĐMC lên (hội chứng Marfan, phình vòng van, bóc tách ĐMC, viêm ĐMC do giang mai )

Hở van động mạch chủ

Sinh lý bệnh

Van ĐMC đóng không kín nên máu phụt ngược vào thất trái trong trong thời kỳ tâm trương Vì vậy máu về thất trái nhiều, gây

ra dãn thất trái (hở mạn tính) hay tăng áp lực thất trái cuối tâm trương sớm (hở cấp tính) và diễn tiến đến suy tim mất bù.

Hở van động mạch chủ

Nguyên nhân

Thay đổi tùy theo hở cấp hay mạn

Thường gặp là do hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiểm trùng, lupus ban đỏ, sa van (van ĐMC 2 mảnh, thoái hóa mucin)

Tổn thương gây dãn ĐMC lên (hội chứng

Marfan, phình vòng van, bóc tách ĐMC, viêm ĐMC do giang mai )

Hở van động mạch chủ

Lâm sàng: triệu chứng phụ thuộc vào mức

độ nặng và thời gian tiến triển của hở van (cấp hay mạn)

Triệu chứng cơ năng:

- Thừơng không có triệu chứng trong 10 năm đầu của hở van ĐMC mạn.

- Biểu hiện của suy tim trái như: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm…

- Đau thắt ngực

- Hồi hộp

- Dấu Duroziez: ấn nhẹ ống nghe vào

động mạch lớn như động mạch đùi, ta sẽ nghe thấy tiếng thổi 2 thì.

- Dấu Traube: nghe động mạch đùi có tiếng đập mạnh giống tiếng súng lục.

Hở van động mạch chủ

Triệu chứng thực thể

- Áp lực mạch (hiệu áp giữa huyết áp

tâm thu và tâm trương) tăng

- Rung tâm trương Austin Flint do dòng máu phụt ngược va vào lá trước van 2 lá.

HỞ VAN BA LÁ

Nguyên nhân

- Cơ năng: dãn vòng van do các bệnh gây

nên dãn thất phải

- Thực thể: do tổn thương tại lá van

Thường gặp là thấp tim, viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng, lupus ban đỏ, bệnh

Ebstein…

Sinh lý bệnh:

Dòng máu phụt ngược từ thất phải lên nhĩ phải làm tăng áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch chủ

HỞ VAN BA LÁ

Lâm sàng

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

- Âm thổi tâm thu ở liên sườn IV bờ trái

xương ức và ít khi có rung miu tâm thu

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ Không có hình ảnh điển hình Lớn nhĩ phải khi có tăng áp phổi nặng.

X quang ngực thẳng sau trước Lớn thất phải khi có tăng áp phổi.

HẸP VAN BA LÁ

Nguyên nhân

Ít gặp riêng lẻ đa số phối hợp với hẹp van 2

lá Hầu hết là do thấp tim, một số nguyên

nhân khác hiếm gặp là: u nhĩ phải, sùi van 3

lá, bẩm sinh…

Sinh lý bệnh:

Van lá bị hẹp cản trở dòng máu từ nhĩ phải xuống thất phải vì vậy làm tăng áp lực nhĩ phải và giảm dòng máu lên phổi.

Lâm sàng

- Mệt mỏi do suy tim cung lượng thấp.

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại

biên: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh

mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng

- Âm thổi tâm trương ở liên sườn IV bờ trái xương ức với âm sắc nhẹ hơn âm thổi hẹp van 2 lá

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ Lớn nhĩ phải hay lớn cã hai nhĩ do thường

có hẹp van 2 lá đi kèm.

X quang ngực thẳng sau trước Lớn 2 nhĩ nhưng không có hình ảnh dãn động mạch phổi phồng.

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

Nguyên nhân

Bệnh ít gặp và thường là bẩm sinh, có thể là tổn thương riêng lẻ hay phối hợp với các

bệnh tim khác (tứ chứng Fallot, thất phải 2 đường ra), hẹp do hậu thất rất ít gặp.

Sinh lý bệnh:

Van ĐMP bị hẹp cản trở dòng máu từ thất

phải lên ĐMP vì vậy làm tăng áp lực và phì đại thất phải.

Triệu chứng cơ năng

- Thường không có triệu chứng.

Điện tâm đồ

Trục lệch phải, dầy thất phải

X quang ngực thẳng sau trước

Cung động mạch phổi phồng do dãn thân động mạch phổi sau chổ hẹp là dấu hiệu khá điển hình.

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

Nguyên nhân

Thường là do dãn vòng van ĐMP, dãn thân ĐMP,

sau phẫu thuật sữa chữa hẹp van ĐMP, viêm nội

tâm mạch nhiễm trùng…

Sinh lý bệnh:

Hở van ĐMP thường ít gây rối lọan về huyết động Máu về thất phải nhiều trong thời gian tâm trương gây ra dãn thất phải, dãn vòng van 3 lá gây hở 3 lá

Lâm sàng

- Thường không có triệu chứng cơ năng.

- Sờ có rung miu tâm thu và tâm trương ở liên sườn II bờ trái xương ức.

- T2 tách đôi rộng hơn

- Âm thổi tâm trương cường độ thấp ở liên

sườn II bờ trái xương ức khi không có tăng áp

phổi.

- Âm thổi Graham Steel: âm thổi tâm trương

âm sắc cao, dạng giảm dần đầu tâm trương do

tăng áp phổi gây hở van ĐMP.

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

- Dạng rSr hoặc rsR ở chuyển đạo trước tim

do tăng gánh tâm trương thất phải.

- Dày thất phải khi tăng áp phổi nặng

X quang ngực thẳng sau trước

Cung động mạch phổi phồng và lớn thất phải khi

hở phổi nặng