Xử lý nhồi nhét thức ăn trên phục hình implant

XỬ LÝ NHỒI NHÉT THỨC ĂN TRONG PHỤC HÌNH IMPLANT BS.NGUYỄN HỒNG PHƯỚC (Chân thành cám ơn quý đồng nghiệp quan tâm đến đề tài này, hy vọng giúp ích phần cho công việc hành nghề anh chị.) Khi làm phục hình cho BN implant, thông thường điều Bác sĩ quan tâm tồn bền vững implant xương hàm, xem tiêu chí quan trọng cần xem xét thăm khám đầu tiên, nhừng phần khác có liên quan cách vô tình bị xem nhẹ tiêu chí Tuy nhiên, bệnh nhân họ đồng ý BS thực phục hình Implant cho mình, thứ tự ưu tiên mà BN nghĩ đến là: Chí phí điều trị họ có kham hay không Thủ thuật có làm họ đau hay không Thực chức có thoải mái không bao gồm: i ăn nhai tốt, không bị đau ii nướu không bị viêm đau iii không bị nhồi nhét thức ăn iv không bị cắn má cắn lưỡi có thẩm mỹ bền vững lâu năm không Việc tồn implant xương, bệnh nhân thường đủ kiến thức để quan tâm đến điều này, họ giao phó chuyện cho bác sĩ nghĩ chuyện đương nhiên Ngoài ra, chi phí cho phục hình implant thường lớn so với điều trị phục hình khác, yêu cầu BN thường rât cao, cần yêu cầu mà bệnh nhân không đáp ứng họ thất vọng kết điều trị, uy tín BS điều trị phòng khám có liên quan bị ảnh hưởng lớn Bài chủ yếu nhấn mạnh đến việc nhồi nhét thức ăn phục hình implant, nhằm cải thiện đến mức tối ưu kết phục hình, đem đến cho BN việc thực chức ăn nhai cách thoải mái sau phục hồi implant miệng Muốn làm phục hình implant mà tránh nhồi nhét thức ăn phải hiểu chế đề kháng lại việc nhét thức ăn tự nhiên, sau thực phục hình bắt chước theo chế tự nhiên, giống tốt, tạo điều kiện cho việc chải rửa thức ăn tốt sau làm phục hình Cũng vậy, phải hiểu nhược điểm mà phục hình implant thường có, mà BS nha khoa chuyên gia phẫu thuật cải thiện hết nhược điểm Từ đó, nắm phương cách hạn chế bớt tác hại việc nhồi nhét thức ăn nhược điểm phục hình implant gây ra, góp phần tạo nên phục hình thoải mái cho BN, BN hài lo(ng với dịch vụ mà họ mua với số tiền không nhỏ Bài trình bày gồm có phần sau đây: IIIIII- CƠ CHẾ CHẢI RỬA TỰ NHIÊN VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG LẠI NHỒI NHÉT THỨC ĂN NHỮNG NHƢỢC ĐIỂM VỐN CÓ CỦA PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT CÁC KIỂU NHỒI NHÉT THỨC ĂN I- CƠ CHẾ CHẢI RỬA TỰ NHIÊN TỪ MÔI MÁ LƢỠI VÀ GIẢI PHẪU HÌNH THÁI RĂNG ĐÚNG QUY CÁCH ĐỀ KHÁNG LẠI SỰ NHỒI NHÉT THỨC ĂN Hàm tự nhiên có đặc điểm tạo hoá sinh ra, giúp bảo vệ đề kháng lại lại nhồi nhét thức ăn Những yếu tố bao gồm: 1.Hình thái cung 2.Sự lồng múi 3.Hình dạng giải phẫu mặt 4.Khoảng trung hoà 5.Hình thái giải phẫu nướu Cấu trúc dây chằng nha chu 1.Hình thái cung a-Hình thái đường cong spee: Theo định nghĩa, đường cong Spee đỉnh 3, qua đỉnh múi chiụ sau hàm liên tục tới bờ trước cành đứng hàm dưới.( The curve of Spee begins at the tip of the lower cuspid and touches the buccal cusp tips of all the mandibular posterior teeth and continues to the anterior border of the ramus- Peter Dawson) Cung Spee lý tưởng, trải rộng xuyên qua đầu lồi cầu, có bán kinh cung khoảng inch Một điều cần lưu ý, BS thao tác nghề nghiệp lúc BN nằm, nên thường lầm tưởng phần lõm Spee vùng cối Thật ra, sống hàng ngày, BN ăn nhai tư đứng ngồi đầu thẳng, đường cong Spee cong cao mặt xa hàm cuối thấp vùng Lưu ý là, đường nối rãnh trung tâm hàm từ hàm sau chạy phía trước kết thúc phía hố gần hàm dưới, giúp cho thức ăn kết thúc nhai đổ vào khoang miệng dễ dàng phía gần Sự hài hòa độ cong hợp lý Spee tạo thành máng trượt thức ăn máy cắt thức ăn xuyên suốt cung hàm, giúp cho thức ăn cắt-nghiền thành mảnh vụn trôi theo trủng rãnh trung tâm trượt từ sang kia, theo trủng rãnh phụ mặt nhai trôi vào khoang miệng khoang má, hạn chế tối đa việc trượt thức ăn vào vùng kẻ Một đường cong Spee đẹp, đường nối đỉnh múi chịu từ hàm đến hàm cuối cùng, thường 7, phài gần song song với đường nối đỉnh múi đường nối rãnh trung tâm Ngoài ra, độ sâu rãnh trung tâm phải tương đồng tiền cối hàm Ngoài đường cong Spee giúp cho vận động tới trước có nhả khớp sau, giúp bảo vệ khớp thái dương hàm Hình minh hoạ đường cong Spee Hình dạng độ nghiêng đường cong Spee thật nhìn qua phim x quang, phục hình implant từ 34-37, cho thấy vùng cao cung Spee hình gờ đỉnh múi ngoài- xa của 37,47,và vùng thấp Spee đỉnh múi & 34, 44 Khi nhai thức ăn trượt từ vùng cao sang vùng thấp trượt qua vùng tiếp xúc mặt bên cách thuận lợi Khi gờ bên nghiêng hài hoà trong cung Spee đặn, thức ăn trượt từ qua cách dễ dàng không bị nhồi nhét thức ăn Trên hình cung tự nhiên này, đường cong Spee không liên tục 46 bị xoay 37 lệch Kết BN này, thường hay nhét thức ăn vùng tiếp xúc bên 45-46, 4647, 36-37 b-Đường cong wilson: hình thái đường cong Wilson, tạo từ hướng nghiêng răng, múi hàm cao múi trong, giúp cho hai hàm tiếp xúc áp sát dễ dàng Ngoài lưỡi đặt thức ăn lên nhai không vượt nhai nhờ vào múi cao Độ nghiêng đường cong Wilson làm cho phần 1/3 mặt phía nướu lồi áp vào má, giúp cho má dễ chải rửa mặt cách tự nhiên, giúp cho lưỡi có khoảng trống hợp lý dễ chuyển động quét thức ăn mặt mặt nhai cách dễ dàng, thức ăn trượt vào khoang miệng nhiều phía hành lang(quan sát phần hàm hai hình minh hoạ cho điều này) Ngoài ra, đường cong Wilson giúp hàm vận động chức qua phải qua trái cách nhẹ nhàng dễ dàng, tạo nhả khớp hợp lý, không bị cản trở khớp cắn, có tính chất bảo vệ tổ hợp khớp thái dương hàm hàm vận động bên Đường cong Wilson Tuy nhiên, BN lớn tuổi diện cung Wilson ngược, mòn theo tuổi Với đường cong Wilson ngược này, thường xảy với BN từ tuổi trung niên trở đi, khớp cắn đổ thức ăn hành lang nhiều vô khoang miệng, gây cản trở nhiều BN vận động sang bên, thường có khuynh hướng gây nứt, tét vỡ múi hàm BN bị cản trở hàm bên vận động 2.Sự lồng múi Yêu cầu khớp cắn phải đạt chạm khớp tối đa hai cung hàm lồi cầu tương quan tâm, điều giúp cho lực truyền lên mặt răng, phân tán lực nhỏ ra, không bị tổn thương lực lớn mức Sự lồng múi tối ưu giúp thức ăn trượt nhẹ nhàng lên mặt nhai răng, không chui vào vùng kẻ răng, không làm di chuyển lệch khỏi cung chuẩn, nhờ bảo vệ hàm không bị nhồi nhét thức ăn Khi lồng múi tối đa,thì máy nhai vận hành lên đến công suất tối đa, việc nhai nghiền thực cách nhẹ nhàng dễ dàng, thức ăn nghiền nát thành mảnh vụn làm tăng vị giác hấp thu thức ăn Sự lồng múi tối đa hai hàm giúp cho thức ăn chưa nát giữ chặt nhai cho phép phần thức ăn nát nhừ trôi qua trũng rănh phụ vào khoang miệng hành lang lưỡi đưa vào khoang họng nuốt xuống Lồng múi tối đa, thức ăn dễ nghiền nát Lồng múi tối đa, phân bố lực nhai trải lên tất chịu lực qua nhai, giúp lực phân bố răng, vùng chịu lực lớn vùng khác, kết thức ăn không bị tống mạnh vào vùng gây nhồi nhét thức ăn Những vùng chạm khớp cắn lý tưởng hai hàm lồng múi tối đa phải là: a b c d Các đỉnh múi chịu hàm hàm Những hố trung tâm gờ bên sau hai hàm Bờ cắn trước hàm Mặt cửa hàm Và điều đặc biệt, lồng múi tối đa lý tưởng, lực chạm khớp múi chịu cối nhỏ cối lớn truyền lực nghiến theo trục răng, theo trục xương, lực chạm làm cho độ nhún dây chằng nha chu lún xuống tối đa theo lực nghiến Ngược lại, lực chạm khớp trước theo chiều trong, không theo trục răng, nên có khuynh hướng nhẹ hơn, giúp bảo tồn không bị tống xương hàm Điều thị màu hình minh hoạ trên, với màu đen trước, hai màu đỏ-đen sau, biểu kết in màu giấy cắn hai mặt đỏ-đen 3.Hình dạng giải phẫu mặt răng: yếu tố cấu thành nên đường cong Spee Wilson Răng có đường cong phần lồi tự nhiên, giúp cho việc chải rửa tự nhiên giúp đề kháng lại việc nhồi nhét thức ăn xuống vùng mô mềm bao quanh vùng cổ A- Hình dạng giải phẫu mặt mặt a- sau hàm phải có nghiêng mặt răng, múi cao múi trong, mặt có phần đường kính lớn nằm vùng 1/3 nướu, Mặt phần đường vòng lớn thướng nằm 1/3 Ở phía lồi rõ nhiều mặt b-răng sau hàm đường vòng lồi nằm 1/3 nướu mặt mặt trong, mặt lồi rõ nhiều mặt c- tất trước hai hàm, phần lồi mặt nằm 1/3 nướu Răng implant 36,37 có phần mặt lồi nhiều 1/3 nướu tạo điều kiện cho lưỡi tống thức ăn nhai vào phần nướu viền mặt trong, lưỡi khó đưa vào làm bị lẹm Răng Implant 37 bị nhét thức ăn nướu viền mặt độ lồi lớn đặt 1/3 gây khó cho má lưỡi làm tự nhiên Các phần lồi implant khó làm đạt chuẩn thật tiêu xương nướu - Do lộ đường ren implant, thức ăn dễ nhét gây tiêu xương quanh implant nhanh Khắc phục - Thiếu nướu viền: o Ghép xương block tái tạo lại hình thể xương hàm cho cung răng, cắm implant lớn cho vùng cối, sau phục hình đáp ứng nằm khoảng trung hoà kích thước tái tạo giống với thật nhờ có platform lớn implant lớn vị trí cối Các implant từ 34-37 cắm implant sau ghép block thành công, phục hình sau đáp ứng tiêu chí sinh lý chức thật Ghép nướu giúp cho phần nướu bao quanh implant lớn giống thật tốt Phục hình giải phẫu sai o Làm phục hình giải phẫu chức năng, phù hợp theo hình dạng cung tự nhiên.Tạo điều kiện để má lưỡi quét mặt để làm o - Răng implant 46,47 phục hình đạt hình thái mặt , tiết diện mặt nhai phải giảm theo chiều ngoài- o Nếu gắn dùng mũi khoan kim cương mịn điều chỉnh lại giải phẫu mặt ngoài-trong, đánh bóng lại Răng 46 trước sau mài điều chỉnh mặt để hạn chế việc nhét thức ăn theo chiều ngang vào vùng 1/3 nướu phía mặt - Tạo mặt hai tầng giống bị tụt nướu, trường hợp bị thiếu xương thiếu nướu nhiều, giúp giảm bớt độ lẹm phục hình tính từ viền nướu bao quanh implant đến mặt nhai phục hình, giúp việc giảm nhồi nhét thức ăn theo chiều ngang giúp dễ chải rửa Răng implant 36,37 với mặt tái tạo hai tầng thân chân giống tụt nướu Răng implant từ 11 đến 14 tạo hình tầng thân chân răng, giúp vừa thẩm mỹ vừa dễ vệ sinh B/ Nhồi nhét theo chiều dọc 1/Nhồi nhét vô vùng tiếp xúc mặt bên: kiểu nhồi nhét gây bệnh lý nha chu tiêu xƣơng trầm trọng Tác hại việc nhồi nhét Bệnh nha chu/ bệnh viêm mô quanh implant: sưng-đau-khó chịu • Gây chảy máu nướu • Gây viêm nướu tiết dịch • Chụp phim thấy xương • Tạo túi nha chu quanh • Làm lung lay implant Sâu thật kế cận 3.Hôi miệng 4.Di chuyển răng thật lân cận Nguyên nhân -Do bị nghiêng đổ vào khoảng trống phục hình, tạo nên gờ bên đổ dốc, dẫn thức ăn vào vùng tiếp xúc bên Răng 17 nghiêng gần, làm cho mặt gần thấp cung spee chuẩn, không khắc phục trước gắn implant 16, bị nhồi nhét thức ăn vào kẻ 16-17 -Do bị trồi xuống tạo nên cung spee lồi lõm, tạo nên mặt bên cao thấp, tạo điều kiện thức ăn nhét vào vùng trủng Răng 26, 27 bị trồi xuống, tạo nên hốc nghiêng gữa 25-26 Ở 26, 27 đượ c gắn khí cụ làm lún,, trước phục hình implant 36, 37 -do khoảng lớn kích thước implant tối ưu, làm không đủ khoảng -do phục hình tạo mặt nhai có chi tiết trủng rãnh không phù hợp với cung hữu, làm cản trở trôi thức ăn nhai, thường trủng rãnh cạn có Răng 36 có rãnh hố trung tâm cạn nhiều so với 37 35, cản trở thức ăn trượt rãnh trung tâm từ sang kia, có khuynh hướng dễ bị nhét thức ăn kẻ 35-36, 36-37 Ngoài ra, rãnh hố cạn,nên có khuynh hướng 36 bị lún đối diện với 36 bị lún, để áp lực thức ăn bị nén lại lồng múi tối đa tất vị trí, không bị đau 36 đối diện với 36 -do đối diện có múi chui Hình minh hoạ múi chui Răng 47 nghiêng gần có gờ bên gần đổ thấp xuống, implant 46 trủng xuống mặt nhai phía xa, hệ 46 16 bị trồi xuống mà không điều chỉnh trước làm phục hình, hậu múi gần trong-gần 16 trở thành múi chui, nhét thức ăn vào kẻ implant 46 47 Trường hợp này, phải tháo bỏ implant 46, mài chỉnh múi ngoài-gần trong-gần 16, đắp composite tái tạo gờ bên gần 47, sau làm lại phục hình 46 -do kế bên có mặt nhai bị mòn, tạo nên đường mòn chảy vào vùng tiếp xúc bên -do bên cạnh có giải phẫu mặt bên bị bể-sai-không chuẩn Răng 16 có mặt bên bị vỡ gây nhồi nhét vào kẻ implant 15 16 Khắc phục - Do nghiêng -> gắn khí cụ dựng lại trục cho ngắn - Do trồi -> - gắn khí cụ làm lún - Mài điều chỉnh lại hình dạng mặt nhai mặt bên lân cận bị trồi, cần thiết lấy tuỷ để mài chỉnh phục hình lại lân cận Răng 26, 27 bị trồi làm lún để có khoảng phục hình implant 36,37 - Khoảng lớn: tuỳ theo trường hợp, đóng bớt khoảng phục hình, nới khoảng để đủ kích thước làm thêm Đóng bớt khoảng 26 23 để có khoảng phù hợp cắm implant Thường BN không đồng ý không muốn gắn mắc cài thời gian chỉnh nha hỗ trợ kéo dài -răng phục hình tạo mặt nhai có chi tiết trủng rãnh không phù hợp với cung hữu -> mai chỉnh mặt nhai làm lại PH -do đối diện có múi chui-> điều chỉnh múi chui, làm lại phục hình, tái tạo phục hình kế bên -do kế bên có mặt nhai bị mòn, tạo nên đường mòn chảy vào vùng tiếp xúc bên Hoặc bên cạnh có giải phẫu mặt bên bị bể-sai-không chuẩn -> Dùng composite tái tạo lại mặt bên thật Răng 17 trước sau sữa chữa gờ bên gần để khắc phục việc nhét thức ăn Răng 27 có miếng trám mặt bên gần không chuẩn, có đường dẫn thức ăn vào kẻ 26-27, không tái tạo lại trước làm phục hình cầu implant 36-37 Kết múi gần 37 tiếp xúc sát với 27 diện múi chui tống thức ăn vào kẻ 26-27 làm cho BN đau ăn thịt thức ăn có chất xơ Răng 27 tái tạo lại gờ bên gần trủng rãnh tự nhiên, với việc mài điều chỉnh múi chui xa 37 Khớp cắn tái tạo lại giúp cho BN hết bị nhồi nhét thức ăn vào kẻ 26-27 ->Phục hình tái tạo lại bên cạnh, bên cạnh có cấu trúc mô cần bọc lại để bảo vệ Nếu tốt thường BN không chịu -> Tháo làm lại phục hình implant cho đạt chuẩn tiếp xúc bên ->Làm phục hình có đường cong Spee chuẩn, giúp cho việc trượt thức ăn nhai tốt, giúp hạn chế nhiều việc nhồi nhét thức ăn Quan sát implant từ 34-37, đường cong Spee tái tạo đẹp vả đồng Nối từ đỉnh múi ngoài, múi đường nối trủng rãnh trung tâm gần song song Độ sâu trủng rãnh trung tâm độ nghiêng hướng tâm nhai múi nhau, tạo thành máng trượt thức ăn từ vị trí cao gờ bên xa 37 chảy xuống gờ bên gần 34 thuận lợi, không bị cản trở Các rãnh phụ đổ phía hành lang đổ vào khoang miệng tái tạo sắc nét giúp thức ăn nghiền nát đổ vào khoang miệng hành lang hàm dễ dàng Tiên lƣợng Đa số tốt làm giải phẫu tiếp xuc bên Tuy nhiên, thật, tiếp xúc bên bị mòn, nhóm dây chằng xuyên vách xương ổ kéo khít lại với theo chế tự nhiên, làm di gần lại với A- nhóm dây chằng xuyên vách xương ổ( transseptal ligament) Răng 24 dù bị khuyết mòn mặt xa, khít sát với 25 bn 50 tuổi Răng implant dây chằng, nên không di chuyển được, tái phát khoảng hở tiếp xúc bên, báo trước cho BN biết, đến lúc làm lại phục hình Răng 47 bị hở tiếp điểm sau năm phục hình, thật khít sát với 2/Nhét vô vùng nƣớu viền mặt Nguyên nhân -Giải phẫu mặt cối cối nhỏ hàm đủ độ phình 1/3 nướu - mặt cửa không tạo đủ cingulum, thức ăn trôi thẳng vô vùng nướu viền gây nhồi nhét nướu viền gây viêm Răng implant 12 cingulum mặt -Thắng má bám thấp sát nướu viền, gây hở nướu viền BN há ngậm chuyển động nhai, tạo nên quét thức ăn vào nướu viền Ở thật có tượng này, thật có nhóm dây chằng từ xương ổ dính bám vô lớp men cement đề kháng lại lực nhai, nên giúp cho phần nướu dính kín không bị hở thắng di chuyển theo chuyển động nhai Nhóm dây chằng nướu giúp phần nướu viền quanh bám chặt vào răng, khó bị tách rời áp lực thức ăn nhai, giúp bảo vệ cấu trúc xương ổ dây chằng nâng đỡ Hình ảnh so sánh cho thấy hệ thống dây chằng nướu đơn giản xung quanh implant Dây chằng bám thấp hốc implant 25 khuyết chữ v miệng hốc Hình ảnh dây chằng má bám thấp sát hốc implant 37, tạo khuyết chữ v miệng hốc implant Khắc phục - Phục hình lại không làm đủ độ lồi mặt làm cho nướu viền bị tống thức ăn dễ gây viêm tụt nướu tiêu xương Với cingulum mặt trong, làm lại abutment phục hình, sai hình kiểu không sữa chữa miệng Chú ý tạo độ phình 1/3 nướu để thức ăn không tống vào nướu viền Mặt cửa tạo lại cingulum cho Muốn làm điều phải làm custom abutment cho phù hợp với giải phẫu cung Răng implant thực antomy abutment, tái lại phần cingulum mặt bên hài hoà - Di dời vị trí bám thắng xa nướu dính quanh tốt, để an toàn, phải mm TÓM TẮT I- Ngăn ngừa nhồi nhét thức ăn trước cắm implant: a Thiết kế phục hình phù hợp với khoảng trung hòa, cách quan sát độ vững ổn hàm hỏi cảm giác thoải mái BN có đạt với phục hình đưoc thiết kế không II123- 4- b Thiết kế phục hình có khớp cắn lồng múi tối đa, cung Spee cung Wilson tối ưu cho BN c Dựa vào phục hình thiết kế, chuyển qua hàm nhựa chuẩn bị cho việc chụp CT, đánh giá lại toàn xương nướu, đánh giá nướu qua phần chênh lệch nhựa nướu hữu, đánh giá xương qua phim CT, thiếu lên kế hoạch ghép xương, ghép nướu d Nếu ghép không phải báo trước cho BN biết nhược điểm phục hình implant thiếu xương thiếu nướu gây Ngăn ngừa sau cắm implant, chuẩn bị làm phục hình: Chọn làm custom abutment lý tưởng cho khoảng phục hình phù hợp với kích cỡ implant Có thể xử lý nướu giai đoạn để tạo hình nướu lý tưởng cho phục hình Phục hình thực gần sát với hình dạng giải phẫu sinh lý như: a Tạo lại phục hình theo khoảng trung hoà b Tạo lại khớp cắn theo tương quan tâm lồng múi tối đa c Tái dựng lại giải phẫu cho theo mặt ngoài-trong-nhai cấu trúc tiếp điểm tối ưu theo nguyên tắc chải rửa tự nhiên Nếu không xử lý thiếu xương thiếu nướu có biện pháp sau: III1234- a Tạo hình tầng b Thu hẹp mặt nhai c Tạo hở kẽ nướu tối thiểu đủ để dễ vệ sinh miệng Khắc phục sau làm phục hình implant Gỡ bỏ phục hình implant, làm lại kết hợp với xử lý kế bên đối diện Phục hình tái tạo lại tự nhiên không chuẩn Dùng composite xử lý phần không chuẩn gờ bên mặt nhai Mài chỉnh lại giải phẫu mặt ngoài, mặt trong, mặt bên mặt nhai cho phù hợp với nguyên lý chải rửa tự nhiên ... ĐIỂM VỐN CÓ CỦA PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT CÁC KIỂU NHỒI NHÉT THỨC ĂN I- CƠ CHẾ CHẢI RỬA TỰ NHIÊN TỪ MÔI MÁ LƢỠI VÀ GIẢI PHẪU HÌNH THÁI RĂNG ĐÚNG QUY CÁCH ĐỀ KHÁNG LẠI SỰ NHỒI NHÉT THỨC ĂN Hàm tự nhiên... 47 III- CÁC KIỂU NHỒI NHÉT THỨC ĂN A- Nhồi nhét theo chiều ngang B- Nhồi nhét theo chiều dọc A /Nhồi nhét theo chiều ngang 1/ Nhét vô vùng tam giác gai nƣớu Nguyên nhân khắc phục - Thiếu xương,... gây nhồi nhét thức ăn theo chiều ngang, trầy xướt tổn thương môi má lưỡi 5 .hình thái giải phẫu nƣớu quanh răng: góp phần vào việc đề kháng lại nhồi nhét thức ăn a/ Nướu tam giác vùng kẻ răng: