Đang tải... (xem toàn văn)
Phân tích thiết kế quản lý hồ sơ bệnh án
Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện UBND TỈNH TÂY NINH TRƯỜNG CAO ĐẲNG NGHỀ TÂY NINH PHÂN TÍCH THIẾT KẾ HỆ THỐNG THÔNG TIN Đề tài: Quản lý hồ sơ bệnh án khoa bệnh viện Trang Lớp:QTM37B HỌC SINH:PHAN VĂN LƯU Lời nói đầu Phan Văn Lưu Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Hiện y học ngày phát triển, với dự ứng dụng rộng rãi ngành công nghệ thông tin ngày phát triền vượt bật.sự vận dụng công nghệ thong tin vào y hoc yếu tố cần thiết đem lại hiệu quả.hơn hết chuyên gia phần mềm Bill Gate nói: việt nam nên theo hướng đầu tư phát triển phần mềm đặt biệt ông đầu tư vào lĩnh vực y tế Quản lý hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh viện thách thức Làm để HSBA quản lý nghiêm ngặt, không mát, bảo đảm bảo mật thông tin, mà lại sẵn sàng nhanh để cung cấp HSBA cũ cho Bác sĩ người bệnh thân nhân cần yêu cầu luôn đặt cho nhà quản lý Trang Các phần mềm yêu cầu từ thực tế Chính em làm làm tập Quản lý hồ sơ bệnh án khoa, nhằm đáp ứng tiện lợi công tác quản lý,tiết kiệm thời gian tiền bác sĩ bệnh nhân người nhà bệnh nhân Phan Văn Lưu Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Mục Lục .3 1.Mở đầu 1.1.Tổng quan 1.2 giới thiệu chương trình .6 2.-khảo sát trạng 2.1 nội dung yêu cầu .7 2.1.1 nội dung 2.1.2 yêu cầu .8 2.2 trình thiết lập HSBA 2.2.1 Thu thập HSBA 2.2.2 Lưu trữ HSBA 2.3 khai thác sử dụng HSBA 2.3.1 quy định 2.3.2 ý nghĩa 10 2.4 yêu cầu từ đơn vị .10 2.4.1 yêu cầu từ y tế 10 2.4.2 phương pháp phân loại 11 2.4.3 thành lập công cụ tra tìm hồ sơ bệnh án 11 2.4.4 Việc xác định giá trị tài liệu hồ sơ bệnh án .12 2.5 – CHI TIẾT QUY TRÌNH 12 2.5.1 QUY TRÌNH LẬP HSBA 12 2.5.1.1 Tự kiểm tra việc hoàn thiện HSBA bàn giao lưu trữ 13 2.5.1.2 Nộp Hồ sơ bệnh án hoàn thiện để lưu trữ 13 2.5.1.3 Kiểm tra thực quy chế hồ sơ bệnh án 13 2.5.1.3 Khắc phục hồ sơ bệnh án chưa đạt yêu cầu (bệnh án trả về) 13 2.5.2 Quy trình lưu trữ quản lý HSBA 14 2.5.2.1 Đăng kí lưu trữ 14 2.5.2.2 Gìn giữ bảo quản hồ sơ bệnh án 14 2.5.2.3 Hồ sơ người bệnh tử vong 15 2.5.2.4 Sử dụng hồ sơ bệnh án lưu trữ .15 2.5.2.5 Cơ quan bảo vệ pháp luật tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án 15 2.6 biểu đồ phân cấp chức 15 2.7 Các biểu mẫu thực tế 16 2.7.1 Các mẫu bệnh án 16 2.7.2 Phiếu xét nghiệm 20 2.7.3 Phiếu khám bệnh 20 2.8 Kết khảo sát 20 2.8.1 Bảng tổng hợp yêu cầu chức 20 2.8.2 Báo cáo biểu cần kết xuất 20 2.8.3 Người sử dụng phần mềm 21 2.8.4 Thiết bị cần giao tiếp 21 2.8.5 Các yêu cầu khác 21 -Phân tích .22 3.1 Mô hình BFD 22 3.2 Mô hình DFD 23 Phan Văn Lưu Trang Mục Lục Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Trang 3.3 Mô hình ERD 26 3.3 Mô tả 28 Thiết kế 33 4.1 Thiết kế liệu (table) 33 5.- HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ, BỆNH ÁN .38 Phan Văn Lưu Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện 1.Mở đầu 1.1.Tổng quan Thực tế trạng hệ thống Hiện công tác quản lý hồ sơ bệnh án bệnh viện thực theo qui định y tế Theo toàn hồ sơ bệnh án bệnh nhân đến điều trị lưu trữ vòng 15 năm Bệnh viện không phép cung cấp toàn nội dung(phô tô) hồ sơ bệnh án cho cá nhân hay quan tổ chức trừ trường hợp cho phép cụ thể y tế Thế nhưng, cần nói thêm yêu cầu từ phía bệnh nhân hoàn toàn đáng… Người bệnh có quyền biết thông tin liên quan đến bệnh lý Quy định để giúp cho bệnh nhân điều trị bệnh tốt Và đằng sau quy định có trái tim người thầy thuốc sức khoẻ người bệnh Như bệnh nhân sau chữa bệnh song bệnh viện X viện, họ người nhà bệnh nhân muốn xem hồ sơ bệnh án phải làm công tác trên, điều gian nan mà thực tế lại dễ dàng Mặt khác bệnh nhân ko chữa bệnh viện X mà chuyển sang chữa bệnh viện Y Phan Văn Lưu Trang Theo quy chế bệnh viện làm trích hồ sơ bệnh án theo mẫu cho quan hay chức Khi quan ,tổ chức muốn có trích cần phải có giấy giới thiệu(đối với người đến liên hệ) công văn đề nghị có ghi rõ mục đích sử dụng hợp pháp Đối với cá nhân, cần phải làm đ ơn xin cấp trình bày cụ thể mục đích sử dụng, bệnh viện xem xét để cấp trường hợp cho phép Đây quy định cần thiết nhằm bảo vệ an toàn thông tin y học cá nhân người bệnh Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện bệnh bắt buộc phải sang bên bệnh viện Y họ phải làm lại thủ tục từ đầu , điều dẫn đến lãng phí thời gian tiền bạc công sức bệnh nhân lẫn bác sỹ Hoặc người bệnh muốn bác sỹ tư chữa nhà ,bác sỹ bệnh nhân cần đến hồ sơ bệnh án, để biết trình đ iều trị chăm sóc , thuốc thang cần chữa trị Việt Nam trình hội nhập vào kinh tế thị trường, liệu hệ thống quản lý phù hợp ??? Hồ sơ bệnh án bệnh nhân Bệnh nhân có quyền lưu trữ trình bày hồ sơ bệnh án cho bác sỹ khác để có đủ thông tin tham khảo trình sức khoẻ Vậy việc sử dụng hồ sơ bệnh án băng giấy trở nên lạc hậu Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án bệnh viện nhiều bất cập kình tế phát triển vượt bậc công nghệ thông tin Không phù hợp với hệ thống cũ chở nên lạc hậu sổ sách, gây nên rối rắm ,mất thời gian công tác quản lý bác sĩ y vụ, có mát hồ sơ bệnh án không dáng có ,gây gian nan ,tốn thời gian tiền cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân họ muốn mang bệnh án nhà Vì từ nhu cầu bác sĩ muốn làm giảm bớt gánh nặng, giảm bớt rắc rối khâu quản lý bệnh án sổ sách Và nhu cầu bệnh nhân người nhà bệnh nhân muốn xem bệnh án mà gian nan chúng em trình bày phần khảo sát trạng Từ nhu cầu đòi hỏi phải có phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án, Xây dựng hệ thống tốt hơn: phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án giúp cho bệnh nhân đâu xin qua thủ tục gian nan mà xem bệnh án trực tiếp nhà qua internet qua tìm kiếm in ấn sau họ đăng ký đăng nhập vào hệ thống Phần mềm có phân quyền bác sỹ y vụ cập nhật : nhập hồ sơ bệnh án , xoá hồ sơ bệnh án 15 năm hệ thống báo có xoá hay không? Vậy việc xây Phan Văn Lưu Trang 1.2 giới thiệu chương trình Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện dựng phần mềm quản lý cần thiết Nó ứng dụng rẩt tốt công tác quản lý bác sỹ sử dụng phần mềm bệnh nhân,người nhà bệnh nhân Tóm lại: Mục tiêu em phân tích thiết kế phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án : bước đầu quan trọng thiếu sản phẩm phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án 2.-khảo sát trạng 2.1 nội dung yêu cầu Hồ sơ bệnh án(HSBA) chiếm khối lượng lớn có tầm quan trọng tài liệu lưu trữ bệnh viện Hồ sơ bệnh án toàn văn giấy tờ liên quan đến bệnh nhân sản sinh trình điều trị bệnh viện Hồ sơ bệnh án xem công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân bệnh viện, theo dõi phát triển bệnh việt thực biện pháp điều trị, từ rút kinh ngiệm thực tế để bác sĩ đưa y kệnh xác.Các thầy thuốc sử dụng hồ sơ bệnh án để làm tài liệu nghiên cứu y học học; tổng kết vấn đề chuyện môn nghiệp vụ điều trị ,biên soạn công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân thạc sĩ, viết giáo trình chuyên khảo y học Các quan pháp luật cần hồ sơ bệnh án để làm chứng giải vụ án tử vong bệnh nhân di chứng chữa bệnh điều trị Hồ sơ bệnh án gồm tải liệu Phan Văn Lưu Trang 2.1.1 nội dung Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện -Giấy tờ hành giấy giới thiệu cửa quan, địa phương, phiếu bảo hiểm y tế,giấy chuyển viện, viện… -Các kết xét nghiệm huyết học chuẩn đoán, giải phẫu, chụp phim -Các phiếu theo dõi nhiệt độ tim mạch huyết áp -Các phiếu điều trị,chăm sóc bệnh nhân -Biên hội chuẩn, sơ kết kết điều trị -Giấy cam đoan bệnh nhận gia đình -Giấy kiểm điểm tử vong Mỗi hồ sơ bệnh án nhiều chức danh bệnh viện tạo lập nên.Bác sĩ điều trị chiếm vai trò quan trọng việt tạo lập văn bản, giấy tờ bệnh án.Y tá hành khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, xếp tài liệu văn hành cách khoa học phản ánh trình diều trị bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để bệnh nhân viện giao nộp vào lưu trữ bệnh viện Bác sĩ trưởng khoa thực nhiệm vụ kiểm tra xác 2.1.2 yêu cầu Hàng tuần hay hàng tháng, năm, hệ thống in tờ thống kê báo cáo số bệnh án lưu trữ để dễ dàng theo nhu cầu người quản lý Tóm lại, đ ể giúp cho người dùng thuận lợi thực chức em phân tích thiết kế phần mềm quản lý bệnh án.Do khả hạn chế nên em giới hạn quản lý hồ sơ bệnh án khoa Phan Văn Lưu Trang Qua khảo sát trạng em thấy bệnh viện số lượng hồ sơ lớn điều tất nhiên mà bệnh viện lâu năm số lượng hồ sơ tưởng tượng Vì yêu cầu đặt muốn lưu trữ số lượng hồ sơ lớn mà không kồng kềnh cần có phần mềm quản lý để lưu thông tin Tuy nhiên có phần mềm phần mềm cần phải đáp ứng số yêu cầu không để lưu thông tin bệnh nhân,người quản lý cần hệ thống rõ ràng tiện lợi ,đơn giản để thao tác toàn hệ thống ,tìm kiếm ,in ấn ,quản lý người dùng ,cập nhật (nhập xoá nh ững bệnh án 15 năm) Tất thông tin phải lưu lại sơ liệu đế người quản lý người dùng thông thường tìm kiếm thuận tiện, đơn giản Đối với người sử dụng( bác sỹ,bệnh nhân, người nhà bệnh nhân) qua hệ thống tìm kiếm , xem bệnh án , in ấn bệnh án theo yêu cầu Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện 2.2 trình thiết lập HSBA 2.2.1 Thu thập HSBA Hồ sơ bệnh án lập khoa điều trị Sau kết thúc điều trị tất hồ sơ bệnh án nộp vào lưu trữ bệnh viện Theo định thống Bộ Y tế việc lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa loại I, loại II bệnh viện chuyên khoa việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ tốt Những bệnh viện lớn Trung ương tháng có từ 2000 đến 3000 hồ sơ bệnh án thu thập vào lưu trữ Hàng tuần, cán y tá hành khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ giao nộp vào lưu trữ Bộ Y tế quy định: "Người bệnh sau viện 24 khoa phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án nộp vào lưu trữ" Nói chung, bệnh viện chưa thực quy định này, số lượng hồ sơ tải thu thập hồ sơ vào lưu trữ bệnh viện bị chậm trễ 2.2.2 Lưu trữ HSBA 2.3 khai thác sử dụng HSBA Trang Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ y tá hành khoa vào lưu trữ bệnh viện tiến hành chặt chẽ, thường xuyên, xảy tình trạng mát hồ sơ Sổ sách bàn giao hồ sơ cẩn thận Một kinh nghiệm tốt bệnh viện xây dựng chu trình luân chuyển hồ sơ bệnh án từ bệnh nhân vào viện đến viện Từ quy định trách nhiệm cho chức danh việc lập hồ sơ quản lý hồ sơ từ đầu đến cuối Thiết nghĩ lĩnh vực hoạt động khác quan nhà nước xây dựng quy trình luân chuyển hồ sơ nhƣ việc lập hồ sơ thực tốt, không để tình trạng nộp lưu tài liệu dạng bó, gói vào lưu trữ thu hồ sơ không quan 2.3.1 quy định Phan Văn Lưu Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Hồ sơ bệnh án loại tài liệu lưu trữ đặc biệt, liên quan trực tiếp đến đời tư công dân, việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án vấn đề nhạy cảm, cần phải thực theo số điều quy định luật dân sự, hình Bộ Y tế quy định chặt chẽ thủ tục khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án: "Cán bệnh viện khai thác hồ sơ bệnh án phải có đơn đề nghị ghi rõ mục đích khai thác, Trưởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp báo cáo Giám đốc bệnh viện ký duyệt nghiên cứu hồ sơ bệnh án Đối với hồ sơ người bệnh tử vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp quản lý trực tiếp đồng ý Giám đốc bệnh viện cho mượn hồ sơ bệnh án Hồ sơ khai thác chỗ, không mang hồ sơ khỏi bệnh viện" Quy định Bộ Y tế khai thác hồ sơ bệnh án chặt chẽ chưa đủ, chưa đáp ứng đầy đủ nhiều trường hợp thường gặp lưu trữ bệnh viện Đó việc quy định hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật đời tư bí mật nhà nước, thời hạn giải mật hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật, việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án thuộc loại bí mật, việc khai thác người nước ngoài, việc công bố nội dung hồ sơ bệnh án phương tiện thông tin đại chúng 2.3.2 ý nghĩa Hồ sơ bệnh án bệnh viện nguồn tư liệu phong phú, có giá trị thực tiễn, khoa học giá trị lịch sử Vì vậy, quan quản lý nhà nước công tác lưu trữ cần có chủ trƣơng đầu tư nghiên cứu thấu đáo, ban hành văn hướng dẫn cụ thể việc lưu trữ hồ sơ bệnh án để bệnh viện có sở pháp lý tổ chức tốt việc 2.4.1 yêu cầu từ y tế Trang 2.4 yêu cầu từ đơn vị Bộ Y tế quy định: "Các hồ sơ bệnh án đánh số thứ tự theo chuyên khoa, theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện" Theo quy định hồ sơ bệnh án đƣợc phân loại lưu trữ bệnh viện theo hai cách: Theo chuyên khoa theo bảng Phan Văn Lưu 10 Trang Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Phan Văn Lưu 31 Trang Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Phan Văn Lưu 32 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Thiết kế 4.1 Thiết kế liệu (table) Bảng phiếu đăng ký khám bệnh STT Tên thuộc tính kiểu liệu Kích thước SỐ PHIẾU ĐĂNG NUMBER KÝ KHÁM BỆNH SHORT TEXT MÃ HỒ SƠ 255 255 Ghi Bảng lệ phí STT Tên thuộc tính kiểu liệu Kích thước Mã hoá đơn lệ phí 255 255 255 255 SHORT TEXT Ngày đóng lệ phí Date time Số tiền lệ phí Currenry Mã hồ sơ SHORT TEXT Ghi Bảng phiếu nhập xuất viện Phan Văn Lưu kiểu liệu Kích thước Short text Date time Date time Short text 255 255 255 255 Ghi Trang STT Tên thuộc tính Số phiếu nhập xuất viện Ngày nhập viện Ngày xuất viện Mã hồ sơ 33 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Bảng viện phí STT Tên thuộc tính Mã hoá đơn viện phí Ngày đóng viện phí Số tiền viện phí Mã hồ sơ kiểu liệu Kích thước Short text Date time 255 255 255 255 Currenry Short text Ghi Bảng hồ sơ bệnh án Kích thước 255 Họ tên bệnh nhân Short text 255 Ngày sinh bệnh nhân Date time 255 địa bệnh nhân Short text 255 điện thoại bệnh nhân number 255 ảnh chụp bệnh nhân piture 255 Ngày lập hồ sơ Date time 255 Phan Văn Lưu Ghi Trang STT Tên thuộc tính kiểu liệu Mã hồ sơ Short text 34 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Ngày hết hạn hồ sơ Date time 255 Bảng phiếu xét nghiệm STT Tên thuộc tính kiểu liệu Kích thước số phiếu xét nghiệm Short text 255 Tên xét nghiệm Short text 255 Ngày xét nghiệm Date time 255 kết xét nghiệm Short text 255 Mã hồ sơ Short text 255 Ghi Bảng phiếu khám bệnh STT Tên thuộc tính kiểu liệu Kích thước số phiếu khám bệnh Short text 255 Ngày khám Date time 255 Mã hồ sơ Short text 255 Trang Ghi Bảng bác sĩ STT Tên thuộc tính kiểu liệu Phan Văn Lưu Kích thước Ghi 35 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Mã bác sĩ Short text 255 Tên bác sĩ Short text 255 địa bác sĩ Short text 255 Sđt bác sĩ number 255 Mã khoa Short text 255 Bảng toa thuốc STT Tên thuộc tính kiểu liệu Kích thước Mã toa thuốc Short text 255 Ngày lập toa thuốc Date time 255 Số phiếu khám bệnh Number 255 Mã bệnh Short text 255 Ghi Bảng chi tiết toa thuốc kiểu liệu Short text Short text Short text Kích thước 255 255 255 Ghi Trang STT Tên thuộc tính Mã toa thuốc Mã thuốc Số lượng thuốc Bảng thuốc Phan Văn Lưu 36 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện STT Tên thuộc tính Mã thuốc Tên thuốc Hướng dẫn sử dụng kiểu liệu Short text Short text Short text Kích thước 255 255 255 Ghi Bảng chi tiết phiếu khám bệnh STT Tên thuộc tính Số phiếu khám bệnh Mã bệnh Mã bác sĩ Triệu chứng kiểu liệu Short text Short text Short text Short text Kích thước 255 255 255 255 Ghi STT Tên thuộc tính kiểu liệu Mã khoa Short text Tên khoa Short text Kích thước 255 255 Ghi Kích thước 255 255 Ghi Bảng bệnh STT Tên thuộc tính kiểu liệu Mã bệnh Short text Tên bệnh Short text Phan Văn Lưu Trang Bảng khoa 37 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện 5.- HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ, BỆNH ÁN I HƯỚNG DẪN CHUNG: Trang một: Góc trái: - Đối với bệnh viện, viện trực thuộc Bộ Y tế in dòng chữ Bộ Y tế - Đối với bệnh viện tỉnh, thành phố, quận, huyện thuộc Sở Y tế in dòng chữ Sở Y tế bệnh viện ngành in dòng chữ ngành chủ quản Góc phải: - Số lưu trữ: số bệnh án viện người bệnh từ ngày 01/01 31/12 năm phòng Kế hoạch tổng hợp cấp - Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 ký tự: + ký tự đầu mã tỉnh, thành phố, ví dụ thành phố Hà Nội 101 (xem phụ lục: danh mục hành Việt Nam) + ký tự thứ hai mã bệnh viện, viện (số Bộ Y tế cấp - xem phụ lục) + ký tự thứ ba: Mã năm, ví dụ 2001: ghi 01 + ký tự số vào viện người bệnh phòng Kế hoạch tổng hợp cấp cho người bệnh số tự nhiên Ví dụ: người bệnh vào bệnh viện, viện o giờ, ngày tháng năm 2001 cấp mã 000001, người bệnh vào thứ hai cấp mã số 000002 đến hết 24 ngày 31 tháng 12 năm 2001 Cũng lấy ký tự ghi số vào viện cho phiếu giấy có đề mục "Số vào viện" - Phần I - Hành chính: bác sỹ y tá trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi bác sỹ y tá khoa điều trị ghi bổ sung - Phần II - Quản lý người bệnh, Phần III - Chẩn đoán Phần IV - Tình trạng viện bác sỹ điều trị ghi; bác sỹ trưởng khoa thăm người bệnh trình điều trị ghi bổ sung xem hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước nộp bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp - Phần A - Làm bệnh án khoa phần B - Tổng kết bệnh án, bác sỹ điều trị ghi Yêu cầu: Ghi xác, trung thực, khách quan, không tẩy xoá, không viết tắt tuỳ tiện Trang Trang 2, 3, 4: (riêng bệnh án Mắt có trang, Tâm thần có trang) II HƯỚNG DẪN GHI CỦA BỆNH ÁN: Họ tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu) Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng năm sinh (2 ô đầu ngày, ô tiếp tháng ô cuối năm) Nếu ngày, tháng có số ghi số vào trước Phan Văn Lưu 38 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Trường hợp không nhớ ngày, tháng ghi năm sinh Nếu người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà nhớ tuổi ghi tuổi vào ô tuổi Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề công nhân, cán công nhân viên chức, nông dân, học sinh, sinh viên (xem phụ lục - mã nghề nghiệp) Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo Uỷ ban dân tộc miền núi, Việt Nam có 54 dân tộc (xem phụ lục - bảng mã dân tộc UBDTMN) Ngoại kiều: Nếu người nước ghi tên nước (xem phụ lục - mã số nước) Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (thôn, phố có nơi gọi làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố) Nơi làm việc: tên quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng với hình thức viện phí) Riêng: - Thu phí: có nghĩa thu toàn phần phần viện phí - Miễn phí: có nghĩa người bệnh có giấy chứng nhận địa phương thuộc diện nghèo miễn phí bệnh viện giải cho miễn phí - Khác: có nghĩa ghi trường hợp không thu người bệnh bỏ trốn, lang thang nhỡ giảm viện phí 10 Số thẻ BHYT: Ghi đầy đủ 13 ký tự vào gồm chữ số vào ô: Ô 1: Đối tượng bảo hiểm Ô 2: Mã tỉnh, thành phố BHYT Việt Nam quy định Ô 3: Mã huyện, quận, thị BHYT tỉnh, thành phố quy định Ô 4: Mã đơn vị đóng BHYT tỉnh, thành phố quy định Ô 5: Thứ tự danh sách đăng ký BHYT đơn vị 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: ghi đầy đủ mục địa người bệnh 13 Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Trang 12 Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện Khoa điều trị: người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa cấp cứu, khoa khám bệnh 14 Nơi giới thiệu: Nơi giới thiệu người bệnh đến đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Phan Văn Lưu 39 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Riêng: - Khác: người nhà, công an, nhân dân đưa đến 15 Vào khoa: ghi rõ tên khoa nhà A, B 16 Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến 17 Chuyển viện: - Tuyến trên: Những bệnh viện quy định có khả chuyên môn cao so với bệnh viện sở bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương - Tuyến dưới: Người bệnh sau điều trị ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấy khả tuyến đảm nhiệm chuyển tuyến Ví dụ bệnh viện trung ương bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố bệnh viện huyện; bệnh viện trung ương chuyển thẳng bệnh viện huyện; bệnh viện tỉnh, TP chuyển trạm y tế xã - CK: chuyển đến bệnh viện chuyên khoa bệnh viện Nhi, Sản, Y học cổ truyền, TMH, RHM, Mắt 18 Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm 19 Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người bệnh viện, chuyển viện, chết 20.21.22: Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị: ghi tên bệnh mã bệnh ký tự gồm chữ số tương ứng vào ô (theo ICD 10) - Ký tự thứ (chữ cái): mã chương bệnh - Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh - Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): mã tên bệnh - Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) mã chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù bệnh 23 Chẩn đoán viện chẩn đoán người bệnh viện dựa vào kết luận điều trị bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) Ghi mã bệnh ký tự theo ICD 10 theo thứ tự Riêng bệnh án thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, Sản khoa, Bỏng, Tai-MũiHọng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt chẩn đoán bệnh có 02 phần: - phần chẩn đoán tổn thương thân bệnh phần chẩn đoán nguyên nhân bên gây bệnh, hai phần ghi ký tự theo ICD 10 Dòng thứ ghi: gẫy cổ xương đùi, mã số: Dòng thứ hai ghi: tai nạn ô tô, mã số: S V Trang Ví dụ 01: người bệnh vào viện bị gẫy cổ xương đùi tai nạn ô tô Ví dụ 02: người bệnh vào viện bị bỏng toàn thân, độ nổ vỡ bình nước sôi T Phan Văn Lưu 2 40 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Dòng thứ ghi: bỏng toàn thân, độ 3, mã số: Dòng thứ hai ghi: nước sôi, mã số w Tai biến rủi ro điều trị phía y tế gây cho người bệnh Biến chứng thân trình bệnh gây Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Nếu không bỏ trống Tai biến nguyên nhân đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng nguyên nhân 24 Kết điều trị: Căn vào kết giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng 25 Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn vào kết giải phẫu bệnh , đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng kết điều trị 26 Tình hình tử vong thời gian tử vong kể từ vào viện: vào kết luanạ kiểm thảo tử vong thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng 27 Nguyên nhân tử vong: vào bệnh dẫn đến tử vong, ghi tên bệnh mã ký tự gồm chữ số theo ICD 10 tương ứng vào ô 28 Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, không bỏ trống Ghi chú: Một số điểm nhỏ thay đổi tuỳ bệnh án: - Hầu hết 28 điểm, riêng bệnh án Nhi 26 điểm: điểm Nghề nghiệp, điểm Nơi làm việc - Bệnh án Ngoại, Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt, Bỏng: 30 điểm nhỏ, thêm tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật; tổng số lần phẫu thuật; Chẩn đoán trước sau phẫu thuật; giờ, ngày, phương pháp phẫu thuật/vô cảm; bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê (ở trang cuối bệnh án) - Bệnh án Sản, Phụ khoa: giống bệnh án Ngoại, điểm Giới 2.2 TRANG 2: Yêu cầu thông tin, đặc điểm cần có trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán A Bệnh án: II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: (có số gợi ý khai thác trình mắc diễn biến bệnh, điều trị nơi chuyển đến trước vào viện) Trang I Lý vào viện: Ghi điểm người nhà, người bệnh báo vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu trình bầy Tiền sử bệnh: - Bản thân: (một số gợi ý) - Gia đình: (một số gợi ý) Phan Văn Lưu 41 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Đặc điểm liên quan bệnh: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng Nếu không bỏ trống III Khám bệnh: "Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng" cần ghi bệnh án điều trị nội trú, ngoại trú phiếu khám bệnh vào viện, giấy chuyển viện (theo mẫu) Toàn thân: gợi ý ghi điểm (tuỳ loại bệnh) Các bệnh án chuyên khoa Điều dưỡng-Phục hồi chức năng, Ung bướu, Bỏng, Da liễu, Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt có yêu cầu dán ảnh hình vẽ để minh hoạ tổn thương vào hình vẽ Các quan: Chỉ gợi ý số quan thường hay gặp (tuỳ chuyên khoa sâu) 2.3 Trang 3: Những thông tin thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, tóm tắt bệnh án để có chẩn đoán, điều trị tức thời phục vụ cho việc chẩn đoán xác định điều trị tiếp Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Ghi xét nghiệm cận lâm sàng cần làm thời gian làm bệnh án Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh thời gian điều trị ghi vào tờ điều trị Tóm tắt bệnh án: Tóm tắt triệu chứng hội chứng thời gian làm bệnh án B Tổng kết bệnh án: Phương pháp điều trị: Ghi phương pháp điều trị áp dụng cho người bệnh Tình trạng người bệnh viện: ghi kết điều trị cụ thể người bệnh viện Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm toàn số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi số lượng ký giao nhận (ký ghi rõ họ tên) III HƯỚNG DẪN VỀ GHI VÀ MÃ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA, SẢN KHOA, NHI KHOA VÀ MỘT SỐ BỆNH ÁN KHÁC: Phần B: có số mục, vào câu hỏi có ô trống, có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, không bỏ trống Phần III: Khám bệnh: Tiền Para: S S S S Trang Đối với bệnh án Nhi khoa, Phụ khoa: trang 2: 3.4 có trình sinh trưởng: thứ tiền thai para, thứ tự đánh dấu vào ô trống có: Sinh (S) sinh đủ tháng Sớm (S) sinh thiếu tháng Sẩy, nạo, hút (S) tổng số sẩy, nạo, hút trước Sống (S) số sống Phan Văn Lưu 42 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện - Bệnh án Phụ khoa: Có biểu đồ chuyển số BISHOP có kèm theo hướng dẫn ghi biểu đồ chuyển tính điểm cho số BISHOP - Bệnh án Răng-Hàm-Mặt: trang có hình vẽ sơ đồ chữ Y để phân loại khe hở môi vồm (gạch chéo): 4: Môi; 5: Xương ổ răng; 6: Cung hàm; 8: Vòm miệng cứng; 9: Vòm miệng mềm IV HƯỚNG DẪN VỀ SỬ DỤNG BỆNH ÁN, GIẤY, PHIẾU, SỔ: a Tổng số bệnh án 24 mẫu, có bệnh án chuyên khoa sâu mắt Nếu cần thêm bệnh án chuyên khoa sâu, phải đồng ý Bộ trưởng Bộ Y tế Riêng bệnh nhân ngoại trú có bệnh án ngoại trú chung bệnh án dùng cho chuyên khoa Mắt, Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt Ngoài phiếu khám bệnh vào viện, có phiếu khám bệnh vào viện dùng riêng cho chuyên khoa Mắt, Tai-Mũi-Họng, RăngHàm-Mặt b Hạn chế thiết kế mẫu bệnh án chuyên khoa sâu c Mỗi bệnh án phải có bìa cứng bên có in số giường khoa, đóng thêm gáy để dán tài liệu theo trình tự quy định điểm c, mục 2, phần II, trang 133 - Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/09/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế d Trong hồ sơ bệnh án, mẫu giấy, phiếu, sổ điều chỉnh khoảng cách, dòng viết, thêm trang, phải đảm bảo nội dung, kích thước chung quy định e Các mẫu sổ: tuỳ nhu cầu thực tế bệnh viện, viện mà loại sổ đóng nhiều hay trang bệnh viện quy định cho phù hợp lưu trữ theo quy định Kích thước mẫu sổ hướng dẫn cuối trang Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày dùng để cộng số thuốc hàng ngày khoa để lĩnh khoa Dược f Ký hồ sơ bệnh án: - Ký chức danh quy định hồ sơ bệnh án, ghi họ tên - Bệnh án, số phiếu, giấy có tính chất pháp lý giám đốc ký: bệnh viện, viện, bệnh viện Điều dưỡng-Phục hồi chức hạng I, hạng II giám đốc ký uỷ quyền cho người ký thay phải có định uỷ quyền giám đốc - Các sở bệnh viện, viện trực thuộc Trung ương đề Bộ Y tế, bệnh viện tỉnh, thành phố, quận, huyện đề Sở Y tế, ngành đề Bộ chủ quản Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ AL Albumin MS Mẫu sổ BC Bạch cầu Nhà HS Nhà hộ sinh B.chứng Biến chứng N/độ Nhiệt độ Phan Văn Lưu Trang V HƯỚNG DẪN VỀ CHỮ VIẾT TẮT TRONG BỆNH ÁN, GIẤY, PHIẾU, SỔ: 43 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện BV Bệnh viện NHS Nữ hộ sinh BHYT Bảo hiểm y tế N/khuẩn Nhiễm khuẩn BS Bác sỹ P Phố, bên phải CC Cấp cứu Phg Phường CP/máu Chế phẩm máu ph Phút CMND Chứng minh nhân dân PTV Phẫu thuật viên CTC Cổ tử cung PT Phẫu thuật ĐD Điều dưỡng P/Ư Phản ứng ĐTBD Đào tạo bồi dưỡng Q Quận ĐTr Điều trị TC Tử cung GPB Giải phẫu bệnh SĐK Số đăng ký Gy Gray = 100rad (radiation) XN Xét nghiệm HA Huyết áp T.N.M + Tumor Khối u bướu + Node Hạch + Metastasis Di HC Hồng cầu Tx Thị xã HST Huyết sắc tố T Bên trái Hb Hemoglobulin T.bình Trung bình HT Huyết TT Thứ tự KH Kế hoạch UBND Uỷ ban nhân dân KKB Khoa khám bệnh YT (ĐD) Y tá (điều dưỡng) KSV Ký sinh vật YT Y tá Mã YT Mã y tế MT Mắt trái MP Mắt phải a Kích thước: Bệnh án, giấy phiếu sổ in thống khổ giấy chuẩn: A2, A3, A4, A5 Khổ giấy Cách thức Kích thước A0 Khổ giấy lớn 841 x 1189 mm A1 Gấp đôi từ A0 594 x 841 mm A2 Gấp đôi từ A1 420 x 594 mm Phan Văn Lưu Trang VI HƯỚNG DẪN VỀ KÍCH THƯỚC VÀ MẪU GIẤY IN: 44 Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện A3 Gấp đôi từ A2 297 x 420 mm A4 (khổ giấy đánh máy) Gấp đôi từ A3 210 x 297 mm A5 Gấp đôi từ A4 148 x 210 mm A6 Gấp đôi từ A5 105 x 148 mm b Hướng dẫn mầu giấy in: Hầu hết mẫu in chữ mầu đen tren giấy trắng, riêng phiếu xét nghiệm: ♦ Huyết học: giấy trắng, chữ mầu đỏ ♦ Hoá sinh: giấy trắng, chữ mầu xanh nước biển Trang ♦ Vi sinh: giấy trắng, chữ mầu vàng đậm Phan Văn Lưu 45 ... khoa bệnh viện Trang 3.3 Mô tả Phan Văn Lưu 28 Trang Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Phan Văn Lưu 29 Trang Phân tích thiết kế hệ thống quản lý hồ sơ khoa bệnh viện Phan... điều gian nan mà thực tế lại dễ dàng Mặt khác bệnh nhân ko chữa bệnh viện X mà chuyển sang chữa bệnh viện Y Phan Văn Lưu Trang Theo quy chế bệnh viện làm trích hồ sơ bệnh án theo mẫu cho quan hay... vi khoa điều trị cuối; Thông báo cho khoa điều trị cũ bổ sung, ho n chỉnh điểm KPH nội dung thuộc phạm vi c a khoa điều trị trước Khi hết thời gian yêu cầu khắc phục HSBA chưa đạt, HSBA Khoa