TONG QUAN PTNS

TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI I LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI Phẫu thuật nội soi khởi đầu Hugh H Young, năm 1909 ông phát triển cắt nội soi (Resectoscope) để điều trị u xơ tiền liệt tuyến Năm 1923 J.McCathy dã mô tả thấu kính soi có góc nghiêng, năm 1926 Stern phát minh lưỡi dao cắt điện nội soi Bộ cắt đốt nội soi Stern-McCathy nhà máy Catheter Mỹ phát triển trở thành phương pháp chuẩn cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo suốt thời gian qua Năm 1901 Kelling (Dresden, Đức) lần sử dụng dụng cụ soi bàng quang Nitze để soi vào ổ phúc mạc động vật thí nghiêm năm sau, Jacobaeus Stochkhom, (Thụy điển) lần soi ổ bụng người bệnh nhân bị báng Sau ông ta thấy soi ổ bụng người không bị báng khơng có vân đề ơng thấy với ổ bụng có bơm đầy khí nhìn thấy dễ dàng Ơng đưa khí lọc vào phúc mạc phát triển trocar có van mà có cấu tạo tương tự Ngồi Jacobaeus thực nội soi lồng ngực, chí ơng ta đưa ý tưởng soi màng tim Năm 1933 Fevers lần sử dụng CO2 thay cho khí O2 bơm vào ổ phúc mạc Năm 1938, Verres (người Hunggari) chế tạo kim để bơm khí vào ổ phúc mạc Kim tự động che đậy phần sắc nhọn qua khỏi thành bụng để khỏi làm thương tổn ruột tạng ổ bụng Một phát minh quan trong phẫu thuật nội soi hệ thống thấu kính thẳng Hopkin tạo năm 1952 Trước có phát minh này, nội soi xây dựng dựa ông thấu kính có chỗ tiếp trường nhìn tạo nên từ kính khoảng khơng khí Trong hệ thống Hopkin, vai trị khơng khí kính thay đổi Nhờ làm cho khả nhìn thấy tăng lên , lúc đường kính thị kính lại nhỏ Một số mốc lịch sử phẫu thuật nội soi 1920 Jacobaeus Soi gỡ dính lồng ngực 1944 Goetze Cắt hạch giao cảm ngực 1955 Witmoser Mở ngực chọn lọc 1970 Witmoser Cắt hạch giao cảm sau phúc mạc 1979 Frimberger Mở túi mật nội soi lấy sỏi ( thực nghiệm) 1981 Semm Cắt ruột thừa nọi soi 1983 Buess Phẫu thuật vi phẫu nội soi qua hậu môn 1985 Muehe Cắt túi mật nội soi (qua vị trí chọc) 1987 Mouret Cắt túi mật nọi soi (qua nhiều vị trí chọc) 1988 Buess Cố định trực tràng nội soi qua hậu môn 1989 Dubois Cắt thần kinh X chọn lọc 1989 Kakhouda Mouiel Mở cắt thân dây X 1990 Cuschieri Cố định tâm vị dây chằng tròn Buộc cắt thuỳ ghổi 1990 Ger Phẫu thuật tái tạo thoát vị bẹn bàng nội soi 1991 Cuschieri Mở tâm vị đường bụng, tạo hình tâm vị hồn tồn phần II DỤNG CỤ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI 2.1 Hệ thống video Với phát triển hệ thống video phẫu thuật nội soi trở nên dễ dàng Hệ thống làm cho phối hợp phẫu thuật viên tốt hơn, đồng thời cịn giúp khuếch đại hình ảnh cách rõ ràng chi tiết lên hình, hình ảnh thu lại, chụp lại, tạo điện kiện tốt đào tạo Hệ thống bao gồm: - Thị kính - Dây dẫn nguồn sáng - Nguồn sáng - Bộ phận tiếp nhận chuyển hình ảnh từ thị kính (camera) - Bộ phận xử lý hình ảnh để chuyển lên màng hình - Màng hình 2.2 Thị kính (Optique) Thị kính có đường kính 5-10mm, có góc nhìn khác o , 30o, 45o chí 120o Thị kính nối với hệ thống video, qua hình ảnh truyền bên ngồi thể lên màng hình Hình ảnh đưa bên ngồi phóng đại Mức độ phóng đại tuỳ thuộc vào khoảng cách thị kính đến tiêu điểm Đối với hệ mới, thị kính hấp tiệt trùng Các góc nghiêng thị kính 2.3 Hệ thống bơm khí Một nguyên tắc nội soi phẫu trường (ổ phúc mạc, khoang sau phúc mạc ) phải bơm đầy khí CO2 Khí nhanh chóng hấp thu thải qua đường thở, làm giảm nguy gây tình trạng tắc mạch khí Áp lực khí bơm vào bụng khoảng 1,9kPa (# 14mmHg), tạo nên khoảng đủ rộng để quan sát phẫu trường Bơm khí có nhiều chức khác nhau: - Bơm khí CO2 vào ổ bụng với tốc độ định - Duy trì áp lực khí ổ bụng mức định tuỳ theo cài đặt trước Nếu có sụt giảm áp lực, bơm tự động bơm khí vào để trì - Trong trường hợp áp lức tăng lên, bơm tự báo động - Có thông số cần thiết như: tốc độ bơm, tổng lượng khí dùng, áp lực ổ bụng, áp lực cài đặt nhằm giúp phẫu thuật viên kiểm sốt tình trạng khí bụng bệnh nhân - Một số máy hệ mới, có hệ thống làm ấm khí CO2 trước đưa vào ổ bụng 2.4 Dao điện Sử dụng dao điện đơn cực lưỡng cực nhằm cầm máu cắt đốt tổ chức Tuy nhiên dao điện lưỡng cực xem có nhiều ưu điểm phẫu thuật nội soi hạn chế tình trạng đốt cháy tổ chức khác khơng kiêm sốt Đồng thờì dịng điện khơng qua thể đoạn đường dài nên gây nên rối loạn khác tim mạch Một loại phương tiện khác sử dụng có nhiều ưu điểm đốt cầm máu hệ thống đốt có khí Argon Loại cho phép cầm máu tốt bề mặt tổ chức nhu mô Tuy nhiên vấn đề cần ý qua trình đốt phải sử dụng khí argon, áp lực ổ bụng tăng lên cần phải đốt từ từ Dụng cụ bóc tách, cầm máu siêu âm: sử dụng siêu âm qua ống thông để bóc tách tổ chức (dao siêu âm) 2.5 Dụng cụ phẫu thuật a Kim Verres: Để đưa khí vào ổ bụng, người ta mở lỗ nhỏ, sau đặt trocar bơm khí Phương pháp thường sử dụng dùng kim Verres Kim cỡ 14G, cấu tạo đặt biệt nòng, bên sắc bén, bên tù Khi đưa kim qua phúc mạc, khơng cịn gặp vật cản, phần đầu tù tự động bật để đề phòng phần sắc nhọn làm thương tổn ruột tạng khác ổ bụng Kim nối với hệ thống dây dẫn vào bơm khí b Trocar - Loại thơng thường: Đây dụng cụ để tạo cửa sổ vào vị trí phẫu thuật qua cho phép thao tác Trocar có đường kính khác từ 3-20mm Thân trocar có loại trơn loại có gai xốy Nịng bên có cấu tạo khác nhau: + Đầu nhọn: Có thể đầu nhọn hình chóp nón, đầu nhọn hình cạnh Loại dễ dàng chọc vào khoang phúc mạc nguy làm thương tổn ruột tạng + Đầu có cấu tạo bảo vệ tự động: Cúng kim Verres, Trocar loại có cấu tạo ở đầu phần có lưỡi dao cắt để dễ dàng đâm xuyên qua thành bụng, khơng cịn gặp vật cản dầu tù bật để bảo vệ phần sắc nhọn Trocar loại thường sử dụng để đặt vị trí Hình thể số loại trocar Cấu tạo van trocar c Dụng cụ bóc tách, cặp, kéo, kìm cặp kim : Các dụng cụ tương tự dụng cụ phẫu thuật mở nhiên cấu tạo thành hình thức khác Các đầu tuơng tự dụng cụ bình thường ví dụ kéo cong, thẳng, kìm Kelly, kìm phẫu tích gắn vào thân dài, nhỏ để đưa qua Trocar, điều khiển tay cầm bên d Dụng cụ làm rộng phẫu trường: Ở phẫu thuật mở loại van bụng, ecartor khác có tác dụng làm cho phẫu trường rộng rãi Trong phẫu thuật nội soi, dụng cụ thay dụng cụ có hình rẽ quạt, hình móc câu gắn vào thân dài để đưa qua trocar Khi vào phúc mạc, mở rộng sử dụng để kéo, đẩy làm rộng phẫu trường Thường dụng cụ có cỡ 10mm e Ống hút rửa: Đây đầu hút đồng thời để rửa Ống nối với bơm hút rửa Có nhiều cách cấu tạo khác theo nguyên tắc có nút điều khiển để phẫu thuật viên hút rửa tuỳ vào phẫu thuật Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi f Túi lấy bệnh phẩm: Đối với phẫu thuật nội soi, bệnh phẩm sau cắt bỏ khỏi có thể, để lấy khỏi ổ bụng, khỏi lồng ngực vấn đề cần ý khơng thể rạch da rộng để lấy bệnh phẩm Thông thường phẫu thuật viên chọn vị trí đặt trocar để lấy bệnh phẩm qua đó, số trường hợp cần phải rạch rộng đường rạch cần tính tốn để tiện lấy bệnh phẩm mà đường rạch đảm bảo ngắn thẩm mỹ Các túi có cấu tạo khác tuỳ thuộc vào hãng sản xuất theo nguyên tắc chung Một túi chất liệu vải nilon có kích thước khác gắn vào dài, nhỏ để đưa qua trocar, miệng túi đóng kín dây Sau đưa túi vào phẫu trường, bệnh phẩm đặt vào túi đóng miệng túi sau kéo qua trocar qua lỗ đặt trocar qua đường rạch lớn tuỳ thuộc vào kích thước bệnh phẩm để đưa g Cặp clip: thường dùng clip titan, gần nguời ta sử dụng clip tổng hợp, tự tiêu Clip sử dụng để cầm mạch máu lớn, đóng cấu trúc hình ống Dụng cụ cặp clip thường có kích thước lớn 10mm lớn Đầu thường điều chỉnh để thay đổi góc độ để dễ dàng cặp vào tổ chức h Stapler: sử dụng phẫu thuật nội soi chủ yếu để cắt đóng mạch máu lớn đồng thời, cắt may đồng thời tổ chức với - Endo GIA: đầu dài 3-6cm Được sử dụng cắt cuống mạch thận, cắt ruột thừa, khâu nối ống tiêu hóa bên-bên - Stapler phẫu thuật thoát vị bẹn: dùng để khâu đóng lưới tự tiêu vào thành bụng Endo GIA Stapler vòng i Kim sử dụng phẫu thuật nội soi: - Kim:khơng có loại đặc biệt riêng cho phẫu thuật nội soi Có thể sử dụng kim thẳng kim cong phẫu thuật mở Tuy nhiên cần chọn lựa để đưa kim qua trocar dễ dàng thao tác phẫu trường chất hẹp - Chỉ: sử dụng thông thường Tuy nhiên phẫu thuật nội soi, đặt mũi kim buộc thao tác khơng dễ dàng, địi hỏi phải thực hành nhiều khéo léo phẫu thuật viên Do để tạo điều kiện dễ dàng người ta tạo loại để sau khâu xong buộc ngồi dùng dụng cụ đẩy vào bên trong, sử dụng clip để khoá III NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI 3.1 Những yêu cầu phòng mổ nội soi 3.1.1 Dụng cụ phẫu thuật Các dụng cụ phẫu thuật xếp đặt phẫu thật thông thường Tuy nhiên có số dụng cụ khác biệt, yêu cầu thao tác để đảm bảo dự an toàn cho dụng cụ, dụng cụ phẫu thuật cần túi đựng 3.1.2 Các trang thiết bị khác xung quanh Các vấn đề cần phải lưu ý xếp trang thiết bị phịng mổ: a Vị trí đặt hình: quan trong phẫu thuật nội soi Màn hình phải đặt để thuận lợi cho phẫu thuật viên tất trợ thủ Cần đặt gần phẫu thuật viên không làm trở ngại thao tác Màn hình thường đặt vị trí cao cột nhiều ngăn chung với thiết bị khác Cần phải có hình Một hình lớn đặt vị trí đối diện với phẫu thuật viên, hình thứ đặt đối diện với người phụ b.Các điểm nối vơ khuẩn khơng vơ khuẩn:do có nhiều hệ thống nối kết, nên có phần vơ khuẩn nững phần không vô khuẩn Lúc thao tác, cần ý ngun tắc vơ khuẩn để che phủ tốt chỗ nối kết c.Các dây nối: Có nhiều dây nối lắp đặt phẫu thuật ống dấn khí, dây nguồn sáng, ống hút cần phải xếp bàn phẫu thuật để không vướng phẫu thuật viên Các dây cần phải dính chặt kẹp chặt kìm d.Các thiết bị khác: nhiều thiết bị khác monitoring cần ý đặt tuỳ vào phẫu thuật để không gây trở ngại cho phẫu thuật viên Các thiết bị thường đặt chung vào cột nhiều ngăn có bánh xe di chuyển Các thiết bị đặt chung cột nhiều ngăn có bánh xe di chuyển 3.2 Gây mê Sự phát triển phẫu thuật nội soi đặt cho gây mê nhiều vấn đề cần phải đối đầu Hai vấn đề bật tư bệnh nhân việc bơm khí vào khoang phúc mạc gây nên biến đổi huyết động học tình trạng hơ hấp 3.2.1 Ảnh hưởng tư bệnh nhân Tuỳ vào yêu cầu phẫu thuật, bệnh nhân đặt tư khác Các tư thể tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật nhiên lại gây nên trở ngại định cho gây mê Đối với số tư nằm ngữa phẫu thuật thông thường ổ bụng, ảnh hường khơng lớn, nhung số tư thê đặc biệt, có ảnh hưởng đáng kể Ví dụ đặt bệnh nhân tư Trenderlenburg, tư có ảnh hưởng lớn đến hệ tuần hồn, hơ hấp hệ tiêu hoá Trong tư này, trở tĩnh mạch lớn từ chi dưới, làm tăng thể tích tim tăng áp lực Điều buộc tim hoạt động nhiều tăng chuyển hoá tim Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đặc biệt thiếu máu tim, thi việc đặt tư bệnh nhân cần ý Đối với hệ hơ hấp, tư này, máu tập trung phần lưng phần đáy phổi Do áp lực ổ bụng tăng lên lúc tư gây chèn ép vào vơ hoành làm giảm khả thơng khí phổi., dẫn đến giảm PaO2 dẫn đến tình trạng thiếu oxy nặng Do tăng áp lực ổ bụng nên dễ gây nên tình trạng trào ngược biến chứng trào ngược Đồng thời, tư đầu thấp, nên thân trọng lượng tác động lên não, làm ứ máu tĩnh mạch não Áp lực dịch não tuỷ tăng Bệnh nhân lúc hồi tĩnh sau mổ bị đau đầu 3.2.2 Những ảnh hưởng sinh lý bơm khí ổ phúc mạc Việc bơm khí vào ổ phúc mạc mổ có ảnh hưởng mặt sinh lý: a Ảnh hưởng đến hệ tim mạch: Trong phẫu thuật áp lực ổ bụng tăng từ 0,6kPa (6cm H2O) lên đến 1,0 - 2,0 kPa (10-20cmH2O), chí có trường hợp tăng lên đến 3,5kPa ( 35cmH2O) Khi áp lực tăng lên chưa cao (< 2,5kPa, 25cmH2O) máu từ tạng ổ bụng bị chèn ép mạch máu trở tim nhiều ( làm cho tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm) Trong trường hợp áp lực tăng lên nhiều (>2,5kPa, 25cmH2O) dịng máu qua tĩnh mạch chủ bị cản trở làm cho lượng máu tim bị giảm b Ảnh hưởng đến hệ hô hấp: Khi bơm khí vào phúc mạc, hồnh bị đẩy lên cao khả giãn nở phổi bị hạn chế, áp lực phổi tăng lên thể tích cặn bị giảm xuống, từ dẫn đến rối loạn thiếu oxy, ưu thán Ở bệnh nhân thê trạng tốt tình trạng xảy thể nhẹ, bệnh nhân có vấn đề tim phổi phải ý Khí CO2 có ưu điểm tái hấp thu dễ dàng, nhiên trường hợp PaCO2 tăng cao từ 1,1 - 1,3kPa (8-10mmHg) se xuất tần số thở tăng cao c Ảnh hưởng lên hệ tiêu hoá: Ảnh hưởng xảy chủ yếu áp lực ổ bụng tăng cao chèn ép lên tồn hệ tiêu hố điều cần lưu ý gây nên tượng trào ngược 3.3 Huấn luyện phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi có điểm khác biệt so với phãu thuật mở: * Yêu cầu sử dụng thành thạo trang thiết bị đặc biệt * Các thao tác thực phẫu trường giới hạn, qua trung gian dụng cụ * Cho đến nay, hình ảnh thể lên màng hình chủ yếu chiều, làm cho phẫu thuật viên khó khăn (mặc dù hình ảnh chiều phát triển năm gần đây, chưa phải thực mang lại cho phẫu thụât viên hình ảnh giống thật, chưa sử dụng cách rộng rãi) * Thao tác dụng cụ không cho phép phẫu thuật viên đánh giá cách xác Do khác biệt vậy, nên phẫu thuật nội soi việc đào tạo huấn luyện trước thực bệnh nhân điều quan trọng thường qua bước sau: + Thực tập dụng cụ Pelvitrainer + Thực tập súc vật + Thực tập hình mẫu + Thực tập với nhóm phẫu thuật + Phụ mổ Một điều cần ý phẫu thuật viên phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải thành thạo phẫu thụât mở Thao tác với Pelvitrainer Thực tập với nhóm phẫu thuật IV CÁC NGUYÊN TẮC VÀ MỘT SỐ THỦ THUẬT CƠ BẢN CƠ BẢN 4.1 Chuẩn bị trước mổ Đối với phẫu thuật nhỏ, việc chuẩn bị đặc biệt Nhưng phẫu thụât lớn cắt thận, bóc hạch bạch huyết cần có chuẩn bị chuẩn bị phẫu thuật mở Đặc biệt ln ln ý đến tình trạng tuần hồn hơ hấp bệnh nhân Kháng sinh, nhiều tác giả chủ trương không dùng kháng sinh nhiều Trong trường hợp cần thiết, cho kháng sinh dự phòng trước mổ kéo dài khoảng 2-3 ngày Một việc cần ý phải giải thích tư tưởng trước cho bệnh nhân, trường hợp phẫu thuật nội soi khong thể tiếp tục tiến hành nhiều lý khác nhau, thi bệnh nhân cần tiếp tục giải phẫu thuật mở 4.2 Tư bệnh nhân Trong trường hợp tư bệnh nhân để đặt trocar trùng với tư phẫu thuật, tương đối đơn giản, tất giữ nguyên vị trí, ví dụ phẫu thuật bụng cắt ruột thừa, cắt túi mật Tuy nhiên nhiều trường hợp ví dụ cắt thận, bệnh nhân đặt tư ban đầu để đặt trocar đầu tiên, (tư nằm ngữa) sau bàn nghiêng để bệnh nhân nằm tư nghiêng 90 o Trong trường hợp vậy, cần ý đến trước hết gây mê, catheter, dây chuyền dịch, dây nối với monitoring theo dõi phải đặt để thay đổi tư không gây trở ngại Vị trí dụng cụ, dụng cụ vén trợ thủ phải không làm cản trở phẫu thuật viên, không gây di chuyển nhiều 4.3 Vị trí đặt hình dụng cụ Như trình bày phần trên, vị trí đặt hình dụng cụ trang thiết bị phải xem xét cho phẫu thuật viên dễ dàng thao tác, khơng di chuyển nhiều, đồng thời phối hợp thành viên toàn kíp phẫu thuật Tư bệnh nhân, vị trí phẫu thuật viên người phụ 4.4 Bơm khí ổ phúc mạc Khí CO2 bơm vào ổ phúc mạc bơm khí Để mở vào ổ bụng, số phẫu thuật viên mở lỗ nhỏ, đặt trocar dầu tiên qua lỗ bơm khí vào Tuy nhiên phần lơn phẫu thuật viên tiêu hố lại thích sử sụng kim Verres Rạch đường nhỏ, cong , mép rốn Dùng kìm cặp champ tay phẫu thuật viên tay người phụ mổ nâng thành bụng lên cao, chọc kim thẳng góc với thành bụng vào khoang phúc mạc Khi kim chọc vào khoang phúc mạc, kim tự động nhảy phận che đầu sắc nhọn Một số thao tác cần lưu ý chọc kim: * Thử kim trước chọc: dùng đầu kim đâm thử nhẹ vào ngón tay để kiểm tra phần bảo vệ đầu kim Đồng thời lắng nghe, đầu sắc nhọn che lại khí cho qua kim nghe tiếng khí qua * Test sờ nắm bụng: trước chọc kim, sờ nắn bụng để xác định động mạch chủ nhằm bảo vệ khỏi thương tổn * Dấu hiệu chứng tỏ kim vào ổ phúc mạc: trước đâm kim qua thành bụng, cần quan sát áp lực khí máy Khi thực động tác áp lực tăng lên, thường máy reo báo động Khi kim qua thành bung vao ổ phúc mạc, hệ thông bảo vệ đầu kim bật đơng thời cho khí qua Ap lức trơ 0, áp lực ổ bụng Sau tăng dần khí vào * Quan sát tồn bụng lúc bơm khí: thơng thường kim chọc vào trúng ổ phúc mạc bụng căng đều, gõ toàn bụng Đó dấu hiệu chứng tỏ kím chọc trúng ổ phúc mạc khí bơm vào vị trí 4.5 Đặt trocar Sau khí bơm vào ổ phúc mạc, trocar đặt Thông thường trocar cho thị kính thường loại 10mm Một tay ấn mạnh, thẳng góc xng thành bụng,một tay dùng ngón tay để giữ Sau đặt trocar xong,thị kính đưa vào quan sát để xác định vị trí trocar Các trocar đặt quan sát, theo dõi màng hình Vị trí đặt trocar thông thường rốn cho thị kính Các vị trí số lượng trocar cịn lại tuỳ thuộc vào tính chất phẫu thuật để xác định Các vị trí phải tính toán để thuận lợi cho thao tác Đối với thị kính, dụng cụ kéo rộng phẫu trường cặp clip, chọn trocar 10mm Với Endo-GIA cần phải có trocar 12mm Với dụng cụ thao tác cần trocar 3-5mm 4.6 Rút trocar Sau rút trocar cần kiểm tra xem có chảy máu thành bụng đặc biệt mặt hay khơng Trocar thị kính rút sau để kiểm tra tất vị trí trocar khác Đối với trocar 10mm, cẩn phải đóng cân, với 5mm, cần đóng da 4.7 Một số động tác với dụng cụ * Bóc tách * Đốt cầm máu * Đăt clip * Sử dụng Endo-GIA * Buộc * Khâu V MỘT SỐ TƯ THẾ PHẪU THUẬT VÀ VỊ TRÍ ĐẶT TROCAR 5.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực Ở phẫu thuật lồng ngực, để đạt di chuyển xuơng bả vai lên khoang gian sườn mở rộng tối đa, tư thích hợp nằm nghiêng Tuỳ vào phẫu thuật mà chon lựa vị trí đặt trocar thích hợp Thơng thường trocar thích hợp 10mm cho thị kích, 11,5mm cho cặp clip Endo-GIA trocar 5mm cho dụng cụ thao tác Hình 22, 2: Tư nghiêng phâu thuật lông ngực vị trí trocar 5.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng Vị trí đặt trocar thường chọn rốn Dùng trocar 10 mm cho thị kính Các vị trí cịn lại đặt kiểm sốt màng hình tuỳ vào ohẫu thuật để chọn vị trí khác Vị trí trocar cắt ruột thừa Vị trí trocar khâu lỗ thủng dày Vị trí trocar phẫu thuật đường mật Vị trí Trocar phẫu thuật dày 5.3 Phẫu thuật tiết niệu Trong trường hợp phẫu thuật tiết niệu thao tác qua phúc mạc, bóc hạch bạh huyết vùng chậu ung thư tiềnliệt tuyến, tư bệnh nhân nằm ngữa, cách đặt trocar phẫu thuật bụng Đối với phẫu thuật thận, cần thiết phải thay đổi tư bệnh nhân cần ý Bệnh nhân đặt tư nghiêng 90 o phẫu thuật thận, phải cố định bệnh nhân thật tốt Điều chỉnh bàn mổ để bệnh nhân ngữa ra, nhờ chọc kim Verres, bơm phúc mạc đặt trocar cho thị kính Sau hồn tất, điều khiển bàn cho bệnh nhân trở vị trí nghiêng 90 o trocar đặt kiểm sốt tuỳ thuộc vào phẫu thuật Thơng thường đặt trocar Trong trường hợp phẫu thuật theo đường sau phúc mạc, bệnh nhân khơng cần phải thay đổi tư Tuy nhiên vị trí đặt trocar rốn mà thường chọn đường xiên hông Rạch da, mở lỗ nhỏ vào khang sau phúc mạc Dùng ngón tay trở bóc tách rộng, sau sử dụng trocar có bóng để tách rộng khoang sau phúc mạc Sau ca trocar đặt tuỳ phẫu thuật Tư bệnhnhân vị trí trocar phẫu thuât thận VI BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ngồi biến chững chung gặp phẫu thuật thông thường chảy máu, nhiễm trùng phẫu thuật nội soi cịn gặp số biến chứng đặc thù riêng 6.1 Do chọc kim Verres Kim có chọc vào tạng ổ phúc mạc ruột, cần lưu ý chọc trúng mạch máu lớn động mạch chủ bụng Trong trường hợp này, không thấy ổ bụng căng lúc bơm khí Trong trường hợp chọc trúng mạch máu lơn, thấy có tình trạng mẳ Trong trường hợp thương tổn nhận cần phải mở bụng để giải thương tổn khâu lại mạch máu, khâu lại thương tổn ruột Tuy nhiên ruột, nhận biết lập tức, gây nên viêm phúc mạc Chọc kim vào thành bụng phúc mạc Trong trường hợp thường gây nên tình trạng tràn khí da Bình thường, khơng có vấn đề tim mạch, hơ hấp, tràn khí da để tự khỏi 6.2 Tổn thương tạng đặt trocar Thông thường, trocar đặt mù, có nhiều khả thân trocar gây nên thương tổn tạng Cần phải phẫu thuật mở để giải thương tổn 6.3 Chảy máu Chảy máu từ thành bụng, vị trí trocar chọc vào, thương tổn mạch máu Tuy nhiên chảy máu thao tác trình phẫu thuật gây nên Nếu chảy máu từ vị trí chọc trocar ít, qua nội soi đốt cầm máu khâu Đối với thương tổn gây nên thao tác phẫu thuật, không nặmh nề thương tổn mạch nhỏ, đốt cầm máu nội soi.Tuy nhiên trường hợp thương tổn lớn thưởng tổn mạch chậu, thương tổn bàng quang cần phải phẫu thuật mở 6.4 Biễn chứng bơm khí ổ phúc mạc * Do bơm khí CO2, nên q trình phẫu thuật, khí hấp thu Điều dẫn đến tăng PCO2, giảm pH máu * Tràn khí da bơm CO Thơng thường khí tái hấp thu khơng có trở ngại Tuy nhiên bệnh nhân có tình trạng tim mạch nặng rối loạn chức hơ hấp tình trạng tim mạch nặng lên * Tổn thương màng phổi gây tràn khí màng phổi, đặc biệt phẫu thuật thận * Tràn khí trung thất Các trường hợp nhẹ khí hấp thu, khơng cần can thiệp 6.5 Thương tổn tạng ổ bụng Thương tổn thường gây nên trình đốt cầm máu Các tạng ổ bụng đêu bị thương tổn Có thể thương tổn thao tác, cần ý đến mạch máu ví dụ trường hợp bóc hạch bạch huyết, cắt phải mạch máu lớn 6.6.Tắc mạch khí Mặc dù xảy ra, có biến chứng nặng Tình trạng xảy bơm khí CO áp lực cao, lúc tĩnh mạch bị thương tổn Cũng xảy kim Verres chọc trúng vào tĩnh mạch Triệu chứng: Sau bơm khí, xảy rối loạn huyết động, thở nhanh, giảm mạnh lượng CO2 cuối kỳ thở ra, , phù phổi, giãn tâm thất phải, suy tim phải biểu ngừng tim Xử trí: xả khí ổ phúc mạc Trong trường hợp gây mê khí N 2O, phải ngưng cho thở O2 100%, trì nội khí quản Đặt bệnh nhân tư nghiền trái để hạn chế khí tâm nhĩ phải qua mạch phổi Đặt catheter tĩnh mạch truing tâm với ống lớn, để hút khí từ tâm nhĩ phải 6.7 Trào ngược dày thực quản vào phổi Xẩy áp lực ổ bụng căng lúc bơm khí Cần theo dõi kỹ bệnh nhân trình tiến hành phẫu thuật  ... phẫu thuật cần túi đựng 3.1.2 Các trang thiết bị khác xung quanh Các vấn đề cần phải lưu ý xếp trang thiết bị phịng mổ: a Vị trí đặt hình: quan trong phẫu thuật nội soi Màn hình phải đặt để thuận... bụng,một tay dùng ngón tay để giữ Sau đặt trocar xong,thị kính đưa vào quan sát để xác định vị trí trocar Các trocar đặt quan sát, theo dõi màng hình Vị trí đặt trocar thông thường rốn cho thị... trạng tắc mạch khí Áp lực khí bơm vào bụng khoảng 1,9kPa (# 14mmHg), tạo nên khoảng đủ rộng để quan sát phẫu trường Bơm khí có nhiều chức khác nhau: - Bơm khí CO2 vào ổ bụng với tốc độ định -