Bài Hồ SƠ NGƯờI BệNH Và CáCH GHI CHéP Mục tiêu Nêu đợc tầm quan trọng hồ sơ ngời bệnh Liệt kê đợc quy định ghi chép hồ sơ ngời bệnh Nêu đợc quy định bảo quản lu trữ hồ sơ ngời bệnh Nêu đợc quy chế bệnh viện hồ sơ ngời bệnh công tác điều dỡng Tầm quan trọng hồ sơ ngời bệnh ghi chép 1.1 Hồ sơ BN loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật ngời bệnh 1.2 Hồ sơ tài liệu chuyên môn kỹ thuật 1.3 Chứng từ tài 1.4 Tài liệu pháp y 1.5 Quá trình điều trị chăm sóc ngời bệnh thời gian sở y tế 1.6 Hồ sơ ngời bệnh đợc ghi chép đầy đủ, xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống 1.7 Hồ sơ ngời bệnh giúp cho việc đánh giá chất lợng điều trị, chăm sóc ngời bệnh tinh thần trách nhiệm, khả chuyên môn ngời nhân viên y tế Điều dỡng khoa khám bệnh khoa điều trị có trách nhiệm giúp bác sĩ suốt trình khám bệnh, cung cấp số sinh tồn tình hình ngời bệnh trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi phiếu chăm sóc Quy định chung Mỗi đơn vị y tế thêm quy định riêng hồ sơ bệnh nhân nhng phải tuân theo nguyên tắc chung hồ sơ bệnh nhân Nguyên tắc ghi chép hồ sơ 2.1 Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem 94 2.2 Các tiêu đề hồ sơ phải ghi xác, đầy đủ 2.3 Không dùng ký hiệu, chữ viết tắt tự ý đặt 2.4 Ghi chép việc điều trị, chăm sóc thực hiện, chép định đợc ghi hồ sơ ngời bệnh 2.5 Tất thông số theo dõi Kết ghi vào mẫu giấy tờ cần thiết 2.6 Ghi chép hồ sơ ngời bệnh nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng thời gian 2.7 Ghi chép, bàn giao trờng hợp ngời bệnh nặng, ngời bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24 2.8 Ghi chép hồ sơ ngời bệnh lý do, chữ ký, địa ngời bệnh họ từ chối điều trị, chăm sóc 2.9 Bệnh án phải hoàn chỉnh trớc 24 có đủ xét nghiệm cần thiết ngời bệnh cấp cứu Các thành phần hồ sơ ngời bệnh Hồ sơ gồm hai phần chính, bao gồm: phần hành phần chuyên môn 3.1 Phần hành 3.1.1 Những thông tin ngời bệnh nh: tên họ ngời bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa ngời cần liên hệ 3.1.2 Những thông tin liên quan đến việc thống kê lu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, viện 3.1.3 Những thông tin liên quan viện phí 3.1.4 Những thông tin tuyến dới 3.2 Phần chuyên môn 3.2.1 Các kết xét nghiệm: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh 3.2.2 Phiếu theo dõi 3.2.3 Phiếu chăm sóc 3.2.4 Biên hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có) 3.2.5 Các tờ điều trị Quy định ghi chép phiếu chăm sóc 4.1 Phiếu chăm sóc 95 4.1.1 Là phiếu dùng để ghi diễn biến ngời bệnh chăm sóc, xử trí thực y lệnh điều trị điều dỡng 4.1.2 Là phiếu để thực thông tin điều dỡng điều dỡng với bác sĩ điều trị 4.1.3 Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm phạm vi chức nhiệm vụ điều dỡng 4.2 Nguyên tắc chung 4.2.1 Ghi kịp thời: sau theo dõi, chăm sóc sử trí cho ngời bệnh 4.2.2 Thông tin ngắn gọn, xác: ghi thông tin phạm vi trách nhiệm điều dỡng 4.2.3 Không ghi trùng lập thông tin: thông tin ghi phiếu (phiếu theo dõi chức sống) không ghi lại phiếu 4.2.4 Kiểm tra lại trao đổi với bác sĩ điều trị, điều dỡng phát có thông tin khác biệt với nhận xét bác sĩ 4.3 Hớng dẫn ghi phiếu chăm sóc 4.3.1 Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, phút thời điểm mà ngời điều dỡng theo dõi chăm sóc ngời bệnh 4.3.2 Cột diễn biến ghi ngắn gọn diễn biến tình trạng bất thờng ngời bệnh mà ngời điều dỡng theo dõi đợc kể than phiền, kiến nghị ngời bệnh 4.3.3 Cột thực y lệnh/chăm sóc: việc ngời điều dỡng thực chăm sóc Về chăm sóc: ghi việc chăm sóc (tắm, vệ sinh, tay đổi t thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hớng dẫn ngời bệnh) Về xử trí: ghi xử trí có tình cần giải phạm vi quyền hạn, trách nhiệm điều dỡng sơ cứu ban đầu với việc báo bác sĩ xử trí thông thờng (thay băng, đắp khăn chờm lạnh ngời bệnh sốt cao) Về đánh giá kết quả: kết mang lại sau xử trí chăm sóc dựa chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết bệnh nhân ghi Về thực y lệnh: ghi việc thực y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ sơ bệnh án Các y lệnh thờng quy đợc ghi đánh dấu sổ thực y lệnh nên cần ghi thực y lệnh có phiếu truyền dịch Cột ký tên: điều dỡng ghi rõ tên đủ để ngời nhận dạng đợc chữ ký Đối với ngời bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thờng xuyên diễn tiến bệnh ngời bệnh Với với ngời bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối 96 thiểu lần ngày cần Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi diễn tiến ngời bệnh nặng có diễn tiến bất thờng Bảo quản hồ sơ ngời bệnh Trong trình sử dụng hồ sơ ngời bệnh khoa, phòng cần lu ý vấn đề sau: 5.1 Sắp xếp dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Điều dỡng hành khoa có nhiệm vụ: Sắp xếp, hoàn chỉnh thủ tục hành hồ sơ bệnh án Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán tài liệu theo trình tự quy định: cần viết theo theo tự hồ sơ vụ điều trị BYT quy định Các giấy tờ hành Các tài liệu tuyến dới (nếu có) Các kết xét nghiệm (xếp lệch lớp): huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẩu bệnh theo thứ tự trớc dới, sau Phiếu theo dõi (mạch - nhiệt huyết áp) bệnh nhân nặng - chuyển theo dõi thờng quy thành theo dõi Phiếu chăm sóc Biên hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có) Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên ngời bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giờng, số buồng bệnh Các giấy tờ phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ Toàn hồ sơ đợc đặt cặp bìa cứng, bên có in số giờng Bộ Y tế BV: Khoa: PHIếU CHĂM SóC Điều dỡng ghi Phiếu số Họ tên ngời bệnh: Số giờng: Ngày Giờ, phút MS: 09/BV-01 Số vào viện Tuổi Buồng Theo dõi diễn biến Nam/Nữ Chẩn đoán: Thực y lệnh chăm sóc Ký tên 8h5 9h 12h 14h 97 5.2 Quản lý hồ sơ bệnh án: điều dỡng hành khoa điều trị có nhiệm vụ Giữ gìn quản lý hồ sơ bệnh án khoa Hồ sơ bệnh án đợc để vào giá hoăc tủ theo qui định, dễ thấy dễ lấy Hết làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án bàn giao cho điều dỡng thờng trực Không để ngời bệnh gia đình ngời bệnh xem hồ sơ bệnh án Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải đợc đồng ý trởng khoa, ký sổ giao nhận, xem chỗ, xem xong bàn giao lại cho điều dỡng hành Quy chế lu trữ hồ sơ bệnh án 6.1 Quy định chung 6.1.1 Hồ sơ bệnh án tài liệu quan trọng phải đựơc giữ gìn, bảo quản tốt theo qui định pháp luật lu trữ 6.1.2 Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện tử vong phải đợc hoàn chỉnh thủ tục hành theo qui chế vào viện chuyển khoa chuyển viện viện sau chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lu trữ theo qui định 6.1.3 Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo quy định 6.2 Quy định cụ thể 6.2.1 Lu trữ hồ sơ bệnh án 6.2.2 Đăng ký lu trữ Ngời bệnh viện 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh thủ tục hành hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực quy chế hồ sơ bệnh án khoa trình giám đốc ký duyệt chuyển lu trữ Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lu trữ 10 năm Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lu trữ 15 năm Hồ sơ bệnh án ngời bệnh tử vong lu trữ 20 năm 6.2.3 Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án Trởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án Ghi đầy đủ thông tin quy định vào sổ lu trữ Hồ sơ bệnh án đợc để vào tủ giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối côn trùng khác 98 Các hồ sơ bệnh án đuợc đánh thứ tự theo chuyên khoa, theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lu trữ cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện 6.2.4 Hồ sơ ngời bệnh tử vong Hồ sơ ngời bệnh tử vong phải đợc bảo quản chặt chẽ, lu trữ tủ riêng, theo thứ tự năm Tủ lu trữ hồ sơ bệnh án ngời bệnh tử vong phải luôn khóa Giám đốc bệnh viện có định phân công giao trách nhiệm cho ngời giữ hồ sơ bệnh án 6.3 Sử dụng hồ sơ bệnh án lu trữ Bác sĩ bệnh viện cần mợn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trởng phòng kế hoạch tổng hợp đợc đọc chỗ Với với hồ sơ bệnh án ngời bệnh tử vong, thủ tục phải đợc giám đốc bệnh viện ký duyệt Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi ngời đến mợn hồ sơ bệnh án lu trữ giấy đề nghị Ngời mợn hồ sơ bệnh án không đợc tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn 6.4 Cơ quan bảo vệ pháp luật tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án Phải có giấy giới thiệu công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án Căn giấy giới thiệu công văn yêu cầu, trởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt đợc phép đa hồ sơ bệnh án cho mợn đọc hay chụp chỗ Với với hồ sơ bệnh án ngời bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp quản lý trực tiếp, sau đợc đồng ý cấp trên, giám đốc bệnh viện đợc phép cho mợn đọc chụp, chép chỗ Với với hồ sơ bệnh án cán diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ơng phải đợc phép chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán cao cấp ng Nhà nớc đợc phép cho mợn đọc chụp, chép chỗ Kết luận Hồ sơ ngời bệnh chứng từ quan trọng đợc lu trữ phòng thống kê tổng hợp, vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý Khi cần theo dõi trình bệnh tật ngời bệnh để điều trị, để nắm vững vấn đề bệnh tật ngời bệnh mặt pháp lý góp phần lớn công tác nghiên cứu khoa học điều trị chăm sóc 99 CÂU HỏI LƯợNG GIá Trả lời câu hỏi sai Khi cần giải đáp thắc mắc, bệnh nhân thân nhân mợn hồ sơ để xem Phiếu điều trị dành riêng cho bác sĩ dùng ghi chép việc theo dõi ngời bệnh ngày Trớc bệnh nhân mổ, bệnh nhân cần phải có bảng tóm lợc bệnh phiếu hội chẩn Khi bệnh nhân xuất viện, sau tuần hồ sơ bệnh nhân đợc đa phòng lu trữ Hồ sơ bắt buộc phải đợc đóng dấu giáp lai Trớc bác sĩ thăm bệnh, hồ sơ cần đợc phát trớc giờng bệnh nhân Khi quan điều tra cần tham khảo hồ sơ bệnh án cần phải có y kiến bác sỹ trởng khoa Chọn câu trả lời nhất: Phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh nhân viện: A Sau tuần D Sau 72 B Sau 24 E Ngay sau bệnh nhân vừa viện C Sau 48 Khi bệnh nhân viện hồ sơ đợc: A Cho bệnh nhân mang theo B Chuyển phòng điều dỡng trởng bệnh viện C Phòng kế hoạch tổng hợp D Thu viện phí bệnh viện E Tất sai 10 Khi bác sĩ bận việc: A Có thể kê thuốc qua điện thoại B Thực y lệnh cấp cứu, sau bác sĩ ghi bổ sung C Tự ý ghi vào hồ sơ D Câu A, B, C E Câu A, B, C sai Đáp án: S, Đ, S, S, Đ, S, S, 8.B, 9.C, 10.E 100 ... hồ sơ bệnh án ngời bệnh tử vong phải luôn khóa Giám đốc bệnh viện có định phân công giao trách nhiệm cho ngời giữ hồ sơ bệnh án 6.3 Sử dụng hồ sơ bệnh án lu trữ Bác sĩ bệnh viện cần mợn hồ sơ. .. hồ sơ bệnh án khoa trình giám đốc ký duyệt chuyển lu trữ Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lu trữ 10 năm Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lu trữ 15 năm Hồ sơ bệnh án ngời bệnh. .. đề hồ sơ phải ghi xác, đầy đủ 2.3 Không dùng ký hiệu, chữ viết tắt tự ý đặt 2.4 Ghi chép việc điều trị, chăm sóc thực hiện, chép định đợc ghi hồ sơ ngời bệnh 2.5 Tất thông số theo dõi Kết ghi vào