Bài giảng điều dưỡng cơ bản i hồ sơ người bệnh và cách ghi chép GV vũ văn tiến

TRƢỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ ĐỒNG NAI BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG GV VŨ VĂN TIẾN ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I GV VŨ VĂN TIẾN ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau học xong học sinh có thể: Nêu đƣợc tầm quan trọng hồ sơ ngƣời bệnh Liệt kê đƣợc quy định ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh Nêu đƣợc quy định bảo quản lƣu trữ hồ sơ ngƣời bệnh Nêu đƣợc quy chế bệnh viện hồ sơ ngƣời bệnh công tác điều dƣỡng ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I ĐẠI CƢƠNG Hồ sơ bệnh nhân giấy tờ có liên quan đến q trình điều trị chăm sóc ngƣời bệnh sở y tế thời gian  Hồ sơ BN loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật ngƣời bệnh  Hồ sơ tài liệu chun mơn kỹ thuật  Chứng từ tài  Tài liệu pháp y  Hồ sơ ngƣời bệnh đƣợc ghi chép đầy đủ, xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I ĐẠI CƢƠNG  Hồ sơ ngƣời bệnh giúp cho việc đánh giá chất lƣợng điều trị, chăm sóc ngƣời bệnh tinh thần trách nhiệm, khả chuyên môn ngƣời nhân viên y tế Điều dƣỡng khoa khám bệnh khoa điều trị có trách nhiệm giúp bác sĩ suốt trình khám bệnh, cung cấp số sinh tồn tình hình ngƣời bệnh q trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi phiếu chăm sóc ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I NGUYÊN TẮC GHI CHÉP HỒ SƠ  Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng,dễ đọc, dễ xem  Các tiêu đề hồ sơ phải ghi xác, đầy đủ  Khơng dùng ký hiệu, chữ viết tắt tự ý đặt  Ghi chép việc điều trị, chăm sóc thực hiện, chép định đƣợc ghi hồ sơ NB  Tất thông số theo dõi Kết ghi vào mẫu giấy tờ cần thiết  Ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng thời gian ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I NGUYÊN TẮC GHI CHÉP HỒ SƠ  Ghi chép, bàn giao trƣờng hợp ngƣời bệnh nặng, ngƣời bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24  Ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh lý do, chữ ký, địa ngƣời bệnh họ từ chối điều trị, chăm sóc  Bệnh án phải hoàn chỉnh trƣớc 24 có đủ xét nghiệm cần thiết ngƣời bệnh cấp cứu ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Phần hành Gồm phần Phần chun mơn ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I QUY ĐỊNH VỀ SỰ GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC  Ghi kịp thời: sau theo dõi, chăm sóc xử trí cho ngƣời bệnh  Thơng tin ngắn gọn, xác: ghi thơng tin phạm vi trách nhiệm điều dƣỡng  Không ghi trùng lặp thông tin: Các thông tin ghi phiếu (phiếu theo dõi chức sống) không ghi lại phiếu  Kiểm tra lại trao đổi với bác sĩ điều trị, điều dƣỡng phát có thơng tin khác biệt với nhận xét bác sĩ ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SĨC Về chăm sóc: ghi việc chăm sóc chính: tắm, vệ sinh, thay đổi tƣ thế, chăm sóc vết lt… Về xử trí: ghi xử trí có tình cần giải phạm vi quyền hạn, trách nhiệm điều dƣỡng… Về đánh giá kết quả: dựa vào chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết Về thực y lệnh: ghi việc thực y lệnh đặc biệt Cột ký tên: điều dƣỡng ghi rõ tên đủ để ngƣời nhận dạng đƣợc chữ ký ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Đối với ngƣời bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thƣờng xuyên diễn tiến bệnh ngƣời bệnh Đối với ngƣời bệnh chăm sóc cấp III ghi tối thiểu lần ngày cần ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Bệnh viện: Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Khoa: Họ tên: Buồng: Giường: Lớp: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC - Họ tên người bệnh: .Tuổi: Giới: - Địa chỉ: - Nghề nghiệp: - Ngày/giờ vào viện: - Lý vào viện: - Chăm sóc: Người bệnh + Chẩn đoán Y khoa + Ngày thứ ? ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Ngày tháng Nhận định Điều dưỡng Chẩn đoán Điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực chăm sóc Đánh giá kết CS Ký tên ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Sắp xếp dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Các giấy tờ hành Các tài liệu tuyến dƣới (nếu có) Các kết xét nghiệm (xếp lệch lớp):  Huyết học  Hóa sinh  Vi sinh  Chẩn đốn hình ảnh  Giải phẫu bệnh Theo thứ tự trƣớc dƣới, sau ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Sắp xếp dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Phiếu theo dõi (mạch – nhiệt – huyết áp) bệnh nhân nặng chuyển theo dõi thƣờng quy thành theo dõi Phiếu chăm sóc Biên hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có) Các tờ điều trị:  Có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian  Họ tên ngƣời bệnh viết chữ in hoa có dấu  Tờ điều trị có ghi số giƣờng, số buồng bệnh ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Sắp xếp dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Các giấy tờ phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ Toàn hồ sơ đƣợc đặt cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giƣờng ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Sắp xếp dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Bộ Y tế BV: Khoa: PHIẾU CHĂM SÓC (Điều dưỡng ghi) Phiếu số:……… Họ tên ngƣời bệnh: Số giƣờng: Ngày Giờ, phút 8h5 9h 12h MS: 09/BV-01 Số vào viện…… Tuổi: Buồng: Theo dõi diễn biến Nam/Nữ: Chẩn đốn: Thực y lệnh chăm sóc Ký tên ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Quản lý hồ sơ bệnh án Điều dưỡng hành khoa điều trị có nhiệm vụ: Giữ gìn quản lý hồ sơ bệnh án khoa Hồ sơ bệnh án đƣợc để vào giá tủ theo quy định Hết làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án bàn giao cho điều dƣỡng thƣờng trực Không để ngƣời bệnh gia đình ngƣời bệnh xem hồ sơ bệnh án Đối với học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải đƣợc đồng ý trƣởng khoa ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án Lƣu trữ hồ sơ bệnh án Đăng ký lƣu trữ Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án Hồ sơ ngƣời bệnh tử vong ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Sử dụng hồ sơ bệnh án lưu trữ - Bác sĩ, điều dƣỡng bệnh viện cần mƣợn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thơng qua trƣởng phịng kế hoạch tổng hợp đƣợc đƣợc đọc chỗ ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Cơ quan bảo vệ pháp luật tra cần sử dụng hs bệnh án - Phải có giấy giới thiệu cơng văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án - Căn cƣ giấy giới thiệu công văn yêu cầu, trƣởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt đƣợc phép đƣa hồ sơ bệnh án cho mƣợn đọc hay chụp chỗ ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I KẾT LUẬN Hồ sơ ngƣời bệnh chứng từ quan trọng đƣợc lƣu trữ phịng thống kê tổng hợp, vừa có tính chun mơn vừa có tính pháp lý Khi cần theo dõi trình bệnh tật ngƣời bệnh để điều trị, để nắm vững vấn đề bệnh tật ngƣời bệnh mặt pháp lý góp phần lớn cơng tác nghiên cứu khoa học điều trị chăm sóc ...? ?I? ??U DƯỠNG CƠ BẢN I GV VŨ VĂN TIẾN ? ?I? ??U DƯỠNG CƠ BẢN I MỤC TIÊU B? ?I HỌC Sau học xong học sinh có thể: Nêu đƣợc tầm quan trọng hồ sơ ngƣ? ?i bệnh Liệt kê đƣợc quy định ghi chép hồ sơ ngƣ? ?i bệnh. .. ? ?i? ??u dƣỡng ghi rõ tên đủ để ngƣ? ?i nhận dạng đƣợc chữ ký ? ?I? ??U DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Đ? ?i v? ?i ngƣ? ?i bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thƣờng xuyên diễn tiến bệnh ngƣ? ?i bệnh. .. trữ hồ sơ ngƣ? ?i bệnh Nêu đƣợc quy chế bệnh viện hồ sơ ngƣ? ?i bệnh công tác ? ?i? ??u dƣỡng ? ?I? ??U DƯỠNG CƠ BẢN I Đ? ?I CƢƠNG Hồ sơ bệnh nhân giấy tờ có liên quan đến q trình ? ?i? ??u trị chăm sóc ngƣ? ?i bệnh