M2-9-Pediatric Treatment Failure_VIE

Thất bại điều trị HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc trình bày này, học viên có khả năng: • Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đốn thất bại điều trị • Biết định nghĩa thất bại điều trị • Hiểu cách chẩn đoán thất bại điều trị ARV dựa tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học vi-rút học • Nêu phác đồ bậc theo khuyến cáo sau thất bại điều trị bậc Việt Nam Nội dung • • • • • Tổng quan Các định nghĩa thất bại điều trị Chẩn đoán thất bại điều trị Chuyển sang phác đồ bậc Các ví dụ trường hợp bệnh Tổng quan • Hiện chưa rõ tần suất thất bại điều trị ARV trẻ em Việt Nam • Các nghiên cứu nơi khác (ví dụ Nam Phi) đưa tỷ lệ thất bại điều trị cao  Xác suất thất bại điều trị sau năm 11% • Khi thất bại điều trị xảy thường khơng nhận biết  Khoảng 50% trẻ em có thất bại vi-rút học không chuyển sang phác đồ bậc  Khi chuyển có chậm trễ đáng kể (trung vị tháng) thất bại điều trị lúc chuyển Tổng quan • Điều quan trọng phải nhận biết xác kịp thời thất bại điều trị:  Ngăn ngừa tiến triển bệnh biến cố lâm sàng (NTCH)  Ngăn ngừa tích lũy đột biến kháng thuốc  Tránh chuyển đổi sang thuốc bậc cách không cần thiết Các nguyên nhân thất bại điều trị • Các vấn đề tuân thủ bệnh nhân • Kháng thuốc có sẵn từ trước mắc phải • Các vấn đề hấp thu chuyển hóa thuốc dẫn đến nồng độ thuốc thấp mức điều trị; do:  Các đặc điểm di truyền cá nhân  Các tương tác dược động học với thuốc dùng kèm Sự đề kháng HIV: tiếp xúc ARV Nồng độ thuốc máu Thay đổi nồng độ thuốc máu điều trị Không dùng thuốc Dùng thuốc đặn HIV kháng thuốc Thời gian HIV typ hoang dại Giới hạn nồng độ thuốc hữu hiệu máu Trước chẩn đoán thất bại điều trị:  ART > tháng  Vẫn tn thủ  Khơng bệnh cấp tính Nếu bệnh nhân người chăm sóc khơng tn thủ: • Tư vấn bệnh nhân người chăm sóc tuân thủ • Đánh giá bệnh nhân lần sau tháng tuân thủ tốt  Khám lâm sàng  Làm lại CD4 và/hoặc tải lượng vi-rút Chỉ xem xét chuyển sang ARV bậc chứng thất bại điều trị bệnh nhân dùng ARV tuân thủ tốt Theo dõi CD4 • Kiểm tra CD4 3-6 tháng • Mỗi xét nghiệm phải xem lại so sánh kết trước  Xây dựng hệ thống xem xét tất kết xét nghiệm CD4  Bệnh nhân có CD4 giảm: • Xem xét nguyên nhân khác dẫn đến CD4 thấp (NTCH cấp tính, tn thủ kém) • Đánh giá thất bại điều trị có Xét nghiệm CD4 giống vé số: có lợi sau bạn đối chiếu số! 10 Các loại thất bại điều trị • Thất bại vi-rút học • Thất bại miễn dịch học • Thất bại lâm sàng 11 Thất bại điều trị vi-rút học • Định nghĩa:     • Tăng tải lượng virus virus kháng thuốc Tải lượng virus > 5.000 sao/ml Ngưỡng nhi khoa chưa xác định Nếu khơng có chứng thất bại điều trị lâm sàng hay miễn dịch học khẳng định thất bại virus học xét nghiệm tải lượng virus cách tháng trước chuyển sang phác đồ bậc XN PCR HIV (tải lượng vi-rút):  Số ARN HIV ml huyết tương  Có số điểm miền Bắc miền Nam  Đây XN tốt để đánh giá điều trị thành công hay thất bại 12 Hướng Dẫn Chẩn Đoán Điều Trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế Thất bại điều trị miễn dịch học • Thất bại miễn dịch học: giảm số lượng CD4 việc hủy hoại tế bào lympho T tiếp diễn  Số lượng CD4 giảm đến mức mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi sau đáp ứng hồi phục ban đầu  Số lượng CD4 giảm đến mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi (được xác định lần đo liên tiếp)  Số lượng CD4 giảm đến mức mức số lượng CD4 lúc bắt đầu điều trị  Số lượng CD4 giảm đến mức 50% giá trị CD4 cao Hướng Dẫn Chẩn Đoán Điều Trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế 13 Thất bại điều trị lâm sàng • Thất bại lâm sàng :  Khơng có giảm tốc độ tăng trưởng trẻ mà ban đầu có đáp ứng với điều trị  Mất mốc phát triển thần kinh xuất bệnh lý não  Bị bệnh nhiễm trùng tái phát nặng: tình trạng điểm AIDS nhiễm trùng nghiêm trọng khác tái phát dai dẳng • Lưu ý:  Trước xem xét thay đổi điều trị tăng trưởng, cần phải đảm bảo trẻ nhận dinh dưỡng đầy đủ  Một số tình trạng giai đoạn (lao phổi lao hạch, viêm phổi vi khuẩn) xảy ức chế hoàn toàn vi-rút học khơng điểm thất bại điều trị* *Hướng Dẫn Chẩn Đoán Điều Trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế 14 Chuyển sang phác đồ ARV bậc khơng có tải lượng vi rút Lâm sàng Xét nghiệm Xử trí Giai đoạn lâm sàng 1–2 Khơng có CD4 Khơng chuyển Có CD4 Chỉ xem xét chuyển có kết CD4 mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi Giai đoạn lâm sàng Khơng có CD4 Xem xét chuyển Có CD4 Chuyển CD4 mức suy giảm miễn dịch nặng, đặc biệt trẻ có đáp ứng miễn dịch tốt với điều trị ARV Khơng có CD4 Chuyển sang phác đồ bậc Có CD4 Chuyển sang phác đồ bậc Giai đoạn lâm sàng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế 15 Xem xét nguyên nhân thất bại điều trị  Đánh giá tn thủ thuốc • Tn thủ khơng đầy đủ nguyên nhân phổ biến thất bại điều trị ARV • Đánh giá rào cản việc tuân thủ • Khảo sát can thiệp để tăng cường tuân thủ • Đánh giá dung nạp thuốc • Đánh giá vấn đề liên quan dược động học • Tính lại liều cho thuốc theo cân nặng diện tích bề mặt thể • Xác định thuốc dùng kèm theo, bao gồm thuốc kê theo đơn, thuốc quầy dược tư, trị liệu cổ truyền • Đánh giá tương tác thuốc Trước chuyển sang ARV bậc • Tư vấn tuân thủ lại: chuyển phác đồ ARV bệnh nhân có khả tuân thủ ARV tốt • Điều trị nhiễm trùng hội trước • Tư vấn giáo dục bệnh nhân phác đồ NÊN NHỚ : Khơng có phác đồ bậc VIệt Nam ARV bậc ARV bậc chót! 17 Chuyển từ phác đồ bậc sang phác đồ bậc Thất bại phác đồ bậc Chuyển sang phác đồ bậc AZT d4T + 3TC + NVP AZT d4T + 3TC + EFV ABC + ddI/3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP EFV AZT + 3TC (+/- ddI) + LPV/r d4T + 3TC + LPV/r Đối với trẻ 12 tuổi 30 kg sử dụng TDF Những điểm • Điều quan trọng phải nhận biết kháng thuốc thất bại điều trị • Luôn đánh giá tuân thủ trước chuyển sang ARV bậc • Có loại thất bại điều trị: lâm sàng, miễn dịch, virút học • Xét nghiệm tải lượng virút cách chẩn đoán thất bại điều trị xác • Nếu khơng có tải lượng vi-rút, xác định thất bại điều trị cách kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc miễn dịch học 19 Cảm ơn ! Câu hỏi ?