Tóm tắt bệnh lạc nội mạc tử cung

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Sơ lược chẩn đốn điều trị Biểu lâm sàng lạc nội mạc tử cung gồm hội chứng chính: đau vùng chậu mạn tính, muộn khối u vùng chậu − U lạc nội mạc tử cung buồng trứng u, mà khối thực − thể-không tân lập buồng trứng Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhìn thấy mắt phẫu thuật giải phẫu bệnh − Nếu phẫu thuật nội soi chẩn đoán, chẩn đoán siêu âm − I ngả âm đạo, kết hợp triệu chứng lâm sàng Trong trường hợp cần thiết, đònh MRI Khi cần chẩn đoán phân biệt, đònh nội soi TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG − Bệnh nhân bò lạc nội mạc tử cung khám đau muộn Tuy nhiên, có nhiều trường hợp lạc nội mạc tử cung triệu chứng có nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng to − Những yếu tố nguy gây lạc nội mạc tử cung kinh nhiều, kéo dài, kinh đặn yếu tố làm tăng khả trào ngược máu kinh qua hai ống dẫn trứng Triệu chứng đau lạc nội mạc tử cung − Trong lạc nội mạc tử cung, bệnh nhân bò thống kinh đau trằn vùng hạ vò, giao hợp đau Mức độ đau thay đổi từ nhẹ, trung bình đến nặng Nếu triệu chứng đau, cần xác đònh: vò trí, thời gian, mức độ đau Không có tương xứng thể tích khối u lạc nội mạc tử cung buồng trứng mức độ đau Tuy vậy, nghiên cứu cho thấy mức độ xâm nhiễm tổn thương vào đồ, vào vách trực tràng âm đạo tỉ lệ thuận với mức độ đau − Tổn thương lạc nội mạc tử cung vò trí ổ bụng vết cắt khâu tầng sinh môn, vết mổ thành bụng (trong mổ lấy thai) có triệu chứng tương đối điển hình hơn: tính chất tháng kinh có chảy máu nang lạc nội mạc tử cung nên tổn thương to ra, sưng, đau bệnh nhân hành kinh Triệu chứng tiêu hóa − Lạc nội mạc tử cung thường kèm với triệu chứng tiêu hóa như: buồn nôn, ói, chướng bụng, khó tiêu − Bệnh nhân bò đau tiêu gợi ý đến tổn thương lạc nội mạc tử cung vách trực tràng-âm đạo đồ Douglas − Chính triệu chứng tiêu hóa mơ hồ kèm với tình trạng thống kinh đau vùng chậu mãn tính, giao hợp đau làm cho người bệnh không hiểu rõ bò đau quan nào, nên chậm trễ việc khám bệnh chẩn đoán thường bò muộn Triệu chứng tiết niệu Hiếm gặp, xảy khoảng 1% trường hợp lạc nội mạc tử cung Triệu chứng thường gặp: đau vùng hạ vò (100%), đau trước tiểu (25%) bệnh nhân bò tiểu máu vào thời kỳ hành kinh khoảng 20-30% trường hợp Triệu chứng khác Tùy vò trí tổn thương, lạc nội mạc tử cung gây ho máu (lạc nội mạc tử cung phổi); tiêu máu (lạc nội mạc tử cung trực tràng, đại tràng) − Tổn thương lạc nội mạc tử cung nhiều quan khác ruột, − phổi, vú, gan, tụy, túi mật, hoành, tứ chi, xương, cột sống Hiếm muộn − − Lạc nội mạc tử cung thường kèm với muộn Khoảng 9-50% phụ nữ bò mổ nội soi muộn phát có tổn thương lạc nội mạc tử cung Trong số phụ nữ bò lạc nội mạc tử cung, có khoảng 30-50% bò muộn TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ II Khám bệnh nhân lúc có kinh giúp nhận đònh tổn thương dễ dàng Tùy vò trí tổn thương, khám phụ khoa ghi nhận: − Âm hộ: vết cắt khâu tầng sinh môn vò trí thường gặp nốt lạc nội mạc tử cung − Cổ tử cung: có bò lệch, di động kém, đau có nốt lạc nội mạc tử cung, màu xanh tím, đau to có kinh − Dây chằng tử cung-cùng: căng, có nốt lạc nội mạc tử cung, đau chạm − Tử cung: kích thước bình thường lớn bình thường trường hợp lạc nội mạc tử cung vào tử cung (adenomyosis) Tử cung bò ngả sau, di động tổn thương lạc nội mạc tử cung dây chằng tử cung-cùng − Hai phần phụ nề có khối u trường hợp có nang lạc nội mạc tử cung Đặc điểm nang lạc nội mạc tử cung khối u hình cầu, tròn đều, di động − − Cùng đồ trống nề, có khối u Vách trực tràng-âm đạo nề, đau có tổn thương lạc nội mạc tử cung Dấu hiệu phát thăm khám với ngón tay âm đạo ngón tay trực tràng Khám lâm sàng quan trọng để chẩn đoán đánh giá tổn thương lạc nội mạc tử cung Tuy nhiên trường hợp lạc nội mạc tử cung mức độ nhẹ tổn thương phúc mạc, khám lâm sàng không phát bất thường III DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Siêu âm − Nang lạc nội mạc tử cung có hình ảnh khối u echo kém, thành trơn láng, chứa dòch dạng vân mây Những nang lạc nội mạc tử cung thành lập có dạng hình cầu, − thành nang tương đối trơn láng Những nang thành lập lâu, hình dạng thay đổi, thành nang có góc cạnh phúc mạc bò dính, co kéo, thành nang trở nên dày, echo đặc Siêu âm Doppler: Doppler cho thấy thành nang phân bố mạch máu ít, dấu hiệu nghi ngờ ác tính CA 125 − Trong lạc nội mạc tử cung, CA 125 tăng cao (>35 U/ml) − CA 125 >100IU trường hợp tổn thương lạc nội mạc tử cung lan rộng vỡ nang lạc nội mạc tử cung CA 125 kông phải ấn nhạy, chuyên biệt lạc nội mạc tử cung CA 125cũng tăng cao số bệnh lý phụ khoa khác như: ung thư buồng trứng loại biểu mô PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG • Phẫu thuật nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tổn thương lạc nội mạc tử cung thường vùng chậu có nhiều dạng • • phát phương tiện cận lâm sàng vừa nêu Thời điểm nội soi tốt nửa đầu chu kỳ kinh có lạc nội mạc tử cung, tổn thương phá hủy Không nên mổ ½ sau chu kỳ kinh, vết thương nơi phóng noãn buồng trứng mới, chưa lành nên dễ cho tế bào nội mạc tử cung cấy ghép, gây tái phát lạc nội mạc tử cung sau mổ Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm phương pháp tốt Mặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung phẫu thuật nội soi, • luôn có chẩn đoán xác đònh giải phẫu bệnh lý, không mà loại bỏ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Những hình ảnh tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi đa dạng, dạng điển nốt nang màu đen, nâu đen, xanh sậm, chứa dòch giống sô cô la Những dạng không điển hình: tổn thương đỏ rực bò phỏng, bò bắn, bóng nước, vết rách phúc mạc ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỌN LỰA Theo dõi Hai nhóm bệnh nhân bị LNMTC theo dõi: nhóm khơng đau đau nhóm tiền mãn kinh Nhóm khơng đau đau khơng có nhu cầu điều trị giảm đau, việc điều trị có lợi cho bệnh nhân làm chậm tiến trình phát triển bệnh Với nhóm tiền mãn kinh có triệu chứng, theo dõi sau mãn kinh, thiếu hụt estrogen, tổn thương LNMTC thối triển Điều trị nội khoa Năm 2010, ACOG[1] khuyến cáo nên bắt đầu thuốc kháng viêm khơng steroide (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs), thuốc ngừa thai, khơng thành cơng chuyển sang GnRH đồng vận (GnRH agonists: GnRHa), progestin Điều trị nội khoa có giúp cho 80%-90% bệnh nhân thun giảm triệu chứng, khơng cải thiện tình trạng muộn đa số ức chế phóng nỗn, khơng cải thiện thể tích u LNMTC dải dính Sau ngưng thuốc, triệu chứng đau thường tái phát Do bệnh nhân có nang LNMTC buồng trứng, muộn, nên chọn phẫu thuật a Thuốc giảm đau Cho đến nay, y văn khơng có thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu thuốc giảm đau điều trị đau LNMTC Những nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc giảm đau hiệu với trường hợp LNMTC đau Thuốc kháng viêm khơng steroide thường sử dụng dễ tìm, giá rẻ, phản ứng phụ chấp nhận có chứng từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy NSAIDs có hiệu điều trị thống kinh ngun phát (thống kinh khơng tìm ngun nhân thực thể) Hiệu NSAIDs giải thích ức chế prostaglandine b Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine (OCP) Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine chọn lựa tốt cho bệnh nhân LNMTC đau ít, muốn ngừa thai Ưu điểm cách điều trị dùng thuốc lâu dài OCP có tác dụng màng rụng hóa làm teo niêm mạc tử cung, nhờ làm chậm diễn tiến LNMTC, nhiên điều khơng có chứng rõ ràng Hầu hết bệnh nhân LNMTC bị đau mức độ vừa phải dùng OCP hết thống kinh - Nếu sử dụng NSAIDs thuốc viên ngừa thai tháng khơng giảm đau nên chuyển sang mổ nội soi: vừa có chẩn đốn bệnh học chắn vừa cắt bỏ, phá hủy mơ LNMTC, giúp làm chậm tiến triển LNMTC Với bệnh nhân khơng đồng ý mổ, bệnh nhân sau mổ đau, điều trị chuyển sang dùng nội tiết tố: đồng vận GnRH, Progestine, Danazol c GnRH đồng vận − Tại Hoa Kỳ, loại GnRHa FDA cho phép sử dung Leuprolide, Nafarelin, Goserelin Giới hạn sử dụng GnRHa liên tục tháng tác dụng phụ nguy hiểm dùng GnRHa q lâu lỗng xương Một phụ nữ độ tuổi 20, 30 dùng GnRHa lâu có nguy gãy xương đến tuổi 60 lỗng xương − Hiệu quả: sử dụng GnRHa trước sau phẫu thuật ức chế tiến triển LNMTC nhờ giảm đau hữu hiệu - Dụng cụ tử cung có Levonorgestrel hiệu giảm đau, tác dụng phụ gây huyết bất thường vơ kinh, có ưu điểm khơng ảnh hưởng đến BMD(mật độ xương -Bone Mineral Density), khơng ức chế phóng nỗn[3,7] - Que cấy có Etonogestrel hiệu tác dụng phụ tương tự DMPA, sau tháng điều trị, mức độ đau giảm 50% d Danazol Danazol dẫn xuất 17a- ethinyltestosterone, thể người, Danazol biến đổi thành >60 chất biến dưỡng chất có tác dụng 17a- ethinyltestosterone, có tác dụng gắn với thụ thể androgen ức chế tiết gonadotropin, ức chế tiết FSH LH Ngồi Danazol gắn với thụ thể progesterone glucocorticoid Danazol tạo mơi trường estrogen thấp, androgen cao tình trạng vơ kinh giúp thối triển tổn thương LNMTC nên thuốc chuẩn chọn lựa để điều trị LNMTC vào năm 1980 − So sánh GnRH đồng vận Danazol GnRH đồng vận Cơ chế tác Ức chế trục hạ đồi- tuyến dụng n- buồng trứng: giảm estrogen: teo tuyến mơ đệm nội mạc tử cung Danazol Gắn kết với thụ thể androgen, progesterone… ức chế sản xuất gonadotropine: giảm estrogen: teo tuyến mơ đệm nội mạc tử cung Tác dụng phụ: Nóng phừng mặt, khơ âm Tăng cân (>3kg, khoảng Cơ đạo, giảm libido 60%BN) Mụn trứng cá, da nhờn, mọc râu, vỡ tiếng Biến dưỡng HDL cholesterol (31%) HDL cholesterol¯ (24%) lipid LDL cholesterol khơng LDL cholesterol (10,5%) đổi Lỗng xương 5,7% sau tháng GnRH-a (-) Sau sử dụng Danazol tháng, 80% bệnh nhân bị đau mức độ nhẹ vừa có hiệu rõ, hiệu kéo dài tháng sau ngưng thuốc Liều lượng: 400mg-800mg/ngày, thường kéo dài tháng - Những tác dụng phụ có tính nam hóa Danazol chữa cách giảm liều thuốc Ngồi tác dụng phụ bảng so sánh với GnRHa kể trên, Danazol làm tăng men gan, thay đổi tính khí, bị trầm cảm[8] Điều trị ngoại khoa Chỉ định - Triệu chứng đau trầm trọng cấp tính (như vỡ nang LNMTC) - Điều trị nội khoa thất bại: khơng giảm đau - Dấu hiệu chứng tỏ bệnh tiến triển nhiều: nang LNMTC to (>4cm), tắc ruột, nghẹt đường tiết niệu, tiểu máu kinh Kỹ thuật Điều trị bảo tồn - Có hai cách xử trí nang LNMTC buồng trứng: đốt vỏ nang Laser CO 2, bóc tách vỏ nang đốt cầm máu que đốt lưỡng cực - Những tổn thương LNMTC dây chằng tử cung – cùng, mổ phải cắt phần dây chằng bệnh nhân bị thống kinh, đau hạ vị nhiều Điều trị LNMTC sâu - LNMTC sâu tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản Ngun nhân tổn thương LNMTC phúc mạc lan vào quan sau phúc mạc, chuyển sản từ mơ ống Muller Điều trị tận gốc - Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khơng nhu cầu sinh sản cách điều trị tận gốc cắt tử cung hai phần phụ Tuy phẫu thuật tận gốc xem khơng đủ bệnh nhân tổn thương LNMTC sâu kể Điều trị nội khoa hỗ trợ - Điều trị nội tiết trước phẫu thuật: GnRH đồng vận sử dụng trước mổ với mong muốn làm giảm thiểu kích thước tổn thương nang LNMTC, giảm mức độ phải cắt bỏ hay phá hủy mổ Tuy điều khơng có chứng thiếu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.Tương tự, nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật thiếu chứng cho thấy tính ưu việt phác đồ so với phẫu thuật đơn - Tài liệu tham khảo: 1.Trần Thò Lợi Điều trò lạc nội mạc tử cung Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh Hội Nghò khoa Học Kỹ thuật lần thứ 28- 14/01/2011 Chuyên đề Sức Khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ Em Phụ tập15- Số 21-,2011, trang 1-6 Trần Thị Lợi, Chẩn đốn lạc nội mạc tử cung, Nội san Y học sinh sản Số 21- Q – 2012, trang 13-18 Âu Nhật Ln, Vì cần cân nhắc thực phẫu thuật bóc u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, , Nội san Y học sinh sản Số 21- Q – 2012, trang 21-24 ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis Human Reprod 2005 Oct;20(10):2698-704 Epub 2005 Jun 24 ... gặp nốt lạc nội mạc tử cung − Cổ tử cung: có bò lệch, di động kém, đau có nốt lạc nội mạc tử cung, màu xanh tím, đau to có kinh − Dây chằng tử cung- cùng: căng, có nốt lạc nội mạc tử cung, đau... chạm − Tử cung: kích thước bình thường lớn bình thường trường hợp lạc nội mạc tử cung vào tử cung (adenomyosis) Tử cung bò ngả sau, di động tổn thương lạc nội mạc tử cung dây chằng tử cung- cùng... đoán lạc nội mạc tử cung phẫu thuật nội soi, • luôn có chẩn đoán xác đònh giải phẫu bệnh lý, không mà loại bỏ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Những hình ảnh tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội