BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG I Thông tin Hành chính Họ tên bệnh nhân TÔ THỊ CẨM H , 51 tuổi, Para 3003 Nghề nghiệp Nông Địa chỉ Xuân Hưng Xuân Lộc Đồng Nai NVV 10g, ngày 2252022 II Lý do đến khám rong kinh rong huyết III Tiền căn 1 Gia đình Không ghi nhận bệnh lý u, bướu 2 Bản thân a Nội khoa Cao huyết áp 3 4 năm, theo dõi và điều trị liên tục tại BV Tâm Đức Viêm gan siêu vi B phát hiện năm ngoái, theo dõi mỗi 6 tháng tại BV Nhiệt Đới b Ngoại khoa không ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa gì c Sản.
BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG I Thông tin Hành chính: Họ tên bệnh nhân: TƠ THỊ CẨM H., 51 tuổi, Para 3003 Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Xuân Hưng- Xuân Lộc- Đồng Nai NVV: 10g, ngày 22/5/2022 II Lý đến khám: rong kinh- rong huyết III Tiền căn: Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lý u, bướu Bản thân: a Nội khoa: Cao huyết áp 3-4 năm, theo dõi điều trị liên tục BV Tâm Đức Viêm gan siêu vi B phát năm ngoái, theo dõi tháng BV Nhiệt Đới b Ngoại khoa: không ghi nhận tiền phẫu thuật ngoại khoa c Sản phụ khoa: Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 30 ngày, hành kinh lượng vừa, đỏ sẫm, kéo dài 3-4 ngày, không đau bụng kinh Tuy nhiên 4-5 năm trở lại lần hành kinh bệnh nhân thấy trằn nhẹ bụng vào ngày đầu, ngày sau đau nhiều, phải dùng thuốc giảm đau, chống co thắt (bệnh nhân không nhớ tên) đỡ Trước đợt rong kinh- rong huyết bệnh nhân kinh tháng Tiền viêm CTC điều trị đốt điện cách > 20 năm Lập gia đình năm 19 tuổi Para: 3003 ( lần sanh thường), nhỏ 28 tuổi Ngừa thai: đặt vòng, lấy cách 2-3 năm IV Bệnh sử: Sau kinh tháng, vào khoảng 7/2/2012 bệnh nhân thấy kinh lại, lượng máu kinh nhiều lần (6-7 BVS/ngày), bệnh nhân lo lắng nên khám BV huyện, BS ghi nhận qua siêu âm có bất thường tử cung khuyên bệnh nhân lên Từ Dũ khám Ngày 13/2, bệnh nhân khám TD chẩn đoán: rong- cường kinh/nhân xơ tử cung kê toa với Nomegestrol (Lutenyl mg 40 viên, ngày uống viên), acid tranxenamic (Pauzin 500 mg 10 viên, ngày uống viên), sắt (ferricon 30 viên), hẹn tái khám.Về nhà dùng thuốc bệnh nhân thấy lượng máu giảm hẳn kéo dài rỉ rả mãi, đến ngày hành kinh nhiều sau lại không dứt, 28/3 BN tái khám kê toa thuốc uống tương tự trên, nhà thấy cịn máu, tính chất tương tự Ngày 18/4: tái khám, lần BS kê Lutenyl sắt, tình trạng máu khơng cải thiện Trong suốt thời gian rong kinh-rong huyết, lần máu nhiều bệnh nhân thấy đau bụng dội (BN kể đau đau đẻ), cảm giác mót rặn, tiểu lắt nhắt, khơng sốt, khơng sụt cân Ngày 22/5: BN tái khám cho nhập viện với chẩn đoán: u xơ tử cung gây rong kinh- rong huyết kéo dài, điều trị nội thất bại Tình trạng lúc nhập viện: M: 82l/ph, HA: 130/80 mmHg, T: 37 oC Âm đạo huyết nhợt CTC láng, đóng Thân TC # 12 tuần Phần phụ khơng chạm, túi ấn không đau XT: Mekocefal 500mg 2v x (uống) 8g, 16g Sáng 23/5: Nạo sinh thiết phần Sau nạo sinh thiết bệnh nhân hết máu âm đạo, cảm giác trằn bụng, tiểu lắt rắt, mót rặn hết, tiếp tục uống kháng sinh Ngày 24/5: hội chẩn khoa Nội Tim Mạch, chẩn đốn: CHA vơ căn- rối loạn lipid máu, cấp toa riêng ( IRBESARTAN, BISOPROLOL, ERREL, ROSUVASTATIN) V Khám: lúc 8g ngày 24/5/2012 Tổng quát: - Sinh hiệu: M 84 l/ph, HA 160/100 mmHg, NT 19 l/ph - Tổng trạng mập (CC: 153, CN: 55 kg, BMI = 23,5 kg/m2) - BN tỉnh, không nhức đầu, không hoa mắt - Niêm mạc mắt hồng nhạt - Hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Khám quan - vú: chưa phát bất thường - Tim đều, phổi - Các quan khác: tiêu hoá, thần kinh, xương khớp… chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa: Khám bụng: o Bụng mềm, cân đối o Không u cục, không điểm đau khu trú o Không sẹo mổ cũ o Sờ không thấy hạch bẹn Khám CQSD ngồi + trong: • Âm hộ: khơng sang thương • Âm đạo: không huyết, không sang thương chồi sùi • CTC đóng, trơn láng • TC sờ to # thai 12 tuần, tư trung gian, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, không đau, di động theo tử cung • Phần phụ khơng chạm • Các túi ấn khơng đau VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, Para 3003, nhập viện rong kinh- rong huyết, có vấn đề sau: • Rong kinh, rong huyết tháng • Tử cung tương đương thai 12 tuần • Điều trị nội tiết thất bại • Lớn tuổi, đủ • THA điều trị thường xuyên • Viêm gan siêu vi B, điều trị theo dõi Chẩn đoán sơ bộ: UXTC biến chứng rong kinh- rong huyết, điều trị nội thất bại/ BN THA điều trị + Viêm gan siêu vi B Chẩn đoán phân biệt: 1) Adenomyosis 2) Ung thư thân tử cung 3) Rối loạn tiền mãn kinh 4) Thai VII Biện luận: Nghĩ đến u xơ tử cung bệnh nhân này: - Bệnh nhân 51 tuổi - Có yếu tố nguy cơ: tổng trạng mập (BMI = 23.5), THA - TC to # thai 12 tuần, di động theo tử cung UXTC/BN gây biến chứng rong kinh- rong huyết kéo dài, dù uống sắt liên tục thiếu máu điều khó tránh=> đề nghị CTM để làm rõ chẩn đốn Triệu chứng đau bụng kinh u xơ gây rối loạn co bóp tử cung Triệu chứng tiểu lắt nhắt, cảm giác mót rặn bệnh nhân hành kinh kích thích Chưa thể loại trừ Adenomyosis gây rong kinh- rong huyết bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng Đề nghị làm siêu âm để làm rõ chẩn đoán MRI phân biệt tốt bệnh trường hợp không cần thiết phải làm định phẫu thuật đặt bệnh nhân chắn (lớn tuổi, đủ + UXTC to có biến chứng)=> chẩn đốn tốt sau phẫu thuật Ung thư thân tử cung (ung thư nội mạc tử cung) đặt bệnh nhân lớn tuổi có máu âm đạo=> đề nghị nạo sinh thiết phần Trước bị rong kinh bệnh nhân có kinh tháng=> nghĩ đến rối loạn tiền mãn kinh thiếu hụt Progesteron, nhiên sau điều trị Lutenyl tình trạng huyết khơng cải thiện nên nghĩ đến tổn thương thực thể Chẩn đốn có thai nghĩ đến bệnh nhân cịn kinh, lại kinh tháng, không dùng biện pháp tránh thai Tuy nhiên 51 tuổi nên khả có thai thấp => đề nghị beta- hCG VIII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: Huyết học: (23/5) Nhóm máu O, Rh (+) CTM HC 3.75 1012/l Hb 9.2 g/dl Hct 30.5 % MCV 81.3 % MCH 24.5 MCHC 30.2 g/dl BC 7.24 109/l Neu 48.2 % TC 450 109/l HIV (-) Beta hCG (-) CA 125: 158.6 U/ml AFP: 2.81 ng/ml Đông máu: PT 100% INR TQ 12 APTT 26.6 Sinh hoá Ure 4.2 Glycemia Creatinin 76 AST 20 ALT 19 T- Bilirubin 5.12 D- Bilirubin 0.81 HBsAg nhanh (+) BW (RPR) (-) 2.Nước tiểu Uro Gluco Ketone Bil Đạm pH Máu Tỷ trọng BC 1.7 (-) (-) (-) (-) ++ 50 1.030 (-) 3.Siêu âm đầu dò 12/3 TC Ngả trước 18/4 trung gian ĐKTS Nội mạc lòng TC Mật độ 66 mm 80 mm mm 10 mm Đều, TC có vùng, đk lớn Không đều, thành trước đáy thân có 32 x 31 mmm, bờ khối echo hỗn hợp đk 66 x 70 mm không BT bên BT KL TD lạc nội mạc vào tử cung BT UXTC CĐPB: lạc nội mạc TC 4.Kết nạo sinh thiết phần(24/5): Niêm mạc kênh cổ tử cung lành, nội mạc tử cung giai đoạn phát triển Qua CTM ta thấy Hb 9.2 g/dl=> thiếu máu nhẹ Hiện bệnh nhân không làm lại siêu âm mà có kết siêu âm cũ, qua chưa phân biệt UXTC hay adenomyosis Kết nạo sinh thiết phần cho phép ta loại trừ bệnh lý ung thư nội mạc tử cung Beta- hCG (-)=> loại trừ có thai IX Chẩn đoán cuối cùng: UXTC biến chứng rong kinh- rong huyết, thiếu máu mức độ nhẹ, điều trị nội thất bại/ BN THA điều trị + Viêm gan siêu vi B Phân biệt với: Adenomyosis gây rong kinh- rong huyết, thiếu máu mức độ nhẹ/ BNTHA điều trị + viêm gan siêu vi B X Hướng điều trị: Cắt hoàn toàn TC + phần phụ ... B Chẩn đoán phân biệt: 1) Adenomyosis 2) Ung thư thân tử cung 3) Rối loạn tiền mãn kinh 4) Thai VII Biện luận: Nghĩ đến u xơ tử cung bệnh nhân này: - Bệnh nhân 51 tuổi - Có y? ?u tố nguy cơ: tổng... tuần, di động theo tử cung UXTC/BN gây biến chứng rong kinh- rong huyết kéo dài, dù u? ??ng sắt liên tục thi? ?u m? ?u đi? ?u khó tránh=> đề nghị CTM để làm rõ chẩn đoán Tri? ?u chứng đau bụng kinh u xơ. .. BVS/ngày), bệnh nhân lo lắng nên khám BV huyện, BS ghi nhận qua si? ?u âm có bất thường tử cung khuyên bệnh nhân lên Từ Dũ khám Ngày 13/2, bệnh nhân khám TD chẩn đoán: rong- cường kinh/nhân xơ tử cung