CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁI PRINZMETAL

CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁI PRINZMETAL – PVA (Prinzmetal’s Variant Angina) Ths.BS Dương Duy Trang BVND 115 – Khoa TMCT NỘI DUNG • • • • • • Mở đầu Định nghĩa Sinh lý bệnh Chẩn đoán Điều trị Tiên lượng MỞ ĐẦU • Cách kỷ Heberden xác định CĐTN (AP – angina pectoris) • Thập niên 1930’s ghi nhận mối liên quan đau ngực với thay đổi ECG • 1959, Prinzmetal định danh đau thắt ngực biến thái, sau lấy tên ông đặt tên cho hội chứng William Heberden (1710-1801) Myron Prinzmetal (1908-1987) ĐỊNH NGHĨA • Đau thắt ngực điển hình lúc nghỉ • Kèm ST chênh lên • ST trở bình thường sau hết đau ngực Định nghĩa xuất phát từ nhóm nghiên cứu Prinzmetal năm 1959, tác giả giả thuyết triệu chứng có thắt đoạn mạch vành bệnh lý bị tắc nghẽn tạm thời, thời điểm chưa có hình ảnh chụp mạch vành ĐỊNH NGHĨA Theo guideline ACC/AHA 2007 SINH LÝ BỆNH • Co thắt mạch vành lúc nghỉ khơng có yếu tố làm tăng nhu cầu oxy tim trước đó, gây giảm có ý nghĩa tắc nghẽn đmv thượng mạc Nếu đủ lâu gây đơng máu hình thành huyết khối dẫn đến TMCB tim hay NMCT • Mặc dù chế chưa rõ ràng, số yếu tố ghi nhận có liên quan – – – – – Rối loạn chức tổn thương nội mạc Tăng hoạt tính đmv thượng mạc Viêm mạch máu Di truyền Trong bệnh lý co thắt mạch hệ thống : tượng Raynaud, đau đầu migraine SINH LÝ BỆNH • Rối loạn chức tổn thương nội mạc – Mất cân chất giãn mạch (NO prostacyclin) chất co mạch (ET-1, serotoinin thromboxane) • Tăng hoạt tính đmv thượng mạc kích thích số yếu tố – Hút thuốc lá, sử dụng cocaine, giảm magne máu, kháng insulin, thiếu vitamin E, sử dụng sumatriptan ergotamine điều trị migraine, tăng thơng khí, kích thích lạnh • Di truyền : ghi nhận bn Nhật bản, thay đổi cấu trúc gen eNOS làm giảm tổng hợp NO nội mạc SINH LÝ BỆNH Kết chụp mạch vành • Khoảng 9% co thắt nhiều mạch vành • Kết thường gặp mạch vành bình thường hay thâm nhiễm hẹp đoạn gần < 50% Một số trường hợp mạch vành hồn tồn bình thường • Riêng PVA bệnh lý co mạch chung (vasospastic angina) : 60% BMV nặng, 40% BMV nhẹ bình thường • Trong trường hợp mạch vành bình thường, IVUS phát bệnh lý xơ vữa với hình ảnh dày nội mạc lan tỏa đoạn mạch máu co thắt, dấu hiệu độc lập với YTNC BMV 88% co thắt xảy đoạn mạch vành có xơ vữa CHẨN ĐỐN • Trắc nghiệm co thắt mạch vành Ergonovine test • Ergonovine kích thích thụ thể alpha-adrenergic serotonergic có tác dụng co thắt trực tiếp trơn mạch máu • Liều tiêm TM : 0.05-0.40 mg • Theo dõi lúc : đau ngực, ECG hình ảnh chụp mạch vành • Kết dương tính : co thắt hẹp > 70% khu trú kèm theo đau ngực ST chênh lên • 20% bn khơng có PVA hình ảnh cmv bình thường đáp ứng gây co thắt tồn mạch vành ĐIỀU TRỊ • Điều trị cấp • Điều trị lâu dài • Điều trị PVA đáp ứng ĐIỀU TRỊ CƠN CẤP • PVA tình trạng nguy hiểm dẫn đến biến chứng nặng tử vong 20% diễn tiến NMCT, 20% diễn tiến loạn nhịp nguy hiểm • Ngậm nitrate lưỡi đo lại ECG – Bn hết đau ngực ECG trở bình thường : tiên lượng tốt – Ra cơn, dễ tái phát hay đáp ứng ECG biểu TMCB (T âm, ST chênh xuống), tiên lượng xấu  theo dõi sát bn sử dụng nitrate TTM ± chống đơng, kháng tiểu cầu (?) • ST chênh lên, men tim tăng  xử trí NMCT cấp ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI • Điều trị lâu dài nhằm giảm đau ngực phòng ngừa co thắt mạch vành biến cố TMCB tim (CĐTNKOĐ, NMCT tử vong) • Các thuốc sử dụng gồm : nitrate, ức chế canxi ức chế giao cảm alpha Ức chế beta không chọn lọc bị chống định • Ức chế canxi (nifedipine, diltiazem, verapamil) thuốc lựa chọn hàng đầu hiệu chứng minh từ lâu qua nhiều nghiên cứu, hệ sau (amlodipine) có hiệu tương đương • Ngưng yếu tố kích thích co thắt mạch vành ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI • Thời gian điều trị : – Tấn cơng : 3-6 tháng đầu trì với liều cao – Duy trì : 12-18 tháng sau, liều thuốc giảm dần xem xét ngưng điều trị bn đáp ứng tốt – Đối với trường hợp tái phát hay đáp ứng cần điều trị suốt đời xem xét can thiệp • Đối với bn có rối loạn nhịp thất nguy hiểm đột tử tim tái phát PVA nên xem xét cấy ICD (máy chuyển nhịp phá rung) ĐIỀU TRỊ PVA KÉM ĐÁP ỨNG • Cần loại bỏ yếu tố kích thích co thắt mv • Có thể PCI, tỉ lệ tái hẹp cao so với bn BMV khơng co thắt • CABG hiệu PVA, kết hợp với phẫu thuật bất hoạt thần kinh giao cảm (plexextomy) – hiệu cho bn PVA trơ có BMV TIÊN LƯỢNG • Những bn đáp ứng tốt với điều trị giãn mạch có diễn tiến lâm sàng khơng biến cố gấp đôi so với bn đáp ứng với thuốc giãn mạch • Mức độ nặng BMV yếu tố tiên đoán mạnh tỉ lệ sống – BMV nhánh : tỉ lệ sống năm 99% 94% – BMV nhiều nhánh : 87% 77% – Mạch vành bình thường : tiên lượng tốt • Co thắt nhiều nhánh nguy hiểm co thắt nhánh KẾT LUẬN • PVA tình trạng bệnh lý mạn tính khơng khó chẩn đốn, cấp diễn tiến bất thường có tiên lượng xấu • Điều trị nội ưu tiên kết tương đối hiệu • Can thiệp thực bn có BMV có ý nghĩa ... đau ngực với thay đổi ECG • 1959, Prinzmetal định danh đau thắt ngực biến thái, sau lấy tên ông đặt tên cho hội chứng William Heberden (1710-1801) Myron Prinzmetal (1908-1987) ĐỊNH NGHĨA • Đau. .. • Đau thắt ngực điển hình lúc nghỉ • Kèm ST chênh lên • ST trở bình thường sau hết đau ngực Định nghĩa xuất phát từ nhóm nghiên cứu Prinzmetal năm 1959, tác giả giả thuyết triệu chứng có thắt. .. tác dụng co thắt trực tiếp trơn mạch máu • Liều tiêm TM : 0.05-0.40 mg • Theo dõi lúc : đau ngực, ECG hình ảnh chụp mạch vành • Kết dương tính : co thắt hẹp > 70% khu trú kèm theo đau ngực ST chênh