Hôn mê

8 Hôn mê 8.1 Tổng quát Tri giác có thành Bảng 8-1 Thang điểm hôn mê* Glasgow phần: tỉnh thức (khuyến nghò cho bệnh nhân ≥ tuổi) nội dung Tổn hại Điểm Mở mắt tốt Nói tốt Vận động tốt tỉnh thức từ Tuân thủ nhẹ (ngủ gà Đònh hướng Đònh vò đau mơ màng), đến Tự phát Lú lẫn Rụt lại đau không phản ứng, Khi nghe tiế n g i Khô n g thích hợ p Gấp (mất vỏ) đến tê mê đến hôn Khi bò kích thích đau Không hiểu Duỗi (mất não) mê Hôn mê tổn Khô n g Khô n g không hại tỉnh thức nặng * Về mặt kỹ thuật, thang điểm tri giác bò tổn hại, “hôn mê” nề nhất, ám không đáp ứng đònh nghóa không † khoảng tổng điểm: (tệ nhất) đến 15 (bình thường) có khả tuân ‡ kiểm tra mở mắt đau, dùng kích thích ngoại vi (nhăn mặt kèm với theo mệnh lệnh, nói, đau trung tâm khiến mắt nhắm) mở mắt có § đáp ứng vận động, quan trọng để loại trừ cắt ngang tủy sống kích thích đau Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) trình bày Bảng 8-1 (lưu ý: thang điểm nhằm đánh giá mức độ tri giác không thiết kế để theo dõi khiếm khuyết thần kinh) Một số trung tâm ghi chữ “T” kế bên tổng điểm bệnh nhân mà cột lời nói không đánh giá đặt nội khí quản 90% bệnh nhân có GCS ≤ không bệnh nhân có GCS ≥ thỏa mãn đònh nghóa hôn mê Do đó, GCS ≤ đònh nghóa hôn mê thực hành thường chấp nhận Thang điểm dùng trẻ em Bảng 8-23 Bảng 8-2 Thang điểm hôn mê trẻ em (< tuổi) Điểm† Mở mắt tốt Tự phát Nói tốt cười, đònh hướng âm thanh, dõi theo vật, tương tác Khóc Tương tác Dỗ Không phù hợp Khi nghe tiếng nói Dỗ không quán Rên rỉ Khi đau Không dỗ Vật vã Không Không Không * giống thang điểm hôn mê Glasgow người lớn ngoại trừ đáp ứng lời nói3 † khoảng tổng điểm: (tệ nhất) đến 15 (bình thường) Vận động tốt Tuân thủ Đònh vò đau Rụt lại đau Gấp (mất vỏ) Duỗi (mất não) Không Hôn mê ≥ nguyên nhân sau:  rối loạn chức thân não cao (cầu não trung ương) não  rối loạn chức não trung gian hai bên  tổn thương lan tỏa bán cầu đại não (chất trắng vỏ vỏ) TƯ THẾ Các thuật ngữ sau không xác hàm ý vò trí tổn thương Tư vỏ ám tổn thương trước nhiều tiên lượng tốt Tư vỏ: Theo kinh điển qui cho ức chế loại bỏ đường dẫn truyền vỏ gai bên não NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 154 Tổng quan: gập bất thường chi duỗi chi Chi tiết: gập chậm cánh tay, cổ tay ngón kèm khép chi Duỗi, xoay trong, gập lòng chi Tư não: Theo kinh điển qui cho ức chế bó tiền đình gai (ra sau hơn) hình thành lưới cầu não (RF) cách loại bỏ ức chế RF tủy (cắt ngang mức liên củ, nhân đỏ tiền đình) Tổng quan: duỗi bất thường chi chi Chi tiết: thân người ưỡn cong (đầu thân duỗi), nghiến chặt, tay duỗi, khép sấp (xoay trong), cổ tay gập, ngón gập Chân duỗi xoay trong, bàn chân gập lòng ngược, ngón gập lòng BỆNH CĂN CỦA HÔN MÊ NGUYÊN NHÂN CHUYỂN HÓA / ĐỘC CHẤT CỦA HÔN MÊ Mất cân điện giải: đặc biệt tăng giảm natri máu, tăng canxi máu, suy thận với tăng BUN & creatinine, suy gan với tăng NH3 Nội tiết: hạ đường huyết, tình trạng tăng thẩm thấu không nhiễm ketone, DKA (nhiễm ketone axít tiểu đường, AKA hôn mê tiểu đường), hôn mê phù niêm, cấp Addison (thiểu thượng thận) Mạch máu: viêm mạch, đông máu nội mạch rải rác (DIC), bệnh não cao huyết áp (xem trang 64) Độc chất: EtOH, liều thuốc (bao gồm thuốc gây nghiện, dùng nhiều thuốc bác só , barbiturate), nhiễm độc chì, nhiễm độc carbon monoxide (CO), cyclosporine (gây bệnh não có thay đổi chất trắng MRI mà thường đảo ngược ngưng thuốc này) Nhiễm/viêm: viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng huyết, viêm não lupus, sarcôit thần kinh (xem trang 56), hội chứng sốc nhiễm trùng – nhiễm độc Tân sản: carxinôm màng não tủy mềm, vỡ nang tân sản Dinh dưỡng: bệnh não Wernicke, thiếu vitamin B12 Rối loạn chuyển hóa di truyền: loạn chuyển hóa porphyrin, nhiễm toan lactic Suy tạng: tăng urê máu, thiếu oxy máu, bệnh não gan, hội chứng Reye, bệnh não thiếu oxy (thí dụ, sau hồi sức ngưng tim), mê CO2 10 Động kinh: tình trạng động kinh (kể tình trạng không co giật), tình trạng sau (đặc biệt với co giật không quan sát được) NGUYÊN NHÂN CẤU TRÚC CỦA HÔN MÊ Mạch máu: A Nhồi máu vỏ vỏ hai bên (thí dụ huyết khối tim SBE, hẹp van hai lá, rung nhó, huyết khối thành…) B Bít tắc mạch máu nuôi hai bán cầu đại não (thí dụ hẹp động mạch cảnh hai bên nặng) C Nhồi máu não trung gian hai bên: hội chứng mô tả rõ Có thể bít tắc động mạch xuyên đồi thò tưới máu vùng đồi thò bít tắc “đỉnh động mạch nền” Ban đầu tương tự hôn mê chuyển hóa (gồm chậm lan tỏa EEG), sau bệnh nhân tỉnh lại với lãnh đạm, trí nhớ, liệt nhìn thẳng đứng Nhiễm trùng: áp xe với ảnh hưởng choán chỗ quan trọng, tụ mủ màng cứng, viêm não herpes simplex Tân sản: nguyên phát di Chấn thương: dập xuất huyết, phù, tụ máu (xem đây) Thoát vò choán chỗ: Có lẽ đè ép thân não gây rối loạn hệ thống hoạt hóa lưới khối choán chỗ bán cầu gây chèn ép bán cầu dẫn đến rối loạn chức bán cầu não bên Tăng áp lực nội sọ: giảm CBF Não lệch bên cấp: thí dụ tụ máu (dưới màng cứng màng cứng) xem Bảng 8-3) NGOẠI THẦN KINH Hôn mê Bảng 8-3 Ảnh hưởng lệch bên mức độ tri giác Khoảng lệch đường Mức độ tri giác 0-3mm Báo động 3-4mm Lờ đờ 6-8,5mm Sảng 8-13mm Hôn mê 155 GIẢ HÔN MÊ Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng khóa: nhồi máu cầu não phần bụng Tâm thần: giảm trương lực, phản ứng chuyển dạng Yếu thần kinh cơ: nhược nặng, Guillain – Barré 8.2 Tiếp cận bệnh nhân hôn mê Phần sau bao quát hôn mê không chấn thương (xem chấn thương đầu, trang 632 đề tài đó) Đánh giá ban đầu: bao gồm biện pháp bảo vệ não (bằng cách cung cấp CBF, oxy, glucose), đánh giá thân não (dây sọ VIII) nhanh chóng xác đònh cấp cứu ngoại Nhớ lưu ý “hôn mê giả” bệnh có PHÁC THẢO CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN MÊ Ổn đònh tim mạch: lập đường thở, kiểm tra tuần hoàn (nhòp tim, huyết áp, mạch cảnh), hồi sức tim phổi (CPR) cần Lấy máu làm xét nghiệm A Tình trạng: điện giải (đặc biệt Na, glucose, BUN), công thức máu + ABG phân biệt B Những xét nghiệm khác thích hợp: tầm soát độc chất học (huyết & nước tiểu), canxi, ammoniac, thuốc chống động kinh (AED) (nếu bệnh nhân dùng AED) Cho thuốc hỗ trợ cấp cứu A glucose: 25ml D50 TTM Do ảnh hưởng có hại có glucose thiếu máu cục bộ, kiểm tra glucose que châm đầu ngón tay trước, không cho glucose mà ngoại lệ, biết chắn glucose huyết bình thường B naloxone (Narcan®): trường hợp liều thuốc gây nghiện : ống (0,4mg) TTM C flumazenil (Romazicon®): trường hợp liều benzodiazepine (xem trang 36) Bắt đầu 0,2 mg TM 30 giây, chờ 30 giây, cho 0,3mg 30 giây cách khoảng phút lên đến 3mg đến bệnh nhân tỉnh D thiamine: 50 – 100mg TTM (3% bệnh nhân Wernicke vào với hôn mê) Khám thần kinh cốt lõi (đánh giá não / cầu não trên, cho phép biện pháp khẩn cấp thực nhanh, đánh giá kỹ lưỡng sau ổn đònh):  (xem phần khám thần kinh cốt lõi đây) Nếu hội chứng thoát vò dấu hiệu tổn thương hố sau bành trướng có chèn ép thân não (xem Bảng 8-4): bắt đầu biện pháp để giảm áp lực nội sọ (ICP) (xem biện pháp điều trò ICP, trang 655), cho chụp CT scan bệnh nhân bắt đầu cải thiện, không mổ cấp cứu (xem trang 772) x KHÔNG làm chọc ống sống thắt lưng (LP) Bảng 8-4 Dấu hiệu hội chứng thoát vò tổn thương hố sau HỘI CHỨNG THOÁT VỊ (xem Hội chứng thoát vò, trang 159)  khiếm khuyết cảm giác vận động bên  u ám dần  hôn mê  liệt dây bên  tư vỏ não (đặc biệt bên) DẤU HIỆU CỦA TỔN THƯƠNG HỐ SAU (xem Khối u hố sau (dưới lều), trang 405)  triệu chứng ban đầu song thò, chóng mặt, yếu chi hai bên, thất điều, H/A chẩm  khởi phát nhanh xấu / hôn mê  dấu hiệu vận động bên lúc khởi phát  đồng tử thu nhỏ  nghiệm pháp nhiệt chuyển động ngang, có lẽ bảo tồn chuyển động thẳng đứng  rung giật nhãn cầu  liệt vận nhãn  bất thường đa dây thần kinh sọ với dấu hiệu bó dài  thở vào dài, cụm, hô hấp điều hòa Nếu nghi ngờ viêm màng não (tình trạng tri giác biến đổi + sốt, dấu màng não…) A Nếu biểu thoát vò, khối choán chỗ hố sau (xem Bảng 8-4), khiếm khuyết đònh vò xác đònh ảnh hưởng khối phù gai thò: thực LP, bắt đầu kháng sinh (không chờ kết dòch não tủy) (xem viêm màng não, trang 212) B Nếu có chứng ảnh hưởng khối choán chỗ, bệnh lý đông máu thoát vò, CT đến R/O khối Nếu dự kiến phải trì hoãn lâu, cân nhắc việc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm LP cẩn thận kim số nhỏ (≤ 22 Ga), đo áp lực mở (OP), lấy lượng nhỏ dòch não tủy OP cao, bù lại dòch não tủy bệnh nhân xấu NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 156 (LP bệnh cảnh nguy hiểm, xem Chọc dò ống sống thắt lưng, trang 615) Điều trò co giật toàn thân có Nếu nghi ngờ có tình trạng động kinh, điều trò theo đònh trang 265 (đo EEG khẩn được) Điều trò bất thường chuyển hóa A phục hồi cân toan – kiềm B phục hồi cân điện giải C trì thân nhiệt Lấy bệnh sử đầy đủ tốt ổn đònh 10 Điều trò chuyên biệt KHÁM THẦN KINH CỐT LÕI (ĐỐI VỚI HÔN MÊ) A Nhòp kiểu hô hấp: rối loạn thường gặp tri giác bò tổn hại Cheyne – Stokes: hô hấp tăng dần biên độ giảm dần, theo sau ngưng thở ra, kiểu hô hấp lập lại Pha tăng thở thường dài ngưng thở Thường gặp tổn thương não trung gian rối loạn chức bán cầu đại não hai bên (không chuyên biệt), thí dụ tăng áp lực nội sọ sớm bất thường chuyển hóa Do đáp ứng thông khí tăng với CO2 Tăng thông khí: thường đáp ứng với giảm oxy máu, toan chuyển hóa, hút phù phổi Tăng thông khí thần kinh trung ương thực hiếm, thường rối loạn chức cầu não Nếu dấu hiệu thân não khác, gợi ý rối loạn tâm thần Thở cụm: Những giai đoạn thở bất thường nhanh cách biệt ngưng thở, tương tự Cheyne – Stokes, nhập vào với kiểu khác thở hổn hển Tổn thương cầu não thấp hành tủy cao Thường dấu hiệu đe dọa Thở vào dài (hiếm): ngưng lúc hít vào đầy đủ Xác đònh tổn thương cầu não, thí dụ bít tắc động mạch Mất điều hòa (thở Biot): kiểu nhòp độ độ sâu hô hấp Gặp tổn thương hành tủy Thường trước chết B Đồng tử (kích thước mm) ánh sáng xung quanh phản ứng với ánh sáng trực tiếp/đồng cảm 1.Đồng tử có phản ứng xác đònh nguyên nhân chuyển hóa / độc chất với ngoại lệ (xem đây) (có thể có nháy đồng tử) Phản xạ ánh sáng dấu hiệu hữu ích để phân biệt hôn mê cấu trúc với chuyển hóa A Những nguyên nhân chuyển hóa đồng tử giãn / cố đònh: độc tính glutethimide, bệnh não thiếu oxy, kháng cholinergics (bao gồm atropine), ngộ độc Clostridium botulinum B Thuốc gây nghiện làm đồng tử nhỏ (co đồng tử) với khoảng thu hẹp nhỏ phản ứng chậm với ánh sáng (trong trường hợp liều nặng, đồng tử nhỏ phải cần kính phóng đại thấy phản ứng) 2.Không (lưu ý: khiếm khuyết đồng tử hướng tâm không tạo đồng tử không (xem Những thay đổi đường kính đồng tử, trang 582): A Đồng tử giãn cố đònh: thường liệt vận nhãn Có thể thoát vò, đặc biệt đồng tử lớn kèm với liệt EOM thần kinh số bên (mắt lệch “xuống ngoài”) B Có thể có hội chứng Horner: xem xét bóc tách / bít tắc động mạch cảnh 3.Bất thường đồng tử hai bên A Nhỏ đầu kim với phản ứng nhỏ phát kính phóng đại 5: tổn thương cầu não (đầu vào giao cảm bò mất; phó giao cảm lên nhân Edinger – Westphal không bò đối kháng) B Giãn cố đònh hai bên (7 – 10mm): tổn hại bán toàn thể đến hành tủy NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 157 sau thiếu oxy hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 32,20C) C Vò trí (4 – 6mm) cố đònh: tổn thương não lan tỏa hơn, có lẽ gián đoạn giao cảm phó giao cảm C Chức ngoại nhãn Lệch trục mắt nghỉ A lệch liên hợp hai bên Tổn thương thùy trán (trung tâm thùy trán cho nhìn chăm đối bên): nhìn phía tổn thương gây phá hủy (ra xa liệt nhẹ bên) Nhìn xa bên có ổ động kinh (nhìn vào bên co giật), tình trạng động kinh Chuyển động mắt phản xạ (xem đây) bình thường Mắt tổn thương cầu não nhìn xa tổn thương hướng bên liệt; nghiệm pháp nhiệt bò tổn hại bên có tổn thương “Nhìn chăm không hướng”: xuất huyết đồi thò Mắt nhìn xa khỏi tổn thương hướng nửa bên liệt (một ngoại lệ tiên đề mắt nhìn phía tổn thương lều gây hủy hoại)5 Lệch xuống kèm với đồng tử không phản ứng (hội chứng Parinaud, xem trang 86) Căn nguyên: tổn thương trước mái gian não não đồi thò, hôn mê chuyển hóa (đặc biệt barbiturate) theo sau co giật B lệch bên phía có đồng tử lớn (liệt dây III): thoát vò móc hồi hải mã C Lệch vào bên: dây VI (giạng) D Lệch méo mó tổn thương nhân / dây III IV tổn thương lều (thường não phần lưng) Chuyển động mắt tự phát A “Mắt kiểu gạt nước kính xe”: cử động mắt liên hợp láo liên ngẫu nhiên Không đònh vò Xác đònh nhân III bó dọc nguyên vẹn B Nhìn chăm luân phiên chu kỳ, “kiểu nhìn bóng bàn” AKA: mắt lệch bên qua bên với tần số = – giây (ngưng – giây hướng) Thường xác đònh rối loạn chức đại não hai bên C Bập bềnh nhãn cầu: lệch theo chiều dọc nhanh lập lại hướng xuống với trở lại vò trí trung lập chậm Tổn thương cầu não (xem trang 588) Liệt mắt gian nhân (INO): tổn thương bó dọc (MLF) (các sợi chéo qua đến nhân III đối bên bò gián đoạn) Mắt bên với tổn thương MLF không khép chuyển động mắt tự phát đáp ứng với thủ thuật phản xạ (thí dụ nghiệm pháp nhiệt) (xem trang 585) Chuyển động mắt phản xạ (thủ thuật để kiểm tra thân não) A Phản xạ mắt tiền đìnhA, nghiệm pháp nước đá AKA: loại trừ thủng màng nhó (TM), sau với HOB 300, cho vào tai 60 – 100 ml nước đá Chú ý : đáp ứng bò ức chế thuốc phong tỏa thần kinh (NMBA) Bệnh nhân hôn mê có thân não nguyên vẹn có lệch mắt liên hợp trương lực phía có kích thích lạnh mà bò trì hoãn đến phút Sẽ thành phần nhanh (rung giật nhãn cầu) (thành phần vỏ não) thân não nguyên vẹn (chú ý : phản xạ mắt đầuB (mắt búp bê) cung cấp thông tin tương tự phản xạ mắt tiền đìnhC, có nguy lớn tủy sống tổn thương cột sống cổ không loại trừ) Không đáp ứng: đối xứng, độc tố chuyên biệt (thí dụ phong tỏa thần kinh barbiturate), nguyên nhân chuyển hóa, chết não có lẽ tổn thương lều lớn) Bất đối xứng: tổn thương lều, đặc biệt đáp ứng không quán A Các phản xạ mắt tiền đình (nghiệm pháp nhiệt): đáp ứng mong đợi thường bò hiểu nhầm Ở bệnh nhân tỉnh thức bình thường, có lệch chậm phía có kích thích lạnh với rung giật nhãn cầu (được đặt tên cho pha vỏ não, nhanh) hướng đối diện (do có chữ giúp trí nhó “cows” (lạnh – đối bên, ấm – bên) Không có rung giật nhãn cầu bệnh nhân hôn mê B Phản xạ mắt đầu (“mắt búp bê” “đầu búp bê”: không làm phản xạ có hồ nghi ổn đònh cột sống cổ Ở bệnh nhân tỉnh thức, mắt di chuyển với đầu, hoặc, chuyển động đủ chậm bệnh nhân tập trung vào vật, có chuyển động mắt liên hợp ngược lại6 (so sánh với phản xạ mắt tiền đình không phụ thuộc vào mức độ hợp tác bệnh nhân) Ở bệnh nhân hôn mê có thân não dây thần kinh sọ nguyên vẹn, có chuyển động mắt liên hợp ngược lại (đáp ứng mắt búp bê dương tính) C Các phản xạ mắt tiền đình mắt đầu trì kích thích đầu vào tiền đình bò gián đoạn, thí dụ độc tính streptomycin mê đạo tai u thần kinh thính giác bên NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 158 với liệt dây (thoát vò) Thường trì hôn mê chuyển hóa / độc chất Rung giật nhãn cầu lệch trương lực (nghóa mắt vò trí nguyên phát) chẩn đoán hôn mê tâm thần Mắt đối bên không khép: INO (tổn thương MLF) B Sự diện rung giật nhãn cầu động nhãn gợi ý mạnh mẽ hôn mê tâm thần D Vận động: trương lực phản xạ, phản ứng với đau, Babinski (lưu ý bất đối xứng) Phù hợp: ám bó vỏ gai vỏ não nguyên vẹn Bất đối xứng: tổn thương lều (trương lực thường tăng), khó có khả gặp chuyển hóa Không quán/thay đổi: động kinh, tâm thần Đối xứng: chuyển hóa (thường giảm) Loạn giữ tư thế, run, rung giật có hôn mê chuyển hóa Giảm phản xạ: cân nhắc hôn mê phù niêm, đặc biệt bệnh nhân vào nhiều tuần sau phẫu thuật qua xương bướm Kiểu: A Tư vỏ: tay gập, chân duỗi: tổn thương vỏ vỏ lớn B Tư não: tay chân duỗi, tổn thương thân não mức bên não thấp C Tay gấp, chân liệt mềm: mái cầu não D Tay liệt mềm, chân phù hợp (hội chứng “người thùng”): tổn thương thiếu oxy (tiên lượng xấu) E Các phản xạ thể mi – tủy sống (giãn đồng tử kích thích da khó chòu): kiểm tra toàn vẹn đường dẫn truyền giao cảm 1.Có bên: chuyển hóa 2.Có bên: tổn thương dây (thoát vò) bên có đồng tử lớn Có thể hội chứng Horner có từ trước bên có đồng tử nhỏ 3.Không có bên: thướng không giúp ích 8.3 Các hội chứng thoát vò Lý thuyết kinh điển dạy dòch chuyển mô não (thí dụ gây khối choán chỗ tăng áp lực nội sọ) qua lỗ cố đònh sọ (thoát vò) đè ép vào cấu trúc khác hệ thần kinh trung ương (CNS) tạo triệu chứng quan sát Quan điểm bò thách đố7 với giả thiết cho thoát vò triệu chứng thứ phát xảy muộn trình không thực nguyên nhân quan sát Tuy nhiên, mô hình thoát vò đóng vai trò gần hữu ích Có nhiều hội chứng thoát vò có, loại phổ biến là: Thoát vò trung ương (qua lều) (xem trang 160) Thoát vò móc hồi cận hải mã (xem trang 161) Thoát vò đai: đai hồi thoát vò liềm (AKA thoát vò tiềm liềm) Thường không triệu chứng ACA vặn xoắn bít tắc gây nhồi máu trán bên Thường cảnh báo thoát vò qua lều xảy Tiểu não hướng lên (xem đây) Thoát vò hạnh nhân (xem đây) Thoát vò lều Thoát vò lều HÔN MÊ DO KHỐI CHOÁN CHỖ TRÊN LỀU Thoát vò trung ương móc hồi cận hải mã loại gây dạng khác xấu đầu – đuôi Thoát vò trung ương gây suy sụp theo trình tự: não trung gian, não giữa, cầu não, hành tủy (xem trang 160) Đối với thoát vò móc hồi hải mã, (xem trang 161) Các dấu hiệu “kinh điển” tăng áp lực nội sọ (tăng huyết áp, mạch chậm, thay đổi kiểu hô hấp) thường gặp với tổn thương hố sau khối choán chỗ lều phát triển chậm Khó phân biệt thoát vò trung ương thoát vò móc hồi cận hải mã rối loạn chức xuống đến mức não bên Dự báo vò trí tổn thương dựa hội chứng thoát vò không đáng tin cậy Đặc điểm lâm sàng phân biệt thoát vò móc hồi cận hải mã với trung ương  giảm tri giác xảy sớm thoát vò trung ương, muộn móc hồi cận hải mã  hội chứng thoát vò móc hồi cận hải mã dẫn đến tư vỏ NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 159 Chẩn đoán phân biệt nguyên lều mạch máu: CVA, xuất huyết não, SAH viêm : ápxe não, tụ mủ màng cứng, viêm não herpes simplex tân sản: nguyên phát di chấn thương: tụ máu màng cứng, gãy vỡ sọ lún HÔN MÊ DO KHỐI CHOÁN CHỖ DƯỚI LỀU Chú ý: điều thiết yếu phải nhận dạng bệnh nhân bò tổn thương hố sau nguyên phát (xem Bảng 8-4, trang 156) họ cần can thiệp phẫu thuật khẩn (xem trang 772) Căn nguyên khối choán chỗ lều mạch máu: nhồi máu thân não (kể bít tắc động mạch nền), nhồi máu tiểu não tụ máu viêm: áp xe tiểu não, myelin cầu não trung ương, viêm não thân não tân sinh: nguyên phát di chấn thương: tụ máu màng cứng NÃO ÚNG THỦY Các khối choán chỗ lều gây não úng thủy tắc nghẽn cách chèn ép cống Sylvia và/hoặc não thất (xem trang 404) THOÁT VỊ TIỂU NÃO LÊN TRÊN Ít gặp với khối choán chỗ hố sau, trầm trọng mở thông não thất Thùy nhộng tiểu não lên lều, chèn ép não giữa, bao gồm SCA  nhồi máu tiểu não Có thể chèn ép cống Sylvia  não úng thủy THOÁT VỊ HẠNH NHÂN Hạnh nhân tiểu não “nhô” qua lỗ lớn, chèn ép hành tủy  ngưng thở Thường tử vong nhanh chóng Xảy với khối choán chỗ lều tăng áp lực nội sọ Có thể bò châm ngòi chọc dò ống sống thắt lưng Trong nhiều trường hợp, đơn giản có áp lực lên thân não mà thoát vò thực sự9 Cũng có trường hợp có thoát vò tiểu não đáng kể qua lỗ lớn mà bệnh nhân tỉnh táo7 8.3.1 Thoát vò trung ương AKA thoát vò qua lều AKA thoát vò lều Thường mạn tính thoát vò móc hồi cận hải mã, thí dụ, khối u, đặc biệt thùy trán, đỉnh chẩm Não trung gian bò ép qua khuyết lều Cuống tuyến yên bò xoắn lột, gây đái tháo nhạt PCA bò mắc kẹt dọc theo rìa mở khuyết, bít tắc gây mù vỏ não (xem Mù não úng thủy, trang 202) Thân não bò thiếu máu chèn ép xoắn lột động mạch đâm xuyên từ động mạch  xuất huyết thân não (xuất huyết Duret) Tiêu chuẩn CT Xquang thường Di lệch xuống tuyến tùng chứng minh10 Các bể quanh não bò chèn ép GIAI ĐOẠN NÃO TRUNG GIAN Sớm Có thể rối loạn chức bán cầu hai bên lan tỏa (thí dụ giảm lưu lượng máu tăng áp lực nội sọ) (có khả hơn) rối loạn chức não trung gian hai bên di lệch xuống Giai đoạn cảnh báo tổn hại não (không đảo ngược được) cận kề thường đảo ngược điều trò nguyên nhân Tri giác Sự tỉnh táo bò thay đổi dấu hiệu đầu tiên, thường lừ đừ, kích động số bệnh nhân Về sau: sảng  hôn mê Hô hấp Thở dài, ngáp, ngưng Về sau: thở kiểu Cheyne – Stokes Đồng tử Nhỏ (1-3mm), khoảng co hẹp nhỏ NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 160 Vận nhãn Mắt liên hợp phân kỳ; liên hợp thân não nguyên vẹn MẮT BÚP BÊ thường (+) đáp ứng bên liên hợp với nghiệm pháp nước lạnh (CWC) Nhìn lên bò tổn hại chèn ép củ trước mái gian não não trung gian (hội chứng Parinaud xem trang 86) Vận động Sớm: đáp ứng phù hợp với kích thích khó chòu, Babinski bên, đề kháng không tự ý (đề kháng cận trương lực) Nếu trước có liệt nửa người đối bên với tổn thương: nặng Về sau: bất động & phản xạ nắm, MẤT VỎ (ban đầu đối bên với tổn thương hầu hết trường hợp) GIAI ĐOẠN NÃO GIỮA – CẦU NÃO TRÊN Khi dấu hiệu não toàn phát (ở người lớn), tiên lượng xấu (thiếu máu cực độ não giữa) Ít 5% trường hợp có phục hồi tốt điều trò thành công giai đoạn Hô hấp Cheyne – Stokes  thở nhanh trì Đồng tử Ở giãn vừa phải (3 – mm), cố đònh* Vận nhãn Mắt búp bê & CWC bò tổn hại, rối loạn liên hợp Tổn thương MLF  liệt mắt gian nhân (khi mắt búp bê CWC tạo rối loạn liên hợp, mắt di động mắt di động bên) Vận động  Mất vỏ  MẤT NÃO bên (thỉnh thoảng tự phát) xuất huyết cầu não, đồng tử nhỏ đầu kim xuất giao cảm khiến phó giao cảm không bò đối kháng, thoát vò, phó giao cảm thường bò (tổn thương dây thần kinh số 3) GIAI ĐOẠN CẦU NÃO DƯỚI – HÀNH TỦY TRÊN Hô hấp Đều, nông nhanh (20 – 40/phút) Đồng tử Ở (3-5mm), cố đònh Vận nhãn Không tạo mắt búp bê CWC Vận động Liệt mềm Babinski bên Thỉnh thoảng gấp chi đau GIAI ĐOẠN HÀNH TỦY (GIAI ĐOẠN KẾT THÚC) Hô hấp Chậm, nhòp biên độ không đều, thở dài/thở hớp Thỉnh thoảng thở nhanh xen kẽ ngưng thở Đồng tử Giãn rộng với thiếu oxy KẾT CỤC SAU THOÁT VỊ TRUNG ƯƠNG Trong loạt 153 bệnh nhân có dấu hiệu thoát vò trung ương (thay đổi mức độ tri giác, đồng tử không cố đònh, phát vận động bất thường) 9% có phục hồi tốt, 18% bệnh nhân có kết chức năng, 10% tàn tật nặng 60% tử vong11 Các yếu tố kèm kết tốt tuổi trẻ (đặc biệt ≤ 17 tuổi), đồng tử không với Thang điểm hôn mê Glasgow xấu chức vận động không liệt mềm Các yếu tố kèm kết cục xấu đồng tử cố đònh bên, với 3,5% bệnh nhân có phục hồi chức 8.3.2 Thoát vò móc hồi cận hải mã Thường xảy tụ máu chấn thương bành trướng nhanh, thường hố bên thùy thái dương đẩy móc hồi hải mã qua rìa lều, bắt giữ thần kinh số trực tiếp chèn ép não PCA bò bít tắc (như thoát vò trung ương) Đối với tiêu chuẩn CT xem Tổn hại tri giác KHÔNG phải dấu hiệu sớm đáng tin cậy Dấu hiệu quán sớm nhất: đồng tử giãn bên Tuy nhiên, khó có khả bệnh nhân trải qua thoát vò móc hồi cận hải mã sớm lại hoàn toàn nguyên vẹn thần kinh ngoại trừ đồng tử không (đừng bác bỏ lú lẫn, kích động…) Một triệu chứng thâ n não xuất hiện, tình trạng xấu nhanh chóng (hôn mê sâu xảy vòng vài giờ) Tiêu chuẩn CT12 Khuyết liều vây xung quanh bể trước cầu não liên cuống thân não Có biến thiên lớn người so với người khác khoảng trống khuyết Thoát vò hồi hải mã móc xẩy xác đònh xâm lấn vào NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 161 cạnh bên bể hố yên  làm dẹp hình dạng ngũ giác bình thường Khi thoát vò xảy ra, CT cho thấy: di lệch thân não dẹp, chèn ép cuống đại não đối bên, xoay não với tăng nhẹ khoang nhện bên Ngoài ra, não úng thủy đối bên xảy ra13 Bít tắc bể liên cuống cận hố yên xảy móc và/hoặc hải mã bò ép qua lỗ Chèn ép thân não  kéo dài AP Vì cấu trúc màng cứng tăng cường rõ với cản quang TM, điều dùng để vạch rõ ranh giới lều cần thiết GIAI ĐOẠN THẦN KINH SỐ SỚM (KHÔNG PHẢI LÀ TRIỆU CHỨNG THÂN NÃO, MÀ LÀ DO SỰ CHÈN ÉP DÂY 3) Đồng tử Đồng tử giãn bên (có thể chậm phản ứng); 85% bên tổn thương11 Vận nhãn Mắt búp bê = bình thường rối loạn liên hợp CWC = lệch bên chậm, rung giật nhãn cầu bò tổn hại, rối loạn liên hợp liệt mắt vận nhãn (EOO) Hô hấp Bình thường Vận động Đáp ứng thích hợp với kích thích nhận cảm đau Babinski đối bên GIAI ĐOẠN THẦN KINH SỐ MUỘN Rối loạn chức não xảy gần sau triệu chứng vượt triệu chứng tổn thương đại não khu trú (nghóa là, bỏ qua giai đoạn não trung gian, áp lực bên lên não giữa) Chậm điều trò dẫn đến tổn hại không phục hồi Đồng tử Đồng tử giãn hoàn toàn Vận nhãn Đồng tử giãn lớn, liệt mắt vận nhãn (EOO) Tri giác Một có EOO, sảng  hôn mê Hô hấp Tăng thông khí trì, Cheyne – Stokes Vận động Thường tạo yếu đối bên Tuy nhiên, cuống đại não đối bên bò chèn ép vào cạnh lều gây liệt nửa người bên (hiện tượng Kernohan, dấu hiệu đònh vò giả) Sau não bên (mất vỏ không thường gặp) GIAI ĐOẠN NÃO GIỮA – CẦU NÃO TRÊN Đồng tử Đồng tử đối bên cố đònh giãn hoàn toàn Về sau, hai vò trí (5 – 6mm) cố đònh Vận nhãn Mất tổn hại Hô hấp Tăng thông khí trì Vận động Cứng não hai bên Từ điểm trở đi, hội chứng móc cận hồi hải mã không phân biệt với thoát vò trung ương (xem bên trên) 8.4 Hôn mê thiếu oxy Bệnh não oxy oxy máu oxy (giảm pO2) oxy thiếu máu (sau chảy máu ngưng tim) Thường gặp rung giật Bệnh học: tổn thương chiếm ưu lớp vỏ thứ ba (chất xám); sừng Ammon dễ bò tổn hại Chất trắng thường bảo tồn tốt (do nhu cầu O2 thấp hơn) Trong hạch đáy (BG): oxy máu oxy ảnh hưởng nghiêm trọng bèo nhạt, oxy thiếu máu ảnh hưởng nhân đuôi bèo sẫm Trong tiểu não: tế bào Purkinje, nhân trám hành bò ảnh hưởng NGOẠI THẦN KINH Bảng 8-5 Bệnh nhân có may TỐT NHẤT phục hồi độc lập * Thời điểm khám < từ khởi phát Phát (có phản xạ ánh sáng đồng tử) VÀ (GCS vận động > 1) VÀ (EOM WNL tự phát, nghóa liên hợp đònh hướng ngày (GCS vận động > 3) VÀ (GCS – mắt cải thiện ≥ so với ban đầu) ngày (GCS vận động > 3) VÀ (EOM WNL tự phát) tuần GCS vận động = tuần WNL đầu mắt Hôn mê 162 Phân tích đa biến cho yếu tố báo tiên lượng trình bày Bảng 8-5 Bảng 8-6 Lưu ý: phân tích áp dụng cho hôn mê thiếu máu – thiếu oxy15 Những nghiên cứu gần khẳng đònh dự hậu xấu đồng tử không phản ứng thiếu đáp ứng vận động với đau16, khám thấy hai vòng vài sau ngưng tim, có 80% nguy tử vong tình trạng thực vật vónh viễn, có ngày, nguy nhảy lên 100% Glucocorticoid (steroid) chứng minh ảnh hưởng có lợi tỷ lệ sống tỷ lệ phục hồi thần kinh sau ngưng tim Bảng 8-6 Bệnh nhân KHÔNG có hội phục hồi độc lập * Thời điểm khám Phát < Không phản xạ ánh sáng đồng tử ngày (GCS – vận động < 3) VÀ (chuyển động mắt tự phát không đònh hướng, không liên hợp) ngày (GCS vận động < 4) tuần GCS vận động < VÀ (< EOM tự phát không đònh hướng, không liên hợp) VÀ (tại ngày GCS mắt < 4) tuần (đầu mắt không WNL) VÀ (tại ngày GCS vận động < 6) VÀ (tại ngày GCS mắt < 4) VÀ (tại tuần GCS mắt không cải thiện điểm so với ban đầu) * chữ viết tắt: WNL = giới hạn bình thường, GCS = thang điểm hôn mê Glasgow (“GCS vận động” đề cập đến điểm vận động… ); EOM = ngoại nhãn cầu; NGOẠI THẦN KINH Hôn mê 163 ... màng nhó (TM), sau với HOB 300, cho vào tai 60 – 100 ml nước đá Chú ý : đáp ứng bò ức chế thuốc phong tỏa thần kinh (NMBA) Bệnh nhân hôn mê có thân não nguyên vẹn có lệch mắt liên hợp trương lực... sống tổn thương cột sống cổ không loại trừ) Không đáp ứng: đối xứng, độc tố chuyên biệt (thí dụ phong tỏa thần kinh barbiturate), nguyên nhân chuyển hóa, chết não có lẽ tổn thương lều lớn) Bất