Rau bong non Đề cương sản tổng hợp

Đại cơng − RBN là rau bám đúng vị trí bình thờng của nó ở thân và đáy TC nhng bị bong ra trớc khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ này to dần làm tách dần

Chuyên đề 20: rau bong non

Câu 1: Chẩn đoán các loại rau bong non

1 Đại cơng

− RBN là rau bám đúng vị trí bình thờng của nó (ở thân và đáy TC) nhng bị bong ra trớc khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ này to dần làm tách dần bánh rau và màng rau ra khỏi thành TC, làm cắt đứt tuần hoàn mẹ con, nguy cơ tử vong cho thai

− Đây là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ và khi chuyển dạ RBN thể nặng gây tử vong mẹ (RL đông máu, chảy máu), thai tử vong 100%

− LS và GPB ko phù hợp: LS rất nặng nhng tổn thg TC lại nhẹ và ngợc lại LS nhẹ nhng tổn thg TC lại nặng

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

a Cơ năng

− Đau bụng: lúc đầu đau vùng bụng dới sau đó lan ra khắp bụng, lan xuống đùi, đau bụng từng cơn -> sau đau liên tục

− Bụng to nhanh

− Ra máu ÂĐ: máu đen, loãng ko đông

b Toàn thân

− Tình trạng toàn thân ko phù hợp với số lợng máu mất

− Tình trạng choáng: hốt hoảng, vã mồ hôi, vật vã, kích thích, chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt, nhịp thở nhanh, nông

− Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

− HC TSG, các mức độ khác khau: phù, THA, protein niệu, đau hạ vị, hạ sờn P, đau đầu, mờ mắt

c Thực thể

− Trơng lực cơ bản của TC tăng lên

+ TC gần nh co liên tục, khoảng cách giữa các cơn co TC rất ngắn

+ Trong RBN thể nặng thì TC co cứng nh gỗ

+ Sờ nắn khó thấy các phần thai vì TC co cứng

− Bụng to nhanh hay gặp trong thể nặng

− Tim thai: thay đổi tùy thể, Dh suy thai (tim thai nhanh or chậm, mất)

− Khám ÂĐ: tùy thể bệnh thấy

+ CTC dày cứng, đoạn dới căng phồng

+ CTC hé mở, đầu ối căng phồng

+ Bấm ối thấy nớc ối hồng, lẫn máu

+ Ngôi thai cao lỏng

+ Có máu ra theo găng

2.2 Cận lâm sàng

− Sinh sợi huyết giảm or = 0, FSP tăng

− CTM: TC, Hgb, Hct, HC giảm, thời gian MC, MĐ kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm

− Protein niệu cao

− SÂ: khối máu tụ sau rau

− Dùng monitor theo dõi thấy trơng lực tử cung tăng, suy thai

− GOT, GPT, ure, creatinin tăng cao nếu tổn thơng gan, thận

3 Chẩn đoán

3.1 Ch/đoán xđ

− Ra máu ÂĐ ko đông

− Đau bụng nhiều

− HC NĐTN, Pr niệu cao

− Shock tùy TH

− TC cờng tính or cứng nh gỗ

− Tim thai nhanh, chậm or mất

− Sinh sợi huyết giảm or = 0

− SÂ: khối máu tụ sau rau, phân biệt với bánh ra và cơ TC

3.2 Ch/đoán các thể RBN: 4 thể

TSG Choáng Trơng lực cơ TC Tim thai SSH

Thể TB (++) (+) Co liên tục Rời rạc Giảm nhiều Thể nặng (+++) (+++) Cứng nh gỗ (-) Rất nhiều or = 0 3.2.1 Thể ẩn

− Ko có bh LS rõ rệt

− Chuyển dạ bthg, trẻ sơ sinh khỏe mạnh

− Chỉ ch/đ đc sau khi sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau

− Có thể CĐ đc bằng siêu âm

3.2.2 Thể nhẹ

− Đôi khi ÂĐ ra ít máu đen, thờng < 100ml or ko

− TC chỉ tăng co hơn bthg, sản phụ thấy đau nhẹ

− Tim thai vẫn nghe rõ, bthg or nhanh, ko có bh bất thờng

− Có thể có NĐTN

− Toàn trạng bthg, ko có bh của sốc/ RLĐM

− SSH hơi giảm, SÂ thấy khối máu tụ sau rau

− Sau đẻ ktra bánh rau thấy có cục máu sau rau

3.2.3 Thể trung bình

− Đau bụng vừa

− Máu ÂĐ ra vừa (100 – 500 ml), thâm đen, loãng, ko đông or ko ra huyết

− TC có cơn co nhiều hơn, có thể nắn đau, khó nắn các phần thai

− Tim thai có thể nghe đc/ ko, nếu tim thai nghe đc trên monitoring có bh suy thai

− Thg kèm theo dh của HC TSG (pro niệu cao)

− Có thể có tình trạng choáng nhẹ

Thăm ÂĐ thấy đoạn dới căng, ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy ối hồng or lẫn máu

− RLĐM (±), SÂ thấy khối máu tụ sau rau

3.2.4 Thể nặng (phong huyết TC-rau, HC Couvelaire)

− Đau bụng dữ dội

− Ra máu ÂĐ thâm đen, loãng ko đông, mức độ tb đến nhiều (> 500ml) có khi ko ra huyết

− Nếu máu ra ít ở ÂĐ/ ko ra máu mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC

− TLC TC tăng, sớ nắn thấy TC cứng liên tục nh gỗ, nắn có p/ứng đau, ko sờ đc các phần thai

− Tim thai chậm or mất

− CTC cứng, ối căng phồng, nớc ối có thể có máu

− Có HC TSG nặng (THA, pro niệu cao > 5g/l, phù)

− Tình trạng choáng rất nặng do mất máu và nhiễm độc: vã mồ hôi, chi lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt )

− Có RL đông máu, HC chảy máu toàn thân (phổi, DD, ruột, thận )

− CLS: SÂ: có khối máu tụ sau rau lớn

SSH = 0, FSP tăng

TC, HC, HST, Hct giảm, MC – MĐ tăng, Prothrombin giảm 3.3 Chẩn đoán phân biệt

Rau tiền đạo

Giống: Ra máu ÂĐ

Choáng mất máu Khác: TS ra máu ÂĐ trg 3 tháng cuối tự nhiên, tự cầm, tái phát, máu đỏ tơi lẫn máu cục

Ko đau bụng

TC bình thờng SÂ: Rau bám vị trí bất thờng

Vỡ TC

Giống: Ra máu ÂĐ, đau bụng dữ dội, choáng do mất máu và đau, TC co cứng

Khác: Có dh dọa vỡ (trừ TH TC có sẹo mổ cũ)

Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

Đang có cơn co TC tự nhiên hết đau bụng, sờ thấy các phần của thai nhi ngay dới da bụng

Đa ối cấp

Giống: Bụng to nhanh, khó khám các phần của thai, tim thai nghe khó

Khác: Thờng vào 3 tháng giữa thai kỳ

Ko ra máu ÂĐ/ ra ít

Ko đau bụng nhiều, ko có cơn co TC

Ko choáng SÂ: nớc ối nhiều VRT/ BN có thai

HCNT: sốt, môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi, BC tăng

Đau chủ yếu HC phải, ph/ứng thành bụng

Macburney (+)

Dọa đẻ non

Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

TC ko cờng tính

Ko có NĐTN

SSH ít ảnh hởng

4 Thái độ xử trí

− Khi ∆ RBN: bấm ối để thúc đẩy chuyển dạ, giảm những cục máu đông bị đẩy vào tuần hoàn

− Đẻ đờng dới khi: + RBN thể nhẹ/ trung bình

+ Ko có bh suy thai + Chuyển dạ tiến triển rất nhanh sau khi bấm ối và truyền oxytocin

− Mổ đẻ: + Thai sống, tiên lợng đẻ đờng dới cha thể diễn ra ngay đợc

+ Nếu thai chết nhng tình trạng của mẹ nặng

− Nếu đẻ đờng dới phải KSTC

− Hồi sức chống choáng, chống RLĐM

− Đtrị dự phòng kỳ có thai sau = aspirin 80mg/j từ tuần thứ 14 -> 35

(chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần vì nguy cơ đóng ống ĐM sớm)

Câu 2: RBN thể trung bình ∆ và xử trí

1 Đại cơng (câu 1)

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

a Cơ năng

− Đau vùng bụng dới, lúc đầu đau theo cơn, sau đó đau nhiều hơn, gần nh liên tục

− Ra máu ÂĐ, số lợng vừa (100-500ml), thâm đen, loãng, ko đông or ko ra huyết

− Nếu ối đã vỡ thì nớc ối màu hồng lẫn máu

b Toàn thân

− Tình trạng choáng nhẹ: mệt mỏi/ hốt hoảng, vật vã, vã mồ hôi, chi lạnh, khát nớc, nhịp thở nhanh, nông, mạch nhanh, HA tụt

− Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

− HC TSG: THA, phù, pro niệu cao, các tr/ch có thể ko rõ ràng/ ở thể 1 or 2 tr/ch

c Thực thể

− TC tăng trơng lực, co cứng nhiều, k/c giữa các cơn co ngày càng ngắn, khó nắn thấy các phần của thai nhi

− Tim thai có thể nghe thấy or ko, nếu tim thai nghe đc trên monitoring có bh suy thai (nhịp chậm, rời rạc or nhanh)

− Có thể thấy chiều cao TC tăng lên do khối máu tụ sau rau ngày càng tăng lên, là dh có giá trị nhng thờng muộn

− Thăm ÂĐ: đoạn dới căng, ối phồng căng, nếu ối vỡ thì nớc ối hồng lẫn máu

2.2 CLS

− SSH giảm, FSP tăng, tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian prothrombin kéo dài

− CTM: thiếu máu (HC, HST, Hct giảm), tiểu cầu giảm

− SÂ: thấy khối máu tụ sau rau

− Protein niệu cao

3 Chẩn đoán

3.1 Ch/đoán xđ: dựa vào tr/ch LS + CLS

3.2 Ch/đoán phân biệt: câu 1

4 Xử trí

4.1 Mục tiêu đtrị

− HSTC chống choáng

− Làm ngừng chảy máu

− Lấy thai và rau ra khỏi BTC 1 cách nhanh nhất

− Điều chỉnh lại thiếu máu và RLĐM

4.2 Nội khoa

• HSTC chống choáng do mất máu, do đau và những tác động của sản khoa

+ Chống choáng: Dopamin, Adrenalin, Prednisolon

+ Giảm đau: Dolosan, morphin

+ Trợ tim: Digoxin

+ Chống vô niệu: Lasix, đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu

+ Truyền dịch, điện giải, thở oxy -> chống nhiễm độc

+ An thần: Seduxen 5mg

+ KS nhóm β Lactam

• Theo dõi tiến triển, phát hiện sớm và điều chỉnh sớm các RLĐM, chống chảy máu

+ Bù đủ, nhanh chóng khối lg máu mất để phục hồi ch/năng tuần hoàn, dinh dỡng cho các tạng gan, thận, não

+ Nên dùng máu tơi lấy từ ngời cho < 3h, nếu ko có dùng các chế phẩm khác: khối

HC, tiểu cầu, sinh sợi huyết, các yếu tố đông máu (II, VII, IX, X) EAC 2-4g, Transamine 250-1000mg

4.3 Sản khoa

• Giúp thai ra sớm

+ Nếu CTC mở thì bấm ối rút ngắn thời gian CD và theo dõi đẻ đng dới nếu thuận lợi (Forceps) Sau đẻ KSTC, cho thuốc co hồi TC (oxytocin), KS

+ Nếu ko thuận lợi/ tiến triển nặng thì mổ lấy thai ra sớm ngay cả khi thai đã chết

• Mổ lấy thai khi

+ Ko đủ đk đẻ đng dới: sẹo mổ TC, mẹ lớn tuổi, TS sản khoa nặng nề

+ Bấm ối mà CTC ko tiến triển

+ Theo dõi thấy có dh nặng lên

Hiện nay xu hớng MLT để đảm bảo an toàn cho mẹ và con do bệnh tiến triển nhanh và sau khi thai ra thờng gây BC chảy máu

• Tiếp tục HS chống chảy máu, chống choáng (nh phần nội khoa)

• Sau khi lấy thai, tùy tổn thg ở TC và mức độ CM mà bảo tồn or cắt TC bán phần

 Cắt TC khi

+ TC tím đen, nhiều ổ hoại tử, đặt gạc ấm ko hồng trở lại -> cắt TC hoàn toàn để cứu

mẹ (con dạ) + Sau khi mổ lấy thai, tổn thg GPB nặng

+ Tổn thg GPB nhẹ nhng SP đủ con, lớn tuổi

+ Tổn thg GPB ở PN trẻ tuổi, con so nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu

+ Sau đẻ vẫn CM nhiều

 Bảo tồn khi

+ Tổn thg TC ít và ko chảy máu

+ Con so, tổn thg TC nhẹ, còn nhu cầu sinh đẻ

4.4 Theo dõi sau đẻ

 Toàn trạng mẹ và con

 Theo dõi tình trạng CM (nhất là khi còn TC), chức năng gan, thận

 KS

 Tiếp tục HSTC cho mẹ và con

Câu 3: Chẩn đoán và xử trí RBN thể nặng

1 Đại cơng: câu 1

2 Triệu chứng

2.1 LS

a Cơ năng

− Bụng to lên nhanh, chớng căng

− Đau vùng bụng dới: lúc đầu đau theo cơn, các cơn đau ngày càng nhiều, sau đó đau liên tục, lan khắp bụng, xuống đùi, đau dữ dội

− Ra máu ÂĐ nhiều, máu đen, ko đông (> 500ml), có thể ko ra huyết

− Nếu ối đã vỡ thì nớc ối lẫn máu

b Toàn thân

− Tình trạng choáng nặng: hốt hoảng, vật vã, khó thở nhanh, chi lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tụt/ kẹt, vô niệu/ thiểu niệu

− Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch

− HC TSG nặng: Pro niệu cao, THA, phù, dh TK (nhìn mờ, đau đầu), đau hạ sờn phải

c Thực thể

− TC to nhanh, co cứng nh gỗ, ko sờ đc các phần của thai nhi

− Tim thai mất

− Thăm ÂĐ

+ Đoạn dới căng, đầu ối phồng, nớc ối có thể lẫn máu

+ CTC hé mở, cứng

+ Ngôi thai cao lỏng

− Nếu máu ÂĐ ra ít/ ko ra mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC

− Có thể thấy CM toàn thân, CM phủ tạng (phổi, DD, thận ), CM âm đạo nhiều dù thai và rau đã sổ ra ngoài

2.2 CLS

− SSH giảm nặng or = 0, FSP tăng, thời gian Prothrombin kéo dài

− CTM: HC, HST, Hct giảm, TC giảm

− Pro niệu cao > 5g/l

− Men gan, ure, creatinin tăng nếu có tổn thg gan, thận

− SÂ: khối máu tụ sau rau

3 Chẩn đoán

3.1 Ch/đ xđ: dựa vào LS, CLS

3.2 Ch/đ phân biệt: câu 1

4 Xử trí

4.1 Nguyên tắc

− Khẩn trơng và kết hợp các biện pháp để cứu mẹ

+ Kết hợp PT và chống sốc

+ Mổ lấy thai kể cả khi thai chết

+ Cắt TC

+ HSTC trớc, trong và sau mổ

4.2 Nội khoa: câu 2

4.3 Sản khoa

− MLT kể cả khi thai đã chết

− Nếu có dh CM nặng thì thắt ĐM hạ vị để hạn chế CM

− Cắt TC khi: + Tổn thg GPB nặng, rộng

+ Tổn thg GPB nhẹ ở sản phụ lớn tuổi, đủ con + Tổn thg ở sản phụ trẻ tuổi nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu 4.4 Sau PT

− HS tiếp tục cho BN (chống NĐ, chống chảy máu)

− Theo dõi BC sau mổ nh choáng, NK, chảy máu sau đẻ (do SSH giảm, RLĐM trong lòng mạch, CIVD), ch/năng gan thận -> để có hớng xử trí

− Hồi sức sơ sinh nếu thai sống

− KS sau mổ