BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005 BAI GIANG KY NĂNG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN SAN KHOA DHYDK hue 2005
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HUE „
DỰ ÁN Y TẾ NÔNG THÔN
BÀI GIẢNG ĐÀO TẠO
KY NANG CHUYEN MON CHO BAC SI TUYEN HUYEN
SAN KHOA
Trang 2- 61-619.8 ——— — 13 MS YH-2005 2005
In 900 cuốn khổ A4 tại Công ty In & Thương mại Thái Ha - Tel: (04) 5114430, theo kế hoạch xuất bản
Trang 3LOI NOI DAU
Thực hiện Chỉ thị số 06-CT/TƯ ngày 22 tháng 1 năm 2002 của Ban Chấp hành
Trung ương Đảng về việc củng cố tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao chất
lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều chính sách, chiến lược quốc gia nhằm phát triển hệ thống y tế cũng như các lĩnh vực chuyên môn của ngành
và ban hành các quy chế, quy trình kỹ thuật để thực hiện
Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, trang bị kỹ thuật của ngành y tế, công tác phát triển nguồn nhân lực y tế cũng được quan tâm Các chương trình đào tạo và đào tạo
lại cán bộ y tế được đổi mới, phát triển và từng bước hoàn thiện Tuy nhiên, do sự tiến bộ
không ngừng của khoa học công nghệ cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày càng cao đòi hỏi cán bộ y tế phải thường xuyên cập nhật những kiến thức mới
Trên tỉnh thần đó, Bộ Y tế chỉ đạo biên soạn bộ tài liệu đào tạo lại cho cán bộ y tế các tuyến cơ sở, sử dụng nguồn tai trợ của Dự án Y tế Nông thôn, vay vốn của Ngân hàng Phát triển châu Á Bộ tài liệu được biên soạn lần này thuộc 3 lĩnh vực chuyên môn và quản lý, bao gồm:
-_ Đào tạo lại kỹ năng chuyên môn cho cán bộ y tế tuyến huyện, tuyến xã, tuyến
thôn/bản
- Đào tạo kỹ năng chuyên mơn về an tồn vệ sinh thực phẩm cho cán bộ y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh
- Bao tao về kế hoạch, quản lý và huy động cộng đồng và chăm sóc sức khỏe cho cán bộ y tế tuyến huyện, tuyến xã
Các lĩnh vực chuyên môn được phân chia thành từng chuyên ngành và mỗi chuyên ngành được biên soạn thành 4 tài liệu: chương trình đào tạo, tài liệu dùng cho học viên (giáo trình), tài liệu dùng cho giáo viên (kế hoạch bài giảng) và tập tài liệu tham khảo
Bộ tài liệu đo tập thể các cán bộ chun mơn có trình độ cao và kinh nghiệm thực tÊ của một sô trường đại học y khoa và các chuyên gia, các bộ quản lý trong ngành tham gia biên soạn
Tuy nhiên, do bộ tài liệu để dùng chung cho các tỉnh tham gia Dự án y tế Nông
thôn ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam nên không thể tránh khỏi thiếu sót Mong các đồng nghiệp tham gia giảng dạy, các học viên tham dự các lớp học góp ý kiến để bộ tài liệu đào
tao tiép tuc được hoàn thiện
BO Y tế giới thiệu bộ tài liệu nói trên sử dụng trong các lớp tập huấn cho các cán
bộ y tế tuyến cơ sở để đào tạo liên tục cho các tinh trong Dy an y tế nông thôn và có thể
áp dụng cho các lớp đảo tạo lại bằng các nguồn kinh ph khác
TL BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG
Trang 5CHU BIEN
TS Chi Liêm, Thứ trưởng Bộ Y tế
BAN BIÊN TẬP
PGS TS Phạm Văn Lình PGS TS Hồng Ngọc Chương
PGS TS Nguyễn Dung PGS TS Cao Ngoc Thanh
TS, Lé Dinh Khanh
TS Dang Thé Thap
TS Pham Quéc Bao
ThS Phạm Văn Tác
TS Nguyễn Vũ Quốc Huy
ThS Trần Thế Bình BAN THU KY BIEN SOAN
TS Lê Đình Khánh
TS Nguyễn Vũ Quốc Huy
ThS Phan Thị Tố Như
CN Nguyễn Chiến Phương CN Nguyễn Phạm Thanh Vân
Bài giảng đã được thông qua Hội đồng Nghiệm thu chuyên ngành Sản phụ khoa theo
Trang 6CP NDA wR YD mee uw FPF Ww NY ïm & 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 MỤC LỤC
Quy trình phịng chống nhiễm khuẩn trong dịch vụ sức khoẻ sinh
sản Đỡ đẻ thường Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm Biểu đồ chuyển dạ Đẻ chỉ huy Đẻ khó
Hồi sức trẻ sơ sinh sau đẻ
Chăm sóc trẻ sơ sinh bình thường
Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân
Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ
Khám thai và quản lý thai nghén Monitoring sản khoa
Siêu âm sản khoa
Chẩn đốn và xử trí nhiễm khuẩn hậu sản
Chẩn đoán và xử trí chảy máu trong ba tháng đầu của thời kỳ thai
nghén
Chẩn đoán và xử trí chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai
nghén
Chân đoán và xử trí doạ vỡ và vỡ tử cung Xử trí chảy máu sau đẻ
Các chân thương đường sinh đục trong đẻ
Chan đoán và xử trí sốc sản khoa
Chẩn đốn và xử trí tiền sản giật - sản giật Các biện pháp kế hoạch hố gia đình
Cham dirt thai ky bang bom Kartmann 2 van
“Triệt sản nam, nữ
Thuốc cấy tránh thai
Kỹ thuật cắt và khâu tầng sinh môn
Trang 727 28 29 30 31 32 33
Kỹ thuật bóc rau nhân tạo - kiểm soát tử cung Kỹ thuật đặt forceps và giác hút sản khoa
Kỹ thuật mề lấy thai
Chỉ định và kỹ thuật cắt tử cung bán phần cấp cứu Kỹ thuật mồ thai ngoài tử cung
Kỹ thuật mễ u nang buồng trứng Kỹ thuật cắt tử cung do u xơ
Trang 9Quy trình phịng chẳng nhiễm khuẩn trong dịch vụ sức khoẻ sinh sản
QUY TRÌNH PHỊNG CHÓNG NHIỄM KHUẢN TRONG DỊCH VỤ SỨC KHOẺ SINH SẲN
Mục tiêu học tập
1 Mô tả được chính xác các bước trong quy trình vơ khuẩn dung cụ
2 Trinh bay cdch xik lp dung cu, găng, vật dụng đã nhiễm khuẩn
3 Thục biện khủ nhiễm, khử khuẩn mức độ cao, tiệt khuẩn và bảo quản dụng cụ đã
vô khuẩn
Trong khi làm việc, để thực hiện tốt khống chế nhiễm khuẩn thì điều quan trọng
là cán bộ y tế ở tất cả các cấp, từ cán bộ cung cấp dịch vụ đến nhân viên lau dọn và bảo quản phải hiểu rõ từng bước trong qui trình vơ khuẩn dụng cụ Đây là những bước
quan trọng giảm khả năng nhiễm khuẩn và những mầm bệnh khác
1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM
Vô khuẩn: Là danh từ dùng để chỉ những biện pháp phòng ngừa sự xâm nhập của
vi khuẩn và các mầm bệnh khác bằng cách loại trừ chúng với mức độ khác nhau
trên bề mặt cơ thể, các mô bị tổn thương và các vật dụng tiếp xúc với cơ thể người
và các sinh vật khác
Sát khuẩn: Là quá trình tiêu điệt hoặc ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn và các mầm bệnh khác trên da, niêm mạc và các mô bị tổn thương của cơ thể
Khử nhiễm: Là quá trình tiêu diệt phần lớn các vi khuẩn và các mầm bệnh khác
bám vào y dụng cụ vừa sử dụng xong trên cơ thể người bệnh
Làm sạch: Là quá trình vật lý (cọ, rửa bằng nước, lau khổ) để loại bô các vật ban do bụi, đất hay máu và chất dịch cơ thể và các vi khuẩn hay các mam bệnh khác còn bám ở y dụng cụ
Khử khuẩn mức độ cao: Là các quy trình tiêu diệt phần lớn các loại vi khuẩn và
mam bệnh khác nhưng chưa tiêu diệt hết tất cả, đặc biệt là nha bào
Tiệt khuẩn: Là các quá trình diệt tất cả các loại vi khuẩn và mầm bệnh khác kể cả
Trang 10Quy trình phịng chống nhiễm khuẩn trong dich vụ súc khoẻ sinh sản
2 QUY TRINH VO KHUAN DỤNG CỤ 2.1 Khử nhiễm dụng cụ
Là bước đầu tiên trong xử lí dụng cụ và găng đã dùng
Các phương tiện khử nhiễm: gồm nước, chậu nhựa hoặc chậu men, hoặc một xơ nhựa có quai xách với chiều cao trên 35 em và một giỏ nhựa có quai nhỏ hơn để lọt
vào xô Găng dài ( để riêng một số đôi để khử khuẩn)
Dung dịch hoá chất để khử khuẩn, dung dịch clorin 0,5%, được pha theo tý lệ I phần thuốc tây clorin với 9 phần nước sạch Dung dịch này sẽ thay sau mỗi buổi làm việc
Dụng cụ, găng tay, đồ vải sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật cho ngay vào xô, chậu ngập trong dung dịch clorin, ngâm trong 10 phút
Rửa dụng cụ bằng nước lạnh 2.2 Làm sạch dụng cụ
' Thiết bị: Vòi nước sạch, chậu nhựa, xà phòng, bàn chải với nhiều kích thước khác '
nhau, găng bảo vệ Qui trình làm sạch:
Đeo găng bảo vệ, đeo khẩu trang Tháo rời các bộ phận
Rửa dụng cụ bằng nước lã và xà phòng
Dùng bàn chải cọ sạch chất bẩn, chú ý những bộ phận răng, khe, kẽ, khớp nối sau ˆ
đó rửa sạch xà phòng, cọ rửa dưới vỏi nước chảy hiệu quả hơn trong x6, chậu
Làm khô bằng hơi gió hoặc lau khô bằng khăn sạch
Yêu cầu: máu, mủ địch, các tổ chức tế bào khơng cịn bám trên dụng cụ
2.3 Khử khuẩn mức độ cao
“Có hai cách: Khử khuẩn bằng luộc dụng cụ
Khử khuẩn bằng hoá chất
2.3.1 Luộc dụng cụ: Dễ thực hiện, tương đối an toàn và rẻ tiền, cách này có thể
không bảo đảm tiêu diệt chết bào tử và virus, nhưng mức độ diệt khuẩn có thể chấp
Trang 11Quụ trình phịng chống nhiễm khuẩn trong dịch vụ súc khoẻ sinh sản
nhận được: Có thể dùng bất kì chiếc nồi rộng có nắp nào cũng như bắt kì nguỗn nhiệt
nào để nấu Nhưng sử dụng nỗi chuyên dụng là tối nhất Các thao tác luộc đụng cụ: - _ Dụng cụ đã rửa sạch; tháo rời dụng cụ
- Cho dung cy vao nồi để ngập nước sạch
- Dun séi trong 20 phút, tính từ lúc nước bắt đầu sôi Nếu cho thêm dụng cụ vào khi
nước bắt đầu sơi thì bắt đầu tính lại thời gian
- Dùng kẹp đã khử khuẩn để lấy dụng cụ ra khỏi nồi và để trong hộp vơ khuẩn có nắp đậy hoặc dùng tay đeo găng vô khuẩn để lấy khi đụng cụ đã nguội
2.3.2 Ngâm trong hoá chất: Hoá chất khử khuẩn ở dạng lơng có thể được đùng trong
một số tình huống: khi.cần xử lý nhanh đụng cụ cần được khử khuẩn không chịu được
nhiệt độ cao hoặc khơng có nguồn nhiệt để luộc Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn 20 phút, sau đó tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội Có nhiều loại chất khử khuẩn,
hiện nay thường dùng giutaraldehyd 2% (Cidex) hoặc chloramin 0,5% Ống hút thai bắt
buộc phải dùng Cidex Các bước:
~ Dụng cụ đã được rửa sạch
- _ Đỗ ngập dụng cụ bằng dung dịch khử khuẩn thích hợp - Ngâm trong 20 phút
- _ Tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội và hong khô, để vào khay, hộp có nắp đậy - _ Cất giữ không quá 3 ngày trong hộp được khử khuẩn ở mức độ cao hoặc dùng ngay
Để có hộp đựng được khử khuẩn ở mức độ cao hãy luộc hoặc ngâm trong dung địch clorine 0,5% trong 20 phút Rửa sạch phía trong bằng nước đun sôi để nguội và
làm khô trước khi dùng ,
Chú ý: Phương pháp này áp dụng với các dụng, cụ làm bằng chất nhựa, cao su, không áp dụng với các loại dụng cụ bằng kim loại; vải sả
2.4 Tiệt khuẩn
Có 2 cách tiệt khuẩn: Tiệt khuân bằng nhiệt và hoá chất 2.4.1 Tiệt khuẩn bằng nhiệt
- Hấp ướt áp lực cao: Phương pháp này áp dụng cho tất cả các loại dụng cụ y tế như quần áo, băng gac, khăn mổ, mũ, khẩu trang và đồ cao su (sông, găng cao su )
Trang 12Quy trình phịng chống nhiễm khuẩn trong dịch vụ sức khoẻ sinh sản trừ đồ nhựa Đồ vải và đồ cao su phải hấp riêng, vì nhiệt độ, áp suất, thời gian hai
loại khác nhau „
+ Thiết bị: nồi hấp ướt áp lực các loại vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản
xuất
+ Xếp đồ hấp vào hộp hap hoặc gói trong một khăn vải
+ Yêu cầu: Đưa nhiệt độ nồi hấp lên 121°C (áp lực 1,5kg/em?)
Duy trì nhiệt độ như vậy trong 20 phút đối với dụng cụ không đóng gói, 30 phút
đối với dụng cụ đóng gói,
- Say khô: Phương pháp này chỉ dùng cho các dụng cụ y tế bằng kim loại
+ Thiết bị: Tủ sấy khô, vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản xuất
+ Qui trình:
® Dung cụ kim loại sau khi rửa sạch lau khô cho vào hộp có nắp, để theo
từng bộ
© _ Đặt các hộp vào tủ say, cách thành tủ ít nhất 3 cm
s_ Đóng kín cửa tủ sấy
+ Yêu cầu:
s - Nhiệt độ 170°C phải duy trì trong 60 phút
® Nhiệt độ 160°C phải duy trì trong 120 phút
e - Nhiệt độ 150°C phải duy trì trong 150 phút
©_ Nhiệt độ 140°C phải duy trì trong 180 phút
ø_ Nhiệt độ 121°C phải duy tri trong 8 giờ
2.4.2 Tiệt khuẩn bằng hoá chất
1 Phương pháp này dùng glutaraldehyde 2% (Cidex) Thời gian: Ngâm ngập dụng cụ trong 10 giờ:
Luu y:
- Deo ging va kinh bảo hộ, mở các cửa số
- _ Pha chế và sử đụng dung dịch ở nơi thống gió - Dùng hộp, chậu đủ sâu có nắp đậy
Trang 13, Quy trình phịng chống nhiễm khuẩn trong dịch vụ súc khoẻ sinh sản
~ Lau khô dụng cụ, tháo rời các bộ phận
- Ngâm dụng cụ vào dung địch khử khuẩn ít nhất 10 giờ - Lay dung cy bang pince v6 khudn
- Trang dung cụ trong nước vô khuẩn
- Để nước đã dùng đi Nếu dung dịch cần phải dùng lại thì đánh dấu ngày pha và ngày hết hạn dung dịch theo hướng dẫn của nơi sản xuất,
2.5 Kiểm tra vô khuẩn
- Kiểm tra dụng cụ:
+ Kiểm tra đúng thời gian quy định: Trước khi hấp, sấy, dán một giấy báo hiệu
an toàn (trắng) vào hộp hay gói đồ
Sau khi đã hấp, sấy xong nếu giấy báo hiệu đổi màu là dụng cụ hấp sấy đạt yêu cầu
1 Sau khi kiểm tra phải ghi rõ ngày và tên người hấp sấy dụng cụ vào các hộp, gói
- đề
3 BẢO QUẢN DỤNG CỤ ĐÃ VÔ KHUÂN
- Noi bao quản dung cụ đã vô khuẩn phải sạch sẽ, khơ ráo, có cửa đóng kín
- Có giá, kệ và tủ đựng dụng cụ, có số sách ghỉ chép tên dụng cụ, ngày xử lý vô khuẩn, ngày nhập, xuất đụng cụ
- _ Không được để lẫn dụng cụ đã tiệt khuẩn với dụng cụ chưa tiệt khuẩn Thời gian bảo quản:
+ Không bảo quản những dụng cụ tiệt khuẩn khơng đóng gói, loại này phải dùng ngay
+ Dụng cụ đã khử khuẩn cao chỉ được sử dụng trong 3 ngày
+ Những dụng cụ tiệt khuẩn được đóng gói hoặc đựng trong hộp tiệt khuẩn được
bảo quản 1 tuần Sau 1 tuần nếu chưa được dùng phải hấp, sấy lại
Trang 14Đổ đẻ thường
DO DE THUONG
Mục tiêu học tập
1 Kế được các yếu tô tiên lượng cuộc để 2 Trình bày và thực hiện được kỹ thuật bẩm ối
3 Thực hành được các thao tác chuẩn để đỡ đẻ ngơi chóm trên mơ hình
1 CAC YEU TO TIEN LƯỢNG MỘT CUỘC DE
Yếu tố tiên lượng là các dấu hiệu được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi thăm khám
và trong quá trình theo đối chuyển dạ giúp cho người thầy thuốc đánh giá, dự đoán về
một cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ Các đấu hiệu đó nếu ở trong phạm vi bình thường thì đó là các yếu tố tiên lượng tốt Ngược lại, nếu có những dấu hiệu, những chỉ số
khơng bình thường thì cuộc đẻ sẽ gặp khó khăn, tai biến có thể xây ra
1.1 Quan niệm về một cuộc để bình thường: Quan niệm về một cuộc đẻ bình
thường bao gồm nhiều yếu tố:
-_ Sản phụ đề được tự nhiên theo đường âm đạo sau một cuộc chuyển đạ xây ra bình
thường
- _ Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc gì hoặc thủ
thuật, phẫu thuật nào
- _ Khơng có biến cố nào xây ra cho mẹ và con khi chuyển da, trong khi đẻ và sau đẻ
- _ Một số chỉ tiêu cụ thể đã được nêu ra để đánh giá một cuộc đề bình thường:
+ Mẹ khoẻ mạnh: khơng có bệnh (cấp, mạn tính), khơng có dị tật và di chứng bệnh (toàn thân, sinh dục), khơng có tiền sử đẻ khó, băng huyết
+ Khơng có biến cố trong khi có thai lần này ,
+ - Tuổi thai hết 37 đến 41 tuần
+ Một thai — ngơi chóm,
+ Chuyển đạ tự nhiên
+ Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của chuyển dạ
+ Nhịp tim thai én định trong suốt thời kỳ chuyển da
Trang 15D6 dé.thuong
+ Tinh trang ối bình thường (khơng đa éi, khéng thiểu ối, không vỡ ối non và
sớm, nước ối khơng có phân su, khơng có máu)
+ Thời gian chuyển đạ bình thường, trung bình 1ó - 18 giờ
+ Ngôi tiến triển tốt từ cao xuống thấp
+ Thời gian rặn đẻ bình thường (dưới 60 phút)
+ Thai sé tự nhiên không cần can thiệp (trừ cắt tầng sinh môn) + Không phải dùng bất cứ thuốc gì, kế ca việc cho thở oxy
+ Thai đề ra cân nặng trên 2500g, Apgar sau phút đầu phải từ 8 điểm trở lên
+ Số rau bình thường (dưới 30 phút) trong và sau số rau không băng huyết, không sót rau
1.2 Các yếu tổ tiên lượng một cuộc chuyển đạ bất thường
La những dấu hiệu, những triệu chứng bất thường thể hiện trong quá trình mang
thai và quá trình theo dõi chuyển dạ cần phải chuyển tuyến để xử trí kịp thời
2.1 Vếu tỖ vỀ mẹ :
- Chay mau trong khi có thai và ra máu nhiều khi chuyển đạ
~ Tuổi mẹ: trước 18 hoặc sau 35 tuổi nếu là con so, sau 40 tuổi nếu là con ra
-_ Đề quá dày hoặc quá nhiều (khoảng cách giữa 2 lần đề dưới 2 năm, đẻ trên 4 lần) - Thai phu lo ling, sợ hãi, mệt mỏi vì các lý do sức khoẻ cá nhân, gia đình và xã hội
- ~_ Mạch nhanh, huyết áp cao hoặc thấp, nhiệt độ cơ thể tăng, khó thở - _ Khung chậu hẹp, giới hạn hoặc méo, tẰng sinh môn cứng rắn - _ Tiền sử đẻ khó: mổ đẻ cũ, forceps, giác hút băng huyết khi đẻ
- _ Các bệnh có sẵn từ trước hoặc mới phát sinh trong quá trình chuyển đạ (bệnh tim mạch, phối, gan, thận, tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, thiếu máu, nhiễm khuẩn )
1.2.2, Yếu tô uề thai và phần phụ của thai - _ Thai quá ngày sinh hoặc non tháng - Da thai, ngôi bất thường, thai to
Trang 16Đỡ đề thường
- Tinh trang éi:
+ Đầu ối phồng hay hình quá lê, màng ối dây, ối vỡ non, ối vỡ sớm
+ Nước ối có phân su, máu hoặc có mùi hôi
+_ Đaối hay thiểu ối
- Rau tiền đạo, rau bong non
1,23 Tiển triển của cuộc chuyén da
- _ Cơn co tử cung bất thường :
+ Tăng co bóp: cơn co mạnh, cơn co mau hoặc tăng cả hai (cơn co mạnh va mau)
+ Giảm co bóp: cơn co yếu, cơn co thưa hoặc giảm cơn co toàn bộ (cơn co yếu và thưa)
+ Rối loạn cơn co : cơn co tử cung không đồng bộ
- _ Xoá mở cổ tử cung không tốt : cổ tử cung dây, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không
mở thêm :
- Chuyển đạ kéo đài so với biểu đồ chuyển đạ
- _ Độ lọt của ngôi thai : đầu luôn luôn chờm vệ Ngôi thai không tiến triển, đầu không cúi, có hiện tượng chồng khớp sọ hoặc không lọt
Như vậy, tiên lượng một cuộc chuyển dạ cho chính xác là điều khó nhưng là điều bắt buộc người thầy thuốc sản khoa nào cũng phải thực hiện theo đối sát, phát
hiện bất thường chuyển tuyến hoặc xử trí kịp thời để tránh các tai biến có thể xây ra
cho mẹ và con Sử dụng biểu đồ chuyển dạ là thiết yếu trong quá trình theo đối chuyển dạ nhằm phát hiện sớm các chuyển dạ bất thường
1.3 Các nguyên tắc cơ bản về chăm sóc trong khi chuyển đạ
- _ Chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những
dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ Nếu sản phụ đề tại nhà phải sử dụng gói
đỡ đẻ sạch
Trang 17Dé dé thuong
phải thao tác đứng qui trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ
năm tai biến sản khoa
Phải sử dụng biểu đồ chuyển đạ cho mọi sản phụ khi chuyển da tai tat cá các
tuyén
2 KY THUAT BAM OI
Bam ối là thủ thuật xé màng ối một cách chủ động để nước ối thốt ra ngồi trong chuyển dạ đẻ
2.1.Chỉ định bấm ối
- _ Bấm ối trong đẻ khi cỗ tử cung mở hết
- _ Màng ối dày đầu ối phổng gây xóa mở chậm cổ tử cung -_ Bấm ối trong đa ối
- _ Gây đề chỉ huy, làm nghiệm pháp lọt ngơi chóm hay đẻ thai thứ 2 trong sinh đôi - Bam ỗi trong trường hợp nội xoay thai khi có chỉ định
- Rau tién đạo bám bên, bám mép chảy máu ít (bắm ối để cầm máu và sẵn sàng mỗ
cấp cứu)
2.2 Chống chỉ định bấm ối
-_ Khi chưa có chuyển đạ thực sự, cơn co chưa đều đặn
- _ Có sa đây rau trong bọc ối
- Cổ tử cung chưa mở hết trong ngôi mặt, ngôi mông, ngôi vai
2.3 Chuẩn bị
2.3.1.Cán bộ y tế
- Nghe lại tím thai
- _ Trang phục vô khuẩn áo mũ găng tay vô khuẩn 2.3.2 Sản phụ
- Giai thich cho sản phụ trước khi làm thủ thuật - Nam trén ban đẻ, tư thế sản khoa
- Làm vệ sinh âm hộ, âm đạo
2.3.3 Dụng cụ
1 kim dài 15 - 20cm đầu tù, hoặc một cành của kẹp có mau
Trang 18Đỡ đề thường
2.4 Kỹ thuật bắm ôi
Cách bấm ối tùy theo chỉ định, người thầy thuốc đứng bên phải hoặc giữa hai
chân sản phụ đưa ngón trỏ và giữa vào âm đạo qua cổ tử cung tới màng ối, tay kia luồn kim giữa hai ngón, rồi chọc vào màng ối để cho nước ối thoát ra từ từ; hoặc dùng mau
của kẹp có mẫu phá màng di
Hình 1: Kỹ thuật bấm ối 2.4.1, Bam di trong ngôi dau di det: bam 6i trong con co tử cụng
2.4.2, Bam 6i trong ngôi đầu ỗi phéng: bam 4i ngoài cơn co hướng cho đầu chúc vào eo trên rồi mới xé rộng màng ối vì rất dé sa day rén
2.4.3 Đối với ngơi ngang khi có đủ điều kiện và chỉ định nội xoay thai thì ngay sau ộ
khi bắm ối xé rộng màng ối đưa tay tìm chân thai nhi, ngăn khơng cho -nước ối thốt ra ngồi thì mới xoay thai dé
2.4.4, Bam 6i trong ran tiền đạo chây máu ít xé màng ối song song với mép rau
tránh làm thương tốn bánh rau gây chảy máu
2.4.5 Bấm éi trong da di: Dé san phụ nằm đầu đốc, mông hơi cao dùng phương pháp
tia ði bằng cách chọc lỗ nhỏ ngoài cơn co tử cung dé cho nước ối chảy từ từ khi ối gần hết mới xé rộng màng ối để tránh cho áp lực ỗ bụng giám đột ngột và dễ sa dây rốn và
sa chỉ làm ngôi bất thường
2.5 Theo di sau bam ối
2.5.1 Phải kiểm tra ngay sau khi bẫm i dé phat hiện xem có sa dây rắn không
Nghe lại tim thai đề phòng sa đây rốn bị chèn ép, so sánh nhịp tim thai trước và sau
khi bấm ối Xem màu sắc nước ối và đo lượng nước ối
2.5.2 Nếu nước ỗi có màu sắc bắt thường màu xanh hoặc máu phải tìm nguyên
nhân và xử lý
Trang 19Đỡ đề thường
2.6 Tai biến và xử trí tai biến
2.6.1 Sa đây rồn: Nêu phát hiện sa dây rốn cho sản phụ nằm đầu thấp, mông kê cao
dùng 2 ngón tay đây đây rốn lên Nếu không được, mồ lấy thai cấp cứu 2.6.2 5a chỉ; xử trí như trên
3 DO DE THUONG NGOI CHOM - CHAM VE
3.1 Dung cu va phuong tiện
- Hộp đỡ đẻ gồm: 2 kim Kocher, một kéo cắt cuống rốn, hai miếng gạc để lau nhớt đãi ở miệng sơ sinh
~_ Ba săng vuông vô khuẩn
- Một kéo để cắt tầng sinh môn nếu có chỉ định -_ Dụng cụ hồi sức sơ sinh
3.2, Kỹ thuật tiến hành
~_ Người đỡ đẻ rửa tay, đeo găng vô khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang
- San phy nam trén ban dé hay trén giường đẻ, lưng và đầu cao, khớp háng, gối gấp
nửa chừng, hai đùi dạng ra ngoài, hai tay nắm lấy hai chỗ vịn (gọi là nằm theo tư thé san khoa)
- _ Người đỡ đẻ có thể đứng bên phải hoặc thông thường đứng giữa hai đùi sản phụ
3.2.1 D6 dau
Trong thì này, người đỡ đẻ phải giúp đầu thai nhỉ cúi thật tốt để số theo đường
kính ngắn nhất là hạ chẩm - thóp trước Sau đó, khi đầu ngửa để qua âm hộ thoát ra
ngoài, phải giúp cho đầu ngửa từ từ, tránh rách rộng tang sinh môn
- _ Trong cơn rặn, khi đầu thai nhỉ thập thò ở âm hộ, ta dùng tay trái ấn nhẹ vào chỏm,
tay phải lót một gạc ấn vào trán qua tầng sinh môn Như vậy, giúp cho đầu cúi
thêm
Trang 20D6 dé thuong ; H 4 ï se Hình 1 a, b, e, d, e, f, g: DO dé thudng ngôi chỏm - chẩm vệ
- Khi hạ chẩm đã cố định đưới khớp vệ tầng sinh môn Bị giãn rất móng Nếu có chỉ :
định nên cắt tầng sinh môn vào lúc này Sau đó phải giữ cho đầu ngửa từ từ bằng
cách dùng tay phải gìữ tầng sinh môn, tay trái giữ cho đầu số từ từ, nếu cần thì lách
cho một bướu đỉnh kia số ra nốt
Nói chung trong thì đẻ đầu, phải hướng dẫn cho sản phụ rặn dài hơi, dồn sức xuống phía âm hộ - hậu môn, và thở sâu khi hết cơn rặn Khi lưỡng đỉnh đã ra ngồi
âm hộ thì sản phụ không cần rặn, ta tiếp tục đỡ cho đầu số
Trang 21Đỡ đỏ thường
Sau khi đầu số, đầu sẽ quay lại vị trí cũ khi lọt để cho vai số Nhưng thường sau
khi đầu số, ta không chờ cho đầu tự quay mà đặt hai tay vào hai bên gò má trái rồi quay ln một góc 90° về bên trái của mẹ (tùy theo lưng trái hay lưng phải) Khi đó, vai sẽ ở đường kính trước sau và chuẩn bị số ra ngoài
3.2.2 Đỡ vai
Trước tiên nếu có dây rau quần cổ thì cắt dây rau giữa hai kìm Kocher rồi mới
đỡ vai Nếu vòng rạu quấn cổ lỏng có thé gỡ qua đầu thai nhỉ
-_ Đỡ vai trước: Áp hai bàn tay vào hai bên gò má thai rồi kéo đầu thai nhỉ xuống phía dưới Lúc này có thể cho sản phụ rặn thêm một hơi Khi thấy bờ dưới cơ đen-
ta lộ ra dưới khớp vệ, thì khơng kéo nữa
- D@ vai sau: Van dé hai bàn tay ở hai bên gò má, ta kéo ngược thai lên phía trên dé cho vai sau số trước Sau đó vai trước sẽ số dé dàng Trong khi vai sau số nên chú
ý đề phòng rách tầng sinh môn 3.2.3 Đỡ mông và chân
Sau khi hai vai số chỉ cần kéo nhẹ ngực, bụng, mông, chân sẽ số ra đễ dàng
Lúc đó, một tay nâng gáy thai nhỉ, tay kia đỡ dần từ mơng rồi đón lấy hai chân, trong khi đó người phụ chuẩn bị cắt đây rau khi thai số hoàn toàn ra ngoài
Sau khi thai ra tiến hành kẹp và cắt dây rốn, đưa thai nhi đến bàn hồi sức để hút
cho sạch nhớt và thở oxy nếu cần, đồng thời tiếp tục xử trí tích cực giai đoạn ba và đỡ
nhau
Trang 22Nghiệm pháp lọt ngôi chủm
NGHIỆM PHAP LOT NGOI CHOM
Mục tiêu học tập
1 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và điều kiện thực biện nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
2 Thực hiện kỹ thuật và đánh giá kết quả nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là thủ thuật chủ động bấm ối sớm để thử thách xem thai nhỉ có thể lọt được hay không
1 CHỈ ĐỊNH
Nghỉ có bất tương xứng thai nhi và khung chậu
Khung chậu bình thường, thai nhỉ to Khung chậu giới hạn, thai nhỉ bình thường
2 CHĨNG CHÍ ĐỊNH
- Khung chậu hẹp hồn tồn, khung chậu hình phéu
- Thai suy
- Khéng phai là ngôi chỏm - Sa day rau
3 DIEU KIEN
- Lam 6noi có thé phẫu thuật được - _ Thai sống,
- _ Khi cỗ tử cung mở 3 - 4 em
-_ Có người theo đỡi
CHUAN BI
>
Phương tiện:
Kim dai 15 cm hay 1 cảnh của kẹp có mau Thuốc tăng co và giảm co tử cung
14
ing
Trang 23
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
5 KỸ THUẬT
- San phy nam theo tư thế sản khoa
- Kham kf san phụ để xem có đủ điều kiện chưa _
- Dùng kim bấm ối, bấm ngoài cơn co
- Dé tay trong 4m đạo cho nước ối chay từ từ, hướng đầu thai nhỉ vào eo trên và
quan sát mẫu sắc nước ối
- _ Xé rộng màng ối để cho ngôi tỳ vào cỗ tử cùng - Kiém tra lai xem có sa đây rau hay không - Nghe lai nhip tim thai
- Ghi vào biểu đồ chuyển đạ
-_ Trong thời gian làm nghiệm pháp nên cho kháng sinh dự phòng
6, THEO DÕI: theo biếu đồ chuyển dạ
7 ĐÁNH GIÁ NGHIỆM PHÁP VÀ XỬ TRÍ
- Nếu cơn co thưa có thể chỉ định dùng thuốc tăng co, nếu cơn co mau thì dùng thuốc giám co
- _ Sau mỗi giờ đánh giá kết quả nghiệm pháp một lần: cơn co, độ mở cổ tử cung, chi
số Bishop
- _ Thời gian làm nghiệm pháp không nên kéo dài, tối đa là 6 giờ nếu không tiến triển
tốt thì có chỉ định can thiệp Vì kéo dài có nguy cơ nhiễm khuẩn, suy thai hay doa
vỡ tử cung
- Nếu có bất thường về tìm thai, cơn co, độ mở cỗ tử cung hay ngôi khơng lọt thì chỉ
định mỗ lấy thai
- _ Nếu nghiệm pháp thành công, thai lọt được thì cho đẻ đường dưới
Trang 24Biểu đỗ chuyén da
BIEU BDO CHUYEN DA
Mục tiêu học tập
1 Trình bày được nội dung của biểu đô chuyển đạ
2 Ghi va vẽ được đường biểu diễn lên biểu đô chuyên đạ
3 Đánh giá được diễn biến của cuộc chuyên đạ qua việc ghi chép biểu đỗ chuyển dạ, phát hiện các bắt thường (nguy cơ) để chuyến tuyến hoặc xử trí
kịp thời
Biểu đỗ chuyển dạ là một bảng ghi lại các diễn biến của một cuộc chuyển đạ
theo thời gian bằng các ký hiệu đã được quy định
Biểu đồ chuyển dạ là một phương tiện rất quan trọng để theo dõi sự điễn biến
của cuộc chuyển dạ Nó được xem như hệ thống báo động sớm giúp cho bệnh viện biết
khi nào cần can thiệp, kết thúc cuộc chuyển dạ đúng lúc Đối với tuyến y tế cơ sở, nó giúp ta biết khi nào cần chuyển tuyến Nhờ đó, nó giúp hạ thấp rõ rệt những tai biến '
cho bà mẹ và thai nhỉ
Những đối tượng không ghi biểu đồ chuyển da:
- Chay mau trude dé
- Tién sản giật nang - sản giật
- Thai suy - Vết mỗ cũ - Thiếu máu - Da thai - _ Ngôi bất thường - _ Chuyển dạ đẻ cực non - Chuyén da the nghẽn rõ
MAU BIEU DO CHUYEN DA CUA TO CHUC Y TE THE GIOT
.1 Nguyên lý
=
Về cơ bản BĐCD này được xây dựng dựa vào các nguyên lý sau :
Pha tiềm ấn không kéo đài quá 8 giờ
Pha tích cực của giai đoạn I chuyển dạ bắt đầu khi CTC mở 3 cm
Trang 25Biểu đồ chuyển đạ
- _ Trong pha tích cực, tốc độ mở CTC không được <1cm/giờ
-_ Thời gian chậm trễ 4 giờ giữa một cuộc chuyển dạ tiến triển chậm và sự cần thiết
phải can thiệp dường như không gây tổn hại cho bà mẹ cũng như cho thai nhỉ và tránh sự can thiệp không cần thiết
- _ Khám âm đạo không nên thực hiện thường xuyên, phải đắm bảo an toàn (vô khuẩn) nên khám 4 giờ/lần
- _ Nữ hộ sinh theo đối chuyển dạ nên dùng BĐCD đã in sẵn 1.2 Nội dung của biểu đồ chuyển dạ
BĐCD có thể sử dụng cho tất cả những trường hợp ngôi đầu chuyển đạ trong bệnh viện Đối với tuyến y tế cơ sở (trạm y tế, nữ hộ sinh xã) BĐCD chỉ áp dụng cho những trường hợp khơng có nguy cơ cao, khi tiên lượng sinh thường bằng đường âm
đạo được Đối với những trường hợp có nguy cơ cao thì phải chuyển ngay đến bệnh
viện
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nội dung của BĐCD gồm 3 thành phần chính (từ
trên xuống đưới) là : Những ghỉ nhận về tình trang thai, về diễn tiến của chuyển đạ và tinh trang me
1.2.1 Những ghỉ nhận về tình trạng thai :
Được đặt ngay trên đồ thị mở CTC, bao gồm :
- Nhịp tim thai: Phần ghỉ nhận tìm thai có hai đường kẻ đậm ở 120 lầnphút-
160lần/phút để chỉ rõ giới hạn bình thường của tim thai trong khoảng này Theo dõi nhịp tim thai là cách theo đối an toàn và đáng tin cậy đối với tình trạng thai nhị
- _ Tình trạng nước ối, màng ối : Ghi nhận tinh trạng màng ối còn hay đã vỡ, nếu ối đã vỡ thì màu sắc ối như thế nào
- _ Tình trạng xương sọ : nói lên sự uốn khuôn của đầu thai nhỉ trong đường sinh dục
người mẹ ,
1.2.2 Những ghỉ nhận về diễn tiễn của chuyển dạ
- _ Đồ thị CTC : gồm hai phần
+ Pha tiềm ấn : Từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 em, kéo dài từ 0 - 8
giờ Đường ngang ở pha này được kẻ đậm
Trang 26Biéu dé chuyén da
+ Pha tích cực : Bắt đầu khi CTC mở 3 em đến khi mở hết Có hai đường chéo
được vẽ đậm trong pha này : đó là đường báo động (Alert line) đi từ 8 giờ - 15 giờ (tương ứng độ mở CTC 3; 10cm), biểu diễn tốc độ mở CTC tối thiểu là
lcm/giờ và đường hành động (Action line) được vẽ bên phải song song đường
báo động 4 giờ Nếu đồ thị mở CTC chạm đến hoặc vượt quá đường báo động là có chuyển dạ bất thường ,
- D6 lot (hay còn gọi là biểu đồ sự xuống của đầu thai nhỉ) : Được vẽ trên cùng phần
đề thị mở CTC, đường này biểu diễn độ lọt đầu thai nhi luôn luôn đi xuống
Độ lọt được đánh giá bằng nắn đầu thai nhỉ qua thành bụng
Theo thời gian, đồ thị mở CTC sẽ là một đường đi dần lên cao, trái lại đường biểu
diễn độ lọt là một đường đi xuống Để cho chuyển dạ tiến triển tốt, CTC phải mở tương xứng với độ lọt của đầu thai nhi
- _ Cơn co tử cung : Con co phải được ghi nhận về tần số và thời gian co 1.2.3 Những ghỉ nhận về tình trang me:
- _ Mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể
- _ Phân tích nước tiểu về thé tích, protein, aceton Ộ
- _ Thuốc và dịch truyền : Được ghi lại phần đưới phần ghi cơn co TC Phần này cho phép thầy thuốc đánh giá tình trạng giữ nước trong cơ thể sản phụ Mờt nước hoặc
ứ nước, là những vấn để phải giải quyết trong khi chuyến da
Chế độ đùng Oxytocin được ghỉ lại để theo dõi sự tiến triển của chuyển da 1.3 Nhận biết chuyến đạ bình thường, bất thường qua sử dụng biểu đồ chuyển dạ
và thái độ xử trí
1.3.1 Chuyễn dạ bình thường ,
Trên cơ sở BĐCD được áp dụng trong những trường hợp chuyển dạ sinh khơng
có nguy cơ cao hay cấp cứu sản khoa, chuyển dạ bình thường khi: - Pha tiềm Ấn không kéo dai qua 8 giờ
- _ Pha tích cực, đồ thị mở CTC không bắt chéo đường báo động, tức là tốc độ mở
CTC > 1 cm
- Céec yéu té theo déi khdc (tim thai ) là bình thường hay khơng, cần xử trí tuỳ
trường hợp
Trang 27Biểu đồ chuyên dạ
1.3.2 Chuyễn dạ bất thường
- Khi pha tiém ẩn kéo dài > 8 giờ : Đồ thị mở CTC đi chuyển sang bên phái đường
báo động lúc này chuyển đạ có nguy cơ kéo dài, cần phải :
+ Ở tuyến y tế cơ sở nên chuyển bệnh nhân đến tuyến trung tâm
+ Nếu bệnh nhân đang ở tuyến trung tâm phải theo dõi sát Cần đánh giá kỹ bệnh nhân đã có chuyển dạ thật sự chưa, cơn co TC có hữu hiệu khơng để có hướng xử trí thích hợp
Nếu để thị mở CTC ở pha tiềm ẩn vượt qua đường hành động, lúc này nếu ban đầu chân đoán chuyển đạ là đúng, thì chuyển da đã kéo đài Xử trí : cần theo dõi sát,
đánh giá các yếu tố khác, cần thiết bấm ối, tăng co bang oxytocin nếu khơng có chống
chỉ định
- _ Khi pha tích cực có tốc độ mở CTC <1 em/giờ, lúc này đường biểu diễn mở CTC
tiến đến đường báo động, cần thiết phải : :
+ Ở tuyến y tế cơ sở, sản phụ phải được chuyển ngay đến tuyến trung tâm, trừ khi CTC đã mớ hoàn toàn Cần lưu ý, nếu đầu còn cao, mặc đù oơn co TC tốt, sản phụ cũng nên được chuyển đến bệnh viện ngay khi CTC đã mở nhiều vì
có thể khung chậu khơng đủ rộng cho đầu thai nhỉ xuống
+ Nếu bệnh nhân đang ở tuyến trung tâm cần theo đối sát, đánh giá cần thận
Tìm nguyên nhân gây CTC mở chậm như cơn co TC chưa đủ mạnh, thưa, không đều, bất tương xứng đầu chậu
+ Nếu đồ thị mở CTC vượt qua bên phải đường hành động thì nên bắm ối, theo
đối sát và truyền oxytocin kich thích chuyển dạ nếu khơng có chống chỉ định Nếu xử trí như trên mà chuyển dạ vẫn khơng tiến triển thêm thì nên chấm đứt cuộc chuyển dạ để tránh các biến chứng của chuyển dạ kéo dài xảy ra
- _ Trong khi theo đối chuyển dạ bằng BĐCD có thé xảy ra một số bất thường của các
yếu tố quan sát, thì xử trí từng trường hợp cụ thé + Thai suy
e Ở tuyến cơ sở khi phát hiện thai suy thì sản phụ nên được chuyển lên
tuyến trên có điều kiện can thiệp sản khoa tốt hơn
Trang 28Biểu đồ chuyển dạ
ø_ Ở trung tâm y tế hay bệnh viện nếu phát hiện thai suy phái tiến hành hồi
sức thai ngay, thăm âm đạo dé loại trừ sa đây rốn Nếu không kết qua thì
mỗ lấy thai, trừ khi ngôi đã lọt thấp có điều kiện đẻ nhanh đường đưới + Nếu màng ối đã vỡ thì phải đánh giá tình trạng nước ối chảy ra để có thái độ
xử trí tiếp Nếu di vo > 12 giờ thì phải dùng kháng sinh
+_ Chảy máu : Xem xét chảy máu từ vị trí nào để có xứ trí đúng đắn + Mẹ cao huyết áp, sốt, mất nước, thì xử trí tuỳ trường hợp -
Qua nhiều năm nghiên cứu, thử nghiệm và đúc kết, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một mẫu biểu đồ chuyển dạ
2 CACH GHI MOT BIEU DO CHUYEN DA
- Dé ghi mét biéu dé chuyén da, can théng nhất các ký hiệu Phần lớn các ký hiệu này đã được quy định ở lề trái của biểu đồ chuyển đạ
- _ Biểu đồ chuyển da được lập khi có chuyển dạ thật: tần số cơn co 2/10 phút và thời gian của mỗi cơn co.20 giây
- _ Nếu thai phụ ở pha tiềm tàng, các số liệu được ghỉ ở ô, cột đầu của biểu đồ chuyển dạ
- Nếu thai phụ ở pha tích cực thì các số liệu được ghi ở ô, cột dọc ứng với độ mở lúc
lập biểu đồ chuyển dạ trên đường báo động
Trang 29Biéu dé chuyén da BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ
Họ và tên: Số tấn mang thal 8ð lần sinh: Số nhập viện
Ngày nhập viện: "Thởi gian nhập viện Mang 6] da va
B 18 trọ Mp Š 5 tim 8 40 thai to ễ t0 ti = Nudc 6 H T Độ chống khôp 10 a mim 9 8 7 es 8 as ee —~T74 no S ” o8 85 * 3 £ 3 BB 2 Oo S? qa 4 0 Thai gian 3 gã 2 <z0 Bs [8H] 20-40 38 Gra Oxytocin dull a6 glottphit s 83 g5 sẽ ở ° sẽ Ÿ 1 1Ò 120 Mach @ 1 t0 t0 và im 110 Huyết { 2 0 ap ° 0 manneto | [ ƑT[ TT TT TLTLT L[TTTTTTITITITITLTLI đạm Nước aceton tiểu lượng
(Theo chương trình sức khoẻ bà mẹ và làm mẹ an toàn, Ban sức khoẻ gia đình -TCYTTG)
Trang 30Biểu đỗ chuyển dạ
- Ghi giờ
Dòng thời gian nằm đưới biểu đồ cễ tử cung là để ghi giờ trong ngày đã điều chỉnh theo nguyên tắc làm tròn số giờ thực tế khi sản phụ vào cơ sở y tế, ghi ở dòng trên trong phần thủ tục Thí dụ:
+ Thời gian là 5h25 phút thì giờ trong ngày ghi 5h
+ Thời gian là 5h32 phút thì giờ trong ngày ghi 6h
+ Các ô trắng ở trên các số từ 1-24 để ghi giờ trong ngày sau khi đã vào trạm
1h.2h.sau Thí dụ:
+ Thời gian là 5h thi 6 1 ghi 6h, 62 ghi 7h
+ Thời gian là 13h thi 6 1 ghi 14h, 6 2 ghi 15h
- Mach mẹ, nhịp tìm thai được ghi bang ky hiệu là dấu “.”
-_ Độ mở cổ tử cung được ghi bằng ký hiệu (x) ở các đòng ngang có số tương ứng
- Huyét 4p được ghi bing ký hiệu mũi tên 2 đầu, đầu trên biểu thị số huyết áp tối đa;
đầu đưới biểu thị số huyết áp tối thiểu
- _ Tiến triển của ngôi thai (độ xuống của đầu) được ký hiệu bằng hình tròn O với quy định:
+ Cao: ghi 6 dòng ngang số 5
Chúc: ghỉ ở đòng ngang số 4 Chat: ghi 6 dòng ngang số 3
Lot cao: ghỉ ở dòng ngang số 2
Lot vira (hay trung bình): ghi ở dịng ngang số 1
+ + + + + Lọt thấp: ghỉ ở đòng ngang số 0
Trên lâm sàng có thể xác định mức độ tiến triển của ngôi bằng cách khám ngoài với một bàn tay năm ngón để tuỳ số ngón tay chạm được đến đầu thai tính ra mức độ
của ngơi là cao (5 ngón) lọt cao (2 ngón) lọt thấp (khơng có ngón tay nào chạm vào
đầu thai nữa) (hình 1)
Trang 31Biểu đồ chuyên dạ À Ả lị.È ius) vant; fb SS
Đầu hoàn toàn ở bên trên eo trên = B/5 = đầu cao lỗng
Đầu chứa hết bề rộng của 5 ngón tay
bên trên eo trên
Đầu lọt =2/5 = đầu cao lỏng Đầu chỉ chứa hết bề rộng 2 ngón tay bên
trên eo trên
Hình 1: Xác định tiến triển của ngôi thai bằng số ngón tay chạm được đầu thai nhỉ
Trang 32Biểu đỗ chuyển dạ
- Chồng khóp sọ
Chỉ số này nói lên mức độ uốn khuôn của đầu thai để thu nhỏ thé tích dau cho dé
đi qua tiểu khung đồng thời cho biết tiên lượng ngơi có lọt xuống được dễ dàng hay không Các ký hiệu được quy định là:
‘O” khi hai đường khớp giữa 2 xương đỉnh của thai hơi cách nhau, đường khớp dễ nhận thấy
+” khi hai xương đỉnh giáp sát vào nhau, phát hiện khó hơn
“+” khi hai xương đỉnh chờm lên nhau rõ rệt Có chồng khớp là có bất tương xứng
Tình trạng vỡ ối:
+ Ghi thực trạng về tình trạng đầu ôi lúc tiếp nhận và những lần khám về sau:
Ký hiệu “C” chỉ biết ối còn hoặc chưa vỡ Nếu còn: D: đẹt; P: phông Ký hiệu “T” cho biết đầu ối đã vỡ (hoặc bấm) với nước ối trong
Ký hiệu “M' nếu đầu ối đã vỡ với nước ối có màu
_ Ơi vỡ tự nhiên hoặc bấm ối vào lúc nào thì đánh đấu một mũi tên ở ngay thời | điểm đó cùng với các ký hiệu trên (có thể ghi thêm chữ “vỡ” hoặc “bấm” để phân
biệt)
-_ Nhiệt độ:
Ghi thân nhiệt của bà mẹ (4giờ/lần) bằng số đo qua nhiệt kế lấy ở trong miệng:
36,9°C hoặc 37,2°C
- Protôin nước tiểu sau khi thứ có kết quả được ghi lại như sau:
(-) Nước tiểu không c6 protéin
(+), (++) hay (+++) khi nước tiểu có prơtêin với mức độ ít, vừa phải hay nhiều tuỳ theo độ đục trắng của nước tiểu thử sau khi đốt nóng ‘
- Ghicon co t# cung ,
Con co tử cung khi đo trên lâm sàng được tính ra tần số (số cơn co trong 10 phut) Ví dụ 5 phút mới có 1 cơn thì tần số là 2; cách 2 phút rưỡi có 1 cơn thì tần số là 4
Tuỳ theo tần số cơn co tử cụng mà đánh dấu vào số ơ thích hợp với ký hiệu đã được hướng dẫn trên biểu đồ như sau:
Khi cơn co tử cùng có độ đài dưới 20 giây
Khi cơn co tử cung có độ đài từ 20 giây đến 40 giây
Trang 33Biểu đồ chuyển da Khi cơn co tử cung có độ đài trên 40 giây
Một nguyên tắc quan trọng cần ghi nhớ là
Tắt cả các số đo theo dõi được ở giờ nào sẽ được ghi lại trên đường đọc của biểu
đồ chuyển đạ ở bên trái của ơ giờ đó
- Do d6, các số liệu thu được ngay khi khám vào sẽ được ghi ở đường dọc đầu tiên
trên biểu đồ chuyển dạ
- Nếu ngay khi vào, thăm khám thấy cỗ tử cung đã mở được từ 3cm trở lên thì chuyển dạ của sản phụ đã chuyển sang pha tích cực từ trước đó rồi vì thế các số liệu thu được khi khám nhận không ghi ở đường đọc đầu tiên của biểu đề chuyển đạ nữa mà phải ghỉ ở đường dọc nằm trong pha tích cực phù hợp với độ mở của cỗ tử cung lúc đó (xem các hình minh hoạ ví dụ ở đưới)
Trường hợp khi vào chuyển đạ đang ở pha tiềm tàng nhưng sau 4giờ thăm lại đã chuyển sang pha tích cực thì sau khi ghi các ký hiệu của giờ đó ở pha tiềm tảng phải làm động tác “chuyển” các số đo đó sang pha tích cực ở ơ và dịng thích hợp
Luu ý
1 Chí thực hiện biểu đề chuyển đạ khi chắc chắn khơng có các biến chứng của thai
nghén phải xử trí ngay
2 Biểu đồ chuyến da chỉ thực hiện khi có chuyển đạ thực sự
Trang 34
Dé chi huy
DE CHi HUY
Mục tiêu học tập
1 Kẻ được 3 chỉ định và 4 chỗng chỉ định của đề chỉ huy 2 Trình bày được các bước chuẩm bị trong dé chi huy 3 Mô tả cách tiễn hành đẻ chỉ huy trong điều kiện cho pháp
1 ĐỊNH NGHĨA _
Đẻ chỉ huy là một cuộc đẻ do người thầy thuốc sản khoa khởi động và điều
khiển các cơn co tử cung
Khởi phát chuyển dạ: kích thích để tử cung bắt đầu có cơn co
Tăng cường chuyển dạ: kích thích tử cung trong chuyển dạ nhằm tăng tần số,
thời gian và độ mạnh của cơn co ;
Một cuộc chuyén da thuc su dugc tạo ra khi có 3 cơn co trong 10 phút, và '
cường độ cơn co tăng dẫn
2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHÓNG CHỈ ĐỊNH
2.1 Chỉ định
- Me bj bénh can lấy thai ra sớm theo đường đưới
- _ Thai quá ngày sinh, hết tuần thứ 41 (kiểm tra bằng siêu âm) -_ Ôi vỡ non, ối vỡ sớm mà cơn co tử cung thưa yếu
2.2 Chồng chỉ định
- Bất tương xứng giữa thai nhỉ và khung chậu
-_ Bất thường ở tử cung: tử cung đị dạng, nhân xơ, sẹo mỗ đề cũ, sẹo mềễ bóc nhân
Xơ cũ 7
- Không phải là ngôi đầu -_ Có dấu hiệu suy thai 3 CHUAN BI
3.1 Phương tiện
- Kim dai 15cm vô khuẩn để chọc ối
Trang 35Dé chi huy
Găng vô khuẩn
Dung địch Dextrose hoặc Glucose 5%
Kim và đây truyền vô khuẩn
Thuốc Oxytocin 5 đơn vị
Phiếu theo dõi tiêm truyền và biểu đồ chuyển dạ 3.2 Điều kiện
Chỉ được gây đẻ chỉ huy tại cơ sở có phẫu thuật (có thể mỗ lấy thai được)
Cán bộ y tế: bác sĩ chuyên khoa San phụ: được giải thích rõ
Được khám và đánh giá tình trạng thai, cỗ tử cung, ngôi thai bằng chỉ số Bishop
(Xem bài Thai quá ngày sinh)
4, CAC BUGC TIEN HANH
4.1 Bấm ối (Xem bài bấm ối): Nếu cỗ tử cung đã hé mở, người đẻ con rạ và có khả
năng lọt đễ thì chỉ cần bấm ối, xé rộng màng ối cho đầu xuống tì vào cỗ tử cung
4.2 Sau khi bấm ỗi:
Nghe lại nhịp tim thai trong và sau cơn co tử cung Nếu nhịp tim thai bất thường (dưới 120 hoặc trên 160 nhịp mỗi phút), phải nghỉ ngờ suy thai
Cho kháng sinh dự phòng để giúp giảm nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn nhóm B ở
trẻ sơ sinh Thường la ding nhóm ÿ-Lactamin 4.3 Truyền Oxytocin
Truyén oxytocin 5 don vi trong 500 ml dịch Dextrose 5% (hoặc Glucose 5%) với
tốc độ 10 giọt mỗi phút
Tăng tốc độ truyền 10 giot/phút, 30 phút 1 lần cho đến khi đạt được cơn co hữu hiệu (cơn co kéo dài trên 40 giây và có 3 cơn co trong 10 phút)
Duy trì tốc độ này đến khi sinh xong
Nếu tử cung quá kích thích (bất cứ cơn co nào kéo dài trên 60 giây), hoặc nếu hơn 4 cơn co trong 10 phút, thì ngừng truyền và cho thuốc giảm co bóp tử cung Nếu sau 6 giờ vẫn chưa tạo được chuyển đạ, coi như đẻ chỉ huy thất bại, phải mỗ lấy thai
Trang 36Dé chi huy
5, THEO DOI VA XU TRI TAI BIEN
- Theo déi mach, huyét áp, con co tử cung, nhịp tim thai, độ xóa mở cỗ tử cung và
độ tiến triển của ngôi
-_ Đảm bảo cho sản phụ nằm nghiêng trái
- Ghi lai các kết quá quan sát trên biểu đồ chuyển da theo đối mỗi 15 phút/lần: + Tốc độ truyền oxytocin
Luu ý: Thay đổi tư thế cánh tay có thể làm thay đổi tốc độ dòng chảy
+ Thời gian và tần số các cơn co tử cung
Nhịp tìm thai: nghe 30 phút 1 lần, nghe ngay sau mỗi cơn co tử cung Nếu nhịp
tim thai đưới 120 nhịp mỗi phút, phải ngừng truyền và mỗ lấy thai ngay
- C6 thé gây vỡ tử cung do truyền oxytocin gay cơn co mau, mạnh mà không điều chỉnh lưu lượng truyền, do không theo đối sát Can mé cấp cứu lấy thai để cứu mẹ và con
Trang 37Dé khé
DE KHO
Mục tiêu học tập
_ 1 Trinh bay.duoc nguyên nhân các loại đẻ khó 2 Chẩn đoán và xử trí đê khó do các nguyên nhân
1 ĐẠI CƯƠNG -
10-15% trường hợp ngôi chỏm đủ tháng có bất thường trong chuyển da
75-80% những trường hợp này, cuộc đẻ thường kết thúc bởi đường tự nhiền, chỉ
khoảng 20-25% phái mễ lấy thai
Đẻ khó có nhiều nguyên nhân: bất cân xứng đầu chậu, bất thường cơn co tử cung, xoá mở cổ tử cung và đẻ khó đo phần mềm
2 ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG
2.1 Thời gian khác nhau của của các pha trong giai đoạn xoá mở CTC
Pha xoá mớ CTC Thời gian
Conso - ; Con rạ
Pha tiêm tang 9 giờ 5-6 giờ
Pha hoạt động 5 giờ +3 : 2 giờ 30 + Igiò30
- Độ mở CTC trung bình 1,2 cm/giờ l5 cm/giỜờ _
- Độ mở tối đa 3cm/giờ 5,7cm/giờ
2.2 Các thông số của cơn co tử cung bình thường
Các thơng sơ Độ mở CTC Độ mở CTC Báo động Trương lực cơ bản 6+4mmHg 8 + 5 mmHg > 20 mmHg Cường độcơncoTC | 42+ 12mmHg | 47+ 16mmHg > 70mmHg
Tân số cơn co trong 3,8 + 1,5 4,0 +1,6 >7 10 phút
Thời gian mỗi cơn co 86 + 22 giây 86 + 19 giây > 120 giây
Trang 38
®Đẻ khó
2.3 Cơn co ti cung ting 2.3.1 Đặc tính
Sự tăng co bóp tử cung quá mức là thời gian co kéo dài hơn bình thường, cường
độ mạnh hơn và đau hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn làm sản phụ rên la,
lo âu
Sự tăng trương lực cơ tử cung: Hậu quả của sự tăng trương lực làm cơn co vô hiệu đưa đến tính trạng cổ tử cung mở chậm, phù nễ, sản phụ đau nhiều, thai suy, nếu không giải quyết sẽ gây dọa vỡ, hay vỡ tử cung,
2.3.2 Nguyên nhân
Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu: Khung chậu hẹp, thai to, ngôi thai
cúi không tốt
Khối u tiền đạo
Do tử cung: Tử cung nhỏ không phát triển, tử cung của con so lớn tuổi (>35
tuổi)
Tinh than của sản phụ không ổn định
Dùng thuốc tăng co như Oxytocin quá liều lượng
2.3.3 Cách xử trí
Khám kỹ khung chậu, nếu hẹp thì hay có bất tương xứng giữa thai nhỉ và khung
chậu thì nên mổ lấy thai
Dùng các thuốc giảm co như Papaverin, Atropin, Buscopan Nếu cơn co quá - mạnh và dài, trương lực cao thì có thể sử dụng Dolargan để giảm trương lực giúp cỗ tử cung mở nhanh kết thúc chuyến dạ sớm
Trường hợp điều trị nội khoa không kết quả hoặc doa vỡ tử cung thi phai mé ly thai
2.4 Con co tir cung yéu
2.4.1 Đặc tính: Cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co đài, cường độ nhẹ, có khi sau một thời gian chuyển dạ sẽ khơng cịn cơn co nữa, gây tình trạng chuyển dạ bị ngưng trệ
Trang 39Đề khó
2.4.2 Nguyên nhân
- Nguyên phát: gặp ở sản phụ suy yếu, thiếu máu, suy tim, bệnh lao, sản phụ bé
nhỏ, tử cung kém phát triển
- Thứ phát: đo tử cung qúa căng, gặp trong đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dai, ối vỡ
sớm, nhiễm khuẩn ối
Hậu quả: Làm cho chuyển dạ kéo dài, cỗ tử cung dễ bị phù, suy thai, dễ đờ tử cung sau đẻ,
2.4.3 Xứ trí :
- Néu ối đã vỡ thì tăng co bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Oxytocin -_ Nếu ối vỡ quá 6 giờ phải điều trị thêm kháng sinh
-_ Đa ối hoặc đa thai đôi khi cẦn phải phá ối để tạo cơn co, nếu diễn tiến tốt thì có
thể đẻ được âm đạo, ngược lại thì mỗ lay thai
-Ở giai đoạn số thai nếu co thưa và yếu có thé ding forceps hay gid hut để lấy
thai ra hoặc phải tăng co bằng truyền hay chích dưới da Oxytocin
3 ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ GIỚI
3.1, Đề khó do nguyên nhân thuộc về người mẹ
3.1.1 Do khung chậu bất thường
-_ Khung chậu hẹp: đường kính nhơ hậu vệ < 8,5 cm, nếu không phát hiện và xử trí sớm sẽ gây dọa vỡ tử cung hay vỡ tử cung
Xử trí: phải mỗ lấy thai khi thai đủ tháng và có đấu hiệu chuyển đạ
-_ Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 cm - 9,5cm, có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến thuận lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược
lại thì mổ lấy thai :
3.1.2 Do các khối u tiền đạo: là khối u nằm trong tiểu khung cản trở ngôi không lọt và khơng sổ được Ví dụ: khối u buồng trứng nằm sau túi cùng của âm đạo, u xơ ở eo
‘hay ở cỗ tử cũng Ngoài ra ít gặp hơn như khối u âm đạo, u vòi trứng, u dây chẳng
rộng, u tiểu khung: u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi
Xử trí: mỗ lấy thai, cắt bỏ hoặc điều trị bảo tồn tuỳ theo trường hợp
Trang 40Dé khé
3.1.3 Dé khé do Gm dao chit hep: do bAm sinh hay bi rách trong những lần đẻ trước hoặc do sau những cuộc mổ có liên quan đến âm đạo như mỗ sa sinh dục, mỗ rò bàng
quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo
Xử trí : Mồ lấy thai khi có dấu chuyển dạ
3.2 Đẻ khó do nguyên nhân ở thai
3.2.1 Dé khé do thai to: thai to khi trọng lượng của thai trên 5.000 g (ở Châu Âu) hay
trên 4.000g (ở Việt Nam) Nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt
ngôi chóm, nếu thất bại thì mổ lấy thai, các ngôi khác có chỉ định mổ lấy thai khi chuyển đạ
3.2.2 Để khó do cầu trúc bắt thường của thai
- Thai to ting phan :
+ Đầu to: gặp ở trường hợp não úng thủy
Xử trí: Nếu não úng thủy to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tủy và sau đó
thì để lấy thai bằng đường đưới
Trường hợp não úng thủy nhẹ, thai có thé sống thì phải mé lấy thai + Vai to: có thể áp đụng thủ thuật hạ tay (Jacquemier)
+ Bụng to: Xử trí: chọc bụng moi hết phủ tạng dé thai số tiếp nếu xác định thai
bắt thường
+ Các thai dính nhau trong sinh đôi: Trường hợp này đù quái thai, vẫn chỉ định
mồ lấy thai, trừ trường hợp thai nhỏ, đủ điều kiện mới có chỉ định cắt thai -_ Đẻ khó do ngơi, kiểu thế:
+ Ngôi chỏm: gặp trong ngôi chỏm kiểu thế sau (quay 1359) ra trước, một số
trường hợp ngôi quay về chẳm cùng gây chuyến dạ kéo dài Xử trí : cắt rộng
tầng sinh môn
+ Ngôi mặt: ngôi mặt chỉ số được theo kiểu cằm vệ, ngôi mặt cằm sau thì phải
mổ lấy thai Lưu ý: Ngôi mặt kèm với thai vơ sọ thì phải hủy lấy thai
+ Ngơi trán: Đường kính lọt là đường kính thường châm cằm bằng 13,5 cm Vì
vậy thai đủ tháng sẽ không đẻ được nên chỉ định mô lấy thai
+ Ngôi vai: không đẻ được đường dưới, nếu ngôi vai biến thành ngơi dọc Ví dụ
như ngoại xoay thai thành ngôi chỏm khi đã chuyển dạ hoặc khi đủ điều kiện 32