CHƯƠNG 72 Cân bằng khâu phần; Điều chỉnh ăn uống; Béo phì và thiếu ăn; Vitamin và khoáng chất

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: C H A P T E Rwww.foxitsoftware.com/shopping 72 CÂN B NG NĂNG LƯ NG VÀO RA TR NG THÁI B N V NG Carbohydrates, ch t béo proteins vào cung c p lư ng cho ch c khác c a th ho c đư c d tr đ s d ng v sau S n đ nh c a cân n ng k t c u th đư c trì qua th i gian dài nh s cân b ng c a lư ng vào - Khi m t ngư i ăn nhi u n s lư ng nh n vào vư t s tiêu th , ph n l n lư ng dư th a s đư c d tr thành ch t béo, cân n ng s tăng lên; ngư c l i, s gi m kh i lư ng th thi u ăn x y lư ng cung c p không đ đáp ng nhu c u chuy n hóa c a th Do lo i th c ăn khác có t l khác gi a proteins, carbohydrates, ch t béo, khoáng ch t vitamins, nên s cân b ng c n đư c trì gi a thành ph n nh m đ m b o h th ng chuy n hóa c a th đư c cung c p đ y đ lo i nguyên li u c n thi t Chương th o lu n v ch theo lư ng th c ăn vào đư c u ch nh phù h p v i nhu c u chuy n hóa m t s v n đ vi c đ m b o cân b ng gi a nh ng lo i th c ăn khác Cân b ng dinh dư ng Năng lư ng ti m tàng th c ăn Năng lư ng gi i phóng oxy hóa gam carbohydrate thành carbon dioxide nư c 4.1 Calories (1 Calorie b ng kilocalorie), v i gam ch t béo 9.3 Calories Năng lư ng gi i phóng t chuy n hóa m i gam m t protein lo i trung bình thành carbon dioxide, nư c urea 4.35 Calories Ngoài ra, t l trung bình đư c h p th qua đư ng tiêu hóa c a ch t khác nhau: carbohydrate kho ng 98%, v i ch t béo 95% protein 92 % Do đó, lư ng ti m tàng sinh lý m i gam c a ba lo i th c ph m sau: Calories Carbohydrate Ch t béo Protein M c dù t n t i s sai bi t đáng k gi a cá nhân, gi a ngày khác c a m t ngư i, ch đ ăn thông thư ng c a ngư i M cung c p 15% t ng lư ng t protein, 40% t ch t béo 45% t carbohydrate qu c gia không ph i phương Tây, ph n lư ng có ngu n g c t carbohydrates vư t xa ph n có ngu n g c t proteins ch t béo Qu th c, t i m t s vùng th gi i nơi mà th t khan hi m, t ng s lư ng đư c cung c p t ch t béo protein có th không vư t t 15 đ n 20% B ng 72-1 li t kê dinh dư ng c a th c ph m đư c ch n, đ c bi t cho th y t l cao c a ch t béo protein s n ph m t th t t l cao c a carbohydrate ngũ c c ph n l n lo i rau c M gây nh m l n kh u ph n thư ng ch a g n 100% ch t béo, ngư c l i proteins carbohydrates có th c ph m nhi u nư c, th bình thư ng m i ch t ch chi m dư i 25% tr ng lư ng Do đó, ch t béo c a m t lát bơ tr n khoai tây giúp mi ng khoai tây ch a nhi u lư ng m t b n thân Nhu c u protein trung bình m i ngày 30 đ n 50 gam 20 đ n 30 gam protein c a th đư c thoái hóa h ng ngày đ s n xu t nh ng ch t khác Do đó, t t c t bào đ u ph i t ng h p protein m i đ thay th ph n b phá h y, m c đích nên vi c cung c p protein kh u ph n c n thi t M t ngư i trung bình có th trì d tr protein bình thư ng n u lư ng cung c p h ng ngày t 30 đ n 50 gam M t s lo i protein đ lư ng amino acids c n thi t không th s d ng đ thay th protein b thoái hóa Nh ng protein đư c g i protein không đ y đ , chúng có m t v i s lư ng l n kh u ph n, nhu c u protein h ng ngày s cao bình thư ng Nhìn chung, protein có ngu n g c t đ ng v t s hoàn thi n protein có ngu n g c t rau qu ngũ c c Ví d , protein ngô h u tryptophan, m t nh ng amino acids c n thi t Do đó, nh ng ngư i tiêu th b t ngô ngu n protein thư ng phát tri n h i ch ng thi u h t protein g i kwashiorkor, bao g m s phát tri n, ch m ch p, tinh th n rũ, phù gây b i n ng đ protein th p huy t tương Carbohydrates ch t béo “Protein d tr ” Khi kh u ph n c a m t ngư i ch a nhi u carbohydrates ch t béo, ph n l n lư ng c a th đ u l y t hai 887 UNIT XIII Cân b ng kh u ph n; Đi u ch nh ăn u ng; Béo phì thi u ăn; Vitamin khoáng ch t Unit XIII Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Metabolism and Temperature Regulation B ng 72-1 To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping T l protein, ch t béo, carbohydrate lo i th c ph m khác Th c ph m % Protein Táo 0.3 Măng tây Th t xông khói, m % Ch t béo % Carbohydrate Lư ng Calorries/100 gam 0.4 14.9 2.2 0.2 3.9 26 6.2 76.0 0.7 712 Bacon, nư ng 25.0 55.0 1.0 599 Th t bò (trung bình) 17.5 22.0 1.0 268 C c i đư ng, tươi 1.6 0.1 9.6 46 bánh m , tr ng 9.0 3.6 49.8 268 Bơ 0.6 81.0 0.4 733 B pc i 1.4 0.2 5.3 29 Cà r t 1.2 0.3 9.3 45 H t u 19.6 47.2 26.4 609 Pho mát, cheddar, M 23.9 32.3 1.7 393 Gà, ph n ăn đư c 21.6 2.7 1.0 111 Chocolate 64 5.5 52.9 18.0 570 Ngô 10.0 4.3 73.4 372 Cá vư c 17.2 0.3 0.5 72 C u, chân (trung bình) 18.0 17.5 1.0 230 S a, tươi toàn b 3.5 3.9 4.9 69 M t mía 0.0 0.0 60.0 240 14.2 7.4 68.2 396 0.9 0.2 11.2 50 26.9 44.2 23.6 600 B t y n m ch, khô, chưa n u Cam Đ u ph ng 6.7 0.4 17.7 101 15.2 31.0 1.0 340 Khoai tây 2.0 0.1 19.1 85 Rau chân v t 2.3 0.3 3.2 25 Dâu 0.8 0.6 8.1 41 Đ u Hà Lan, tươi Th t l n, th t giăm 1.0 0.3 4.0 23 Cá ng , đóng h p 24.2 10.8 0.5 194 Qu óc chó, Anh 15.0 64.4 15.6 702 Cà chua ch t trên, r t có ngu n g c t protein Do đó, c carbohydrates ch t béo đ u đư c coi protein d tr Ngư c l i, tr ng thái đói, sau carbohydrates ch t béo c n ki t, ngu n protein d tr c a th nhanh chóng đư c tiêu th đ gi i phóng lư ng, m c vài trăm gam m i ngày, l n nhi u so v i m c bình thư ng 30 đ n 50 gam Phương pháp xác đ nh s chuy n hóa c a lư ng carbohydrates, ch t béo protein s d ng “Thương s hô h p” t l Carbon Dioxide sinh lư ng oxy s d ng có th đư c dùng đ c tính lư ng carbohydrate ch t béo s d ng Khi carbohy- drates đư c chuy n hóa v i khí oxy, m i m t phân t carbon dioxide hình thành tương ng v i m t phân t oxy đư c tiêu th T l carbon dioxide hình thành/oxy tiêu th đư c g i thương s hô h p, th thương sooshoo h p c a carbohydrates 1.0 888 Khi ch t béo đư c oxy hóa t bào c a th , trung bình c 70 phân t carbon dioxide đư c hình thành tương ng v i 100 phân t oxy đư c tiêu th Thương s hô h p c a chuy n hóa ch t béo trung bình 0.70 Khi protein đư c oxy hóa b i t bào, thương s hô h p trung bình 0.80 Lý thương s hô h p c a ch t béo proteins th p carbohydrates m t ph n oxy chuy n hóa v i ch t g n v i lư ng nguyên t hydro dư th a c a chúng, th lư ng carbon dioxide đư c t o liên quan v i lư ng oxy đư c s d ng Bây gi xem làm th mà có th s d ng thương s hô h p đ xác đ nh vi c s d ng lo i th c ăn khác c a th Đ u tiên, nh l i chương 40 r ng lư ng carbon dioxide gi i phóng ph i chia cho lư ng oxy h p th m t kho ng th i gian g i t l trao đ i hô h p Trong m i kho ng th i gian m t gi ho c hơn, t l trao đ i hô h p xác b ng thương s hô h p trung bình Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Dietary Balances; Regulation of Feeding; Obesity and Starvation; Vitamins and Minerals To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ho t đ ng c a r t nhi u lo i mô quan th Năng lư ng dư th a h p th vào đư c d tr ch y u dư i d ng ch t béo, s thi u h t c a lư ng h p th vào gây s m t kh i lư ng th cho đ n lư ng tiêu th b ng lư ng h p th vào ho c ch t x y M c dù có s khác bi t đáng k kh i lư ng d tr m i cá nhân ( kh i m ) , trì s cung c p lư ng đ y đ c n thi t cho sinh t n Do đó, th đư c ưu v i h th ng ki m soát sinh lý m nh m giúp trì s cung c p lư ng đ y đ Vi d , n u có s thi u h t c a lư ng d tr s nhanh chóng kích ho t nhi u ch gây c m giác đ i n m t ngư i tìm th c ăn v n đ ng viên ngư i lao đ ng, s tiêu th lư ng m c đ cao cho ho t đ ng c a có th t i 6000 đ n 7000 Calories m i ngày, n u ch 2000 Calories m i ngày n u ta so sánh v i cá nhân ho t đ ng B i v y, lư ng l n lư ng tiêu th k t h p v i ho t đ ng th ch t thư ng kích thích gia tăng m t lư ng l n calo h p thu Nh ng ch sinh lý giúp c m nh n thay đ i cân b ng lư ng nh hư ng t i s tìm ki m th c ăn? Duy trì s cung c p lư ng đ y đ th quan tr ng đ n n i mà r t nhi u ch ki m soát ng n h n dài h n t n t i không ch u ch nh lư ng h p thu mà c lư ng tiêu th lư ng d tr Trong vài đo n ti p theo mô t m t vài h th ng ki m soát ho t đ ng c a chúng h th ng sinh lý, tr ng thái béo phì thi u ăn TRUNG TÂM TH N KINH ĐI U KHI N S ĂN C m giác đói liên quan đ n s thèm mu n th c ăn m t s nh hư ng sinh lý khác, ch ng h n s co bóp nh p nhàng c a d dày s b n ch n b t r t, nh ng u làm cho m t ngư i ph i tìm th c ăn S thèm ăn c m giác khao khát mu n có th c ăn, thư ng m t lo i đó, r t có ích vi c giúp đ l a ch n lo i th c ph m đ ăn N u vi c tìm th c ăn đư c th a mãn, c m giác no s xu t hi n M i m t lo i c m giác đư c nh hư ng b i y u t môi trư ng văn hóa, s ki m soát sinh lý trung tâm đ c hi u c a não, đ c bi t vùng h đ i Vùng h đ i ch a trung tâm đói no M t s S ĐI U CH NH LƯ NG TH C ĂN ĂN VÀO VÀ D TR NĂNG LƯ NG S n đ nh c a kh i lư ng thành p h n c t h m t th i gian dài đòi h i s phù h p gi a s n xu t tiêu th lư ng Như đ c p chương 73, ch có kho ng 27% lư ng h p th vào s d ng cho h th ng ch c c a t bào ph n l n lư ng chuy n hóa thành nhi t, k t qu c a trình chuy n hóa protein, ho t đ ng cơ, trung tâm th n kinh c a vùng dư i đ i tham gia vào ki m soát s ăn Nhân bên c a vùng h đ i ho t đ ng trung tâm nuôi dư ng, kích thích vào vùng đ ng v t gây ch ng ăn vô đ (hyperphagia) Ngư c l i, phá ho i vùng h đ i th bên d n đ n gi m s thèm ăn ti n t i g y mòn, m t tr ng thái đ c trưng b i gi m cân n ng, y u cơ, gi m chuy n hóa Trung tâm nuôi dư ng vùng h đ i th bên ho t đ ng b ng cách u n ho t đ ng h c đ tìm th c ăn Nhân b ng c a vùng h đ i ho t đ ng m t trung tâm no ch y u Trung tâm đư c cho 889 UNIT XIII c a ph n ng chuy n hóa th N u m t ngư i có thương s hô h p 1.0, ho c cô ta h u ch chuy n hóa carbohydrates , b i thương s hô h p c a s chuy n hóa c ch t béo protein đ u đáng k so v i 1.0 Tương t v y, n u thương s hô h p 0.70, chuy n hóa c a th ch y u ch t béo, h u carbohydrates proteins Và, cu i cùng, n u lo i tr ph n nh c a chuy n hóa protein thông thư ng, thương s hô h p n m gi a 0.70 1.0 mô t t l g n c a chuy n hóa carbohydrate v i ch t béo Đ cho xác hơn, đ u tiên có th xác đ nh lư ng protein s d ng b ng cách đ nh lư ng nitơ thoát đ c p ph n ti p theo Sau đó, s d ng công th c toán h c thích h p, có th tính lư ng s d ng c a ba lo i th c ph m M t s phát hi n quan tr ng đư c rút t nghiên c u v thương s hô h p: Ngay l p t c sau m t b a ăn g m c carbohydrates, protein ch t béo, ph n l n th c ăn đư c chuy n hóa carbohydrates, th thương s hô h p t i th i m ti m c n 1.0 Kho ng đ n 10 ti ng sau b a ăn, th s d ng h u h t carbohydrates có s n c a nó, thương s hô h p lúc x p x chuy n hóa c a ch t béo, kho ng 0.70 Trong đái tháo đư ng không đư c u tr , r t carbohydrate có th đư c s d ng b i t bào dư i b t k u ki n b i insulin đư c đòi h i cho s d ng Do đó, đái tháo đư ng tr nên nghiêm tr ng, ph n l n th i gian thương s hô h p g n v i chuy n hóa c a ch t béo, t c 0.70 S ti t Nitơ có th đư c dùng đ đánh giá chuy n hóa Protein Tính trung bình protein có 16% nitơ Trong chuy n hóa protein, kho ng 90% lư ng nitơ đư c ti t qua nư c ti u dư i d ng ure, uric acid, creatinine, s n ph m có chưa nitơ khác 10% l i đư c đào th i qua phân Do đó, lư ng protein thoái hóa th có th đư c c ch ng b ng cách tính lư ng nitơ nư c ti u, sau c ng thêm v i 10% nitơ phân, nhân v i 6.25 (là 100/16) tính t ng s gam protein chuy n hóa m i ngày Do đó, ti t gam nitơ nư c ti u m i ngày tương đương 55 gam protein thoái hóa N u lư ng protein b sung h ng ngày lư ng protein thoái hóa, m t ngư i s có cân b ng nitơ âm, u nghĩa lư ng protein d tr th c a ho c cô ta gi m h ng ngày Unit XIII Metabolism and Temperature Regulation g i nh ng nh n c m v c m giác hài lòng v dinh dư ng nh m c ch trung tâm ăn u ng Kích thích n vào vùng gây no hoàn toàn, m c dù có nh ng th c ăn khoái kh u, v t v n không ch u ăn (aphagia) Ngư c l i, s phá h y nhân b ng gây s thèm ăn v t ti p t c ăn cho đ n tr nên béo phì nghiêm tr ng, m t s trư ng h p cân n ng tăng g p b n l n bình thư ng Nhân c nh não th t, nhân lưng trong, nhân cung c a vùng h đ i đóng vai trò ch y u vi c u ch nh ăn u ng Ví d , t n thương c a nhân c nh não th t gây ăn u ng m c, t n thương nhân lưng thư ng làm gi m sút hành vi ăn u ng Đư c đ c p sau đây, nhân cung n m v trí vùng h đ i nơi mà nhi u hormone gi i phóng t đư ng tiêu hóa mô m t p trung l i đ u ch nh trình ăn u ng, tiêu th lư ng Nhi u trao đ i hóa h c x y gi a t bào th n kinh vùng h đ i, đ ng lo t, nh ng trung tâm ph i h p ho t đ ng trình ki m soát hành vi ăn u ng tri giác v no Nh ng nhân h đ i nh hư ng đ n vi c ti t nhi u lo i hormones đóng vai trò quan tr ng cân b ng chuy n hóa lư ng, bao g m n giáp n thư ng th n t bào đ o t y Vùng h đ i ti p nh n (1) tín hi u th n kinh t ng tiêu hóa cung c p thông tin nh n c m v m c đ đ y c a d dày (2) tín hi u hóa h c t ch t dinh dư ng máu (glucose, amino acids, acid béo) bi u hi n no; (3) tín hi u t hormones tiêu hóa; (4) tín hi u c a hormones gi i phóng b i mô m ; (5) tín hi u t v não (th giác, kh u giác v giác) nh hư ng đ n hành vi dinh dư ng M t s tín hi u t i vùng h đ i đư c ch Hình 72-1 Các trung tâm dinh dư ng no vùng h đ i có m t đ cao receptors c a ch t d n truy n th n kinh hormone nh hư ng đ n hành vi ăn u ng M t vài ch t s chúng đư c ch làm thay đ i s ngon mi ng c m giác ăn u ng nghiên c u th c nghi m đư c li t kê B ng 72-2 thư ng đư c phân lo i (1) ch t orexigenic kích thích ăn u ng (2) ch t đ i orexigenic (anorexigenic) c ch ăn u ng Neuron ch t d n truy n th n kinh vùng h d i kích thích ho c c ch ăn u ng Hai lo i neuron riêng bi t nhân cung h đ i th đ c bi t quan tr ng ki m soát s ngon mi ng tiêu hao lư ng (Hình 72-2): (1) pro-opiomelanocortin (POMC) neuron s n xu t – melanocyte-stimulating hormone ( -MSH) v i cocaine - amphetamine-related transcript (CART) vàd (2) neuron s n xu t ch t orexigenic neuropeptide Y (NPY) agouti-related protein (AGRP) Ho t hóa neuron POMC làm gi m ăn u ng tăng tiêu th lư ng, ho t hóa neuron NPY-AGRP có tác d ng ngư c l i, tăng ăn u ng gi m tiêu th lư ng Có s liên h đáng k gi a neuron này, 890 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Vùng h đ i Dây ph v D dày M Leptin Ghrelin T y Insulin PYY Đ i tràng CCK Ru t non đ c p dư i đây, neuron POMC/CART AGRP/NPY xu t hi n đích ch y u c a hormone ki m soát ngon mi ng, bao g m leptin, insulin, cholecystokinin (CCK), ghrelin Th c t là, neuron c a nhân cung xuát hi n v trí t p trung nhi u tín hi u th n kinh ngo i vi u ch nh lư ng d tr Neuron POMC gi i phóng -MSH, tác đ ng lên melanocortin receptor có m t neuron c a nhân c nh não th t M c dù t n t i nh t lo i receptor melanocortin (MCR), MCR-3 MCR-4 đ c bi t quan tr ng u ch nh ăn u ng cân b ng lư ng Ho t hóa nh ng receptors gi m s ăn u ng tăng tiêu th lư ng Ngư c l i, c ch MCR-3 MCR-4 tăng nhanh chóng s ăn u ng gi m tiêu th lư ng nh hư ng c a vi c ho t hóa MCR-4 tăng tiêu th lư ng xu t hi n qua trung gian, nh t m t ph n, b i ho t hóa đư ng th n kinh t nhân Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chapter 72 Dietary Balances; Regulation of Feeding; Obesity and Starvation; Vitamins and Minerals To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Ăn u ng Neurons c a PVN Neuron α-MSH Ăn u ng Y1r MCR-3 MCR-3 α-MSH − Nhân cung POMC/ CART LepR + T i nhân bó đơn đ c • Ho t hóa h giao c m • Tiêu th lư ng Ăn u ng AGRP/ NPY Não th t UNIT XIII MCR-4 Y1r LepR + Insulin, leptin, CCK Ghrelin Hình 72-2 Đi u hòa cân b ng lư ng b ng hai lo i neuron nhân cung: (1) pro-opiomelanocortin (POMC) neurons gi i phóng –melanocyte-stimulating hormone ( -MSH) cocaine-amphetamine-regulated transcript (CART), làm gi m ăn u ng tăng tiêu th lư ng; (2)neurons s n xu t agouti-related protein AGRP) neuropeptideY (NPY), làm tăng ăn u ng tiêu th lư ng -MSH gi i phóng b i POMC neurons kích thích melanocortin receptors (MCR-3 MCR-4) nhân c nh não th t (PVN), sau ho t hóa đư ng th n kinh b t đ u t nhân bó đơn đ c tăng cư ng ho t đ ng h th n kinh giao c m tiêu th lư ng AGRP ho t đ ng ch t đ i kháng l i MCR-4 Insulin, leptin, cholecystokinin (CCK) nh ng hormon c ch AGRP-NPY neurons l i kích thích POMC-CART neurons, b ng cách y gi m s ăn u ng Ghrelin, hormone ch ti t t d dày, ho t hóa AGRP-NPY neurons kích thích ăn u ng LepR, leptin receptor; Y1R, neuropeptide Y1 receptor (Modified from Barsh GS, Schwartz MW: Genetic approaches to studying energy balance: perception and integration Nature Rev Genetics 3:589, 2002.) c nh não th t đ n nhân bó đơn đ c (nucleus tractus B ng 72-2 Các ch t d n truy n th n kinh solitarius - NTS) kích thích h th n kinh giao c m hormone nh hư ng đ n trung tâm ăn u ng M c dù v y, POMC neurons MCR-4 có m t no vùng h đ i th Gi m ăn u ng (Anorexigenic) Tăng ăn u ng (Orexigenic) α–Melanocyte-stimulating hormone Neuropeptide Y Leptin Agouti-related protein Serotonin Melanin-concentrating hormone Norepinephrine Orexins A and B Corticotropin-releasing hormone Endorphins Insulin Galanin Cholecystokinin Amino acids (glutamate and γ-aminobutyric acid) Glucagon-like peptide Cortisol Cocaine- and amphetamine-regulated transcript Ghrelin Peptide YY Endocannabinoids thân não, bao g m c NTS, nơi có nhi m v u ch nh vi c ăn u ng tiêu th lư ng H th ng hormone c a vùng h đ i có vai trò quy t đ nh d tr lư ng c a th , nh ng sai sót tín hi u c a đư ng liên quan đ n ch ng béo phì nghiêm tr ng Th c t là, đ t bi n c a MCR-4 đ i di n cho h u h t nh ng đ t bi n bi t (đơn gen) gây béo phì ngư i, m t s nghiên c u g i ý r ng đ t bi n MCR-4 có th x y v i t n su t t đ n 6% giai đo n s m c a béo phì tr m tr ng tr em Ngư c l i, s ho t hóa m c h th ng hormone h đ i làm gi m s ngon mi ng M t s nghiên c u g i ý s ho t hóa có th đóng m t vai trò vi c gây ch ng bi ng ăn liên quan nhi m trùng n ng, ung thư, ho c ure máu AGRP gi i phóng t orexigenic neurons c a vùng h đ i ch t đ i kháng t nhiên v i MCR-3 MCR-4 có l làm tăng ăn u ng nh c ch nh hư ng c a MSH đ kích thích receptors c a hormon vùng h đ i (nhìn Hình 72-2) M c dù vai trò c a AGRP vi c u hòa sinh lý ăn u ng chưa rõ, hình thành nhi u 891 Unit XIII Metabolism and Temperature Regulation Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping AGRP chu t ngư i đ t bi n gen liên quan đ n tăng ăn u ng béo phì NPY đư c gi i phóng t orexigenic neurons nhân cung Khi lư ng d tr th tr nên th p, orexigenic neurons đư c ho t hóa đ gi i phóng NPY, kích thích s ngon mi ng Trong th i m, kích thích v i POMC neurons gi m đi, gi m ho t đ ng c a đư ng melanocortin kích thích s ngon mi ng cô y ăn s lư ng th c ăn x p x nhu c u dinh dư ng c a R t nhi u lo i tín hi u feedback nhanh quan tr ng cho m c đích này, đư c mô t ph n dư i Trung tâm th n kinh nh hư ng t i trình h c c a ăn u ng M t khía c nh khác c a dinh Các y u t hormone c a h tiêu hóa c ch vi c ăn dư ng trình h c c a ăn u ng N u não đư c c t dư i vùng h đ i trung não, v t có th th c hi n đư c trình ăn u ng h c b n Nó có th ch y nư c b t, li m môi, nhai th c ăn nu t Do đó, ch ăn u ng đư c ki m soát b i trung tâm n m não gi a Ch c c a trung tâm khác vi c ăn u ng ki m soát lư ng th c ăn h p th kích thich trung tâm ăn u ng h c ho t đ ng Các trung tâm th n kinh cao vùng h đ i đóng m t vai trò quan tr ng ki m soát ăn u ng, đ c bi t ki m soát s ngon mi ng Các trung tâm bao g m th h nh nhân v não thùy trán, có s liên h m t thi t v i vùng h đ i Đư c nh c l i t ph n th o lu n v kh u giác t Chương 54 ph n c a th h nh nhân m t ph n quan tr ng c a h th ng th n kinh kh u giác T n thương phá h y th h nh nhân ch ng t m t vài khu v c c a th h nh nhân gây tăng ăn u ng, m t vài khu v c khác l i c ch Hơn n a, kích thích m t s vùng th h nh nhân ch ch ho t đ ng c a ăn u ng h u qu nghiêm tr ng c a vi c phá h y th h nh nhân c hai bên não s “mù tâm lý” vi c l a ch th c ăn Nói cách khác, đ ng v t (và ph ng đoán ngư i v y) m t toàn b ho c m t ph n c m giác ngon mi ng vi c xác đ nh lo i ch t lư ng th c ăn CÁC Y U T ĐI U CH NH S LƯ NG TH C ĂN ĂN VÀO S u ch nh lư ng th c ăn ăn vào có th đư c chia thành u ch nh ng n h n, quan tâm ch y u t i vi c h n ch lư ng th c ăn m t b a, u ch nh dài h n, ki m soát ch y u trì s lư ng bình thư ng d tr lư ng th Đi u ch nh ng n h n s ăn u ng Khi m t ngư i đói mà ăn nhanh ng u nghi n, u giúp anh y ho c cô y d ng vi c ăn l i sau đ no? Chưa đ th i gian đ thay đ i d tr lư ng c a th x y ra, ph i m t hàng gi m i đ cho y u t dinh dư ng đư c h p thu vào máu đ gây c ch vi c ăn Do đó, r t quan tr ng đ m t ngư i không ăn m c anh y ho c 892 S đ y c a h tiêu hóa c ch vi c ăn Khi đư ng tiêu hóa tr nên căng, đ c bi t d dày tá tràng, tín hi u c ch s căng đư c truy n ch y u theo dây th n kinh ph v đ c ch trung tâm ăn u ng, làm gi m h ng thú v i th c ăn (nhìn Hình 72-1) CCK, ch t đư c gi i phóng ch y u đ đáp ng v i ch t béo protein tá tràng, vào máu ho t đ ng m t hormone nh hư ng t i nhi u ch c h tiêu hóa co túi m t, làm tr ng d dày, nhu đ ng ru t ti t gastric acid đư c th o lu n Chương 63,64 65 M c dù v y, CCK ho t hóa receptors th n kinh c m giác t i ch tá tràng, g i thông tin v não qua dây th n kinh ph v góp ph n c m th y th a mãn ng ng ăn nh hư ng c a CCK ng n h n, s kéo dài ho t đ ng CCK không tác đ ng l n đ n cân n ng c a th Vì l y, ch c c a CCK ch y u ngăn c n vi c ăn m c b a ăn không đóng vai trò quan tr ng t n su t c a b a ăn ho c t ng lư ng tiêu th Peptide YY (PYY) đư c ti t t toàn b đư ng tiêu hóa, đ c bi t h i tràng đ i tràng Th c ăn vào gi i phóng PYY, v i n ng đ máu đ t đ nh t đ n gi sau ăn Nh ng đ nh c a PYY b nh hư ng b i s lư ng thành ph n c a th c ăn v i m c PYY cao quan sát đư c sau b a ăn giàu ch t béo.M c dù tiêm PYY vào chu t th y làm gi m lư ng th c ăn ăn vào vòng 12 gi ho c hơn, t m quan tr ng c a hormon đư ng tiêu hóa vi c u ch nh s ngon mi ng ngư i v n chưa rõ ràng Vì nh ng lý chưa đư c hi u bi t rõ ràng, s có m t c a th c ăn đư ng tiêu hóa kích thích ru t tiêt glucagon-like peptide (GLP), làm tăng s n xu t ti t insulin ph thu c glucose t n t y C GLP insulin đ u làm gi m ngon mi ng Vì v y, ăn m t b a s kích thích gi i phóng nhi u hormones đư ng tiêu hóa có th gây c m giác no gi m lư ng th c ăn ăn vào (nhìn Hình 72-1) Ghrelin, hormone đư ng tiêu hóa, tăng ăn u ng Ghrelin m t hormone đư c gi i phóng ch y u t t bào vi n c a d dày, m t lư ng nh b i ru t M c đ ghrelin máu tăng lúc đói, đ t đ nh trư c ăn, xu ng r t nhanh sau b a ăn cho th y vai trò kích thích vi c ăn u ng Ngoài ra, ghrelin tăng vi c ăn u ng đ ng v t th c nghi m, c ng c kh m t hormone orexigenic M c dù v y, vai trò sinh lý ngư i v n chưa đư c hi u rõ Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Dietary Balances; Regulation of Feeding; Obesity and Starvation; Vitamins and Minerals To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping S u ch nh ăn u ng trung h n dài h n M t v t b b đói m t th i gian dài s ăn m t lư ng th c ăn l n r t nhi u so v i m t v t đư c kh u ph n đ y đ thư ng xuyên Ngư c l i, m t v t đư c ăn u ng th a m a nhi u tu n ăn r t đư c phép ăn u ng tho i mái Do đó, ch ki m soát ăn u ng c a th hư ng t i tr ng thái cân b ng dinh dư ng nh hư ng c a n ng đ Glucose, Amino Acids Lipids máu t i c m giác đói ăn u ng Đã t lâu ngư i ta bi t r ng gi m n ng đ glucose máu s gây đói, đư c g i lý thuy t glucose u ch nh c m giác đói ăn u ng (glucostatic theory of hunger and feeding regulation) Nh ng nhiên c u tương t ch nh ng nh hư ng gi ng c a n ng đ amino acid máu n ng đ s n ph m thoái hóa c a lipids máu keto acids m t s acids béo, d n đ n lý thuy t amino lipid u ch nh c m giác đói ăn u ng (aminostaticand lipostatic theories of regulation) nh ng nguyên lý là, s có s n c a ba lo i ch t gi m đi, nhu c u ăn u ng tăng lên, cu i n ng đ ch t máu s tr v bình thư ng Các quan sát t nh ng nghiên c u v sinh lý th n kinh v ch c vùng c th c a não b ng h lý thuy t glucostatic, aminostatic, and lipostatic: (1) S tăng m c đ glucose máu tăng t l c a ho t đ ng neurons glucoreceptor trung tâm no nhân b ng nhân c nh não th t vùng h đ i, (2) s tăng glucose máu tương ng làm gi m ho t đ ng neurons glucosensitive trung tâm đói c a nhân bên vùng h đ i Hơn n a, m t s ch t amino acids lipid nh hư ng đ n t l ho t đ ng c a neurons tương t ho c neurons liên quan Thay đ i nhi t đ ăn u ng Khi m t v t g p l nh, có xu hư ng ăn nhi u lên; c m th y nóng s có xu hư ng gi m lư ng calo h p th vào Hi n tư ng gây b i s tương h vùng h đ i gi a h th ng u ch nh thân nhi t (xem Chương 74) h th ng ăn u ng Vi c tăng lư ng th c ăn ăn vào vô quan tr ng b i (1) tăng t l chuy n hóa (2) tăng cung c p ch t béo đ gi m, c hai h qu đ u làm đ l nh Tín hi u feedback t mô m u ch nh ăn u ng Ph n l n lư ng d tr c a th t n t i dư i d ng ch t béo, s lư ng c a chúng có s sai bi t đáng k cá nhân khác Cái u ch nh vi c d tr lư ng này, t i l i có s khác bi t l n đ n v y gi a ngư i v i ngư i khác? Nghiên c u ngư i đ ng v t th c nghi m ch ng t r ng vùng h đ i nh n c m ho t đ ng d tr lư ng thông qua ho t đ ng c a leptin, m t peptide hormone gi i phóng t t bào m Khi s lư ng mô m tăng lên (c nh báo vi c th a lư ng d tr ), t bào m tăng s n xu t leptin, đư gi i phóng vào máu Leptin sau vào tu n hoàn đ n não, qua hàng rào máu não b ng cách khuyeechs tán đư c thu n hóa chi m leptin receptors t i r t nhi u v trí c a vùng h đ i, đ c bi t POMC AGRP/NPY neurons c a nhân cung neurons c a nhân c nh não th t S kích thích leptin receptors nhân vùng h đ i kh i đ u cho m t lo t nh ng ho t đ ng nh m làm gi m ch t béo d tr , bao g m (1) gi m s n xu t ch t kích thích ngon mi ng vùng h đ i, NPY AGRP; (2) ho t hóa POMC neurons, gi i phóng -MSH ho t hóa melanocortin receptors; (3) tăng s n xu t ch t vùng h đ i, corticotropin-releasing hormone, làm gi m ăn; (4) tăng ho t đ ng c a h th n kinh giao c m (thông qua s liên h th n kinh t vùng dư i đ i t i trung tâm v n m ch), làm tăng t l chuy n hóa tiêu th lư ng; (5) gi m ti t insulin b i t bào beta t y, làm gi m d tr lư ng Do đó, leptin cách quan tr ng mô m dùng đ thông tin cho não r ng đ lư ng d tr không c n thi t ph i ăn thêm n a chu t ho c ngư i có đ t bi n làm cho t bào m không th s n xu t leptin ho c đ t bi n gây thi u h t leptin receptors vùng h đ i, ăn nhi u béo phì s x y ph n l n b nh nhân béo phì, m c dù v y, thư ng không thi u h t s n xu t leptin b i m c đ huy t tương tăng t l v i tăng mô m Do đó,m t s nhà sinh lý h c tin r ng béo phì có th k t h p v i kháng leptin; đó, đư ng tín hi u b ng leptin receptors ho c postreceptor bình thư ng đư c ho t hóa b ng leptin không th ho t hóa leptin ngư i béo phì, h s ti p t c ăn dù có m c leptin cao M t cách gi i thích khác cho s th t b i c a leptin vi c ngăn ch n tăng mô m nh ng ngư i béo phì nhi u ch d phòng ki m soát hành vi ăn u ng, 893 UNIT XIII mi ng đo lư ng th c ăn ăn vào Khi m t v t có l dò th c qu n đư c cho ăn v i s lư ng l n,m c dù th c ăn l p t c m t bên ngoài, c m giác đói gi m sau m t s lư ng th c ăn v a đ qua mi ng K t qu x y m c d u m c dù th c t đư ng tiêu hóa không b đ y Do đó, có th cho r ng có r t nhi u “y u t mi ng” liên quan đ n ăn, nhai, ti t nư c b t, nu t n m, “đo” đư c lư ng th c ăn qua mi ng, sau m t s lư ng nh t d nh qua, trung tâm ăn u ng vùng dư i đ i s b c ch M c dù v y, s c ch b ng ch đo y u ng n hơn— thư ng kéo dài t 20 đ n 40 phút—so v i s c ch b i s đ y c a đư ng tiêu hóa Receptors Unit XIII Metabolism and Temperature Regulation y u t xã h i văn hóa có th gây vi c ăn u ng m c c có s hi n di n v i n ng đ cao c a leptin T ng k t v u ch nh dài h n M c dù nh ng hi u bi t c a v y u t feedback khác u ch nh ăn u ng dài h n chưa rõ ràng, có th khái quát sau: Khi d tr lư ng c a th th p bình thư ng, trung tâm ăn u ng c a vùng h đ i vùng khác não đư c ho t hóa cao đ , m t ngư i s th hi n u b ng c m giác đói, hành vi tìm ki m th c ăn Ngư c l i, lư ng d tr (ch y u d tr ch t béo) tr nên d i dào, m t ngư i m t c m giác đói th y no M c dù h th ng feedback rõ ràng vi c u ch nh ăn u ng tiêu th lư ng chưa đư c hi u bi t đ y đ , có s ti n b r t nhanh lĩnh v c nghiên c u vài năm g n đây, v i s khám phá nhi u y u t orexigenic anorexigenic m i T m quan tr ng c a vi c có c hai h th ng u ch nh vi c ăn u ng ng n h n dài h n H th ng u ch nh ăn u ng dài h n, bao g m ch feedback lư ng dinh dư ng, giúp trì liên t c kho d tr dinh dư ng mô, ngăn c n chúng xu ng ho c lên nhi u Đi u ch nh ng n h n nh m hai m c đính Th nh t, chúng có xu hư ng làm m t ngư i ăn m i b a, làm cho th c ăn qua đư ng tiêu hóa v i m t t c đ n đ nh giúp ch h p thu tiêu hóa làm vi c v i m c đ t i ưu thay b t i Th hai, giúp ngăn ch n nguy m t ngư i ăn m t s l n th c ăn m i b a n t i h d tr chuy n hóa m t ch t dinh dư ng đư c h p thu toàn b Béo phì Béo phì có th đ nh nghĩa s dư th a ch t béo th Đ i di n cho hàm lư ng ch t béo ch s kh i th (BMI), tính theo công th c: Cân n ng (kilogram) BMI = Chi u cao (m2) Trên lâm sàng, m t ngư i có BMI kho ng 25 đ n 29.9 kg/m2 đư c g i th a cân, m t ngư i có BMI 30 kg/m2 đư c g i béo phì BMI không ph n ánh xác lư ng m and không tính đ n th c t r ng m t s cá nhân có BMI cao kh i lư ng l n Cách t t nh t đ xác đ nh béo phì đo ph n trăm t ng lư ng ch t béo th Béo phì thư ng đư c đ nh nghĩa lư ng ch t béo 25% nam 35% n M c dù ph n trăm t ng lư ng m th có th đư c xác đ nh b ng r t nhi u phương pháp, đo đ dày c a n p g p da, n tr sinh h c ho c cân dư i nư c, nh ng 894 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping phương pháp hi m đư c s d ng lâm sàng, lĩnh v c mà BMI đư c s d ng ph bi n đ xác đ nh béo phì Nguy béo phì nh hư ng đ n nhi u b nh lý khác xơ gan, tăng huy t áp, b nh lý tim m ch, đ t qu , b nh th n xu t hi n liên quan nhi u t i béo t ng (béo b ng) tăng d tr m dư i da, ho c d tr ch t béo ph n th p th hông Vì v y, nhiêù bác sĩ lâm sàng coi chu vi vòng eo g i ý v béo b ng T i M chu vi vòng eo 102 centimeters nam 88 centimeters n ho c t l eo/hông l n 0.9 nam 0.85 n thư ng đư c xác đ nh béo b ng ngư i l n M c đ ph bi n c a béo phì c tr em ngư i l n t i M nư c công nghi p hóa tăng lên nhanh chóng, lên t i 30% th p k v a qua X p x 65% ngư i l n M b th a cân, kho ng 33% b béo phì Béo phì k t qu c a vi c dư th a lư ng h p th vào so v i m c tiêu th Khi m t lư ng l n lư ng (dư i d ng th c ăn) vào th vư t s tiêu th , cân n ng s tăng lên, h u h t lư ng dư th a d tr dư i d ng ch t béo Do đó, th a m (béo phì) gây vi c lư ng đ u vào th a so v i đ u C m i 9.3 calories lư ng dư th a vào th x p x gam ch t béo đư c d tr Ch t béo đư c d tr ch y u t i t bào m mô dư i da khoang màng b ng, m c dù gan mô khác thư ng ch a m t lư ng đáng k lipids nh ng ngư i béo phì Quá trình chuy n hóa liên quan đ n d tr ch t béo đư c đ c p Chương 69 Trư c ngư i ta cho r ng s lư ng t bào m ch có th gia tăng th i k sơ sinh tr em s h p thu dư th a lư ng th i k s d n t i béo phì s n , liên quan đ n vi c tăng s lư ng t bào m làm thay đ i r t kích thư c lo i t bào Ngư c l i, b nh béo phì ngư i l n phát tri n t bào m tăng kích thư c, h u qu d n đ n b nh béo phì c M c dù v y, nghiên c u ch r ng t bào m m i có th bi t hóa t nguyên bào s i - ti n t bào m t i b t c giai đo n cu c đ i s ti n tri n b nh béo phì ngư i l n kèm v i s gia tăng c s lư ng kích thư c t bào m M t ngư i b béo phì nghiêm tr ng có th có s lư ng t bào m g p b n l n, mang s lư ng lipid g p hai l n m t ngư i g y Khi m t ngư i tr nên béo phì cân n ng tr l i n đ nh, lư ng vào m t l n n a s cân b ng v i lư ng Đ gi m cân, lư ng vào ph i lư ng tiêu th Gi m ho t đ ng th l c b t thư ng u ch nh ăn u ng gây béo phì Nguyên nhân gây béo phì r t ph c t p M c dù gen đóng vai trò quan tr ng thi t l p ch sinh lý m nh m đ ki m soát ăn u ng chuy n hóa lư ng, y u t l i s ng môi trư ng có th đóng vai trò Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Dietary Balances; Regulation of Feeding; Obesity and Starvation; Vitamins and Minerals To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping L i s ng tĩnh t i nguyên nhan c y u gây béo phì Ho t đ ng luy n t p th l c thư ng xuyên giúp tăng kh i gi m kh i lư ng m , lư i ho t đ ng liên quan đ n gi m kh i tăng lư ng m Ví d , nghiên c u ch m i liên quan g n gũi gi a ho t đ ng, ch ng h n ng i trư c hình nhi u (xem ti vi), béo phì Kho ng 25 đ n 30% lư ng đư c s d ng m i ngày ngư i bình thư ng cho ho t đ ng cơ, đ i v i ngư i lao đ ng, ho t đ ng chi m t i 60 đ n 70% nh ng ngư i béo phì, tăng ho t đ ng th l c tăng lư ng tiêu th nhi u h p thu vào, k t qu gi m cân Ngay c m t l n t p tiêu t n s c làm tăng tiêu hao lư ng b n vòng vài gi sau d ng l i B i ho t đ ng b p cho đ n cách tiêu hao lư ng quan tr ng nh t c a th , Tăng ho t đ ng th l c m t phương pháp hi u qu đ gi m d tr ch t béo Hành vi dinh dư ng b t thư ng gây béo phì M c dù ch sinh lý m nh m u ch nh vi c ăn u ng, y u t môi trư ng tâm lý có th gây hành vi dinh dư ng b t thư ng, tăng lư ng đ u vào, béo phì Như th o lu n trư c đó, t m quan tr ng c a y u t môi trư ng u rõ ràng t s gia tăng nhanh chóng t l béo phì h u h t nư c công nghi p phát tri n, trùng h p v i s phong phú c a lo i th c ph m cao (đ c bi t lo i th c ph m giàu ch t béo) l i s ng tĩnh t i Y u t tâm lý có th góp ph n vào béo phì m t s b nh nhân Ví d , m i ngư i thư ng tăng cân ho c sau tr ng thái stress, cha m qua đ i, b nh hi m nghèo, ho c tr m c m Có l ăn u ng m t bi n pháp đ gi m thi u stress Dinh dư ng m c cho tr có th d n đ n béo phì Y u t góp ph n vào béo phì quan m th nh hành r ng thói quen ăn u ng lành m nh đòi h i ba b a m i ngày m i b a đ u ph i ăn no Nhi u tr b ép bu c theo thói quen b i b c ph huynh quan tâm, em ti p t c làm v y su t cu c đ i T l t ng h p t bào m m i đ c bi t nhanh năm đ u tiên c a cu c đ i, t l d tr ch t béo l n hơn, s lư ng t bào m cao S lư ng t bào m m tđ a tr béo phì g p ba l n đ a tr bình thư ng Do đó, g i ý r ng cho tr ăn nhi u —đ c bi t giai đo n sơ sinh, m c đ nh ng năm sau c a th thơ u—có th d n đ n béo phì B t thư ng th n kinh gây béo phì đ c p r ng t n thương nhân b ng c a vùng h đ i làm cho đ ng v t th c nghi m ăn m c d n t i béo phì B nh thư ng phát tri n ngư i có u n yên xâm l n vào vùng h đ i, ch ng t r ng b nh béo phì ngư i, có th t nguyên nhân t n thương h đ i th M c dù t n thương h đ i nguyên nhân th n kinh ch y u đư c phát hi n ngư i béo phì , có th th y r ng t ch c ch c c a vùng h đ i trung tâm dinh dư ng khác b nh nhân béo phì có s khác bi t so v i ngư i bình thư ng Hơn n a, ch t d n truy n th n kinh ho c ch nh n c m b t thư ng có th t n t i đư ng th n kinh c a vùng h đ i ki m soát vi c dinh dư ng Đ h tr gi thuy t này, m t b nh nhân béo phì gi m v m c cân n ng bình thư ng th c hi n ch đ dinh dư ng nghiêm ng t thư ng có c m giác đói d d i nh ng ngư i không béo phì Hi n tư ng ch ng t r ng “đi m đ t” c a h th ng ki m soát dinh dư ng ngư i béo phì đ t d tr dinh dư ng m c cao nh ng ngư i bình thư ng Nghiên c u đ ng v t th c nghi m ch ng t r ng th c ăn b h n ch v i nh ng béo phì, s thay đ i s lư ng ch t d n truy n th n kinh x y vùng h đ i nh m tăng c m giác đói ch ng l i s gi m cân M t s thay đ i bao g m tăng t ng h p ch t d n truy n th n kinh orexigenic NPY gi m t ng h p ch t anorexigenic leptin -MSH Nghiên c u ngư i xác nh n ch đ ăn kiêng góp ph n gia tăng m c đ c a hormone kích thích c m giác đói (ví d ghrelin) gi m hormones làm h n ch c m giác (ví d leptin) Nh ng thay đ i c a hormone ti p t c nh t m t năm sau gi m cân, có th gi i thích ph n lý đa s m i ngư i r t khó theo đu i đư c m t ch đ ăn kiêng đơn thu n Y u t di truy n gây béo phì Béo phì có mang tính ch t gia đình M c d u v y, r t khó xác đ nh vai trò xác c a gen vi c d n đ n béo phì b i thành viên gia đình thư ng chia s thói quen ăn u ng sinh ho t Nh ng b ng ch ng hi n cho th y kho ng t 20 đ n 25% béo phì nhân t di truy n Gen có th gây béo phì b i b t thư ng c a (1) m t ho c nhi u cách u ch nh vi c ăn u ng (2) tiêu th lư ng d tr ch t béo Ba s đơn gen gây béo phì (1) đ t bi n MCR-4, d ng đơn gen đư c bi t đ n ph bi n nh t cho t i gây b nh béo phì; (2) thi u h t leptin b m sinh b i đ t bi n leptin gene, d ng r t hi m; (3) đ t bi n leptin receptor, r t hi m T t c nh ng d ng đơn gen gây béo phì ch chi m m t s ph n trăm r t nh Có l nhi u gen tương tác v i y u t môi trư ng nh hư ng đ n s lư ng phân b m th Đi u tr béo phì Đi u tr béo phì ph thu c vào vi c gi m lư ng đ u vào th p lư ng tiêu th t o m t can b ng lư ng âm b n v ng cho đ n đ t đư c s gi m cân mong mu n—nói cách khác, c gi m lư ng vào tăng lư ng Guideline m i c a Vi n s c kh e qu c gia (NIH) gi m lư ng caloric đ u vào kho ng 500 kilocalories m i ngày cho th a cân 895 UNIT XIII ch y u nhi u b nh nhân béo phì T l béo phì gia tăng nhanh chóng 20 đ n 30 năm qua nh n m nh t m quan tr ng c a y u t l i s ng môi trư ng b i nh ng thay đ i v gen không th x y nhanh v y Tuy v y, y u t di truy n có th n nhi u ngư i ch u nh hư ng c a môi trư ng làm tăng t l béo phì nh ng qu c gia công nghi p phát tri n nh t Unit XIII Metabolism and Temperature Regulation béo phì m c đ v a (BMI >25 but