NGHIÊN cứu sự BIẾN đổi lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN u TUYẾN yên TRƯỚC và SAU xạ PHẪU BẰNG DAO GAMM

1 đặt vấn đề Tuyến yên tuyến nội tiết, nằm vỏ não đạo điều khiển hoạt động tuyến khác nh tuyến giáp, tuyến thợng thận nh chức toàn thể U tuyến yên u phát triển từ tế bào thuỳ trớc tuyến yên, thờng gặp loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 8-15% u nội sọ, đứng hàng thứ khối u nội sọ sau Gliome Meningiome [21] [ 6] U tuyến yên bệnh lý có triệu chứng lâm sàng phong phú, ,thờng đợc chia làm hai loại khối u có hoạt tính hoạt tính nội tiết tố , khối u có hoạt tính nội tiết tố thờng có biểu lâm sàng sớm biểu rối loạn nội tiết nh rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực Còn loại u hoạt động nội tiết thờng có biểu lâm sàng muộn có chèn ép vào thần kinh thị giác gây giảm thị lực Chẩn đoán chủ yếu dựa vào phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp IMR CTscanner Xét nghiệm nội tiết có vai trò xác định thể bệnh Phần lớn khối u tuyến yên u lành tính, nhng không đợc chẩn đoán, điều trị sớm u phát triển chèn ép gây giảm thị lực rối loạn chức nội tiết Loại bỏ khối u cần thiết có chẩn đoán xác định [11] Điều trị u tuyến yên có nhiều phơng pháp khác nh phẫu thuật, dùng thuốc nội khoa, xạ trị Mục đích phơng pháp loại bỏ đợc khối u, nhng đảm bảo đợc chức nội tiết tuyến yên, ức chế giảm tiết hormone u gây ra, xâm hại đến tổ chức xung quanh Nhng thp niờn trc, iu tr u tuyn yờn ch yu bng phu thut m np hp s nhng ch cú th tin hnh mt s bnh vin ln, tai bin sau m cao, t l t vong > 10% Trong nhng thp niờn gn õy vic tin hnh phu thut ly u bng ni soi qua xoang bm ó phn no lm gim t l t vong, nhiờn t l tỏi phỏt v cỏc di chng gim th lc sau m ln 2, ln l rt cao Trờn th gii vic ng dng x phu bng dao gamma ó phỏt trin mnh M, Thy in, Phỏp, Nht Bn ó m mt k nguyờn mi iu tr mt s bnh lý s nóo núi chung v u tuyn yờn núi riờng, t l bin chng ớt, thi gian iu tr nhanh, khụng cn gõy mờ, bnh nhõn xut vin sm, hiu qu iu tr cao [10] Tại trung tâm y học hạt nhân ung bớu bệnh viện Bạch Mai ứng dụng dao gamma quay vào điều trị số bệnh lý não, có u tuyến yên, nhng cha thấy có đánh giá biến đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau điều trị Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 - 2010 Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau xạ phẫu dao gamma quay Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu liờn quan n tuyến yên 1.1.1 Gii phu tuyn yờn Tuyn yờn cú kớch thc ngang 10mm, chiu cao 8mm, v trng lng khong 1g Nú gm thu : thu trc v thu sau Thu trc : chim ắ tuyn, l phn tuyn thc s, c cu to bi t bo ch tit Nhng t bo ny gm nhiu loi t bo, mi loi tng hp v tit mt loi hormon Khong 30-40% t bo tuyn yờn bi tit hormon GH Nhng t bo ny nhum, chỳng bt axớt mnh nờn cũn c gi l t bo a axớt Khong 20% t bo tuyn yờn l t bo tng hp v bi tit ACTH Loi t bo ny nhum mu bt baz nờn cũn gi l t bo a baz Cỏc t bo tng hp v ch tit cỏc hormon khỏc ca thu trc tuyn yờn mi loi ch chim t 3-5% tng s t bo ca thu trc, song chỳng cú kh nng bi tit hormon rt mnh iu ho chc nng tuyn giỏp, tuyn sinh dc, tuyn vỳ Thu sau : l thu thn kinh Nú c cu to bi cỏc t bo ging t bo thn kinh m Nhng t bo ny khụng cú kh nng ch tit hormon m ch lm chc nng nh mt cu trỳc h tr cho mt lng ln cỏc si trc v cỳc tn cựng si trc khu trỳ thu sau tuyn yờn m thõn nm nhõn trờn th v nhõn cnh nóo tht Trong cỳc tn cựng nhng si thn kinh ny cú cỏc tỳi cha hai hormon l ADH v oxytoxin Hỡnh 1.1 V trớ gii phu tuyn yờn (Trích từ MedicineNet.com) 1.1.2 Mch mỏu ca tuyn yờn Hỡnh 1.2 Mch mỏu tuyn yờn (Theo Atlas gii phu ngi, Frank Netter,) ng mch cp mỏu cho tuyn yờn bao gm ng mch l ng mch tuyn yờn trờn v ng mch tuyn yờn di + ng mch tuyn yờn trờn l nhỏnh ca ng mch cnh trong, xut phỏt t on trờn ng mch cnh xoang hang ng mch ny to thnh mng mao mch hỡnh sin, to vựng li gia ri trung thnh tnh mch ca di i qua cung tuyn yờn ri xung thu trc tuyn yờn to thnh mng mao mch hỡnh sin th hai, cung cp 90% lng mỏu cho cung tuyn yờn v thu trc tuyn yờn + ng mch tuyn yờn di l nhỏnh xut phỏt t ng mch cnh on xoang hang ng mch ny to thnh ỏm ri mao mch ca mm phu, sau ú to thnh cỏc tnh mch ca ngn ng mch tuyn yờn di cp mỏu ch yu cho thu sau tuyn yờn Tnh mch dn lu mỏu ca tuyn yờn bao gm tnh mch tuyn yờn v cỏc mao mch hỡnh sin + Tnh mch tuyn yờn vo tnh mch vnh v tnh mch Trolard Sau ú mỏu theo hai tnh mch ny vo xoang tnh mch hang + Cỏc mao mch hỡnh sin v h thng tnh mch ca ca tuyn yờn cú tỏc dng chuyn cỏc cht trung gian hoỏ hc i th tuyn yờn n tuyn yờn 1.1.3.Gii phu vựng tuyn yờn Gii phu vựng tuyn yờn bao gm dõy thn kinh th giỏc bt chộo (giao thoa th giỏc), cung tuyn yờn, a giỏc Willis v cỏc b nc nóo tu Giao thoa th giỏc c hỡnh thnh s hp li on s ca hai dõy thn kinh th giỏc Hai dõy ny chy chch vo trong, sau v chch lờn trờn ri hp vi ngang trờn trc mm yờn trc Phớa sau, giao thoa th giỏc tỏch thnh gii th giỏc Cung tuyn yờn sau giao thoa th giỏc, c hỡnh thnh t cỏc si trc ca t bo thn kinh m thõn nm hai nhúm nhõn trờn th v cnh nóo tht III Cung tuyn yờn chy chch xung di , trc v tn cựng thu sau tuyn yờn a giỏc Willis c hỡnh thnh bi ng mch nóo trc trc bờn ng mch thụng trc trc , ni hai ng mch nóo trc trc giao thoa th giỏc Hai ng mch nóo sau phớa sau, hai ng mch thụng sau hai bờn Cỏc b nc nóo tu trờn yờn l cỏc khoang nc nóo tu di nhn, hỡnh thnh gia v nóo sỏt nn s v trờn yờn.Cỏc thnh ca b nc nóo tu bao gm phn cao ca thõn nóo phớa sau, mt sau ca thu trỏn phớa trc , mt ca thu thỏi dng ngoi Sn nóo tht III v c nỳm vỳ trờn,lu yờn di Chỳng c chia thnh : b gia cung nóo, b giao thoa th giỏc v b ca lỏ tn cựng B gia cung nóo gúc c hỡnh thnh bi s m ca cung nóo B giao thoa th giỏc cha giao thoa th giỏc v cung tuyn yờn B ca lỏ tn cựng l phn kộo di trc ca nóo tht III 1.1.4 Thnh h yờn Hỡnh 1.3 V trớ tuyn yờn hp s (Theo Atlas gii phu ngi, Frank Netter) H yờn l mt h rng, mt trờn thõn xng bm, c cu to bi xng v mng cng , gm cú thnh Thnh trc tng ng vi sn trc ca h yờn, m chch xung di v sau B trờn ca thnh trc l c yờn, tng ng vi mộp sau ca gii th giỏc Phớa ngoi ca yờn phỡnh to thnh mm yờn trc Ni hai mm yờn l rónh ca xoang mch vnh Phớa di ngoi v mm yờn trc l khe bm , cú dõy III, IV, VI, nhỏnh mt ca dõy V v tnh mch mt chui qua Rónh xoang tnh mch cú tnh mch vnh trc , tnh mch ni hai xoang tnh mch hang trờn Thnh sau: tng ng vi vi sn sau ca h yờn B trờn ca nú phỡnh hai bờn to nờn mm yờn sau Thnh di : tng ng vi ỏy h yờn, l trn ca xoang bm bờn ca ỏy h yờn l mộp trờn ca rónh ng mch cnh a s cỏc trng hp sn yờn lừm lờn trờn hoc nm ngang, mt s ớt trng hp h yờn nghiờng sang mt bờn Thnh trờn: Tng ng vi lu tuyn yờn, c hỡnh thnh mng nóo khộp li Nhỡn t trờn xung nú nh mt lu bt c c nh phớa trc c yờn Phớa sau mnh trờn t giỏc Phớa bờn c tip ni vi b trờn ca xoang tnh mch hang v cỏc gúc c c nh trờn cỏc mm yờn trc v sau Lu yờn dy xung quanh v mng phớa gia lu yờn cú l nh cho cung tuyn yờn v cỏc mch mỏu i qua Kớch thc l ny to nh khỏc nhng thng nh hn 8mm Thnh bờn: gm thnh bờn phi v thnh bờn trỏi L thnh mng nóo ca h yờn, v cng l thnh ca xoang tnh mch hang Trong xoang tnh mch hang cú ng mch cnh trong, cỏc dõy thn kinh nhón, ỏm ri tnh mch v h mỏu chy qua 1.2 Sinh lý tuyn yờn Hai thu trc v sau tuyn yờn cú chc nng khỏc 1.2.1 Thu trc tuyn yờn: cũn gi l tin yờn Nú gm nhiu loi t bo, mi loi t bo ch tit mt loi hormon khỏc + Loi t bo k mu (chromophobes): cỏc t bo ca nhúm ny nm ri rỏc khp nhõn nhu mụ tuyn + Loi t bo bt mu (chromophiles) : nhúm t bo ny gm cú t bo bt mu axớt v t bo bt mu kim , trung phn ngoi biờn ca tuyn yờn Cỏc t bo ny tng hp v bi tit loi hormon : T bo Somatotrophes tit hormon phỏt trin c th GH (human Growth Hormon) Cỏc t bo ny trung thu trc bờn ca thu trc tuyn yờn T bo Thyreotrophes tit hormon kớch thớch tuyn giỏp TSH (Thyroid Stimulating Hormon) khu trỳ phn trc thu trc tuyn yờn di v T bo Cortico Lipotrophes tit hormon kớch thớch tuyn v thng thn ACTH (Adreno Corticotropin Hormone) Loi t bo ny trung vựng trung tõm, gn thu sau tuyn yờn T bo Gonadotrophes tit hormon kớch thớch nang trng FSH (Folliche Stimulating Hormone) v hormon kớch thớch hong th LH (Luteinizing Hormone) trung nhiu vựng trung tõm tuyn T bo Lactotrophes tit hormon kớch thớch bi tit sa PRL (Prolactin) trung nhiu phn bờn ca tuyn yờn, di v tuyn 1.2.2 Thu sau tuyn yờn (hay cũn gi l hu yờn) Khụng cú chc nng tng hp v ch tit hormon m ch cú chc nng l ni d tr hormon chng li niu ADH v oxytocin Hai hormon ny cỏc nron ca nhúm nhõn trờn th v cnh nóo tht tng hp v bi tit , theo bú si ca thn kinh n d tr thu sau tuyn yờn 1.2.3 Cỏc hormon tuyn yờn 1.2.3.1 Hormon phỏt trin c th (GH) GH gõy phỏt trin hu ht nhng mụ cú kh nng tng trng c th Nú va lm tng kớch thc t bo, va lm tng quỏ trỡnh phõn chia t bo , ú nú lm tng trng lng c th, lm tng kớch thc cỏc ph tng Bờn cnh ú GH cũn kớch thớch mụ sn v xng phỏt trin GH cú tỏc dng phỏt trin hu ht cỏc mụ c th ú hiu qu thy rừ nht l lm phỏt trin khung xng Kt qu ny nh hng ca GH lờn xng nh: + Tng lng ng protein cỏc t bo sn v t bo dng xng + Tng tc sinh sn cỏc t bo sn v t bo xng GH lm xng phỏt trin nh hai c ch chớnh: C ch lm di xng: GH lm phỏt trin sn u xng di , ni m u xng tỏch thõn xng S phỏt trin ny bt u bng tng phỏt trin mụ sn, sau ú mụ sn s c chuyn thnh mụ xng mi Do ú thõn xng s c di ri mụ sn mi li c hỡnh thnh ng thi vi vic phỏt trin mụ thỡ mụ sn t nú cng dn dn c ct hoỏ cho n tui v thnh niờn thỡ mụ sn u xng cng khụng cũn na Lỳc ny u xng v thõn xng s hp nht li vi v xng khụng di na Nh vy GH kớch thớch c s phỏt trin mụ sn u xng v chiu di xng, nhng m u xng hp nht vi thõn xng thỡ GH khụng cũn kh nng lm di xng na Hormom GH cú tỏc dng kớch thớch mnh t bo xng, vy xng tip tc di di nh hng ca GH, c bit l mng xng Tỏc dng ny c th hin c c th ó trng thnh , c bit i vi cỏc xng dt nh xng hm, xng s v nhng xng nh nh xng bn tay v bn chõn Khi GH c tit quỏ nhiu nhng ngi trng thnh thỡ 10 xng hm dy lờn v y cm nhụ ra, xng s cng dy lờn lm cho u to ra, xng bn tay v bn chõn cng dy lờn lm cho bn tay, bn chõn to lờn GH cũn cú tỏc dng lờn chuyn hoỏ glucid ú l: gim s dng glucose cho mc ớch sinh nng lng; tng d tr glucogen t bo; gim a glucose vo t bo; tng bi tit insulin v gim tớnh nhy cm vi insulin + Gim s dng glucose cho mc ớch sinh nng lng C ch chớnh xỏc gõy s gim tiờu th glucose t bo di tỏc dng ca GH cho n cha rừ rng Tuy nhiờn ngi ta cho rng tỏc dng ny cú l mt phn l GH tng huy ng v s dng axớt bộo to nng lng Chớnh tỏc dng ny ó lm tng nng acetyl-CoA, cú tỏc dng iu ho ngc c ch quỏ trỡnh thoỏi hoỏ glucose v glycogen + Tng d tr glycogen t bo: Khi nng GH tng, glucose v glycogen khụng th thoỏi hoỏ sinh nng lng, glucose c chuyn vo t bo s trựng hp thnh glycogen Do ú t bo nhanh chúng b bóo ho glycogen n mc khụng th d tr thờm c na + Gim chuyn glucose vo t bo v tng nng glucose mỏu: Do s dng glucose t bo gim nờn nng glucose mỏu tng ti 50% hoc hn Tỡnh trng ny c gi l ỏi thỏo ng tuyn yờn Trng hp ny nu iu tr bng insulin thng phi dựng lng ln insulin mi cú th gim c nng glucose mỏu Vỡ vy ỏi thỏo ng loi ny ớt nhy cm vi insulin + Tng bi tit insulin: Nng glucose mỏu tng di tỏc dng ca GH cng cú tỏc dng kớch thớch tuyn tu ni tit bi tit insulin, ng thi chớnh GH cng cú tỏc dng kớch thớch trc tip lờ t bo beta ca tuyn tu ụi c hai tỏc dng ny gõy kớch thớch quỏ mnh n t bo beta lm chỳng b tn thng v s gõy bnh ỏi thỏo ng tu Do vy, GH l hormon cú tỏc dng gõy ỏi thỏo ng 64 (1971) [31]; rối loạn thị giác 93% Dieter K Ludecke (1987) [40] rối loạn thị giác 31 % Hardy rối loạn thị giác 72% [48] 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.5.1 Đặc điểm cộng hởng từ : Cộng hởng từ phơng pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhằm đánh giá xâm lấn u tuyến yên phát u tuyến yên kích thớc nhỏ.Với tính chất độ phân giải tơng phản hình ảnh cao, IMR phát đợc u có kích thớc nhỏ 3mm, dựa vào xác định đợc xác u, ranh giới vùng mô lành mô u, đánh giá xâm lấn, chèn ép tổn thơng với cấu trúc xung quanh nh giao thoa thị giác, xoang hang, nhu mô não [22] Trờn phim Dynamic MRI, s khỏc bit v ngun gc cung cp mỏu cỏc phn khỏc ca tuyn, nờn u tiờn phn cung tuyn yờn v thu sau s tng tớn hiu sau ú mi n thu trc Tỏc gi IK quan sỏt thy rng sau tiờm Gd khong 20 giõy, phn cung v thu sau tng tớn hiu Tng tớn hiu thu trc khong 80 giõy sau tiờm Gd Tớn hiu tuyn bỡnh thng tng cao nht khong 72-180 giõy Tuyn yờn bỡnh thng bt u tng tớn hiu khong 43.1 giõy v t nh im khong 111.9 giõy sau tiờm * Kích thớc u trớc điều trị: U có kích thớc trung bình 1,98 cm , u nhỏ 0,2 cm, u lớn 4,8cm, u nhỏ 1cm chiếm (30,7%), u có kích thớc 1-2cm chiếm (30,1%), u có kích thớc từ 2-3 cm chiếm (23,9%), u có kích thớc lớn 3cm chiếm (15,3%), Kết phù hợp với số tác giả nớc Theo Nguyễn Thanh Xuân [21] u có kích thớc dới 1cm chiếm (10,5%), u có kích thớc 1-4cm chiếm (62,8%), u khổng lồ chiếm (26,7%) Theo Nguyễn Thế Hùng [22], u nhỏ chiếm (8,6%), u khổng lồ chiếm (27,96%) Theo Pietro Mortuni u nhỏ tuyến yên chiếm (30,1%), u có kích thớc 1-4cm chiếm (64,9%), u khổng lồ( 5%) * Một số đặc điểm khác u tuyến yên IMR: 65 Về đờng bờ khối u nhận thấy 92,6% có đờng bờ rõ, có 7,4% không rõ đờng bờ.Về cấu trúc khối u 85,9% dạng đặc, 8% dạng nang, dạng hỗn hợp 6,1% Chiếm đến 90,2% khối u không vôi hoá, 9,8% có vôi hoá.Về tín hiệu khối u phim IMR T1 84% giảm tín hiệu, đồng tín hiệu 11%, tăng tín hiệu 5%, Trên chuỗi xung T2 tăng tín hiệu chiếm 88,4%, đồng tín hiệu chiếm 10,4%, giảm tín hiệu chiếm 1,2% Kết phù hợp với tác giả Nguyễn Thanh Xuân [21] giảm tín hiệu 62,6% T1, chuỗi xung T2 tăng tín hiệu chiếm 51,1% Theo Nguyễn Thế Hùng [22] T2 u tăng tín hiệu chiếm tỷ lệ 52,9% Sau tiêm thuốc đối quang từ nhận thấy 77,3% u ngấm thuốc mạnh sau tiêm, không ngấm 16,6%, ngấm 6,1% kết cho thấy u tuyến yên loại u tăng sinh mạch máu mạnh Các dấu hiệu gián tiếp gặp nhiều ảnh hởng đến giao thoa thị giác chiếm 20,9%, tổn thơng hố yên 15,4%, phù não quanh u 3,1%, giãn não thất 2,1% Theo Nguyễn Thanh Xuân (2007) [21] u xâm lấn lên chiếm 60,5%, xâm lấn dới 38,4%, xâm lấn bên 18,6% Theo Nguyễn Thế Hùng [22], u xâm lấn lên chiếm 92,4%, xâm lấn dới 20,4% Theo Pietro Mortini , u xâm lấn xoang hang chiếm 20,4% Điều giải thích cho triệu chứng rối loạn thị giác hay gặp lâm sàng 4.1.6 Đối chiếu số kết lâm sàng với cận lâm sàng u tuyến yên trớc điều trị U tuyến yên thể không tiết thể tiết có triệu chứng lâm sàng khác nhau, việc chẩn đoán u thể tiết hay không dựa vào việc khám lâm sàng xét nghiệm nội tiết Đối với u thể không tiết triệu chứng chủ yếu u xâm lấn ảnh hởng đến giao thoa thị giác nh gây tăng áp lực nội sọ Vì kích thớc khối u nh vị trí xâm lấn có tính chất định đến triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu có 91/119 (76,5%) bệnh nhân đau đầu khối u lớn 1cm Với u kích thớc nhỏ 1cm có 28/119 (23,5%) gây đau đầu điều có nghĩa với u dù nhỏ nhng gây cho bệnh nhân đau đầu ảnh hởng đến áp lực nội sọ Triệu chứng nôn u lớn 1cm có 14/15 bệnh 66 nhân (93,3%), có 1/15 bệnh nhân (6,7%) nôn u nhỏ 1cm Triệu chứng nhức hố mắt có 8/10 bệnh nhân (80%) với u lớn 1cm, có 2/10 bệnh nhân (20%) nhức hố mắt u nhỏ 1cm Trên phim IMR 39 bệnh nhân thấy tổn thơng giao thoa thị giác có biểu lâm sàng với triệu chứng thị lực giảm, 12 bệnh nhân tổn thơng hố yên có triệu chứng giảm thị lực lâm sàng Khi xét nghiệm nội tiết thấy 30/45 bệnh nhân (77,8%) có tăng nồng độ prolactine máu có biểu tăng tiết sữa lâm sàng, có 10/45 bệnh nhân (22,2%) có tăng tiết sữa lâm sàng nhng kết xét nghiệm hormone bình thờng Đối với bệnh to đầu chi lâm sàng gặp 10 bệnh nhân xét nghiệm 10 bệnh nhân có nồng độ GH máu tăng Đối với bệnh Cushing xét nghiệm cortisol máu có bệnh nhân tăng, có bệnh nhân biểu Cushing nhng xét nghiệm cortisol bình thuờng 4.2 Thay đổi triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 4.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng 4.2.1.1 Thay đổi triệu chứng Triệu chứng đau đầu giảm rõ sau tháng điều trị từ 73% xuống 41,1%, sau tháng 11,8%, đến tháng thứ 12 24 không thấy triệu chứng xuất Sau điều trị xạ phẫu nhận thấy triệu chứng giảm dần theo thời gian Triệu chứng đau đầu, nôn, nhức hố mắt 100% sau 12 tháng Triu chng suy gim tỡnh dc, vụ kinh ci thin rừ sau iu tr, riờng triu chng ỏi thỏo nht, gim trớ nh ci thin ớt sau iu tr Nu nhỡn vo t l chỳng ta thy cũn tng lờn iu ny c lý gii theo dừi cỏc triu chng n 24 thỏng thỡ s lng bnh nhõn cú s thay i, ỏnh giỏ hiu qu ca phng phỏp ny cn n nghiờn cu theo dừi di hn Theo Nguyn Thanh Xuõn [21] kết mổ u tuyến yên qua đờng xơng bớm thấy triệu chứng đau đầu cải thiện 91%, rối loạn kinh nguyệt cải thiện 76,9% 67 4.2.1.2 Thay đổi triệu chứng thực thể Sau điều trị xạ phẫu triệu chứng tăng tiết sữa hẳn sau tháng Triệu chứng rối loạn thị giác rõ rệt sau 12 tháng Các triệu chứng to đầu chi mặt Cushing theo dõi không thấy thay đổi sau 24 tháng Theo nghiên cứu Pietro Mortini (2004) 762 bệnh nhân, có 40,6% bệnh nhân thị lực trở bình thờng cải thiện 51,2% số 289/762 bệnh nhân giảm thị lực trớc mổ, 7,3% số bệnh nhân không thay đổi, bệnh nhân giảm trớc mổ[54] Theo Shone GR (1991), số bệnh nhân giảm thị lực có 33% trở lại bình thờng, 46% cải thiện, 17% không thay đổi, 4% thị lực giảm trớc mổ Nghiên cứu Peter McL.Black (1998) 79% bệnh nhân cải thiện thị lực, 21% không thay đổi , bệnh nhân xấu [64] 4.2.2 Thay đổi cận lâm sàng 4.2.2.1 Thay đổi kích thớc khối u Kớch thc u trc iu tr trung bỡnh 1,98cm, thỏng sau iu tr kớch thc trung bỡnh u l 2,12cm, iu ú chng t sau x phu, thi gian u u cú tng kớch thc nh phự n t chc xung quanh, nhng n thỏng th tr i kớch thc u gim dn 1,44cm, thỏng th 12 l 1,2cm, thỏng th 24 cũn 0,56 cm Theo nghiờn cu ca Yen CP, Vance ML 120 bnh nhõn u tuyn yờn dng tit th hay gp ch yu dng nang chim 86%, 14% dng adenoma cú tit hormone [61] Vi u dng nang t c hiu qu iu tr, liu iu tr phi cao hn rt nhiu so vi u tuyn iu ú cng phự hp vi bn cht tỏc dng ca tia gamma i vi tớnh cht ca u Mt s nghiờn cu cho rng t c hiu qu iu tr u tit dng nang cn phi kim soỏt c ton b v ca u Nghiờn cu ca trng i hc Virginia vi 34% u khụng tit, 66% u cú tit hormone cho thy: i 68 vi u tit sau nm nm kớch thc gim i 79%, khụng thay i chim 11%, tng lờn chim 10% 4.2.2.2 Thay đổi nồng độ hormon 4.2.2.3 Thay đổi hormone trớc sau điều trị Xét nghiệm hormone Prolactine, GH, Cortisol xét nghiệm quan trọng chẩn đoán u tuyến yên tiết hormone theo dõi kết sau xạ phẫu Trong điều kiện bệnh viện Bạch Mai cha có điều kiện làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang học hoá miễn dịch tế bào để chẩn đoán xác định loại u, nên dựa vào triệu chứng lâm sàng nồng độ hormon máu để xác định u thuộc loại tiết hormone tăng trởng GH, tiết ACTH, tiết Prolactine Có 101/163 bệnh nhân (62%) thuộc loại u không tiết hormone, 45/163 bệnh nhân (27,6%) thuộc loại u tiết prolactine, 10/163 bệnh nhân (6,1%) bệnh nhân tiết GH thuộc bệnh to cực, /163 (4,2%) bệnh nhân tiết ACTH thuộc bệnh Cushing Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Lý Ngọc Liên [6] 51, 8% thuộc loại không tiết hormone, 28,9% thuộc loại tiết prolactine, 13,2 % thuộc bệnh to cực, 4,8% thuộc bệnh Cushing Theo Gabriel Zada (2003) [65]: u không tiết 49%, u tiết prolactine 23%, bệnh Cushing 17%, bệnh to cực 11% Theo Black P (1988) [30] u không tiết hormone 61%, u tiết prolactine 21,7%, to cực 9,1%, bệnh Cushing 6,2% Nghiờn cu ca chỳng tụi cho thy hu ht nhng hormon thu trc tuyn yờn: TSH, LH, FSH, Prolactin, GH u ci thin tt sau iu tr, riờng hormone thu sau tuyn yờn ADH, Vasopressin ớt ci thin hn C th trc iu tr nng Prolactin, TSH, GH, LH, FSH tng chim 48,4%; 14,3%; 14,3%; 3,2%; 3,2% tng ng, sau ú gim dn thỏng th v gim mnh thỏng th TSH tr v bỡnh thng thỏng th Riờng hormone Prolactin tng tr li thỏng th 12 chim 3,2%, thỏng th 24 l 6,5%, Cortisol tng tr li thỏng th 24 l 3,2% GH gim dn sau iu tr t 14,3% trc iu tr cũn 1,4% thỏng th 24 Trong 62 trng hp ch cú trng hp cú tng LH, 69 FSH chim 3,2% Theo Jagannathan J v CS FSH, LH, Prolactin gim dn v tr v giỏ tr bỡnh thng thỏng th sau điều tr 70 kết luận Qua nghiên cứu mô tả hồi cứu 163 bệnh nhân u tuyến yên đợc điều trị xạ phẫu dao gamma quay trung tâm y học hạt nhân ung bớu bệnh viện Bạch Mai có số kết luận nh sau: - Đặc điểm lâm sàng: bệnh gặp chủ yếu nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1/3, tuổi thấp 16, cao 78, tuổi trung bình 38,6 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp đau đầu (73%), vô kinh (43,3%), giảm thị lực (35,6%), tăng tiết sữa (32,5%), suy giảm sinh dục (24%) - Đặc điểm hình ảnh cộng hởng từ: kớch thc u trung bỡnh trc iu tr l 1,98cm, u cú ng b rừ (92,6%), cu trỳc c (85,9%), trờn chuụ xung T1 gim tớn hiu (84%), tng tớn hiu trờn T2 (88,4%), ngm mnh sau tiờm i quang t (77,3%), khụng vụi hoỏ (90,2%) - Nng hormon trc iu tr tng i vi TSH (14,3%), GH (14,3%), Prolactin (48,4%), LH (3,2%), FSH (3,2%), cortisol (48,4%) - Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với cận lâm sàng trớc điều trị thấy: 76,4% biểu tăng áp lực nội sọ lâm sàng khối u lớn 1cm, 31,2% bệnh nhân rối loạn thị giác có hình ảnh tổn thơng giao thoa thị hố yên phim cộng hởng từ 77,8% biểu tiết sữa có nồng độ prolactine tăng, 100% biểu to viễn cực nồng độ GH tăng, 85,7% hội chứng Cushing có nồng độ cortisol tăng - Thay đổi triệu chứng lâm sàng trớc sau xạ phẫu nh sau: trớc điều trị đau đầu (73%), giảm thị lực (35,6%), tăng tiết sữa (32,5%), suy giảm sinh dục (24%), vô kinh (43,3%), triệu chứng giảm tơng ứng tháng thứ 11%, 12,3%, 0%, 6,1%, 4,9% Tháng 12 tơng ứng 0%, 9,2%, 0%, 5, 5%, 3,1% Tháng 24 tơng ứng 0%, 8%, 0%, 4,2%, 1,2% - Thay đổi kích thớc khối u thay đổi trớc sau xạ phẫu nh sau: trớc điều trị kích thớc trung bình u 1,98cm, sau tháng 2,3cm, sau tháng 1,44cm, sau 12 tháng 1,2 cm, sau 24 tháng 0,56cm - Thay đổi nồng độ hormon trớc sau xạ phẫu nh sau: Trớc điều trị hormon TSH, GH, Prolactine, LH, FSH, Cortisol tăng tơng ứng 14,3%, 14,3%, 71 48,4%, 3,2%, 3,2%, 48,4% Sau 24 tháng 0%, 1,4%, 6,5%, 0%, 0%, 3,2% tơng ứng mụC LụC Đ đặt vấn đề Tổng quan 1.1 Giải phẫu liờn quan n tuyến yên 1.1.1 Gii phu tuyn yờn .2 1.1.2 Mch mỏu ca tuyn yờn 1.1.3.Gii phu vựng tuyn yờn 1.1.4 Thnh h yờn 1.2 Sinh lý tuyn yờn 1.2.2 Thu sau tuyn yờn (hay cũn gi l hu yờn) 1.2.3 Cỏc hormon tuyn yờn 1.2.3.1 Hormon phỏt trin c th (GH) 1.2.3.2 Hormon kớch thớch tuyn v thng thn (ACTH) 11 1.2.3.3 Hormon kớch thớch bi tit sa : Prolactine (PRL) 12 1.3 Mô bệnh học u tuyến yên 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.4.1 Dịch tễ học 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng : 16 1.4.3 Cn lõm sng 19 1.5 Phơng pháp điều trị 1.5.1 Điều trị nội khoa 25 1.5.2 Phẫu thuật 26 1.5.3 Điều trị xạ trị .27 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 31 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : .31 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Thu thập thông tin 31 2.3 Các bớc tiến hành 2.3.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị .32 2.3.2 Cách thức xạ phẫu 36 2.4 Phân tích xử lý số liệu 2.5 Đạo đức nghiên cứu kết nghiên cứu 41 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 3.1.1 Tuổi, giới 41 3.1.2 Chuyên khoa khám ban đầu bệnh nhân 42 3.1.3 Tin s can thip trc x phu .43 3.1.4 c im tng th bnh .43 3.1.5 c im lõm sng trc iu tr 47 3.1.6 c im cn lõm sng trc iu tr : .48 3.1.6.1 c im cng hng t 48 3.1.6.2 Kt qu xột nghim ni tit .51 Nhn xột: T l bnh nhõn cú xột nghim prolactine > 10000 mUI chim cao nht 46,7%, nhúm 2000-10000 cú t l 13,3%, nhúm 800-2000 cú t l 17,8% 52 Nhn xột : T l bnh nhõn cú xột nghim GH > 40 ng/l chim cao nht 30%, nhúm 30-40 ng/l 40%, nhúm 20-30ng/l cú t l 20% Nhúm 10-20 cú t l 10% .52 Nhn xột : T l bnh nhõn cú xột nghim cortisol > 660 ng/l chim cao nht 85,7%, 14,3% nng cortisol bỡnh thng .52 3.1.7 i chiu s c im lõm sng vi cn lõm sng 3.1.7.1 i chiu c im lõm sng vi hỡnh nh cng hng t .53 3.1.7.2 i chiu c im lõm sng vi xột nghim hormon 54 Trong số 45 bệnh nhân có biểu lâm sàng tăng tiết sữa có 35 bệnh nhân có nồng độ hormon tăng so với bình thờng, lại 10 bệnh nhân bình thờng Với biểu bệnh to viễn cực lâm sàng có 10 bệnh nhân xét nghiệm tăng nồng độ GH máu Nồng độ ACTH có 6/7 bệnh nhân có tăng 1/7 bệnh nhân nồng độ hormone không tăng nhng có biểu lâm sàng 54 2.1.Thay đổi triệu chứng lâm sàng , cận lâm sàng trớc sau điều trị 3.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng .55 3.2.1.1 Thay đổi triệu chứng 3.2.1.2 Thay đổi triệu chứng thực thể 3.2.2 Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng 56 3.2.2.1 Thay đổi kích thớc khối u 3.2.2.2 Thay đổi nồng độ hormone bàn luận .59 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới : 59 4.1.2 Đặc điểm can thiệp trớc xạ phẫu 60 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 62 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 64 4.1.6 Đối chiếu số kết lâm sàng với cận lâm sàng u tuyến yên trớc điều trị 4.2 Thay đổi triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 4.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng 66 4.2.1.1 Thay đổi triệu chứng Triệu chứng đau đầu giảm rõ sau tháng điều trị từ 73% xuống 41,1%, sau tháng 11,8%, đến tháng thứ 12 24 không thấy triệu chứng xuất 4.2.1.2 Thay đổi triệu chứng thực thể 4.2.2 Thay đổi cận lâm sàng 67 4.2.2.1 Thay đổi kích thớc khối u 4.2.2.2 Thay đổi nồng độ hormon kết luận 70 danh mục bảng Bng 1.1 Giỏ tr bỡnh thng ca hormon tuyn yờn 25 Bảng 2.1 Định vị cho khối u 37 Bảng 3.1 Phân bố số loại bệnh nhân giới độ tuổi 41 Bảng 3.2 Chuyên khoa khám ban đầu 42 Bng 3.3.Tin s can thip trc x phu 43 Bng 3.4 Phõn b bnh nhõn theo th bnh 43 Bng 3.5 Phõn b bnh nhõn nhúm cú ch tit 43 Bng 3.6 Phõn b tui gii nhúm u tuyn yờn th khụng tng tit 44 Bng 3.7 Phõn b tui gii nhúm u tuyn yờn th tng tit Prolactine 45 Bng 3.8 Phõn b tui gii nhúm u tuyn yờn th tng tit GH 45 Bng 3.9 Phõn b tui gii nhúm u tuyn yờn tng tit ACTH 47 Bng 3.10 Triu chng c nng .48 S lng 48 T l(%) 48 73 48 Vụ kinh (n=60) 48 43,3 48 Suy gim SD (n=163) .48 24 48 9,2 48 6,1 48 4,3 48 3,1 48 Bng 3.11 Triu chng thc th 48 S lng 48 T l (%) 48 35,6 48 Tit sa (n=163) .48 32,5 48 6,1 48 4,2 48 Bng 3.12 Kớch thc u trc iu tr 49 Bng 3.13 ng b u 49 Bng 3.14 Cu trỳc u 49 Bảng 3.15.Tính chất vôi hoá 50 Bng 3.16 Tớn hiu u trờn chui xung T1 v T2 trc tiờm 50 Bng 3.17 Tớnh cht ngm i quang t .50 Bng 3.18 Cỏc du hiu giỏn tip 51 Bng 3.19 Kt qu xột nghim hormon Prolactin 51 Bng 3.20.Kt qu xột nghim hormon GH 52 Bng 3.21 Kt qu xột nghim hormon Cortisol 52 Bng 3.22 i chiu kt qu lõm sng vi cng hng t 53 Bng 3.23 i chiu c im lõm sng vi xột nghim ni tit 54 Bng 3.24 Thay i triu chng c nng .55 Bng 3.25 Thay i triu chng thc th .56 Bng 3.26 Mi liờn quan gia s bn, kớch thc u trc v sau x phu 56 Bng 3.27 Kớch thc trung bỡnh ca u trc v sau iu tr .57 Bng 3.28: Thay i nng hormon tuyn yờn trc v sau x phu 57 Bảng 4.1 Kết so sánh với số kết tác giả nớc giới 59 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi giới .42 Biu 3.2 Phõn b th bnh cú ch tit 44 Biu 3.3 S lng bnh nhõn mi nhúm cỏc th bnh 47 Biểu đồ Thay đổi kích thớc khối u trớc sau điều trị 57 danh mục hình ảnh Hỡnh 1.1 V trớ gii phu tuyn yờn (Trích từ MedicineNet.com) Hỡnh 1.2 Mch mỏu tuyn yờn .4 (Theo Atlas gii phu ngi, Frank Netter,) Hỡnh 1.3 V trớ tuyn yờn hp s (Theo Atlas gii phu ngi, Frank Netter) Hình 1.4 Hoạt động hormone tuyến yên 13 Hình 1.5 Tế bào học tuyến yên với thuỳ 14 Hình 1.6 Tế bào học tuyến yên bình thờng 14 15 Hình 1.7 Giải phẫu bệnh u tuyến yên 15 Hình 1.8 U tuyến yên IMR 23 24 Hình 1.9 Hình u tuyến yên khổng lồ IMR 24 Hình 1.10 Mô chùm tia gamma hội tụ vào vị trí mô u 28 (trích từ www.ungth.net) 28 Hình 2.1 Hệ thống xạ phẫu gamma knife 38 Hình 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân xạ phẫu 39 Hình 2.3 Các bớc tiến hành xạ phẫu 39 Màu: 4,6,13-15,24,28,38,39,42,44,47,47 1-3,5,7-12,16-23,25-27,29-37,40,41,43,45,46,48-78 ... ti u sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chi u số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 - 2010 Nghiên c u biến đổi tri u chứng lâm. .. dụng dao gamma quay vào đi u trị số bệnh lý não, có u tuyến yên, nhng cha thấy có đánh giá biến đổi tri u chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau đi u trị Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên c u. .. học tuyến yên với thuỳ Hình 1.6 Tế bào học tuyến yên bình thờng 15 Hình 1.7 Giải ph u bệnh u tuyến yên 1.4 Tri u chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.4.1 Dịch tễ học Tần suất gặp u tuyến yên 8-17% u