năm 2015 NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG Công trình: Xây dựng Tường rào – Kho muối Mộc Châu Hạng mục: Kè chắn đất, cổng, tường rào Địa điểm
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mộc Châu, ngày ……… tháng ……… năm 2015
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG
GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Công trình: Xây dựng Tường rào – Kho muối Mộc Châu
Hạng mục: Kè chắn đất, cổng, tường rào
Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu
1 Đối tượng nghiệm thu: ……….……….……….………
……….
2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Chủ đầu tư: Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
Ông: ……….……… Chức vụ: ……….………
Ông: ……….……… Chức vụ: ……….………
Tư giám sát thi công: Ban QL công trình DD -CN sở xây dựng Sơn La
Ông: Nguyễn Văn Trọng Chức vụ: Phó giám đốc
Ông: Nguyễn Văn Viết Chức vụ: Cán bộ giám sát
Nhà thầu xây dựng: Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng
Ông: Nguyễn Văn Bẩy Chức vụ: Giám đốc
Ông: Nguyễn Tiến Hợi Chức vụ: Cán bộ KT
3 Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: Ngày … …… tháng ……… năm 2015; Kết thúc: Ngày … …… tháng ……… năm 2015
4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a, Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: Số … …… /PYCNT ngày … ……/…
……/2015
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số 155/QĐ - CDTTB ngày 17/6/2015 của Cục trưởng Cục Dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc V/v phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Xây dựng Tường rào Kho muối Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
Trang 2Theo bản vẽ đã được thẩm duyệt số 50/2015/BCTT ngày 12/6/2015 của Trung tâm kiểm định chất lượng xây dựng Sơn La
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: …… ……… …
………
………
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết trong hợp đồng thi công xây dựng; Hợp đồng thi công xây dựng số: 02/2015/HĐ-XL ngày 08/7/2015 giữa Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng về việc thi công Gói thầu số 03: Xây dựng tường rào – Kho muối Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc - Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu: ………
………
- Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công: Nhật ký thi công công trình: ……….……….………
Nhật ký giám sát thi công: ……….……… ……….………
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu; Biên bản nghiệm thu công việc số ……… ngày ……… tháng ……… năm 2015 đến Biên bản nghiệm thu công việc số ……… ngày ……… tháng ……… năm 201 - Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng; Bản vẽ hoàn công số………
- Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng và giai đoạn thi công xây dựng hoàn thành của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng; Biên bản số ………… ngày …………/…………/2015
Đánh giá về chất lượng của bộ phận công trình, giai đoạn xây dựng đã thực hiện: ……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
Trang 3Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu; nhất trớ nghiệm thu phần múng đó thi cụng xong và đồng ý cho đơn vị triển khai thi cụng cỏc cụng việc xõy dựng tiếp theo.
CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU:
Chủ đầu tư
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Tư vấn giỏm sỏt
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Nhà thầu Thi cụng
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Cỏn bộ tư vấn giỏm sỏt
(Ký, ghi rừ họ tờn)
Nguyễn Văn Viết
Cỏn bộ kỹ thuật thi cụng
(Ký, ghi rừ họ tờn)
Nguyễn Tiến Hợi
Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……… ………
Trang 4Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu; nhất trớ nghiệm thu phần san nền cải tạo mặt bằng đó thi cụng xong và đồng ý cho đơn vị triển khai thi cụng cỏc cụng việc xõy dựng tiếp theo.
CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU:
Chủ đầu tư
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Tư vấn giỏm sỏt
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Nhà thầu Thi cụng
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Cỏn bộ tư vấn giỏm sỏt
(Ký, ghi rừ họ tờn)
Trần Văn Hiền
Cỏn bộ kỹ thuật thi cụng
(Ký, ghi rừ họ tờn)
Nguyễn Tiến Hợi
Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này