Liệu pháp xuống thang trong điều trị NT năng ICU

LIỆU PHÁP XUỐNG THANG TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI ICU ThS.BS Lê Huy Thạch Bệnh viện Ninh Thuận 18/04/2014 Từ khóa AmpC Ampicillin Resistance Gene C AST/IDSA American Thoracise Society/ Infectious Diseases Society of A CABI Catether-Associated Bloodstream Infections ESBL Extended-spectrum β lactamases HAP Hospital-acquired pneumonia HCAP Healthcare-acquired pneumonia MDR Multi drugs Resistance MRSA Methicillin Resistant S.Aureus VAP Ventilator-Associated Pneumonia VRE Vancomycin Resistant Enterococci Đặt vấn đề • Tỷ lệ tử vong toàn Sepsis 30 – 35% • Tăng đến 50% septic shock • Chẩn đoán sớm để điều trị kịp thời với kháng sinh thích hợp, giảm tỷ lệ tử vong 18/04/2014 Sepsis Syndromes 1992: SCCM/ACCP Parasite Virus Severe Sepsis Infection Sepsis SIRS Fungus Shock Trauma BSI Bacteria Burns Sepsis Pathophysiology Tổn Thương PRIMARY MODS SECONDARY MODS SIRS OUTCOME RECOVERY DEATH 18/04/2014 Mất cân nội môi severe sepsis Carvalho AC, Freeman NJ J Crit Illness 1994;9:51-75; Kidokoro A et al Shock 1996;5:223-8; Vervloet MG et al Semin Thromb Hemost 1998;24:33-44 18/04/2014 Sepsis: Suy giảm miễn dịch nặng Đáp ứng với tác nhân gây bệnh "Cross-Talk" among Many Immune Cells  Vi khuẩn  Loại, vị trí, số lượng  Neutrophils  Macrophages  Tế bào (Dendritic Cell)  Thực bào: TB hoại tử  Viêm  Thực bào: TB chết lập trình  Kháng viêm  Giảm đáp ứng miễn dịch  CD4 T Cell  +/- = Up / down-regulation 18/04/2014 Phân loại Sepsis P Predisposing conditions (Các tình trạng nguy cơ) I Insult – nature and extent (Tổn thương- chất mức độ) R Response – magnitude of the host (Đáp ứng- mức độ ký chủ) O Organ dysfunction (Rối loạn chức quan) Tsiotou et al,Med Sc Monit,2005 18/04/2014 Tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis Các tham số chung Các tham số Viêm Các tham số Huyết động Các tham số Rối loạn chức quan Các tham số Tưới máu mô M M Levy et al,Int.Care Med 2003 18/04/2014 Các yếu tố bẩm (Predisposing factors) Liên quan Ký chủ Già Đái tháo đường Nghiện rượu Suy gan/thận mạn tính Suy dinh dưỡng Suy giảm miễn dịch mắc phải Liên quan điều trị Thuốc độc TB/ Ức chế miễn dịch Thủ thuật xâm lấn Ghép quan 18/04/2014 10 PHÂN LOẠI CARBAPENEM NHÓM Phổ kháng khuẩn rộng, ngoại trừ chủng Pseudomonas Acinetobacter Ertapenem (2001) (INVANZ) NHÓM NHÓM Phổ kháng khuẩn nhóm + hoạt tính chống chủng Pseudomonas Acinetobacter Imipenem (1984) (TIENAM) Meropenem (1996) Doripenem (2005) Phổ kháng khuẩn nhóm cộng thêm hoạt tính chống tụ cầu kháng methicillin (MSRA) CS-0233 (đang NC) Brink Aj , Feldman C, Grolman DC, et al Appropriate use of the carbapenems S Afr Med J 2004; 94) 10pr2): 857-861 US Food and Drug Aministration h t t p : //www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01278.HTLM Antinicrob Agents Chemother 2008 ; 52 (8): 2849-2854 18/04/2014 38 Các khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn nặng VK Gram (-) kháng thuốc  Enterobacteriaceae sinh ESBL  Imipenem 500 mg IV h  Meropenem 1–2 g IV h  Doripenem 500 mg IV h truyền 1h 4h  Enterobacteriaceae sinh carbapenemase  Colistin: 2.5-5.0 mg colistin base/kg/ngày 6-12 h (tương đương 6.67–13.3 mg colistimethate sodium/kg /ngày);  Tigecycline 100 mg IV loading dose, sau 50 mg IV 12 h  P Aeruginosa kháng carbapenem  Colistin: 2.5-5.0 mg colistin base/kg/ngày 6-12 h Có thể thay  Truyền kéo dài carbapenem Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 18/04/2014 39 Các khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn nặng VK Gram (-) kháng thuốc • A Baumannii kháng carbapenem – Colistin: 2.5-5.0 mg colistin base/kg/ngày 6-12 h – Ampicillin-sulbactam, lên đến g sulbactam IV /ngày – Tigecycline 100-mg IV loading dose, sau 50 mg IV 12 h ‡ ‡ Phác đồ không khuyến cáo cho Sepsis nồng độ huyết thấp • Các thay – • • • Truyền kéo dài carbapenem Imipenem g IV truyền 3-h cho h Meropenem 1-2 g truyền 3-h cho h Doripenem, 500 mg- g truyền 4-h cho h • Liệu pháp kết hợp với kháng sinh (không truyền thống), bao gồm § 40 – Rifampin – Minocycline – Azithromycin – Doxycycline § Việc dùng KS dựa vào data invitro, thực nghiệm ĐV, cases 18/04/2014 study Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 80% nữa… ►Một ngưỡng nhạy 80% thường sử dụng báo cho biết hữu dụng loại KS dùng điều trị kinh nghiệm ►Ngoại trừ Carbapenems, tất loại KS khác cho thấy nhạy 80% vi khuẩn sinh ESBL (bao gồm Cephalosporin hệ 4, FQs, Aminoglycosides phối hợp BL+BLI Pip/Tazo) Colodner et al Diag Microb Infect Dis 2007;57:201-205 18/04/2014 41 Carbapenems - Drug of Choice ►Carbapenems (Ertapenem , Imipenem , Meropenem ) xem thuốc chọn lựa có tính kháng cao hoạt động thủy phân men ESBL nhờ vào nhóm trans-6 hydroxy ethyl Lợi điểm: ►Tác động in vitro vượt trội vi khuẩn tiết ESBL & Amp C ►Được hậu thuẩn nhiều kinh nghiệm lâm sàng (tỷ lệ tử vong tỷ lệ bệnh thấp) 18/04/2014 42 Carbapenems thuốc chọn lựa cho ESBLs E.coli Klebsiella sinh ESBL 18 Colodner et al Diag Microb Infect Dis 2007;57:201-205 18/04/2014 43 Điều trị kinh nghiệm với imipenem BN ICU cho tỷ lệ sống cao Imipenem/cilastatin điều trị khởi đầu cho kết lâm sàng vi sinh tốt với tỷ lệ sống cao (p60 tuổi) 1.Nằm viện kéo dài (>5 ngày) và/hoặc có thủ thuật xâm lấn Có dùng kháng sinh gần dùng nhiều kháng sinh Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo xơ nang (Cystic fibrosis), bệnh lý cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng Không có nguy nhiễm khuẩn MDR Nguy nhiễm MDR (ESBLs AmpC ) nhiên có khả nhiễm Pseudomonas sp / Acinetobacter Nguy nhiễm đơn đa khuẩn, nguy nhiễm Pseudomonas or Acinetobacter Gram +ve MRSA, VRE Dựa theo tiêu chuẩn phân loại Dr Yehuda Carmelli http://www.invanz.co.il/secure/resources/article-archive/articles.htm AMMI CANADA guIdelInes: Can j Infec Dis Med Volume 19 Issue 1: 19-53 IDSA guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 18/04/2014 46 Lược đồ điều trị Patients type Patients type Patients type Gợi ý / Khuyến cáo Gửi mẫu cấy vi sinh trước bắt đầu kháng sinh Tiếp cận Nhiễm khuẩn cộng đồng VK nhạy cảm Nhiễm khuẩn nghi ESBLs Pseudomonas Nhiễm khuẩn nghi Pseudomonas/Acinetobacter, MRSAI Ertapenem ( Group Carbapenem) ,Ticar/clav Imipenem / Meropenem or Pip-Tazo+ Vancomycin De -Escalate Ampicllin / Amoxicillin or Amoxiclav Cephalaxin or Cefuroxime 47 After culture report: A De-Escalate to other antibiotic due to non ESBL infections B Continue for infections due to ESBLs C Escalate to Anti-Pseudomonal /AB eg Imipenem De-Escalate After the culture report: A De-Escalate to other antibiotic due to non ESBL infections B De-escalate to Ertapenem for infectiond due to ESBLs C Continue for infections due to nonfermenters D PAN Resistance AB/PA 18/04/2014 Colistin+Imipenem+Sulbactam Bài học kinh nghiệm • Tập huấn về phân tầng cho các BS lâm sàng & giá trị của phân tầng BV tuyến cuối • Lấy mẫu chuẩn xác gửi đến phòng XN vi sinh kịp thời & Cách ghi chép phiếu xét nghiệm • Kết quả vi sinh cần có sớm, chính xác • Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm thuốc sử dụng có hướng dẫn điều trị • Tập huấn – CME – Hội thảo phổ biến Hướng Dẫn Sử Dụng KS đến các khoa • Cần cộng tác của các bác sĩ, điều dưỡng 18/04/2014 48 Bài học kinh nghiệm • Cần hoạt động đều của nhóm chuyên trách và thể hiện hết vai trò việc xây dựng AMSP • Chỉ hợp tác của lãnh đạo khoa không chưa đủ, cần cộng tác của các BS, ĐD, KTV • BV lớn, đông nhân viên nên việc tập huấn không phải dễ dàng tổ chức để đa số người tham dự 18/04/2014 49 Bài học kinh nghiệm • Cần có ý kiến chỉ đạo tích cực từ BGĐ BV để việc tuân thủ Hướng dẫn sử dụng KS tốt • Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm thuốc sử dụng có hướng dẫn điều trị • Đánh giá thuốc sử dụng: kiểm tra việc cho thuốc & thực hành khoa 18/04/2014 50 Kết luận • ĐKKS: vấn đề toàn cầu, lên MRSA, VRE, MDR GNB dẫn đến cần chọn lựa sử dụng KS thích hợp • CLSDKS & AMSP xây dựng sở những số liệu vi sinh cụ thể của BV, chỉ định đúng, sớm KS từ đầu, xuống thang cho NK nặng, ứng dụng PK & PD Rx, liệu trình điều trị ngắn, chọn KS gây tổn hại phụ cận, đa dạng hóa KS, xoay vòng KS • Ghi nhớ D LP kháng sinh (Drug-Dose-Duration-De-escalation) • Liệu pháp xuống thang • Giám sát VK đa kháng, và tăng cường thực hành KSNK là việc quan trọng, cần thiết, mang tính định hàng đầu 18/04/2014 51 Chú ý • Ý thức nhân viên y tế • Việc chấp hành qui định • Ban điều hành sử dụng kháng sinh • Bổ sung phác đồ điều trị • Căn vào sở dữ liệu vi khuẩn bệnh viện xây dựng qui trình phù hợp • Sự phối hợp khoa phòng 18/04/2014 52 ... 13 Vai trò liệu pháp Xuống Thang Đúng từ đầu : What Does It Mean To “Get It Right The First Time”? 18/04/2014 14 Các định nghĩa Liệu Pháp kháng sinh “đủ” ►“Thích hợp” – 2002: Điều trị KS thích... Resistant S.Aureus VAP Ventilator-Associated Pneumonia VRE Vancomycin Resistant Enterococci Đặt vấn đề • Tỷ lệ tử vong toàn Sepsis 30 – 35% • Tăng đến 50% septic shock • Chẩn đoán sớm để điều trị. .. sàng vi sinh để thu hẹp việc điều trị KS ►Nếu nhiễm khuẩn vi khuẩn không lên men Pseudomonas, việc điều trị tiếp tục đến 14 ngày ►Nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị ngày hiệu 15 ngày khác biệt