Biểu mẫu hồ sơ nghiệm thu cơ khí,xây dựng

Yêu cầu: Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát HECII-ECC tiến hành nghiệm thu theo qui định... ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ ĐẠI DIỆ

BM 1-01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Góithầu:………

1 Đối tượng nghiệm thu: ………

………

2 Đã hoàn thành công việc: ………

………

3 Các hồ sơ đã chuẩn bị gồm: ………

………

4 Yêu cầu: Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát HECII-ECC tiến hành nghiệm thu theo qui định 5 Thời gian nghiệm thu: Vào lúc ……… , ngày ……tháng ……năm ………, tại ………

………

Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng công trình

Hôm nay, ngày … tháng … năm …… Tại công trình: ………

Chúng tôi tiến hành bàn giao cọc mốc và mặt bằng thi công

I Thành phần bàn giao:

1 Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547.

Ông: ………; Chức vụ: ………Ông: ………; Chức vụ:………

2 Đại diện Tư vấn thiết kế:

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

3 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

4 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

II Nội dung bàn giao:

Sau khi xem xét, đối chiếu hồ sơ thiết kế được duyệt với thực địa, các bên cùng thốngnhất bàn giao với nội dung sau:

Mặt bằng công trình theo bình đồ bố trí của hồ sơ thiết kế được duyệt.

III Kết luận:………

Biên bản kết thúc lúc ……… cùng ngày, các bên tham gia đồng ý ký tên

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

Hôm nay, ngày … tháng … năm …… Tại công trình: ………

Chúng tôi tiến hành bàn giao cọc mốc và mặt bằng thi công

I Thành phần bàn giao:

1 Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547

Ông: ………; Chức vụ: ………Ông: ………; Chức vụ:………

2 Đại diện Tư vấn thiết kế:

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

3 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

4 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

II Nội dung bàn giao:

Sau khi xem xét, đối chiếu hồ sơ thiết kế được duyệt với thực địa, các bên cùng thốngnhất bàn giao với nội dung sau:

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

BM 1-04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN KIỂM TRA TIM MỐC, HƯỚNG TUYẾN SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Góithầu:………

1 Chúng tôi gồm có:  Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG Ông: ………; Chức vụ:………

Ông: ………; Chức vụ:………

Cùng tiến hành kiểm tra: các tim cọc chi tiết gồm cọc… lý trình, cọc TĐ, P, TC, cọc H, cọc Km Hướng tuyến sau khi định vị 2 Kết quả kiểm tra: ………

………

3 So với bản vẽ thiết kế: : ………

………

4 Ý kiến nhận xét của TVGS: :………

………

5 Kết luận (đạt hay không, được tiếp tục thi công hay không):………

……… Biên bản kết thúc vào lúc … , cùng ngày, các bên cùng th ng nh t ký tên.ống nhất ký tên ất ký tên

TƯ VẤN GIÁM SÁT KỸ THUẬT THI CÔNG

Chúng tôi gồm có:

1 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

2 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………Cùng ti n hành ki m tra: cao đ công vi c xây d ng (ghi rõ h ng m c ki m tra)ểm tra: cao độ công việc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ộ công việc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ạng mục kiểm tra) ục kiểm tra) ểm tra: cao độ công việc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra)

TT Tên hạng mục được kiểm tra Cao độ Tim (m) Độ dốc (%)

Thiết kế Thực tế Thiết kế Thực tế1

2

3

4

3 Ý kiến nhận xét: Đối chiếu với hồ sơ bản vẽ thi công; với các tiêu chuẩn, quy

chuẩn áp dụng cho hạng mục, công trình đã được Chủ đầu tư phê duyệt thì

………

4 Kết luận: (đạt hay không, được tiếp tục thi công hay không):

………

TƯ VẤN GIÁM SÁT KỸ THUẬT THI CÔNG

Biên bản kết thúc vào lúc …, cùng ngày, các bên cùng thống nhất ký tên

1 Đối tượng nghiệm thu: ………

2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

3 Thời gian nghiệm thu:

 Bắt đầu: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201

 Kết thúc: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201

4 Kiểm tra tại hiện trường:

TT Tên hạng mục Kích thước (m) Sai lệch Yêu cầuKT Ghi chú

Thiết kế Thực tế1

1 Đối tượng nghiệm thu: ………

2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

3 Thời gian nghiệm thu:

 Bắt đầu: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201

 Kết thúc: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201

4. Ki m tra t i hi n tr ng:ểm tra: cao độ công việc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ạng mục kiểm tra) ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ường:

TT Tên hạng mục Kích thước (m) Sai lệch Yêu cầuKT Ghi chú

Thiết kế Thực tế1

BM 1-08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

PHIẾU YÊU CẦU LẤY MẪU THÍ NGHIỆM Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Góithầu:………

1 Đối tượng lấy mẫu thí nghiệm: ………

………

2 Đã hoàn thành công việc: ………

………

3 Vật tư đã chuẩn bị gồm: ………

………

4 Yêu cầu: Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát HEC2-ECC tiến hành giám sát lấy mẫu thí nghiệm theo qui định 5 Thời gian và vị trí lấy mẫu: Vào lúc ……… , ngày ……tháng ……năm ………, tại ………

………

Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng công trình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM VẬT LIỆU SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Góithầu:………

Hạng mục: ………

Tên kết cấu thi công: ………

1 Thành phần lấy mẫu thí nghiệm:  Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Trung Nam ECSG Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Nhà thầu thí nghiệm Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

2 Thời gian thực hiện:  Bắt đầu: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…  Kết thúc: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201… 3 Các bên đã tiến hành a Xem xét các hồ sơ, tài liệu: - Phiếu yêu cầu lấy mẫu nhà thầu ký: ………

ngày ……tháng ……năm ……

- Hợp đồng kinh tế số: ……… ………

- Kiểm tra theo chỉ dẫn trong tiêu chuẩn kỹ thuật về thi công và thí nghiệm: ………

………

………

……

b Lấy mẫu kiểm tra  Xi măng: - Số lượng mẫu: ………

4 Kết luận: Việc lấy mẫu được thực hiện đúng quy trình, trung thực, khách quan

và Nhà thàu thí nghiệm có trách nhiệm lưu và bảo quản mẫu trước và sau khithín nghiệm

TƯ VẤN GIÁM SÁT XÂY DỰNG NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG

NHÀ THẦU THÍ NGHIỆM

BM 1-10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU VẬT LIỆU Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Gói thầu:………

1 Đối tượng nghiệm thu: ………

………

2 Tài liệu đã chuẩn bị gồm: ………

- Biên bản lấy mẫu thí nghiệm vật liệu số… ngày ………tháng ………năm ……

- Chứng chỉ xuất xưởng vật liệu số:………… ,

ngày ………tháng ………năm ……

- Kết quả thí nghiệm vật liệu số:…….…….,

ngày ………tháng ………năm 3 Yêu cầu: Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát HEC2-ECC; chủ đầu tư tiến hành nghiệm thu vật liệu trên để Nhà thầu đưa vào sử dụng 4 Thời gian nghiệm thu: Vào lúc ……… , ngày ……tháng ……năm ………, tại ………

………

Nhà thầu/LD nhà thầu thi công xây dựng công trình

1 Đối tượng nghiệm thu: ………

………

2 Thành phần nghiệm thu:

 Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công Ty cổ phần LILAMA45.3

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

3 Thời gian nghiệm thu:

 Bắt đầu: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…

 Kết thúc: … giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…

4 Đánh giá công việc thực hiện

a) Về tài liệu căn cứ đề làm nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu ký…

- Kết quả thí nghiệm vật liệu:

 Cát xây dựng: số …… ngày …….tháng …….năm …

 Đá dăm: số…… ngày …….tháng …….năm …

 Xi măng: số …… ngày …….tháng …….năm

 Thép xây dựng: số…… ngày …….tháng …….năm

 ………

b) Về chất lượng vật liệu: ………

………

c) Các ý khác:………

……….………

5 Kết luận: ………

………

…………

………

……… ………

TƯ VẤN GIÁM SÁT XÂY DỰNG NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-o0o -Tp.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 201

BIÊN BẢN XỬ PHẠT VI PHẠM (Trong hoạt động đầu tư xây dựng công trình) Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Gói thầu:………

I Thành phần tham gia: a Đại diện Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547 Ông : ……… Chức vụ : ………

b Đại diện đơn vị vi phạm :………

Ông : ……… Chức vụ : ……… ……

c Đại diện bên thứ ba :………

Ông : ………Chức vụ : ……… ……

II Nội dung vi phạm:

III Biện pháp xử lý:

III Kết luận và kiến nghị:

Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ Đ/D ĐƠN VỊ VI PHẠM Đ/D ĐƠN VỊ THỨ BA

BM 1-15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN HIỆN TRƯỜNG SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Gói thầu:………

Hôm nay, ngày … tháng … năm …… Tại công trình: ………

Chúng tôi gồm có: I Thành phần bàn giao: 1 Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547 Ông: ………; Chức vụ: ………

Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC Ông: ………; Chức vụ:………

Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG Ông: ………; Chức vụ:………

Đại diện Đơn vị thí nghiệm (Nếu có): Ông: ………; Chức vụ:………

II Nội dung: ……….

………

……….………

………

………

………

………

………

III Kết luận: ………

………

………… ………

Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM

BM 1-19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-o0o -TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN XỬ LÝ CÔNG VIỆC PHÁT SINH TẠI HIỆN TRƯỜNG SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1) Công trình: ………

Góithầu:………

1 Thành phần trực tiếp tham gia:  Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547 Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Tư vấn thiết kế: Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Nhà thầu thí nghiệm (nếu có): Ông: ………; Chức vụ: ………

Ông: ………; Chức vụ: ………

Hạng mục cần được xử lý phát sinh: ………

………

………

2 Nguyên nhân: ………

………

………

………

3 Nội dung xử lý công việc phát sinh: ………

………

………

Biên b n k t thúc vào lúc ………… cùng ngày, các bên cùng th ng nh t ký tênống nhất ký tên ất ký tên.

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

1 Hạng mục phát sinh: ………

2 Thành phần trực tiếp tham gia:

 Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547

Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………; Chức vụ: ……… Ông: ………; Chức vụ: ………

 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………; Chức vụ:………Ông: ………; Chức vụ:………

3 Kết quả kiểm tra thực hiện khối lượng phát sinh:

a Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Biên bản xử lý công việc phát sinh tại hiện trường ngày…tháng… năm…

- Các loại bản vẽ phát sinh số hiệu do đơn vị lập ngày được CĐT phêduyệt

- Tập tiêu chuẩn áp dụng: ( Ghi đầy đủ tên các quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng ).

- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu tư và Tư vấn giám sát chấp nhận

- Hợp đồng kinh tế số:

- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thínghiệm vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện

- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công

b. Kh i l ng th c hi n:ống nhất ký tên ượng thực hiện: ựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra)

Khối lượng Được duyệt Thực tế đã thực hiện

4 Kết luận: Các bên thống nhất nghiệm thu xác nhận khối lượng phát sinh trên.

Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ Đ/D TV GIÁM SÁT Đ/D ĐƠN VỊ TC

BM 1-21

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1)

Công trình: ……… Góithầu:……… Địa điểm xây dựng: Xã (phường) …………, quận (huyện) ………, TPHCM

1 LOẠI HỒ SƠ: NGHIỆM THU THANH TOÁN ĐỢT ( 1)

2 THỜI GIAN THỤ LÝ HỒ SƠ LẦN (1) : (10) NGÀY

3. THÀNH PH N H S (Có file đi n t kèm theo).ẦN HỒ SƠ (Có file điện tử kèm theo) Ồ SƠ (Có file điện tử kèm theo) Ơ (Có file điện tử kèm theo) ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ử kèm theo)

(ký ghi rõ họ tên)

BÊN NHẬN TVGS

(ký ghi rõ họ tên)

VĂN BẢN THẨM TRA HỒ SƠ

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1)

Công trình: ……… Góithầu:………

1 LOẠI HỒ SƠ: NGHIỆM THU THANH TOÁN ĐỢT ( 1)

2 THỜI GIAN THỤ LÝ HỒ SƠ LẦN (1) : (10) NGÀY

3 THÀNH PHẦN HỒ SƠ (Có file điện tử kèm theo).

4 NỘI DUNG THẨM TRA:

a Hồ sơ pháp lý

b Tập biên bản nghiệm thu

c Hồ sơ quản lý chất lượng

d Hồ sơ hoàn công

e Nhật ký thi công

Yêu cầu đơn vị thi công hoàn chỉnh hồ sơ theo các yêu cầu kể trên nạp cho TVGS

để thẩm tra lại Nội dung thẩm tra lần 2 căn cứ trên kết quả thẩm tra lần 1 Hồ sơkiểm tra lần 2 nhà thầu nạp lại kết quả kiểm tra và các ghi chú của TVGS trong hồ

sơ lần 1

BÊN GIAO TVGS

(ký ghi rõ họ tên)

BÊN NHẬN ĐƠN VỊ THI CÔNG

(ký ghi rõ họ tên)

NGHIỆM THU VẬT LIỆU, SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN

TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1)

Công trình: ……… Gói thầu:………

1 Đối tượng nghiệm thu: ( ghi rõ tên vật liệu, sản phẩm được nghiệm thu ).

2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu :

A ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT : Liên danh Tư vấn giám sát HEC II-ECC

3 Thời gian nghiệm thu :

Bắt đầu : ………., ngày ……… tháng ………… năm 20

Kết thúc : ……….…., ngày ……… tháng ………… năm 20

Tại : ………

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :

a Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu :

a- Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

+ Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu

+ Hồ sơ TK BVTC và các thay đổi được duyệt (tên QĐ phê duyệt HS TKBVTC).

+ Các tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng khi thi công, nghiệm thu, chỉ dẫn kỹ thuật thicông

+ Khối lượng, nhãn hiệu, xuất xứ

+ Chứng chỉ chất lượng vật liệu

+ Biên bản lấy mẫu, kết quả thí nghiệm vật liệu

b Chất lượng vật liệu: Đảm bảo hay không đảm bảo yêu cầu kỹ thuật.

- Ch p nh n hay không ch p nh n nghi m thu, đ ng ý, cho phép đ a vào s d ng.ất ký tên ất ký tên ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ồng ý ký tên ư ử kèm theo) ục kiểm tra)

Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP

( Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ ) ( Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ )

HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG,

GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG

SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi khí hậu (giai đoạn 1)

Công trình: ……… Gói thầu:………

1 Đối tượng nghiệm thu: ( ghi rõ tên bộ phận, giai đoạn được nghiệm thu ).

2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu :

A ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT : (Tên đơn vị TVGS)

+ Ông : ……… Chức vụ : ………

B ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG : (Tên đơn vị thi công)

+ Ông : ……… Chức vụ : ………

3 Thời gian nghiệm thu :

Bắt đầu : ………., ngày ……… tháng ………… năm 20

Kết thúc : ……….…., ngày ……… tháng ………… năm 20

Tại : ………

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :

a Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu :

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu

- Hồ sơ TK BVTC và các thay đổi được duyệt (tên QĐ phê duyệt HS TKBVTC).

- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng thi công, kiểm tra và nghiệm thu : (Ghi đầy đủ tên các quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng ).

- Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng

b Về chất lượng công việc nghiệm thu, giai đoạn bộ phận xây dựng: (Đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).

c Kh i l ng nghi m thu :ống nhất ký tên ượng thực hiện: ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra)

TT Hạng mục Đơn vị Thiết kế Khối lượngThực hiện ChúGhi

d Các ý kiến khác (nếu có) :

5 Kết luận :

- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai giai đoạn thi

công xây dựng tiếp theo

- Yêu c u s a ch a, hoàn thi n b ph n công trình, giai đo n thi công xây d ng đã hoànử kèm theo) ệc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ộ công việc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra) ạng mục kiểm tra) ựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra)thành và các yêu c u khác n u có

Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG