slide viêm phổi cho sinh viên y dược

2/10/2017 TÀI LIỆU HỌC TẬP & THAM KHẢO SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI GV Võ Văn Luân Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân Slide giảng Giáo trình Dược lâm sàng Bộ Y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th Chapter 85 Lower Respiratory Tract Infections British Thoracic Society (2009): Guidelines for management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society, IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in adults 2007 American Thoracic Society (2005), Guidelines for the management of Adults with Hospital – Acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia 2/10/2017 HỆ HÔ HẤP NK hô hấp Viêm mũi – xoang Viêm họng Viêm tai VIÊM PHỔI (Pneumonia) NK hô hấp Viêm phổi Viêm phế quản Viêm tiểu phế quản Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi Mục tiêu Nội dụng Trình bày nguyên nhân thường gặp VPCĐ VPBV Biết đánh giá mức độ nặng, triệu chứng, chẩn đoán Trình bày nguyên tắc điều trị, nguyên tắc lựa chọn kháng sinh lựa chọn điều trị VPCĐ VPBV Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân Đại cương, phân loại Tác nhân gây bệnh thường gặp Triệu chứng, chẩn đoán Chiến lược quản lý bệnh nhân Sử dụng thuốc điều trị Phác đồ điều trị 2/10/2017 ĐỊNH NGHĨA Đại cương  Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu/ trẻ em  Xảy lứa tuổi thường nặng trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính  Nguyên nhân: vi khuẩn, virus nấm  đường xâm nhập vi khuẩn gây bệnh: Viêm phổi tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ tiểu phế quản  Được hít vào từ không khí tận) kèm theo tăng tiết dịch phế nang gây  Xâm nhập vào phổi theo dòng máu từ vị trí nhiễm trùng phổi đông đặc nhu mô phổi  Hít phải VSV từ hầu họng Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi Khái Niệm PHÂN LOẠI Viêm phổi Pneumonia Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống Viêm phổi mắc phải cộng đồng Community – Acquired Pneumonia (CAP) Viêm phổi thở máy (VAP) Viêm phổi bệnh viện Nosocomial Pneumonia (NP) túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức mô kẽ phổi Viêm phổi bệnh viện tổn thương nhiễm trùng phổi xuất sau bệnh nhân nhập viện 48h mà trước biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện, bao gồm: Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân • Viêm phổi mắc phải bệnh viện (Hospital Acquired pneumonia - HAP) • Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia - HCAP) • Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilation Associated Pneumonia – VAP) 2/10/2017 Tác nhân hàng đầu gây viêm phế quản phổi Tác nhân Vi khuẩn gây VPCĐ Streptococcus pneumonia Hemophilus influenza Gram âm Moraxella catarrhalis Gram âm Vi khuẩn không điển hình Phác đồ điều trị viêm phế quản - phổi khác với phác đồ điều trị viêm mũi xoang, tai Staphylococcus Vi Khuẩn không điển hình Vị trí gây bệnh Mycoplasma Riskettsia Chlamydia Không có vách tế bào Beta-lactam, Ks ức chế tổng hợp vách tế bào tác dụng Viêm phổi không điển hình Da Viêm xương tủy xương Viêm khớp nhiễm khuẩn không lậu Viêm nội tâm mạc cấp Viêm não, màng não, áp xe não Viêm phổi màng phổi Tụ cầu màng phổi Bệnh nhân vào viên nhiễm trùng phổi, có tràn dịch Nghĩ đến tụ cầu vàng Staphylococcus Aureus Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumonia Chlamydia psitasi Legionella pneumonia 2/10/2017 Viêm phổi không điển hình Thương tổn mô kẽ => lan tỏa Không nghe thấy Rale Ho khan Không có đàm Cơ rầm rộ, thực thể Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng PHẾ CẦU Streptococcus pneumoniae Phân biệt VP điển hình - không điển hình Viêm phổi điển hình Viêm phổi không điển hình Thương tổn phế nang, phế quản Thương tổn chủ yếu mô kẽ Khu trú theo thùy Có tính chất lan tỏa Nge có Rale ẩm, Rale nổ Nghe phổi không thấy Ho nhiều, khạc đàm Ho khan đàm Đáp ứng với beta-lactam Không đáp ứng beta-lactam Tác nhân viêm phổi cộng đồng CÁC VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiphyla psittaci CÁC VI KHUẨN KHÁC Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella spp Các trực khuẩn Gram (-) Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 2/10/2017 TÁC NHÂN GÂY BỆNH-VP CỘNG ĐỒNG Tác nhân Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Các virus gây bệnh đường hô hấp Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Legionella sp Các virus gây bệnh đường hô hấp Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Heamophilus influenzae Trực khuẩn Gram âm Legionella sp Mức độ nặng bệnh VPCĐ mức độ nhẹ VPCĐ mức độ trung bình Điều kiện thuận lợi - yếu tố nguy VPCĐ Thời tiết lạnh tiếp xúc với lạnh Tuổi cao ( >65 tuổi) Bệnh mắc kèm Tắc nghẽn đường hô hấp Hút thuốc và/hoặc nghiện rượu Bệnh nhân điều trị tích cực IDSA/ATS (2007): CAP Pseudomonas Tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng bệnh viện Đa kháng thuốc Đứng trước môt trường hợp nhiễn khuẩn bệnh viện Ưu tiên kháng sinh diệt Thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện, không gây nhiễm trùng cộng đồng Sock nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong lên 40 - 50% Gây Viêm phổi bệnh viện Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 2/10/2017 TÁC NHÂN GÂY BỆNH Klebsiella pneumonia Viêm phổi thùy Klebssiella o Bệnh nặng, tiến triển nhanh o khạc đàm có máu o thường gặp người suy kiệt, nghiện rượu Sock nhiễm trùng Nhiễm trùng bệnh viện - hàng thứ Kị khí gây viêm phổi: PeptoStreptococcus Fusobacteria Bacteroides fragilis TÁC NHÂN GÂY BỆNH Pseudomonas aeruginosa TÁC NHÂN GÂY BỆNH Tụ cầu vàng kháng methicilin Klebsiella sp  Trực khuẩn Gram (-)  Trực khuẩn Gram (-)  Tác nhân phổ biến gây  Kháng HAP/VAP tự nhiên với ampiciln amino-  Ngày tăng tính kháng KS ưu tiên (cefepim, penicilin khác  Có thể kháng thu ceftazidim, piperacilin, với cephalosporin imipenem meropenem) azetronam sản xuất  Cầu khuẩn Gram (+)  Tỷ lệ MRSA ngày tăng, đặc biệt BN ICU  MRSA sản xuất protein liên kết penicilin, làm giảm lực thuốc với VK  KS hiệu lực: vancomycin, linezolid Acinetobacter sp  Trực khuẩn Gram (-)  Gia tăng tính kháng cách nhanh chóng với hầu hết KS thông thường beta-lactamase phổ rộng (ESBL) American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP 2/10/2017 VI KHUẨN KHÁNG THUỐC TÁC NHÂN GÂY BỆNH - BỆNH VIỆN Tỷ lệ đề kháng kháng sinh số chủng Gram – gây VPCĐ Kháng sinh Amox/Cla Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefoperazon Cefoperazon+ Sulbactam Imipenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Klebsiella spp [1]* - 2004 [2] - 2010 12,3 81,8 6,7 90,9 25 90,9 6,3 77,3 0,0 90,9 0,0 90,9 31,8 0,0 0,0 5,9 0,0 22,7 63,6 86,4 90,9 90,9 Pseudomonas spp [1]* - 2004 [2] - 2010 80 66,7 100,0 33,3 75,0 0,0 45,0 7,7 80,0 0,0 50,0 50,0 0,0 15,4 0,0 3,0 50,0 70,0 100,0 80,0 Các vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistent – MDR) Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia (tiết ESBL) MRSA Acinetobacter baumannii Vi khuẩn Trực khuẩn Gram – hiếu khí Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumannii Escherichia coli Cầu khuẩn Gram + Staphylococcus aureus S Pneumoniae Các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh S pneumoniae Heamophilus influenzae MSSA Heamophilus influenzae Các tác nhân khác: Nấm (Candida sp Aspergillus fumigatus) thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu cấy ghép quan Virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, measles): gặp người có hệ miễn dịch đầy đủ American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP Yếu tố nguy Triệu chứng Bệnh nhân mắc bệnh nặng, thời gian nằm viện dài Nằm tư ngửa Nuôi dưỡng qua ống thông, đặt ống nội khí quản Đã dùng kháng sinh trước Cao tuổi (>60 tuổi) Bệnh nhân có nguy mắc vi khuẩn đa kháng thuốc yếu tố nguy lớn thở máy Triệu chứng : Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân  Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở ho xuất huyết (có đàm)  Đàm có màu gỉ ho máu  Đau ngực  Dấu hiệu khám lâm sàng:  Thở nhanh, um nhanh  Bất thường khám thính ngực (ran, khò khè) 2/10/2017 Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN Chẩn đoán ban đầu: Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng Cận lâm sàng:  X-quang phổi: đông đặc khu trú hay lan tỏa Xét nghiệm: Tăng bạch cầu (chủ yếu BC đa nhân) Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng Xét nghiệm đờm: soi đờm, cấy đờm Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 2/10/2017 CÁC MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CURB65 Mô hình dự đoán CRB65/ CURB65 Đặc điểm Dễ xác định, đơn giản Đánh giá chi tiết PSI (FINE) Yếu tố Confusion: Rối loạn ý thức Ure > mmol/L Respiratory rate: Nhịp thở ≥30 1 > 19,6 mg/Dl HA tâm thu ≤ 90 mmHg Hoặc HA tâm trương ≤ 60 Phù hợp để đánh giá CAP nặng PIRO Lưu ý nhịp/phút Blood pressure: Hạ huyết áp SCAPE Điểm mmHg Tuổi ≥ 65 British Thoracic Society (2009): CAP Đánh giá mức độ nặng bệnh Cách tính điểm: điểm, nhiều điểm Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 Nguy tử vong < 3% Có thể điều trị ngoại trú Viêm phổi CURB65=2 trung bình: Ký hiệu C U R B 65 Tiêu chuẩn Thay đổi ý thức Ure máu > mmol/lít ĐIỀU TRỊ Nhịp thở ≥30 nhịp/phút HA tâm thu ≤ 90 mmHg Hoặc HA tâm trương ≤ 60mmHg Tuổi > 65 Nguy tử vong 9% Cần nhập viện điều trị Viêm phổi nặng: CURB65= 3-5 Nguy tử vong 15-40% Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 10 2/10/2017 Mục tiêu điều trị: Nguyên tắc chung điều trị  Loại bỏ VK gây bệnh cách dùng KS thích hợp  Điều trị triệu chứng lâm sàng  Làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng bệnh độc tính quan thuốc sử dụng (gan, thận…)  Đánh giá chức hô hấp đánh giá dấu hiệu tình trạng bệnh nặng dịch shock nhiễm trùng (suy tuần hoàn)  Nâng đỡ hô hấp: thuốc giãn phế quản, thở oxygen thở máy (trường hợp nặng)  Hồi sức truyền dịch  Bổ sung dinh dưỡng tối ưu  Kiểm soát tình trạng sốt  Lấy mẫu XN tìm VK gây bệnh  Lựa chọn KS điều trị thích hợp SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CAP Lựa chọn KS theo kinh nghiệm CƠ SỞ LỰA CHỌN:  Các tác nhân có khả Lựa chọn kháng sinh:  theo kinh nghiệm  theo nguyên gây bệnh  Các chứng hiệu  Các yếu tố nguy kháng thuốc (Phế cầu kháng thuốc, MRSA)  Các bệnh lý mắc kèm (ảnh hưởng đến tác nhân có khả yếu tố nguy thất bại điều trị)  Các yếu tố khác (PK, PD, độ an toàn, giá thành) Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 11 2/10/2017 Một số kháng sinh có hiệu lực với vi khuẩn tương ứng điển hình Lựa chọn KS theo kinh nghiệm CAP mức độ nhẹ Điều trị Viêm phổi cộng đồng Lựa chọn KS theo kinh nghiệm Các trường hợp đặc biệt (HDĐT BYT): + bệnh mắc kèm; suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Amoxicilin:HDĐT Việt Nam BTS khuyến cáo amoxicilin đường uống kháng sinh lựa chọn đầu tay CAP mức độ nhẹ Macrolid: Clarithromycin đường uống nên kháng sinh thay trường hợp bệnh nhân dị ứng penicilin (BTS A-) Doxycyclin đường uống: kháng sinh thay cho macrolid, + sử dụng kháng sinh tháng trước + có nguy nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc Phác đồ thay thế: + Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin gemifloxacin) + Macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+acid clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) nhiên mức độ chứng không mạnh Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 12 2/10/2017 Lựa chọn KS theo kinh nghiệm Lựa chọn KS theo kinh nghiệm CAP mức độ nặng CAP mức độ trung bình Đối với nhóm bệnh nhân này, kháng sinh lựa chọn phải đảm bảo bao phủ nhóm tác nhân gây bệnh có khả nhất: + S.pneumonia + Legionella spp + Các vi khuẩn không điển hình + Hầu hết chủng Enterobacteriacea Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Lựa chọn KS theo kinh nghiệm CAP mức độ nặng Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 13 2/10/2017 Lựa chọn KS theo kinh nghiệm CAP mức độ nặng CÁC LƯU Ý • Khuyến cáo có giá trị tham khảo • Mô hình vi sinh CAP địa phương: tỷ lệ vi sinh, mức độ kháng thuốc • Các thử nghiệm lâm sàng hiệu kháng sinh CAP • Yếu tố nguy kháng thuốc • Bệnh mạn tính kèm theo • Các đặc điểm dược động học, dược lực học, tính an toàn, giá thành Thomas M File, John G Bartlett, Anna R Thorner “Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting” UpToDate 2010 Lựa chọn KS theo nguyên gây bệnh Căn nguyên Các phác đồ khuyến cáo gây bệnh Phác đồ Phác đồ P aeruginosa Ceftazidim Ciprofloxacin+ Phác đồ piperacilin Legionella Aminosid Aminosid Clarithromycin Clarithromycin Fluoroquinolon Phòng bệnh Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, hàm mặt Tiêm vaccine phòng cúm năm lần, phòng phế cầu năm lần cho trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi 65 cắt lách Loại bỏ yếu tố kích thích độc hại: Thuốc lá, thuốc lào Giữ ấm cổ, ngực mùa lạnh Rifampicin S aureus P carinii MSSA: oxacilin ± MRSA: rifampicin vancomycin Co-trimoxazol MSSA: S.aureus nhạy cảm methicilin MRSA: S aureus kháng methicilin Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015 Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 14 2/10/2017 kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV Điều trị Viêm phổi Bệnh viện Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 15 2/10/2017 Lựa chọn kháng sinh cho số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Phòng bệnh Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Lượng giá Lượng giá Các vi khuẩn Haemophilus influenzae, Moraxella calarrhalis sinh Beta - lactamase kháng penicillin G gây viêm phổi Trong số kháng sinh sau, thuốc có tác dụng cá chủng vi khuẩn trên? A Ampicillin D Cefalexin B Ceftriaxon E Piperacillin C Clindamycin Kết cấy máu đờm bệnh nhân nữ 26 tuổi, bị viêm phổi mắc phải bệnh viện, cho thấy bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin Kháng sinh số thuốc sau lựa chọn điều trị trường hợp này? Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân A Amoxicillin + clavulanic acid B Clindamycin D Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMZ) C Erythromycin E Vancomycin 16 2/10/2017 Lượng giá Bệnh nhân nam, 55 tuổi, chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng vi khuẩn không điển hình Nên lựa chọn kháng sinh số thuốc sau? A Cloramphenicol D Penicillin G B Levofloxacin E Streptomycin C Neomycin Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân 17 ... nguyên nhân thường gặp VPCĐ VPBV Biết đánh giá mức độ nặng, triệu chứng, chẩn đoán Trình bày nguyên tắc điều trị, nguyên tắc lựa chọn kháng sinh lựa chọn điều trị VPCĐ VPBV Võ Văn Luân - Dược... influenzae Trực khuẩn Gram âm Legionella sp Mức độ nặng bệnh VPCĐ mức độ nhẹ VPCĐ mức độ trung bình Điều kiện thuận lợi - yếu tố nguy VPCĐ Thời tiết lạnh tiếp xúc với lạnh Tuổi cao ( >65 tuổi)... theo kinh nghiệm VPBV Điều trị Viêm phổi Bệnh viện Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV Bộ Y tế (2015),