CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO BỆNH TAI MŨI HỌNG 1. NỘI SOI TAI MŨI HỌNG CHẨN ĐOÁN 2. ĐO SỨC NGHE ĐƠN GIẢN 3. LẤY DỊ VẬT MŨI 4. NHÉT BẤC MŨI TRƯỚC 5. NHÉT BẤC MŨI SAU 13 6. CẦM MÁU MŨI BẰNG MEROCEL 16 7. LẤY DỊ VẬT HẠ HỌNG 19 8. LẤY DỊ VẬT TAI 22 9. PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN (TỐI KHẨN) 10. CHỌC RỬA XOANG HÀM 11. PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN
MỤC LỤC NỘI SOI TAI MŨI HỌNG CHẨN ĐOÁN Mục tiêu : 1: Tổng quan Nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán 2: Đánh giá giải phẫu Nội soi Tai, Mũi xoang, Họng quản liên quan đến bệnh lý Tai Mũi Họng 3: Kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán I ĐẠI CƯƠNG Nội soi ứng dụng chuyên khoa Tai Mũi Họng từ nhiều năm trở lại đây, hầu hết phương tiện hỗ trợ tích cực chẩn đoán mà điều trị bệnh lý Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi áp dụng nội soi phẫu thuật thường quy bệnh lý Mũi xoang họng quản từ năm 2004, năm 2012 trang bị nội soi chẩn đoán khu phòng khám chuyên khoa thực thường quy phẫu thuật tai Nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán hỗ trợ chẩn đoán điều trị tuyến huyện nơi có trang bị hệ thống nội soi cứng II CHỈ ĐỊNH Hầu hết trường hợp cần nhìn vào khoang tối Tai, Mũi, Họng, đánh giá chẩn đoán bệnh lý ác tính gián biệt với trường hợp để phân tuyến điều trị hợp lý, giới thiệu điều trị chuyên sâu kịp thời III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định tương đối: Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê, xác minh kỹ tiền sử Bệnh nhân không hợp tác, trẻ em nhỏ tuổi, can thiệp qua hệ thống soi ống cứng IV CHUẨN BỊ Người thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng Phương tiện - Hệ thống nội soi Tai Mũi Họng - Thuốc: xylocain 10% dùng vô cảm vùng mũi họng để đánh giá thuận lợi hơn, sử dụng thực cần thiết Người bệnh Đặt co mạch thuốc tê mũi xịt họng vô cảm khó chịu để nội soi Hồ sơ bệnh án Bệnh án ngoại trú, định nội soi V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư người bệnh Nằm bàn tư ngồi Vô cảm Tê chỗ cần thiết, co mạch bắt buộc đặt để thao tác dễ dàng Kỹ thuật - Nội soi Tai đánh giá mốc giải phẫu từ tai ngoài, tai hòm nhĩ qua lỗ thủng có Xác định bệnh lý liên quan Tai, Mũi Họng có ảnh hưởng qua lại lẫn - Nội soi Mũi xoang: đánh giá mốc giải phẫu theo trình tự : niêm mạc, sàng mũi, mũi, khe mũi, vách ngăn, nốt giãn mạch, đặc biệt khảo sát vòm mũi họng thật kỹ để tránh bỏ sót nghi ngờ phát sớm có lợi cho bệnh nhân - Nội soi họng quản: dùng tay kéo lưỡi bệnh nhân đồng thời bảo bệnh nhân phát âm « Ê…Ê » kéo dài để quan sát mốc giải phẫu quan trọng : niêm mạc, hố lưỡi thiệt, nẹp lưỡi thiệt, sụn nắp, dây thanh, sụn phễu, xoang lê, tình trạng di động dây thanh, tình trạng sụn phễu di động vùng xoang lê miệng thực quản, kiểm tra thành họng đặc biệt không bỏ sót thành bên họng, kiểm tra lại đáy lưỡi lần trước rút ống soi VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC Bệnh nhân sau soi theo dõi 30-45 phút có sử dụng thuốc tê chỗ, trường hợp khác ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Trong thao tác: tai biến đáng kể Có thể chảy máu mũi thoáng qua va quẹt optic cấu trúc mũi, kéo lưỡi mạnh gây đau chảy máu hãm lưỡi Cho bệnh nhân súc họng nước muối ấm loãng Chảy máu mũi nhéc bấc tạm thời để cầm máu, rút sau vài CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ : Câu : Thao tác nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán gồm bước a bước b bước c bước Câu : Nội soi tai chẩn đoán dựa sở kiến thức giải phẫu chủ yếu a Ống tai – màng nhĩ – tai – xương – tai b Ống tai – màng nhĩ – xương - ụ nhô – lỗ vòi c Ống tai – màng nhĩ – xương – niêm mạc hòm nhĩ - ụ nhô – lỗ vòi Câu : Nội soi Mũi xoang sử dụng tối đa optic để đánh giá toàn diện cấu trúc hốc mũi ? a ( độ) b (0 độ, 30 độ) c 3-4 ( độ, 30 độ, 70 độ, 30 độ 2.7mm) Câu : Nội soi họng quản ống cứng thực độ tuổi a Trẻ em < tuổi hợp tác tốt b Trẻ em > tuổi c Người lớn, người già d Tất TÀI LIỆU THAM KHẢO HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊMỘT SỐ BỆNH VỀTAI MŨI HỌNG(Ban hành kèm theo Quyết định số5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 Bộtrưởng BộY tế) Nhan Trừng Sơn (2015), Tai Mũi Họng , NXB Y học Nguyễn Tấn Phong (2001), Nội soi Mũi xoang, NXB Y học ĐO SỨC NGHE ĐƠN GIẢN Mục tiêu: Đánh giá sơ sức nghe đơn giản âm thoa Đánh giá loại trừ bệnh lý điếc tiếp nhận phương tiện để giới thiệu điều trị bệnh kịp thời đặc biệt bệnh lý tai Được thực trường hợp có bệnh tích tai – xương chũm có nghi ngờ suy giảm sức nghe Đo sức nghe giản đơn bao gồm: đo sức nghe tiếng nói đo sức nghe âm thoa ĐO SỨC NGHE BẰNG TIẾNG NÓI ĐO SỨC NGHE BẰNG ÂM THOA Các nguyên tắc - Âm thoa thường sử dụng có tần số 256, 512 Hz - Đo đường khí: để ngược hai ngành âm thoa trước lỗ tai bên đo, cách khoảng – cm, bình thường 30s - Đo đường xương: đặt cán âm thoa mặt xương chũm, bình thường 20s Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp Rinne: Lần lượt tiến hành đo đường khí (CA) đường xương (CO) hai tai Tính tỷ lệ thời gian CA/CO Nếu tỷ CA/CO nhỏ 1, Rinne âm tính (-) : nghe dẫn truyền Nếu tỷ CA/CO lớn 1, Rinne dương tính (+): nghe tiếp nhận Nghiệm pháp Schwabach: Tính thời gian nghe theo đường xương, bình thường 20s > 20” nghe dẫn truyền < 20” nghe tiếp nhận - Nghiệm pháp Weber: Để cán âm thoa đỉnh đầu, hỏi xem bên nghe rõ Nghe rõ tai Weber nghiêng tai Weber nghiêng tai có bệnh tích: nghe dẫn truyền Weber nghiêng tai bệnh tích: nghe tiếp nhận - Nghiệm pháp Bing: So sánh khả nghe theo đường xương tương đối (COR) đường xương tuyệt đối (COA) Tiến hành nghiệm pháp Schwabach có bịt lỗ ống tai bên đo Bình thường nghe đường xương tuyệt đối tốt (khi hết nghe theo đường xương, bịt chặt lỗ ống tai lại nghe được) khí đạo làm lu mờ cốt đạo COR ≤ COA: nghe dẫn truyền COR ≥ COA: nghe tiếp nhận - Nghiệm pháp Lewis: So sánh khả nghe đường xương đường sụn (CC) Đo sức nghe đường sụn: đặt cán âm thoa lên sụn nắp tai, đè vào lỗ ống tai Bình thường nghe đường sụn tốt đường xương CC CO : nghe tiếp nhận Đánh giá khí đạo: Để âm thoa cách lỗ tai khoảng cm, không chạm vào vành tai.Tính thời gian nghe đơn vị giây.Bình thường 30 giây Đánh giá cốt đạo: Đặt âm thoa vuông góc mặt xương chũm, không chạm vành tai, tóc Tính thời gian nghe đơn vị giây.Bình thường 20 giây Người ta thường tiến hành đặt âm thoa lên xương chũm (đánh giá cốt đạo), bệnh nhân hết nghe, đưa âm thoa trước lỗ tai (đánh giá khí đạo) Nếu bệnh nhân nghe thấy: Rinne + Nếu bệnh nhân không nghe thấy: Rinne + Nghiệm pháp Weber Tai bệnh: Tai PHẢI Weber nghiêng tai Trái: tai phải nghe tiếp nhận Weber nghiêng tai Phải:tai phải nghe dẫn truyền Bệnh nhân nghe rõ bên nào, Weber nghiêng tai Ví dụ trên, bệnh nhân tổn thương tai PHẢI, tổn thương tiếp nhận (tai - thần kinh trung ương) hoàn toàn không nghe tai phải nên bệnh nhân nghe rõ tai trái Nếu tổn thương dẫn truyền (tai - tai ngoài), tai phải nhận biết dẫn truyền theo đường xương tốt tai trái không bị khí đạo lấn át CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Phân biệt điếc dẫn truyền hay điếc tiếp nhận đơn giản nghiệm pháp a Nghiệm pháp Weber b Nghiệm pháp Schwabach c Nghiệm pháp Bing Câu 2: Nghiệm pháp Bing có ý nghĩa : a So sánh sức nghe đường xương sụn b So sánh sức nghe đường xương tương đối đường xương tuyệt đối c Chủ yếu để đánh giá điếc dẫn truyền điếc tiếp nhận thực hành lâm sàng Câu 3: Nghe dẫn truyền: a Weber nghiêng tai bệnh b Schwabach > 20’’ c COR ≤ COA d CC < CO e Tất TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Tấn (2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 2, NXB Y học Ngô Ngọc Liễn (2001), Thính học ứng dụng, NXB Y học Đặng Văn Hùng (2014), Thính học lâm sàng, NXB Y học CẤP CỨU LẤY DỊ VẬT MŨI Mục tiêu : xử trí loại bỏ dị vật mũi tuyến sở phương tiện đơn giản I ĐẠI CƯƠNG Dị vật mũi đa dạng: - Trẻ em nghịch nhét vào mũi: giấy, nút cao su, nhựa, khuy áo, hạt cườm, đoạn dây nhựa, dây thép, hạt hữu - Ở người lớn: làm thủ thuật bỏ sót mảnh bông, mảnh gạc, chiến tranh có mảnh đạn, bom Trường hợp bệnh lý có sỏi mũi II CHỈ ĐỊNH Khi có dị vật mũi phải lấy III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV CHUẨN BỊ Người thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng Phương tiện - Bộ khám mũi lấy dị vật - Bông, bấc để phải nhét bấc merocel - Thuốc co mạch, thuốc tê chỗ - Máy hút cần thiết Người bệnh Người bệnh bố mẹ trẻ giải thích kỹ V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư người bệnh - Người lớn: ngồi ghế - Trẻ em: phải có người lớn bế ngồi ghế giữ theo tư khám TMH Vô cảm Trẻ nhỏ không phối hợp với thầy thuốc để tiến hành thủ thuật gây mê ngắn, mê Mask Kỹ thuật - Dị vật mới, dễ lấy: lấy móc kéo từ sau trước - Dị vật để lâu, khó lấy: + Cố định đầu người bệnh cẩn thận + Hút mũi, mủ, chất xuất tiết hốc mũi + Đặt vào mũi bấc có thấm thuốc co mạch làm cho hốc mũi rộng + Giỏ 1-2 giọt thuốc tê niêm mạc (xylocain 3%) làm tê chỗ + Banh mũi, dùng móc luồn phía sau dị vật kéo dị vật từ từ + Trong trường hợp khó khăn dị vật để lâu calci hóa, cần phải gây mê lấy dị vật qua nội soi kính hiển vi VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC - Chảy máu: tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà định nhét bấc mũi trước hay không - Sau lấy dị vật xong, nhỏ mũi Argyrol 1-3% để sát khuẩn, ngày lần, ngày - Nếu phải phẫu thuật: chăm sóc ca phẫu thuật mũi VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Làm xây xát niêm mạc gây chảy máu mũi: cầm máu - Trẻ em sợ gây choáng ngất đau: chống choáng, giảm đau tốt CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu : Dị vật mũi gây biến chứng nguy hiểm : a Viêm mũi mủ bội nhiễm b c d Sỏi mũi ( Rhinolith) Dị vật đường thở Tất Câu : Cách lấy dị vật mũi : a Giữ tư thế, dụng cụ lấy dị vật tiếp cận vị trí dị vật b Trẻ ngồi thoải mái theo ý thích, dụng cụ lấy dùng kẹp đơn giản tuyến sở c Trẻ ngồi tư thế, dụng cụ qua vị trí dị vật, hút mũi trước can thiệp để tránh sang chấn niêm mạc mũi, sau dị vật khỏi mũi phải soi lại hốc mũi Câu : Các dị vật mũi sau gây biến chứng sau lấy nguy hiểm : a b c Hạt đậu Đồ chơi trẻ em Viên pin đồ chơi TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Tấn ( 2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, NXB Y học Giáo trình sau đại học chuyên khoa Tai Mũi Họng, Trường ĐHYD Huế, 2005 10 ống tai lấy dị vật Dị vật sống - Phải làm chết dị vật lấy - Người bệnh nằm nghiêng, tai có dị vật hướng lên trên, nhỏ vào tai giọt dung dịch chloramphenicol 0,4% dầu gomenol Đợi 10 phút cho côn trùng chết lấy bơm nước kìm gắp VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC - Nếu viêm tấy ống tai phải dùng kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề - Nếu làm sây sát, chảy máu: phải đặt bấc thấm dầu + kháng sinh - Thuốc giảm đau cho người bệnh - Nếu bị rách màng nhĩ: làm thuốc điều trị ổn định sau vá màng nhĩ VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Rách ống tai gây chảy máu viêm tấy ống tai - Dị vật sát màng nhĩ: làm rách màng nhĩ, lấy dị vật phải nhẹ nhàng, không thô bạo CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu : Nguyên tắc lấy dị vật sống ống tai tiếp xúc với bệnh nhân ? a Làm chết dị vật b Lập tức lấy dị vật khỏi tai cách c Nhỏ nước vào tai Câu : Đối với dị vật hạt tròn ống tai, cách can thiệp hiệu tránh kích thích tiền đình : a Bơm nước lạnh vào ống tai b Bơm nước ấm 37 độ vào ống tai c Bơm parafin vào ống tai để trơn dễ lấy Câu : Tai biến thường gặp can thiệp dị vật tai trẻ a Sang chấn ống tai b Rách màng nhĩ, thủng nhĩ c Trật khớp xương d Tất Câu : Điều trị tốt hột lúa vào ống tai : a Móc b Kẹp c Bơm nước 24 d Phẫu thuật sau tai TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhan Trừng Sơn ( 2004), Nhập môn Tai Mũi Họng, NXB Y Võ Tấn ( 2001), Tai mũi Họng thực hành, tập , NXB Y học học Anil K Lalwani (2013),CURRENT Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery, Third Edition 25 PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN (TỐI KHẨN) Mục tiêu: Xác định mức độ khó thở, tiên lượng tình khó thở quản cấp Kỹ thuật mở khí quản tối khẩn xử trí cấp cứu ban đầu tuyến sở I ĐỊNH NGHĨA Mở khí quản tạo đường thở khí quản trường hợp bít tắc hầu - quản cho mục đích hồi sức chung xử trí sơ cứu ban đầu cho trường hợp tối khẩn II CHỈ ĐỊNH Bít tắc đường hô hấp u, viêm, dị vật, chấn thương vùng cổ quản như: - Dị vật quản, khí quản, hạ họng - U hạ họng, quản, u tuyến giáp chèn ép vào lòng khí quản - Viêm quản bạch hầu, viêm thiệt, viêm toàn quản phù nề, dị ứng - Chấn thương cổ quản đặc biệt trường hợp cắt cổ bệnh nhân rối loạn tâm thần kinh - Liệt mở quản, uốn ván gây co thắt bất thường - Bại liệt thể hành não - Mở khí quản để phòng ngừa trước phẫu thuật lớn vùng cổ mặt - Mổ trường hợp phải hồi sức thở máy lâu dài - Sẹo hẹp khí quản - Tổn thương từ bên chèn vào đường thở u, viêm nhiễm sụn khí quản gây xẹp khí quản III CHUẨN BỊ Người thực Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng người phụ Phương tiện 01 dao mổ thường, 01 dao mổ nhỏ, 01 kéo thẳng, 01 kéo Sim, 04 kìm Kocher, 04 kìm Halstead, 02 banh Farabeup, 01 banh ba chạc Laborde, 01 bóc tách lòng máng, 02 kẹp phẫu tích (có mấu không mấu) 01 kìm cặp kim kim, 26 chỉ, 01 ống hút, dây cao su, máy hút, canuyn khí quản Người bệnh Được chuẩn bị chu đáo theo quy định IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Có loại mở khí quản: mở cao, mở trung bình mở thấp Trong trường hợp tối cấp dùng kim to (trocar) chọc qua màng giáp nhẫn cho người bệnh thở tạm đưa ống nội khí quản vào vị trí cắt mở sẵn khí quản có để giải tạm thời đường thở cho bệnh nhân 1.Vô cảm Gây tê, tiêm thuốc tê da tổ chức từ sụn nhẫn tới hõm ức, gây mê đặt ống nội khí quản trước Tư Người bệnh nằm ngửa, vai có độn gối, đầu ngửa sau.Trong trường hợp khó thở nặng để người bệnh nằm bình thường, đến rạch khí quản cho đầu ngửa Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, đeo nguồn sáng (đèn Clar) (hoặc đèn trần tốt) Người phụ đứng bên đối diện với phẫu thuật viên Kỹ thuật Thì 1: Rạch da Phẫu thuật viên dùng tay trái giữ lấy sụn giáp (ngón ngón hai bên sụn giáp ngón trỏ giữ sụn giáp) Rạch từ bờ sụn nhẫn, đường rạch khoảng cm, cắt da lớp mỡ da, bộc lộ cân nông, chảy máu kẹp tạm Thì 2:Tách Dùng dao rạch cân nông theo đường trắng Dùng bóc tách, tách nhóm móng sang hai bên Dùng banh Faraboeuf kéo hai nhóm sang hai bên.Thì làm thật nhanh, tranh chấp với thời gian để tiếp cận đường thở nhanh tốt.Có thể bỏ bước để rạch thẳng tới khí quản mở thông đường thở cấp cứu Thì 3: Bộc lộ khí quản khí quản Tiếp cận vào vùng sụn nhẫn giáp, nhẫn khí quản nhanh tốt để đưa canule, trường hợp gấp đưa vào ống nội khí quản để xử trí tạm thời qua lỗ mở Thì 4:Đặt ống canuyn khí quản Luồn nhanh ống thông vào khí quản vùng nhẫn khí quản rút 27 nòng ống thông ra, lắp ống thông vào Nếu khó khăn dùng banh ba chạc Labord banh lỗ mở ra.Trong tình khẩn cấp dùng kelly cong kéo hai bên (Lưu ý: Mở khí quản tối khẩn mở khí quản cao, mở vị trí nhẫn khí quản để tiếp cận nhanh đến khí quản, kịp thời tái lập đường thở thông cho bệnh nhân trước chuyển chuyên khoa sâu xử trí tiếp theo.) Thì 6: Khâu da Khâu da vài mũi KHông khâu chặt tránh tượng tràn khí lantỏa vùng cổ áp lực đẩy mạnh sau thời gian co thắt bị chặn đường thở Thì 7:Buộc băng Buộc dây quai cố định sau cổ để ho không bật ống được.Đặt yếm cho người bệnh.Giữ Canule không bị tụt trước chuyển tuyến trên, ý vị trí ống dây băng buộc để giữ cố định V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Mùa lạnh để người bệnh nằm buồng ấm, thoáng - Phải sử dụng máy hút ống cao su nhỏ để hút đờm dãi xuất tiết - Ngày - lần nhẹ nhàng lấy ống thông ra, rửa thông sạch, sát khuẩn lắp lại tránh tắc Thay yếm bị bẩn - Khi bệnh khỏi, thở đường rút ống Trước rút ống cho thuốc an thần hay thuốc ngủ - Phải buộc băng đỏ kẻ chữ rút ống thông đầu giường người bệnh - Chuẩn bị ống thông sẵn đặt đầu giường người bệnh, để cần đặt lại không lúng túng 2.Xử trí - Chảy máu: + Chạm vào mạch máu: kẹp buộc lại + Chạm vào tuyến giáp chảy máu: khâu lại + Mở khí quản lâu loét, canuyn cọ chảy máu niêm mạc dễ cầm Nếu chảy máu lớn vỡ mạch máu cổ cần phải mở kẹp buộc lại - Tràn khí: + Tràn khí nhẹ da: cần cắt bớt khâu + Tràn khí rộng: phải cắm kim cho thoát khí 28 + Tràn khí màng phổi: phải hút liên tục để hồi sức, thở cho tốt - Đôi mở tốt rồi, toàn hệ thống đường thở co thắt, ta bóp bóng mà chống lại bóng phải chống co thắt, chí phải gây mê giãn có máy thở hỗ trợ 29 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Chỉ định mở khí quản tối khẩn bệnh nhân bị khó thở quản a Độ độ nhẹ b Đô nhẹ độ nặng c Độ nặng độ d Độ độ Câu 2: Biến chứng thương gặp sau mở khí quản tối khẩn là: a Nghẹt ống thở b Chảy máu sau mổ c Tràn khí da d Nhiễm trùng Câu 3: Sau mở khí quản, kiểm tra lại coi ống thở có đặt hay không cách a Bóp bóng, sờ vào ngực bệnh nhân b Để cọng trước ống thở, cọng phất phơ theo nhịp thở c Bóp bóng xem họng có phình hay không d Cả ba sai Câu 4: Di chứng sau mở khí quản tối khẩn thường gặp a Chảy máu b Nhiễm trùng tái diễn chỗ c Sẹo hẹp khí quản d Tất sai TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Văn Lợi ( 2001), Mở khí quản, Cấp cứu Tai Mũi Họng, NXB Y học Võ Tấn ( 2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 3, NXB Y học Nhan Trừng Sơn (2004), Tai mũi họng nhập môn, NXB Y Học Morgan CE: Tracheotomy Medicine journal, June 12-2002, V3N6 30 10 CHỌC RỬA XOANG HÀM Mục tiêu : Nắm định chọc rửa xoang hàm điều trị bệnh lý mũi xoang ngoại trú Nắm quy trình kỹ thuật, đánh giá tai biến, xử trí tai biến làm thủ thuật I ĐẠI CƯƠNG Chọc rửa xoang hàm kỹ thuật dùng kim lớn (trôca) chọc vào xoang hàm qua khe mũi để chẩn đoán điều trị II CHỈ ĐỊNH - Viêm xoang ứ mủ mạn tính bán cấp, đặc biệt viêm xoang - Chọc thăm dò để chẩn đoán III CHỐNG CHỈ ĐỊNH (chỉ có tính chất tạm thời) - Viêm xoang cấp - Viêm xoang polyp to làm tắc toàn khe - Dị dạng xoang - Người bệnh có bệnh máu - Người có thai hành kinh IV CHUẨN BỊ Người thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng điều dưỡng, kỹ thuật viên chuyên khoa Phương tiện - Dụng cụ: + Nguồn sáng (đèn Clar đèn trán) + 01 soi mũi + 02 trôca chọc xoang đầu thẳng đầu cong + 01 dây cao su nối liền với kim + 01 bơm tiêm 50 ml + 02 que để gây tê + 01 khay đậu + 01 khăn nilon khăn vải - Thuốc: xylocain - 10% Người bệnh 31 - Người bệnh cần thử máu chảy, máu đông, có phải làm công thức máu Người bệnh giải thích kỹ trước - Người bệnh ngồi ghế tựa, quàng vào người khăn nilon Hồ sơ bệnh án Theo quy định Chụp phim Blondeau V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vô cảm Thuốc tê niêm mạc (xylocain 6%) đặt vào ngách đặt vào ngách phút (đặt cách đầu phía sau cm) Kỹ thuật - Chọc kim theo hướng vừa lên trên, vừa ngoài, vừa sau vào ngách mũi cách đầu 0,5 - cm cách sàn mũi cm gần chân mũi - Chọc qua vách mũi xoang, kim vào xoang cảm giác rơi vào hốc rỗng - Rút nòng - Hút thử thấy không khí mủ vào xoang - Bơm rửa xoang nước muối sinh lý - Sau rửa sạch, bơm thuốc vào xoang - Rút trôca đặt ép phút - Có thể chọc lại sau 1-2 ngày VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC - Để người bệnh ngồi nghỉ 10 phút trước - Theo dõi chảy máu, sốc VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Sốc: nằm đầu thấp, chống sốc - Chảy máu: đặt kim không làm rách niêm mạc khe Xử trí nhét bấc vào ngách - Nhiễm khuẩn: kháng sinh - Không chọc vào xoang: đặt không hướng - Chọc kim xoang: điều trị chườm nóng kháng sinh - Lỗ thông xoang khe bị tắc: dùng kỹ thuật chọc kim 32 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Chỉ định chọc rửa xoang hàm thường áp dụng trường hợp sau Viêm xoang hàm cấp Viêm xoang hàm mạn Viêm xoang hàm nấm Sau phẫu thuật xoang hàm nội soi Tất Câu 2: Các phương pháp cận lâm sàng giúp xác định viêm xoang hàm đơn giản a Chụp Xquang tư Blondeau Hirt b Chụp Xquang tư Blondeau c Xét nghiệm máu d Nội soi mũi xoang Câu 3: Điều trị viêm xoang hàm mạn có mủ a Nên phẫu thuật trường hợp b Chỉ điều trị nội khoa bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật c Là điều trị phẫu thuật kết hợp điều trị nội khoa d Trước hết phải chọc rửa xoang kết hợp điều trị nội khoa a b c d e TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Tấn (1989), Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, NXB Y học Nguyễn Quang Quyền ( 1990), Giải phẫu học tập I, NXB Y học Nguyễn Hữu Khôi ( 1998), Bài giảng Tai Mũi Họng, Bộ môn Tai Mũi Họng trường ĐHYD TPHCM Nguyễn Tư Thế ( 2003), Giáo trình sau đại học Tai Mũi Họng, Bộ môn Tai Mũi Họng trường ĐHYD Huế 11 PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN Mục tiêu : 33 Đánh giá phân loại thể viêm Amygdale mạn tính Nắm quy trình kỹ thuật cắt Amygdales gây mê nội khí quản I ĐỊNH NGHĨA Lấy bỏ amidan toàn phần (cả vỏ bọc) II CHỈ ĐỊNH - Có nhiều đợt viêm cấp: đợt/1 năm, năm liền - Amidan to ảnh hưởng tới chức năng: thở, ăn, phát âm - Amidan viêm mạn tiềm tàng Đã có biến chứng chỗ, gần xa III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tạm thời - Đang viêm cấp, nhiễm khuẩn cục hay toàn thân - Đang có bệnh mạn tính, chưa ổn định - Đang có dịch địa phương - Phụ nữ thời gian có thai, có kinh nguyệt Tuyệt đối Trong bệnh: tim mạch, rối loạn máu, suy giảm miễn dịch toàn thân, đái đường, Basedow, hen, lao tiến triển IV CHUẨN BỊ Người thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng Phương tiện Bộ dụng cụ cắt amidan (tùy theo thủ thuật) Người bệnh Có xét nghiệm đầy đủ, bình thường Thể trạng bình thường, chống định V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vô cảm Gây mê nội khí quản gây tê; phối hợp tốt thầy thuốc, nhân viên gây mê Kỹ thuật Thì 1: Tách amidan khỏi trụ kẹp amidan, mỏ khuyết gần cực trụ trước, bóc tách trụ trước (lưu ý bộc lộ đủ cực amidan), bóc tách trụ sau hoàn toàn đông điện đơn cực, bipolair dao siêu âm 34 Thì 2: Bóc tách amidan khỏi hốc: bảo đảm amidan dính với hốc cuống Thì 3: Lấy amidan khỏi hốc Thì 4: Cầm máu gạc ướt gạc khô, tẩm oxy già, cột chảy máu Thì 5: Kiểm tra, cầm máu - Quan sát kỹ hốc amidan - Nếu rỉ máu phải cầm máu tiếp/buộc/đông điện đảm bảo không chảy - Tư thế: người bệnh nằm bàn phẳng để gây mê nội khí quản, chuẩn bị cắt để đầu ngửa, nhét bấc để máu khỏi xuống đường thở; phẫu thuật viên ngồi phía đầu người bệnh để quan sát họng người bệnh dễ dàng; trợ thủ ngồi/đứng bên phải để hút máu - Dụng cụ: phải có mở miệng Kilner hay David-Boys, máy hút + Bộ dụng cụ bóc tách amidan Portmann + Có thể dùng dao cán dài lưỡi nhỏ kéo dài, cong, đầu nhọn + Dụng cụ đốt/đông điện để cầm máu - Kỹ thuật: + Các cắt amidan phương pháp bóc tách Lưu ý đảm bảo động tác thích hợp với người bệnh nằm, phẫu thuật viên phía đầu người bệnh + Cần cầm máu thật chu đáo (đông điện/đốt, buộc) đảm bảo hai hốc amidan khô tốt VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Người bệnh nằm lưu từ 24 giờ, không cho trước 12 sau cắt - Chảy máu: có khay đậu để người bệnh đùn, nhổ dễ dàng theo dõi chảy máu, tránh nuốt - Mạch, huyết áp sau mổ để phát chảy máu 2-6 sau mổ - Nếu đùn, nhổ máu tươi liên tục vài phút phải báo phẫu thuật viên kiểm tra, cầm máu kịp thời - Thuốc: kháng sinh 3-5 ngày, thuốc cầm máu, vitamin, nhỏ mũi với trẻ em/có nạo VA kèm/có sặc lên mũi - Ăn: + Đảm bảo đủ dinh dưỡng, không ăn chất chua, nóng (dễ chảy máu) 35 + Ngày đầu ăn lỏng (sữa), ngày sau ăn loãng (cháo, xúp); ăn mềm; bình thường sau 5-7 ngày - Nói: ngày đầu nghỉ, nói ít, khẽ; sau 5-7 ngày nói bình thường Tai biến - Xử trí 2.1 Trong thủ thuật - Chảy máu bản: xác định tính chất, vị trí chảy máu để xử trí ngay, hợp lý, cắt sót cần cắt nốt Cầm máu kỹ hoàn thành 2.2 Sau thủ thuật Chảy máu sớm 12 sau cắt, ý đầu: - Cần theo dõi phát kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương - Xử trí tùy theo tình trạng, vị trí, mức độ chảy máu thực hiện: + ấn cần thấm nước oxy già + Đốt hóa chất/đông điện + Buộc cầm máu + Cắt nốt amidan sót + Đặt kẹp Boisweil.Khâu dính hai trụ 36 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Chỉ định cắt Amydale trừ a Viêm A mạn tính tái phát cấp lần trở lên năm b Viêm A phát c Viêm A có hội chứng ngưng thở ngủ d.Viêm A có biến chứng phế quản phế viêm Câu 2: Phương pháp cắt A an toàn a Cắt A gây mê nội khí quản bóc tách dao siêu âm đông điện cao tần b Cắt A dao cong c Cắt A Sluder Ballenger d Cắt gây tê chỗ Câu 3: Biến chứng nguy hiểm thường gặp sau cắt A a Đau họng khó nuốt b Chảy máu sớm c Chảy máu muộn d b c Câu 4:Dấu hiệu thường gặp chảy máu sau cắt A cần can thiệp là: a Nhổ nước bọt có sợi máu đỏ b Nhổ máu tươi c Mạch tăng 10 nhịp so với mạch bệnh nhân vừa cắt xong d b c TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Tấn (2001), Viêm Amygdales, Tai Mũi Họng thực hành, NXB Y học Nhan Trừng Sơn ( 2004), Tai Mũi Họng nhập môn, NXB Y học Bulletin: Clinical indication for tonsillectomy – adenoidectomy Am Academy of otolaryngology Head and neck surgery, pp.19:6 37 HỘI ĐỒNG KHKT BỆNH VIỆN CHỦ TỊCH SỞ Y TẾ QUẢNG NGÃI T.S, BS HUỲNH GIỚI 38 ... diễn, mạch, huyết áp, cho ng - Kháng sinh toàn thân chống nhiễm khuẩn - Giảm đau, cầm máu, chống phù nề - Rút bấc tối đa sau 48 2.Xử trí - Cho ng đau sợ hãi: giải thích kỹ cho người bệnh trước... - Mạch, huyết áp, cho ng - Kháng sinh toàn thân chống nhiễm khuẩn - Giảm đau cầm máu, chống phù nề, thuốc cầm máu - Rút bấc sau 48 Xử trí - Cho ng đau sợ hãi: giải thích kỹ cho người bệnh, dùng... TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Làm xây xát niêm mạc gây chảy máu mũi: cầm máu - Trẻ em sợ gây cho ng ngất đau: chống cho ng, giảm đau tốt CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu : Dị vật mũi gây biến chứng nguy hiểm : a