Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt

Header Page of 123 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh lý co giật nửa mặt bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu lâm sàng đặc trưng co giật bên mặt, ngắt quãng, không tự ý Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng bệnh cần điều trị ảnh hưởng khơng nhỏ mặt thẩm mỹ tâm lí xã hội Hiện bệnh nhân lựa chọn hai cách điều trị tiêm độc tố Botulinum phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh mặt Tuy nhiên, phương pháp điều trị triệt để phẫu thuật giải ép vi mạch, phương pháp điều trị hết bệnh 85%-90% trường hợp thực chuyên gia tỉ lệ tai biến biến chứng thấp 1% Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu giới phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt Tại Việt Nam phẫu thuật giải ép vi mạch thực từ năm 1998 sau phát triển đến trung tâm Ngoại Thần Kinh nước, nhiên phương pháp chủ yếu nghiên cứu bệnh lý đau thần kin V nguyên phát chưa có nghiên cứu đầy đủ phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị bệnh lý co giật nửa mặt Với nhu cầu từ thực tế cần phải có nghiên cứu sâu phương pháp điều trị để từ góp thêm số liệu hiệu phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị bệnh lý co giật nửa mặt với mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu phẫu thuật giải ép vi mạch bệnh nhân co giật nửa mặt Khảo sát mối tương quan thời gian khởi phát bệnh, mức độ nặng bệnh với kết phẫu thuật Khảo sát mối tương quan số lượng mạch máu, vị trí chèn ép mạch máu thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật Tính cấp thiết đề tài: Trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, co giật nửa mặt phân vào nhóm rối loạn chức kiểu tăng động dây thần kinh sọ có nguyên nhân chèn ép mạch máu vị trí dây Footer Page of 123 Header Page of 123 thần kinh thân não Phẫu thuật giải ép vi mạch thông qua đường chẩm sau xoang sigma ngày sử dụng rộng rãi điều trị bệnh lý co giật nửa mặt, mục đích điều trị bệnh nhân đảm bảo chất lượng sống hạn chế tối đa biến chứng xảy điều trị Do để đánh giá hiệu quả, biến chứng định điều trị rối loạn chức nước ta cần thiết chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, mở thêm phương pháp để điều trị bệnh lý co giật nửa mặt Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu chi tiết đầy đủ phương pháp vi phẫu thuật giải ép vi mạch điều tri co giật nửa mặt Việt Nam Nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị an toàn hiệu So với kết điều trị phẫu thuật với cơng trình khác giới cho thấy nghiên cứu có kết điều trị hết bệnh tương đương với biến chứng thấp Kết giúp cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh nội thần kinh có sở tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp điều trị Mặt khác nghiên cứu chia nhiều kinh nghiệm trình phẫu thuật theo dõi bệnh yếu tố ảnh hưởng đấn kết biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật giúp cho phát triển chuyên ngành ngoại thần kinh tương lai Bố cục luận án Luận án gồm 108 trang, Mở đầu trang, Tổng quan tài liệu 36 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, Kết 20 trang, Bàn luận 29 trang, Kết luận Kiến nghị trang Có 19 bảng, biểu đồ sơ đồ, 24 hình, 62 tài liệu tham khảo Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt 1.1.1 Tình hình nghiên cứu giới Năm 1962, Gardner Sava báo cáo điều trị 19 trường hợp bệnh nhân co giật nửa mặt, trường hợp ghi nhận có liên quan Footer Page of 123 Header Page of 123 mật thiết động mạch tiểu não trước dây thần kinh số VII Với báo cáo tác giả Jannetta (1998) kinh nghiệm 4400 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau dây V, co giật nửa mặt đau dây thần kinh hạ thiệt với tỉ lệ biến chứng 1-2% khẳng định tính hiệu an toàn phẫu thuật Từ báo cáo kỹ thuật giải ép vi mạch ứng dụng rộng rãi nhiều trung tâm lớn giới với tỷ lệ thành cơng cao 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau thần kinh V co giật nửa mặt áp dụng lần bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng năm 1998, năm 2006, Võ Văn Nho tổng kết 32 ca phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm 1998 đến tháng năm 2006 với kết khả quan tạp chí y học TP HCM Năm 2012, 2013 Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo kết phẫu thuật giải ép vi mặt 45 bệnh nhân co giật nửa mặt bệnh viện Nhân Dân Gia Định đăng tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 1.2 Giải phẫu thần kinh VII mối tương quan mạch máu thần kinh góc cầu tiểu não 1.2.1 Dây thần kinh VII 1.2.2 Tương quan mạch máu với thần kinh VII góc cầu tiểu não Động mạch tiểu não trước (ĐMTNTD) động mạch chèn ép thường gặp thần kinh mặt nằm phức hợp mạch máu thần kinh Tuy nhiên, động mạch tiểu não sau (ĐMTNSD) dài ngoằn ngoèo nguyên nhân co giật nửa mặt, đoạn gần ĐMTNSD thường quanh thân não bên thần kinh mặt tiền đình, nhiên vài trường hợp góc cầu tiểu não đoạn gần ĐMTNSD sau sau, ngang rễ thần kinh hạ thiệt tạo thành vòng lên hướng đến thần kinh mặt thần kinh tiền đình trước xuống xuyên qua thần kinh thiệt hầu, thần kinh mơ hồ thần kinh phụ; quai động mạch nằm mặt mặt thần kinh mặt nơi thoát thân não Chèn ép tĩnh mạch thường gặp hơn, tĩnh mạch chèn ép thường gặp tĩnh mạch rãnh hành cầu, tĩnh mạch sau trám hành, tĩnh mạch cuống não Footer Page of 123 Header Page of 123 1.3 Chẩn đoán điều trị co giật nửa mặt 1.3.1 Sinh bệnh học co giật nửa mặt Năm 1970, Jannetta mô tả triệu chứng co giật nửa mặt gây chèn ép mạch máu thần kinh vùng rễ dây thần kinh VII Vùng rễ dây thần kinh mặt nơi myelin ngoại biên (tế bào Schwann) gặp gỡ chuyển tiếp với myelin trung ương (tế bào thần kinh đệm nhánh) hay cịn gọi vùng chuyển tiếp Vùng có chiều dài khoảng vài milimet tính từ điểm dây VII vừa khỏi rãnh hành cầu Năm 2009 tác giả Sindou giải thích rõ chế sinh lý bệnh, ông cho thấy chèn ép mãn tính động mạch tạo co thắt thơng qua chuỗi chế khác bổ sung cho (1) Những xung động học tâm thu vùng rễ tạo kích thích gây co thắt cơ, nửa vùng rễ vùng chuyển tiếp vùng myelin ngoại vi trung ương dễ bị kích thích (2) Cộng với xung động liên tục làm biến đổi bao sợi thần kinh, sợi xem nơi tiếp hợp thần kinh kéo theo tượng gọi tượng xung truyền âm tượng xem nguồn gốc cuả đồng vận tượng đáp ứng vận động lan rộng (3) tượng điện sinh lý lạc chỗ kích thích ngược chiều đến nhân thần kinh mặt, dẫn đến hậu làm hoạt động nội sinh nhân 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán 1.3.2.1 Triệu chứng lâm sàng co giật nửa mặt Co giật nửa mặt bệnh khởi phát âm thầm, tiến triển chậm diễn tiến mãn tính Tuy nhiên số trường hợp bệnh nhân than phiền bệnh khởi phát nhanh Triệu chứng điển hình co giật khởi phát từ mi mắt giật tồn vịng mắt, sau lan dần đến nhóm vùng má giật vịng miệng Cơn co giật khơng gây đau, khởi phát không tự chủ, thường xuyên, lan rộng dần xảy ngủ Một số trường hợp nặng nhóm bám da cổ, vùng trán co giật Cơn co giật làm nhắm khít mắt tượng co cứng vòng mắt vài giây đến vài phút Gần 30% bệnh nhân than phiền nghe Footer Page of 123 Header Page of 123 thấy âm trầm, lách cách tai bên co giật mặt, triệu chứng gây hoạt động bất thường bàn đạp thần kinh mặt bị kích thích Tuy nhiên khơng có thay đổi vị giác, khơng có triệu chứng thần kinh tự chủ chảy nước mắt hay nước mũi đau đầu cụm Trong sồ trường hợp khác ngồi co giật nửa mặt bệnh nhân có chóng mặt kèm theo co giật Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng co giật nửa mặt Jankovic Điểm Triệu chứng co giật nửa mặt Bình thường Co giật nửa mặt mức độ nhẹ Co giật nửa mặt mức độ trung bình, khơng ảnh hưởng đến chức Co giật nửa mặt mức độ trung bình, có ảnh hưởng đến chức Co giật nửa mặt nặng, ảnh hưởng đến chức nghiêm trọng - Các chức xem co thắt nửa mặt gây bao gồm: gây khó khăn lái xe, đọc sách, xem tivi phim, gây cho bệnh nhân cảm thấy ức chế trầm cảm, cảm giác khó chịu thấy xấu hổ tình trạng bệnh, lo lắng phản ứng người khác tình trạng co thắt mặt 1.3.2.2 Chẩn đốn co giật nửa mặt a Chẩn đoán xác định Được chẩn đoán co giật nửa mặt nguyên phát đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau (1) Không phải hậu liệt mặt bên (2) Diễn tiến mạn tính tự giới hạn (3) Các khảo sát hình ảnh học bình thường ngoại trừ có diện chèn ép mạch máu nơi xuất phát dây thần kinh VII b Chẩn đoán phân biệt Chứng co giật mi mắt (blepharospasm), Co thắt mặt thói quen (habit facial tic), Chứng co cứng mặt (facial myokymia), Một số Footer Page of 123 Header Page of 123 bệnh nhân sau liệt Bell với biểu rối loạn vận động yếu nhẹ mặt nhầm lẫn với co giật nửa mặt, Động kinh cục vùng mặt 1.3.3 Vai trị hình ảnh học Một số sang thương nơi góc cầu tiểu não gây co giật nửa mặt Chụp CLVT có cản quang họăc CHT để loại trừ nguyên nhân CHT ghi nhận động mạch đốt sống dãn, phì đại chèn vào phức hợp VII,VIII 1.3.4 Điều trị co giật nửa mặt Thời điểm định can thiệp tình trạng co giật nửa mặt gây khó chịu cho bệnh nhân Hiện có hai phương pháp điều trị bệnh chấp nhận trung tâm thần kinh giới: 1) Điều trị nội khoa với botulinum toxin A 2) Phẫu thuật giải ép vi mạch 1.3.4.1 Điều trị nội khoa với độc tố botulinum Độc tố Botulinum ứng dụng điều trị co giật nửa mặt năm 1980 Hoa Kì, Cơ quan thuốc thực phẩm Hoa Kì (FDA) chứng nhận năm 1989 Botulinum toxin ức chế tiết acetylcholin tiền synap điểm nối thần kinh cơ, từ ức chế co làm thuyên giảm tạm thời triệu chứng khoảng 2-4 tháng, phải tiêm 3-4 lần năm suốt đời Phương pháp điều trị tạm thời triệu chứng 1.3.4.2 Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt a Kết phẫu thuật - Trong lô nghiên cứu 147 bệnh nhân tác giả Sindou, kết thỏa mãn tức 2/3 trường hợp muộn 1/3 trường hợp lại Các trường hợp bệnh hết muộn tháng đầu chiếm 51%, khoảng từ tháng đến năm 38%, sau năm 11% lại (lên đến năm tháng bệnh nhân) b Biến chứng sau phẫu thuật Mất chức nghe khoảng 2.2- 3.3%; Liệt mặt vĩnh viễn từ 3.4-4.8% Các biến chứng khác bao gồm dò DNT khoảng 2-2.7% bệnh nhân Footer Page of 123 Header Page of 123 1.4 Kỹ thuật phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt 1.4.1 Bước 1: Tư bệnh nhân “Vị trí đỉnh đầu định bộc lộ dây thần kinh sọ” Bệnh nhân đặt bàn mổ với đầu nằm sát rìa bàn để tạo cảm giác thoải mái tối đa cho phẫu thuật viên trình thao tác vi phẫu Sau tiến hành gây mê đặt nội khí quản, cố định đầu bệnh dụng cụ cố định đầu điểm, bệnh nhân đặt tư nằm nghiêng với giá đỡ điểm tì đè đặt gối cuộn nhỏ nách Đầu gập nhẹ cho cằm cách xương ức hai khốt ngón tay Đầu xoay khoảng 100 sang phía đối diện đỉnh đầu nên hạ thấp xuống khoảng 150 so với nhà để bộc lộ mặt gần dây thần kinh VII xoay phức hợp tiền đình-ốc tai lên phía đầu 1.4.2 Bước 2: Đường rạch da “Đường rạch da tùy thuộc vào kích cỡ bề dày cổ bệnh nhân” Thường thực đường rạch da dài khoảng 3-5 cm, sau vào khoảng 0.5 cm song song với đường chân tóc Việc bộc lộ sọ nên tiến hành phía trước (ra ngồi) trước, sau bóc tách sau (vào trong), điều làm việc cố định tốt banh tự động, nên bóc tách rõ phía trước (phía ngồi) mặt mỏm chũm 1.4.3 Bước 3: Mở sọ chẩm sau xoang Sigma “Góc hợp xoang ngang xoang xích ma phải kiểm soát trước mở màng cứng” Tiến hành mở sọ nhỏ dây VII hay dây sọ thấp, đỉnh tam giác nên đặt bờ hành cảnh Trát sáp xương thật kỹ vùng xoang chũm, mở màng cứng hình vịng cung hay hình T Đường cắt phải mở tới phần ngồi sát góc hợp xoang tạo hướng tiếp cận trực tiếp dọc theo phần đá xương thái dương Phải mở sọ trước (ngồi) vừa đủ (thường phải tới khí bào xương chủm) để cắt lật màng cứng lên Footer Page of 123 Header Page of 123 1.5.4 Bước 4: Bộc lộ góc cầu tiểu não “Mở góc cầu tiểu não giai đoạn nguy hiểm phẫu thuật, phải cẩn thận kiên nhẫn” Trong phẫu thuật giải ép dây VII cần phải tiếp cận từ phía Lưỡi banh đặt lên dãi cao su gòn, đặt vào mặt tiểu não hạnh nhân tiểu não sau nâng nhẹ lên Xác định mở bể lớn kim 25 cong hay kéo vi phẫu Sau rút đủ DNT xác định dây IX, X, XI chúng vào lỗ cảnh, sau di chuyển phẫu trường hướng lên chút thấy phức hợp VII, VIII 1.4.5 Bước 5: Giải ép dây thần kinh “Nguyên nhân gây bệnh nằm đoạn thần kinh gần thân não ngồi” Sau bóc tách màng nhện mạch máu, quai mạch máu di chuyển dây thần kinh, phẫu thuật viên tiến hành đặt mẫu nhỏ Teflon vào dây thần kinh mạch máu, nên tách Teflon thành miếng mỏng đặt vào để tránh biến chứng tái phát bệnh u hạt viêm từ miếng Teflon gây 1.4.6 Bước 6: Đóng vết mổ “Trát sáp vào bờ xương mở đóng sọ” Vào lúc kết thúc mổ nên làm nghiệm pháp Valsava để đảm bảo cầm máu tốt, tháo bỏ vén não quan sát kỹ tiểu não, lập lại nghiệm pháp Valsava nhằm kiểm sốt việc cầm máu Đóng lớp da khâu mũi rời với tan 3.0, đóng lớp da tốt giúp tránh dị dịch não tủy Đóng da nylon 4.0 với mũi khâu khóa liên tục, phải cẩn thận không xiết căng làm thiếu máu nuôi vết mổ 1.4.7 Chăm sóc hậu phẫu Chăm sóc hậu phẫu bao gồm theo dõi qua đêm hồi sức, cần phải theo dõi huyết áp cẩn thận nhằm điều trị trường hợp tăng huyết áp cấp tính có (Huyết Áp tâm thu > 160 mmHg) Nên cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, ngày hậu phẫu thứ Bệnh nhân xuất viện sau 72 giờ, thông thường sau 48 giờ, vài bệnh nhân đau đầu vùng trán hay vết mổ Footer Page of 123 9 Header Page of 123 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp nhóm, so sánh trước sau điều trị (Before-and-after study design) 2.2 Đối tượng nghiên cứu Quần thể: Quần thể mục tiêu: Tất bệnh nhân co giật nửa mặt có ảnh hưởng đến chức đồng ý phẫu thuật Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán co giật nửa mặt phẫu thuật giải ép vi mạch khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định Cở mẫu: Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật bệnh nhân co giật nửa mặt Sử dụng thang điểm Jankovic mức độ nặng co giật nửa mặt để đánh giá kết phẫu thuật trước sau can thiệp, cở mẫu tính theo cơng thức: N  2C 1  r   ES Trong đó: C = (Zα/2 + Zb) 2: với sai sót α=0.05, β=0.20 C= 7.85 ES: hệ số ảnh hưởng, dựa theo y văn hai nghiên cứu tác giả Bastola Samii, mức độ trung bình thang điểm Jankovic trước mổ 3.21, độ lệch chuẩn 0.63, thang điểm sau phẫu thuật thời điểm xuất viện Vậy hệ số ảnh hưởng: ES  0.63  3.21  1  0.285 r: hệ số tương quan hai lần đánh giá, chọn hệ số 0.8 Footer Page of 123 Header Page 10 of 123 10 Vậy cỡ mẫu: N   7.85 1  0.8  0.285  39 Với tỉ lệ dấu ước tính 10%, phải chọn tối thiểu 39/0.9= 43 bệnh nhân Phương pháp chọn mẫu Để chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp sử dụng đến đủ số lượng cỡ mẫu tính Các bệnh nhân thõa tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có tiêu chuẩn loại trừ đồng ý tham gia nghiên cứu đưa vào mẫu nghiên cứu 2.3 Tiêu chuẩn nhận loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi, thỏa mãn điều kiện: Bệnh nhân chẩn đoán co giật nửa mặt với dấu hiệu lâm sàng bệnh sử bệnh điển hình Thời gian kéo dài triệu chứng bệnh > tháng Thang điểm mức độ nặng bệnh theo phân loại Jankovic  Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có co giật nửa mặt sau liệt thần kinh mặt ngoại biên Bệnh nhân bị co giật mặt hai bên Bệnh nhân có thương tổn góc cầu tiểu não U, túi phình dị dạng mạch máu não Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng bệnh gan, thận tim mạch có nguy cao với gây mê hồi sức, có tình trạng rối loạn đơng máu nặng 2.4 Biến số nghiên cứu 2.4.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu Kết sau điều trị: dựa theo đánh giá tác giả SINDOU chia làm mức độ: Hết, giảm, không đổi tái phát, công việc đánh giá từ bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân nhóm phẫu thuật so sánh trước sau can thiệp Hết: Khơng cịn co giật, độ nặng = Footer Page 10 of 123 Header Page 11 of 123 11 Giảm: Triệu chứng co giật giảm từ 20-80%, độ co giật giảm so với trước mổ Không đổi: Khi tình trạng co giật giảm < 20%, độ nặng co giật không đổi so với trước mổ Tái phát: Độ co giật giảm so với trước mổ sau tăng trở lại 2.4.2 Các biến số 2.5 Phương pháp tiến hành Chọn mẫu liên tiếp đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu, bệnh nhân chọn đủ số lượng mẫu Các bước tiến hành cụ thể: Khám bệnh nhân trước phẫu thuật: Bệnh nhân thu thập liệu lâm sàng Thu thập liệu cận lâm sàng hình ảnh CHT sọ não:với chuỗi xung TOF 3D, True FISP máy Siemens 1.5 Tesla chổi xung B-FFE 3D máy Philips 1.5 Tesla Trong mổ xác định: Loại mạch máu chèn, định danh nhánh mạch máu chèn vào dây thần kinh VII thuộc động mạch nào, số lượng mạch máu chèn, vị trí chèn so với gốc dây VII rãnh hành cầu Kỹ thuật phẫu thuật: Hình 2.6: Chèn miếng Teflon ĐM TNTD dây VII Đánh giá kết sau mổ: Dựa vào thang điểm Jankovic bệnh nhân co giật nửa mặt so sánh với trước mổ Đánh giá mức độ thành công theo tác giả SINDOU gồm mức Ghi nhận biến chứng: Footer Page 11 of 123 Header Page 12 of 123 12 Khám bệnh nhân sau phẫu thuật tháng, tháng, tháng, năm năm Phân tích thống kê: Các kết đặc điểm dịch tể học, tần suất triệu chứng trình bày dạng tỉ lệ Các triệu chứng đánh giá với điểm số từ đến 4, từ 1đến biến thứ tự phân phối chuẩn nên dùng phép kiểm t so sánh hai trung bình có liệu bắt cặp để so sánh khác mức độ nặng co giật mức độ rối loạn chức nặng theo thời gian cá thể Để tìm mối liên quan số yếu tố với hiệu điều trị, sử dụng phân tích đơn biến, sử dụng kiểm định xác Fisher, phép kiểm chi bình phương (có hiệu chỉnh Yales) cần Các thống kê trình bày với khoản tin cậy 95% Mức ý nghĩa chấp nhận với p