BÀI GIẢNG CTSCAN BV 105

Từ ngoài vào trong ta có thể thấy: Tụ máu dưới da đầu ngoài hộp sọ Hình tụ dịch đồng hoặc tăng tỷ trọng dưới da đầu ngoài hộp sọ gây biến đổi đường bờ da đầu, có thể có ổ giảm tỷ trọng

+ Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu X (detector): gọi là Gantry

+ Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính

+ Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh): Màn hình, máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang

Hiện nay, đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đoán Từ năm 2000 trở lại đây, một thế hệ máy chụp CLVT mới đã ra đời là máy chụp CLVT đa lát cắt (multislice) hay còn gọi là đa dãy đầu dò (multidetector

- MDCT) có từ 2, 4, 6… và hiện nay là 320 dãy đầu dò cải thiện đáng kể chất lượng ảnh chụp, hạn chế liều xạ cho BN Chụp CLVT cho thấy rõ những thay đổi về hình thái và cấu trúc của các tạng và có thể chụp toàn bộ các cơ quan của cơ thể

1 Các đường cắt cơ bản được sử dụng trong chụp CLVT sọ não Những tổn thương ở sọ não do chấn thương gây nên trên phim chụp CLVT

2 1 Các đường cắt cơ bản được sử dụng trong chụp CLVT sọ não:

Ngoài cách cắt giống như vùng nền sọ, có thể cắt các lớp song song với xương đá nhằm tránh nhiễu ảnh của xương đá

Hướng axial: cắt từ bờ trên xoang trán đến hết cung răng hàm dưới

Hướng coronal cắt từ xoang trán đến bờ sau xương hàm dưới

2 Những tổn thương ở sọ não do chấn thương gây nên trên phim chụp CLVT

Từ ngoài vào trong ta có thể thấy:

Tụ máu dưới da đầu ngoài hộp sọ

Hình tụ dịch đồng hoặc tăng tỷ trọng dưới da đầu ngoài hộp sọ gây biến đổi đường bờ da đầu, có thể có ổ giảm tỷ trọng bên trong do mắc kẹt mỡ hoặc khí

Vỡ xương hộp sọ:

Vỡ vòm sọ:

Đường vỡ là đường mất liên tục xương không phải là đường khớp

Giãn khớp sọ: khe khớp sọ rộng hơn bình thường (so với bên đối diện, lưu ý tuổi BN)

Lún sọ: có thể vỡ 1 hoặc cả hai bản xương vòm sọ, hình lún có thể phẳng hoặc gập góc

Với đường vỡ thông với xoang trán sẽ thấy khí nội sọ

Vỡ nền sọ: chia ba tầng

Hố sọ trước: từ cánh nhỏ xương bướm ra trước, khi vỡ thường tổn thương xoang sàng và trần ổ mắt gây tràn khí nội sọ

và tụ máu trong hốc mắt, tràn máu trong xoang sàng

Hố sọ giữa: từ bờ sau cánh nhỏ xương bướm tới bờ sau xương đá

 Khi vỡ qua thân xương bướm gây tràn máu xoang bướm, khí nội sọ và rách xoang hang, thông động mạch cảnh – xoang hang

 Vỡ qua xương chũm và tai giữa, tai trong: tràn máu xoang chũm, vỡ chuỗi xương con, vỡ tiền đình ốc tai

 Vỡ qua xương đá: liên quan tới đường đi của động mạch cảnh và dây thần kinh VI

 Hố sọ sau: vỡ gây rách xoang tĩnh mạch màng cứng

Tụ máu ngoài màng cứng:

-Khối tăng tỷ trọng tự nhiên, ngoài nhu mô não, sát xương sọ

-Nếu chảy máu động mạch màng não có hình dòng xoáy trong khối máu tụ

-Hình thấu kính hai mặt lồi

-Gây hiệu ứng khối

-Vị trí hay gặp vùng thái dương và thái dương đỉnh

-Thường một bên ( 59%)

-Có vỡ xương sọ phối hợp (80-90%)

-Có thể bóc tách xoang màng cứng

- Không vượt qua ranh giới các khớp sọ

- Vượt qua được nếp gấp màng cứng ( ở vùng liềm đại não hoặc lều tiểu não

-Có thể vượt qua ranh giới các khớp sọ

-Không vượt qua được nếp gấp màng cứng

* Bán cấp (3 ngày đến 3 tuần)

-Hình ảnh giống như giai đoạn cấp

-Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi theo thời gian từ tăng âm đến đồng âm

-Tiêm cản quang để xác định trong trường hợp đồng tỷ trọng

-Gây hiệu ứng khối

* Mạn tính (> 3 tuần)

-Tỷ trọng giảm hoặc đồng tỷ trọng với nhu mô não

-Có thể có mức dịch – dịch do máu mới chảy

-Có thể có vách, vách ngấm thuốc sau tiêm cản quang

-Hình thái và vị trí giống như giai đoạn cấp

-Gây hiệu ứng khối

-Có thể giống ổ mủ nếu bội nhiễm

-Sau tiêm thuốc: nhu mô não ngấm thuốc đậm, vùng máu tụ không ngấm thuốc

Chảy máu khoang dưới nhện:

-Dấu hiệu trực tiếp:

 Là hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dọc theo các rãnh cuộn não hoặc trong các bể não vùng nền sọ

 Ưu thế ở phía chẩm do bệnh nhân nằm ngửa

-Dấu hiệu gián tiếp:

 Giãn hệ thống não thất: do huyết khối cản trở lưu thông dịch não tủy

 Tụ máu trong não thất: tạo thành mức dịch – máu ở sừng chẩm, sừng thái dương, não thất hai bên

 Phù não: do co thắt mạch gây thiếu máu não

-Phân độ theo Fisher:

 Độ 1 Không có xuất huyết

 Độ 2 XHDN dày < 1mm

 Độ 3 XHDN dày > 1mm

 Độ 4 XHDN kèm xh não thất hoặc xh não

Đụng dập chảy máu trong mô não:

-Vùng nhu mô não có cấu trúc không đồng nhất, các ổ tăng tỷ trọng tự nhiên do máu tụ xen kẽ các ổ giảm tỷ trọng của nhu mô não phù nề Nếu chảy máu nhiều sẽ có hình ảnh khối máu tụ lớn

-Ranh giới không rõ, bờ không đều

-Mất ranh giới vỏ - dưới vỏ

-Phù nề xung quanh

-Hiệu ứng khối

Tổn thương sợi trục lan toả:

-Khó phát hiện trên cắt lớp vi tính

-Thường chỉ thấy phù não mạnh, xóa các bể não và rãnh cuộn não

-Có thể thấy các ổ tăng tỷ trọng nhỏ rải rác ở vùng giáp ranh giữa chất xám và chất trắng do chảy máu

-Lâm sàng trong tình trạng nặng nề, không tương xứng với hình ảnh CLVT

Chảy máu não thất:

-Tăng tỷ trọng tự nhiên trong não thất

-Máu tụ lắng đọng ở vùng thấp, tạo thành mức dịch – máu

-Giãn não thất nếu chảy máu nhiều

Các tổn thương thứ phát:

-Thoát vị não: thường thoát vị hạnh nhân tiểu não và hồi hải mã, hình ảnh xóa 1 phần bể não vùng thoát vị

-Nhồi máu não do co thắt mạch hoặc chèn ép: giảm tỷ trọng 1 vùng não cạnh tổn thương

-Phù não lan tỏa: mất phân biệt chất xám và chất trắng, hiệu ứng khối rõ

Các tổn thương trong chấn thương sọ não có thể độc lập hoặc kết hợp với nhau

1 Nguyên nhân của nhồi máu não Hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch não trước, động mạch não giữa

và động mạch não sau trên phim chụp CLVT

1 Nguyên nhân nhồi máu não:

Có 3 nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch

Huyết khối mạch (thrombosis):

-Do tổn thương thành mạch tại chỗ, chủ yếu gồm: xơ vữa động mạch, viêm động mạch

-Các bệnh máu: tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, giảm tiểu cầu

-Tắc mạch , u não chèn ép các mạch não, túi phồng to đè vào động mạch

-Các bệnh lý khác như: loạn phát triển xơ cơ mạch

Co thắt mạch (Vascoconstriction):

-Co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện

-Co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân do sau chấn thương, sau sản giật, co thắt mạch sau đau nửa đầu

-Ngoài ra có thể gặp trong những trường hợp biến chứng ở sản phụ mới sinh

-Nguồn gốc do thầy thuốc gây nên: tắc mạch mỡ sau mổ xương đùi, tắc mạch khí do tiêm truyền

2 Hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau trên phim chụp CLVT

Hình ảnh chung của nhồi máu não:

Giai đoạn tối cấp < 24h:

- Có thể thấy hình tăng tỷ trọng do huyết khối trong các nhánh lớn ở gốc các động mạch não

- Nếu nhồi máu diện rộng có thể thấy phù não bên tổn thương

Giai đoạn cấp: 1-7 ngày

- Các triệu chứng NMN bắt đầu xuất hiện trên CT sau 24 giờ và thay đổi dần theo thời gian

- Hình ảnh điển hình trên CT là một vùng giảm tỷ trọng cả chất xám và chất trắng theo sơ đồ cấp máu của một nhánh động mạch nuôi

- Vùng giảm tỷ trọng có hình thang hoặc tam giác đáy lớn ra ngoài, hình chữ nhật, dấu phẩy (đối với nhồi máu não các nhánh nông)

- Vùng giảm tỷ trọng có hình ổ nhỏ trong các nhân xám dưới vỏ hoặc bao trong, bao ngoài đối với nhồi máu não các nhánh sâu

- Ranh giới vùng giảm tỷ trọng chưa rõ

- Phù não mạnh gây hiệu ứng khối

Giai đoạn bán cấp: 1- 3 tuần:

- Ranh giới vùng nhồi máu não rõ dần

- Có thể xuất hiện tăng tỷ trọng do chảy máu não trên nền nhồi máu não

- Ngấm thuốc mạnh vùng nhồi máu não do phá hủy hàng rào máu não

- Hiệu ứng khối giảm dần

Giai đoạn mạn tính: > 3 tuần

- Vùng giảm tỷ trọng gần mức dịch não tủy

- Ranh giới rõ

- Hết hiệu ứng khối mà thay vào là giãn não thất hoặc rộng khoang dưới nhện lân cận do mất nhu mô não

Hình ảnh nhồi máu động mạch não giữa

- Nhánh nông:

 Sớm: dấu hiệu phù não ở chất xám trước ở chất trắng Mất ranh giới (giảm sự phân biệt) giữa chất xám và chất

trắng

 Xóa ruy - băng thùy đảo (ribbon sign)

 Mờ rãnh cuộn não vùng nhồi máu, mờ khe Sylvius

 Vùng giảm tỷ trọng hình thang hoặc tam giác, có đỉnh hướng vào trong, nằm ở vùng thái dương đỉnh

- Nhánh sâu:

 Là những ổ tròn, giảm tỷ trọng, nằm ở vùng nhân xám trung ương phía trước bao trong hoặc ở vùng quanh hai não thất bên

 Xóa nhân bèo là một dấu hiệu sớm, giảm tỷ trọng và mất ranh giới nhân bèo

Hình ảnh nhồi máu động mạch não trước:

- Nhánh nông: Vùng giảm tỷ trọng hình chữ nhật nằm sát đường giữa ở phía dưới thùy trán và một phần vùng đỉnh Giữa thùy trán thì có hình tam giác hoặc hình thang

- Với các nhánh sâu sẽ có hình dấu phảy.ở vùng đầu nhân đuôi và gối thể trai

Hình ảnh nhồi máu động mạch não sau:

- Nhánh nông: Vùng giảm tỷ trọng hình tam giác hoăc hình thang đáy ở ngoài ở vùng chẩm

- Nhánh sâu: ổ giảm tỷ trọng vùng đồi thị

1 Hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch não giữa Những đặc điểm để phân biệt chẩn đoán với u não tế bào sao trên phim chụp CLVT?

2 1 Hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch não giữa:

Giai đoạn tối cấp < 24h:

- Có thể thấy hình tăng tỷ trọng do huyết khối trong các ở gốc động mạch não giữa

- Dấu hiệu phù não ở chất xám trước ở chất trắng Mất ranh giới (giảm sự phân biệt) giữa chất xám và chất trắng

Giai đoạn cấp: 1-7 ngày

- Các triệu chứng NMN bắt đầu xuất hiện trên CT sau 24 giờ và thay đổi dần theo thời gian

- Dấu hiệu xóa ruy - băng thùy đảo (ribbon sign)

- Mờ rãnh cuộn não vùng nhồi máu, mờ khe Sylvius

- Xóa nhân bèo là một dấu hiệu sớm, giảm tỷ trọng và mất ranh giới nhân bèo

- Hình ảnh điển hình trên CT là một vùng giảm tỷ trọng cả chất xám và chất trắng có hình thang hoặc tam giác đáy lớn

ra ngoài ở vùng thái dương đỉnh hoặc

- Vùng giảm tỷ trọng có hình ổ nhỏ trong các nhân xám dưới vỏ trước đồi thị hoặc bao trong, bao ngoài đối với nhồi máu não các nhánh sâu

- Ranh giới vùng giảm tỷ trọng chưa rõ

- Phù não mạnh gây hiệu ứng khối

Giai đoạn bán cấp: 1- 3 tuần:

- Ranh giới vùng nhồi máu não rõ dần

- Có thể xuất hiện tăng tỷ trọng do chảy máu não trên nền nhồi máu não

- Ngấm thuốc mạnh vùng nhồi máu não do phá hủy hàng rào máu não

- Hiệu ứng khối giảm dần

Giai đoạn mạn tính: > 3 tuần

- Vùng giảm tỷ trọng gần mức dịch não tủy

- Ranh giới rõ

- Hết hiệu ứng khối mà thay vào là giãn não thất hoặc rộng khoang dưới nhện lân cận do mất nhu mô não

1 2 Đặc điểm để phân biệt với u não tế bào sao (astrocytoma)

1 Nguyên nhân của xuất huyết não Hình ảnh của xuất huyết não do cao huyết áp và do dị dạng mạch máu não

và xuất huyết khoang dưới nhện trên phim chụp CLVT

2 1 Nguyên nhân gây xuất huyết não:

- Cao huyết áp do xơ vữa động mạch

- Các dị dạng mạch máu não (AVM, phình đm)

- Chảy máu trong u não

- Chảy máu thứ phát sau nhồi máu não

- Một số nguyên nhân khác: bệnh mạch máu nhiễm bột, dùng thuốc chống đông, viêm mạch mạc, sử dụng thuốc phiện

- Chấn thương sọ não (không đề cập trong bài này)

1 2 Hình ảnh xuất huyết não:

XHN do cao huyết áp

-Vị trí :

 Thường xảy ra một số vùng của các nhân xám trung ương như bao trong, đồi thị hoặc ở thân não, tiểu não Nơi được nuôi dưỡng bởi những nhánh động mạch nhỏ, thẳng, tách trực tiếp từ nguồn động mạch nuôi não (cảnh trong, nền, não giữa)

 Hiếm khi xảy ra ở chất xám vỏ não

-Hình thể :

 Ổ xuất huyết thường tròn hoặc bầu dục

 Ranh giới khá rõ

 Xung quanh ổ xuất huyết thường có quầng giảm tỷ trọng do phù nề

 Các ổ xuất huyết não lâu ngày được hấp thu dần, tạo nên ổ tăng tỷ trọng không thuần nhất hoặc hoá giáng tạo nên những ổ dịch có tỷ trọng ngang dịch não tuỷ

Xuất huyết não do dị dạng mạch não:

Xuất huyết dưới nhện:

- Nguyên nhân: chấn thương, vỡ phình động mạch não

- Hình ảnh CT:

 Hình tăng tỷ trọng tập trung ở các bể não và dọc theo các rãnh cuộn não

 Ưu thế ở vùng chẩm do tư thế bệnh nhân nằm ngửa

 Có thể phối hợp với chảy máu não thất hoặc chảy máu não

- Biến chứng:

 Não úng thủy do cục máu đông bít tắc các lỗ não thất hoặc viêm màng nhện Hình ảnh giãn hệ thống não thất

 Co thắt mạch não vài ngày sau chảy máu gây nhồi máu não thứ phát, phù não

 Lắng đọng sắt ở màng não

-Phân độ theo Fisher:

 Độ 1 Không có xuất huyết

 Độ 2 XHDN dày < 1mm

 Độ 3 XHDN dày > 1mm

 Độ 4 XHDN kèm xh não thất hoặc xh não

1 Hình ảnh áp xe não trên phim chụp CLVT

Áp xe não là những ổ nhiễm khuẩn khu trú trong nhu mô não do nhiều tác nhân gây nên Thường gặp do vi khuẩn, nấm hay ký sinh trùng

Các đường xâm nhập:

- Các ổ nhiễm trùng kề cận: viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chũm

- Các ổ nhiễm trùng xa di trú đến não (tổn thương thường đa ổ)

- Xâm nhập trực tiếp từ ngoài vào: chấn thương sọ não hở, sinh thiết não, mổ u não

- Vi khuẩn xâm nhập / bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Dấu hiệu trên CLVT:

Giai đoạn trước hóa mủ:

- Sớm (3-5 ngày): Vùng giảm tỷ trọng ranh giới không rõ, ở dưới vỏ, có hiệu ứng khối nhẹ Cũng có thể bình thường Ngấm thuốc nhẹ, thành mảng

 Phân biệt với nhồi máu não

- Muộn (5 ngày - 2 tuần): vùng trung tâm giảm tỷ trọng, phù não ở xung quanh Hiệu ứng khối tăng Ngấm thuốc thành viền không đều

Giai đoạn hóa mủ, tạo vỏ:

- Sớm (2 tuần): khối giảm tỷ trọng không đồng nhất, có vỏ mỏng, tăng tỷ trọng, nổi bật sau tiêm thuốc Phần vỏ ở sâu mỏng hơn phần vỏ ở nông sát vỏ não Phù não và hiệu ứng khối mạnh

- Muộn (2 tuần - 1 tháng): khối giảm tỷ trọng không đồng nhất, có tạo hang, có vỏ dày, ngấm thuốc mạnh ở vỏ Có thể một vài ổ giống hệt ở vài vị trí khác

 Phân biệt với di căn

Giai đoạn muộn sau điều trị tiến triển tốt:

- Phù não và hiệu ứng khối giảm

- Ổ áp xe đồng nhất, tỷ trọng giảm

- Vỏ ít ngấm thuốc lòng tổn thương không nhẵn do bị co rút

- Phân biệt với astrocytoma bậc thấp

1 Những dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của u não trên phim chụp CLVT

Dấu hiệu trực tiếp:

- Vị trí:

 Trên hoặc dưới lều,

 Vùng yên, tuyến tùng,

 Trong trục hoặc ngoài trục

- Đường bờ: ranh giới rõ hoặc không rõ, dạng thùy múi hoặc tròn đều

- Số lượng: 1 khối hay nhiều khối

- Tỷ trọng khối u

 Loại 1:Giảm tỷ trọng:

o Độ 1: thấp nhưng trên tỷ trọng dịch (15-30 HU)

o Độ 2: ngang tỷ trọng dịch (0-15 HU)

o Độ 3: tỷ trọng < 0 HU

o Loại 2: đồng tỷ trọng với mô não tương ứng

o Loại 3: tỷ trọng cao hơn mô não tương ứng

Dấu hiệu gián tiếp:

- Phù não: là hình giảm tỷ trọng quanh khối u, thấy rõ ở chất trắng tạo dấu hiệu hình ngón tay

 Độ I: rìa phù < 2cm quanh bờ u

 Độ II: rìa phù > 2 cm quanh bờ u, giới hạn 1 bán cầu

 Độ III: vùng phù lớn hơn 1 bán cầu

- Hiệu ứng khối

 Đè đẩy các cấu trúc lân cận: não thất, vôi hóa tuyến tùng…

 Đẩy đường giữa qua bên đối diện

 Thoát vị qua các khe tự nhiên: hồi hải mã, hạnh nhân tiểu não

- Giãn khớp sọ do tăng áp lực nội sọ

- Đuôi màng cứng (trong u màng não) hoặc tổn thương xương hộp sọ trong các u não ngoài trục

1 Hình ảnh điển hình của u màng não trên phim chụp CLVT

U màng não là u não ngoài trục, xuất phát từ tế bào màng nhện

- Số lượng: một khối hoặc nhiều khối

- Đường bờ: ranh giới rõ, thường hình tròn hoặc thùy múi

- Tỷ trọng:

 Thường tăng tỷ trọng tự nhiên, thuần nhất

 Có thể có những đám vôi hóa