BỆNH HỌC, ĐÀO TẠO DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

BỘ Y TẾ B Ệ N H H Ọ C SÁCH ĐÀO TẠO D ợ c s ĩ ĐẠI HỌC Mã số: Đ.20.Y.07 Chủ biên: TS Lê Thị Luyến MỤC LỤC Trang Si g i i t h i ệ u Vi m đ ầ u ó t sô* k h i n i ệ m sử d ụ n g t r o n g b ệ n h học 11 TS Lê Thị Luyến l n g C c b ệ n h d ị ứ n g - m i ễ n dịch 15 TS Lê Thị Luyến - BS Trần Thị Thanh Huyền Bài Đại cương bệnh lý dị ứng - miễn dịch 15 Bài Các bênh dị ứng (30^) Bài Lupus ban đỏ hệ thống 36 Bài Xơ cứng bì hệ thống 40 y b i Viêm khớp dạng thấp 43 n g C c b ệ n h h ô h ấ p 50 TS Lê Thị Luyến Bài Đ i cuông bệnh lý hệ hô hấp 50 V^/Bài Các bệnh tai - mũi - họng f 59 Bài Viêm phế quản cấp 67 B i Viêm phế quản mạn 70 JViềra phổi ^ ^ T è ^ ^ ^ n p h i quẩn (74\> M 81' "^BaĩTBệnh phôi tắc nghẽn mạn tính 89 Líơng 3: C c b ệ n h t i m m c h 97 TS Lê Thị Luyến - ThS Nguyễn Thị Hương Giang Bài Đ i cương bệnh lý hệ tim mạch 97 fx^Bà^TSuỵ_tim _105 H Bài Tăng huyết áp 113 Vv Bài Thấp tim 121 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn ỉơng C c b ệ n h t i ê u h ó a 128 TS Lê Thị Luyến - ThS Nguyễn Thị Hương Giang Bài Đ i cương bệnh lý hệ tiêu hóa 128 ' & Run tâng nghi xu: động, bệnh nhân làm độr.g tác hữu ý run giảm khôngj;un - Tăng trương lực mức thuồng thấy ỏ chống đối VỐI trọng lực bệnh nhân thuồng tư thè nua gấp Sò nắn bắp thấy cứng căng, mức độ co duỗi bắp giảm Giảm vung vẩy tay l i - Bát động (Giảm động tác: biểu động tác chủ động tự động giám, khởi đầu chậm chạp, bất thường, giảm tốc độ thực động tác giảm biên độ động tác làm động tác trở nên nghèo nàn Xeưòi bệnh thực động tác chóng mệt nhiều dừng l i cử động Vẽ mặt bất động mặt nạ biểu lộ cảm xúc nháy mắt, cử động môi lưỡi chậm, nuốt lời nói chậm chạp, mà': âm điệu Khi viêt khởi đầu chậm chạp, ngập ngừng, chữ viết ngày nhò Bất thường lể dáng tư thế: tư thê điển hình người bệnh , Parkinson tư t h ế gấp Lúc đầu gấp khuỷu tay giai đoạn sau đầu thân chúi trước, chi gấp khép Người bệnh bị đông cứng tư thê hoạt động Khi bắt đầu hai chân dán mặt đất bưóc ngắn chậm, chúi người phía trước, người bệnh di chuyển thành khối không mềm mại, sau nsruòi bệnh bước nhỏ kéo lẽ nhanh ngừng l i hay xoay bên theo ý muốn, có khuynh tăng dần tốc độ chạy để đề phòng ngã Xgoàj ra^bậnh nhân có thệ cá triện qhủag-kháe nhu- câm thấy éata đéd linh tinh, không chiu đươc nóng bức, nhiều mồ hôi, tăng tiết b a n h n , hay chảy nước dãi táo bón, phù, tím tái đâu chi* Có thể có r ố i loạn cảm xucTnhư biểu~ trầm cảm "~ 7í~c_wội,» vv*ư£ s3 Các chức trí tuệ tô: biểu sa sút trí tuệ, hoạt động tâm trí thường chậm chạp 2:2 Các xét nghiệm thăm dò Trong bềnh Parkinsorụ phương pháp thăm dò như: chụp cắt lóp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ hạt nhân não cho thấy dấu hiệu không đặc trưng: teo não lan tòa, có vài nốt calci hóa, não thất giãn nhẹ TIÊN TRIỂN Parkinson có thời gian ủ bệnh âm thầm, tiến triển chậm dấu hiệu đặc hiệu Khi triệu chứng lâm sàng xuất > se não bị : dopamin Tiên triển bệnh Parkinson chia thành giai đoạn: - Giai đoạn tiền triệu (không triệu chứng) dài tới năm •332 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn 254: - Giai đoạn triệu chứng sốm - rối loạn nhỏ; không cần dùng thuốc ~ Giai đoạn điều trị chủ yếu (5-7 năm) levodopa có tác dụng tót ~ Giai đoạn muộn - hiệu levodopa giảm sút Giai đoạn cuối - bệnh vô khó kiểm soát Tiên triển Parkinson đa dạng khó xác định liệu việc điều trị có làm chậm tiến triển bệnh hay không Khi có biểu hiện: rối loạn vận động kháng thuốc, suy giảm trí tuệ, trí tuệ rối loạn tâm thần khác dấu hiệu bệnh tiến triển nặng lên Nếu không điều trị, thòi gian sống sót khoảng 10 năm kể từ xuất triệu chứng, bệnh nhân có tỷ lệ chết cao gấp lần so vối người bình thường Điều trị tối ưu thuốc làm tăng gấp đôi thời gian sống sót trung bình tuổi thọ dự tính tiến gần tói mức bình thường ĐIỂU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điểu trị Làm giảm triệu chứng thuốc chế độ dinh dưỡng Phòng ngừa biến chứng xa Phục hồi chức 4.2 Các biện pháp điều trị cụ thể - Điêu trị nội khoa bang thuốc ^ - Phẫu thuât: cắt bỏ đồi thị Cíkbỏ nhân đậu với bệnh nhân không đáp ứng vối điều trị nội khoa.) Hiện thử nghiệm phương pháp cấy tủy thượng thận mô liềm đen bào thai vào nhân đuôi não - Phục hồi chức năng: liệu pháp vận động, vật lý, xoa bóp, tâm lý cần tiến hành đồng thời với điều trị nội khoa hay phẫu thuật - Dinh dưõng: bệnh nhân Parkinson hay bị táo bón triệu chứng bệnh điều trị thuốc kháng cholĩn hay levodopa Do cần ăn đủ dinh dưỡng, giàu chất xơ uống nhiều nưốc 4.3 Điều trị thuốc Các thuốc điều trị Parkinson có tác dụng làm giảm triệu chứng, giúp cho bệnh nhân trì mức độ chủ động, bị phụ thuộc sống _ Levodopa dạng tiền thận dopamin, có khả thâm nhập vào não chuyên hóa thành dopamin, phục hồi mức dopamin bị suy giảm nhân xám 333 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn - Các chất đồng vận dopamin (bromocriptin, pergolid pramipexol, pừibédil ) tác dụng kích thích trực tiếp thụ thể dopamin sau xynap thể vân - Amantadin: - Seỉegilỉin: thuốc ức chế men monoamin oxidase B, làm ngăn ngừa phân hủy dopamin nội sinh ngoại sinh trung ương - Các thuốc kháng choỉin (trihexyphenidyl, procyclidin cycrimin, triperidin): tác dụng loại trừ hoạt động mức cholin ỏ não, làm giảm triệu chứng run cứng giảm triệu chứng vận động chậm định cho bệnh nhân nhẹ, chế tác dụng chưa rõ 334 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Bài TAI BIẾN M Ạ C H MÁU N Ã O Đ Ị N H NGHĨA, PHÂN LOẠI, YÊU T ố NGUY c 1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não (Stroke) thiếu sót chức thần kinh xảy cách đột ngột mạch máu bị tắc bị vỡ Tai biên mạch máu não bệnh lý thường gặp có tỷ lệ tử vong di chứng cao, đòi hỏi nhiều chi phí y học xã hội Đây nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba nguyên nhân gây tử vong sau bệnh ung thư bệnh lý tim mạch Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi nam cao nữ 1.2 P h â n l o i : tai biến mạch máu não thường chia thành nhóm: - Thiếu máu cục (71%) hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần hay toàn động mạch não - Xuất huyết (26%) xuất máu nhu mô não, có thê kèm theo máu khoang nhện não thất Nguyên nhân khác 3% lại Từ "đột quy'' nói chung áp dựng cho thiếu máu cục não, dẫn đến tổn thương não không hồi phục Quá trình giảm tưối máu mô não huyết động suy giảm, huyết khối mạch máu não hay sọ não, thuyên tắc mạch Chảy máu vào não xuất huyết não thường võ mạch máu (thứ phát tăng huyết áp hay bệnh nhiễm bột), dẫn đến xuất huyết nội sọ xuất huyết đuối nhện (thường vỡ phình mạch hay vỡ dị dạng động tĩnh mạch vào khoang dưói nhện dịch não tủy) Điều trị trường hợp khác nên việc nhận biết đột quỵ xuất huyết hay thiếu máu cục lâm sàng xét nghiệm quan trọng 335 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Bàng 9.2 Phân bại 5ả: quy nguyên nhân Thiếu máu não cục Xuất huyết não Huy é! khó) mạch màu: cục máu đông hình thành Xu ải huyết nội sọ mạch máu não do: Chày máu vào nhu Tâng huyết áp mô não Xuất huyết nhện í - • Vữa xơ động mạch Chảy máu não vào Viêm động mạch khoang nhện Nguyên nhân khác: bệnh hổng cầu lưỡi liềm, vào não đông máu rải rác, tăng độ nhớt máu Dị dạng động tĩnh mạch Tấc mạch: cục tắc từ nơi khác di chuyển lên mạch não Từ tim bệnh tim mắc phải rung nhĩ, nhồi máu tim, sa van Từ mạch máu: cục tắc mảng xơ vữa tổ chức bệnh lý mạch máu lớn bong theo dòng máu gây tắc mạch não Giàn ;ưi: rr.au'.cànthản do: Su, tim, giảm thể tích tuấn hoàn Nhổ! ÍT.âu lô Khjyêr Tắc nhánh xiên nhỏ do: Vữa xơ đòric mạch i - Thoa: hoa ử.arr mạch tăng nu;, êt áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu Hậu quà cùa ổ chảy máu ổ phù não nhỏ 1.3 Các y ê u t ố nguy gây đ ộ t quy ±1 Những Ị nguy thay đổi: Tuổi (tần suất tăng sau 55 mòi có 14 sô bệnh n h â n đột quỵ trẻ 65 môi' Giói (.nguy cao nam giới, 65 tuổi phụ nữ chét đột quỵ cao nam giới) Chủng tộc (nguôi Mỹ da đen có nguy cao gấp lần so người da trắng) Tiền sử đột quỵ (cao 30 ngày đầu, nguy tích lũy õ-14 Ì năm, 25-40°o năm) : õ Di truyền (bệnh sú gia đình đột quỵ, biến chứng yêu tỏ nguy thông thường, lối sống) 336 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Những nguy có thê thay dổi dược: Tăng huyết áp (huyết áp giảm khoảng 10 mmHg giảm nguy khoang 35-40%) Hút thuốc (ảnh hưởng đèn huyết áp, đẩy mạnh xơ vữa thay đổi chức tiểu cầu) Cơn thiếu máu cục thoáng qua (5% bệnh nhân bị đột quỵ thực vòng Ì tháng) Bệnh tim (rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu tim, suy tim ứ huyết làm tăng nguy cơ) Đái tháo đường (gây tăng xơ vữa, thay đổi vi mạch) Bệnh lý tăng đông máu (kháng cardiolipin, thiếu protein s c, bất thường yếu tố Leiden V, tăng homocystine máu, bất thuồng gen prothrombin, ung thư, thi nghén) Đa hồng cầu (tăng đề kháng mạch máu làm chậm dòng máu) Thiếu máu t ế bào hình liềm (làm cho hồng cầu kết thành khối lòng mạch) Tiếng thổi động mạch cảnh (dấu hiệu điểm hẹp động mạch cảnh) Cơ CHÊ BỆNH SINH 2.1 Cơ chế thiếu máu cục xơ vữa mạch Thành mạch (lớp áo trong) bị xơ vữa trở nên ráp tạo điều kiện thuận lợi lúc đầu cho tiêu cầu bám vào, lớn dần, hình thành huyết khối gây bít tắc mạch t i chỗ Sau đó, cục tắc vỡ mảnh di chuyển dòng máu đến gây tắc nhánh mạch máu nhỏ Vì cục tắc cấu tạo tiểu cầu nên không bền tự tan đi, người bệnh phục hồi hoàn toàn 24 giờ, thiếu máu thoáng qua Cũng tuần hoàn bàng hệ phát động kịp thời tưới bù cho vùng thiếu máu bệnh hồi phục giai đoạn sau có hồng cầu bám thêm với sợi tơ huyết làm cho cấu trúc cục tắc trở nên bền dai hơn, bong trôi não gây tắc mạch không tan tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn lâm sàng thiếu máu cục hình thành 2.2 Hậu bị tắc mạch Thiêu máu cục 30 giây gây rối loạn chuyển hóa não, sau phút chức nàng não ngừng hoạt động, sau năm phút gây nên nhồi máu não Lúc bình thường não cần lượng máu cố định cung cấp đủ oxy glucose đê chuyển hóa thành lượng bảo đảm hoạt động não 337 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Khi tắc mạch có tượng hạ thấp dần lưu lượng máu đến khoảng S0 làm vùng tương ứng não bị thiếu máu Lượng oxy máu động mạch lượng oxy máu tĩnh mạch não, chứng to t ế bào không sử dụng oxy Nếu không cung cấp đủ oxy t ế bào thần kinh đệm bị chết, không đảm bảo vai trò tổng hợp ATP mà ATP nguồn cung cấp lượng cho não Khi nồng độ ATP giảm đi, lượng cung cấp cho t ế bào não giảm, làm rối loạn thẩm thấu màng t ế bào, lon K~ khoảng kẽ ion Xa" từ khoảng kẽ vào t ế bào gây tượng phù não Như tượng phù não xảy trưóc, r i neuron chết sau Vì cần điều trị phù não ngay, muộn neuron chết : TRIỆU CHỨNG LÀM SÀNG 3.1.Thiêu máu não 3.1.1 Cơn thiêu máu não cục bô thoáng qua: biểu thiêu máu cục não kéo dài từ vài phút đến vài Các triệu chứng xuất khỏi hoàn toàn 24 Khám thần kinh bình thường nên chẩn đoán dựa chủ yếu vào tính chất xuất đột ngột triệu chứng hỏi chi tiết người bệnh để loại trừ nguyên nhân khác ngất bệnh lý tim mạch, hạ đường huyết, chóng mặt Tuy nhiên, nguy bị đột quỵ cao gấp 10 lần so vối người chưa bao giò bị thiếu máu cục thoáng qua Chụp cắt lóp trường hợp có khoảng 25°ó bệnh nhân có tổn thương ổ nhồi máu nhỏ 3.1.2 Nhồi máu não - Tiền triệu: bệnh nhân thường có triệu chứng báo động như: đau đầu không rõ nguyên nhân, rối loạn ngôn ngữ, ròi loạn cảm giác - Khởi phát: đột ngột tắc mạch não xuất chậm nhồi máu não xơ vữa động mạch (khoảng vài phút đa vài ngày) Bệnh thướng xuất vào ban đêm sáng sòm vối triệu chứng chóng mặt, choáng váng, tê bì chân tay, thiếu sót vận động tăng dần nấc Bệnh nhân t r i giác thoáng qua, hay hôn mê mức độ nhẹ vừa - Toàn phát: triệu chứng thần kinh khu trú tùy thuộc động mạch bị tôn thương + Liệt nửa người đối diện bên tổn thương mức độ khác nhau: vụng về, yếu, liệt nhẹ, liệt hoàn toàn Kèm theo liệt nửa mật bên đối diện với bên tổn thương - Mất thị giác: bán manh hai thị trường bên, song thị + Mất cảm giác: tê bì, cảm giác hay dị cảm thường xuất chi bên đối diện với bên tổn thương 33 s Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn + Tiếng nói: rối loạn ngôn ngữ (bán cầu chiếm ưu thê) - Tiến triển: tỷ lệ tử vong 20-30% giai đoạn cấp (2 tuần đầu) phù não nặng đè đẩy cấu trúc khác não Muộn hơn: bệnh nhân thường tử vong biến chứng nằm lâu: bội nhiễm phổi, hệ tiêt niệu, nhôi máu phổi, nhồi máu tim Bệnh nhân thường để l i di chứng vận động, ngôn ngữ Tái phát nhiều lần gây sa sút trí tuệ 3.2 X u ấ t h u y ế t n ã o Bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não thường có biểu bệnh cảnh nặng với diễn tiến xấu dần nhanh thiếu máu não cục - Tiền triệu: bệnh nhân thường cảm thấy nhức đầu, mệt đêm, chóng mặt, ù tai - Khởi phát: thường đột ngột (vài giây đến vài phút) Bệnh nhân nhức đầu dội, nôn mửa, rối loạn ý thức xuất đột ngột vào hôn mê nhanh, hôn mê sâu từ đầu - Toàn phát: có hội chứng bật: + Hôn mê + Liệt mặt, liệt nửa người bên tổn thương + Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết dịch phê quản, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, huyết áp dao động, tụt Ngoài bệnh nhân có động kinh cục toàn the, hội chứng màng não: gáy cứng, kernig (+) chảy máu vào khoang dịch não tủy - Tiến triển: 2/3 tử vong đầu tuần đầu Sau ngày thứ 10 dô nguy hiểm bệnh nhân tử vong biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu rối loạn nưóc, điện giải, rối loạn dinh dưỡng, loét - Tái phát: hầu hết để lại di chứng nặng nề T R I Ệ U CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét n g h i ệ m dịch n ã o t ủ y Trong thiếu máu não cục dịch não tủy suốt, không màu, thành phần dịch não tủy không thay đổi Trong xuất huyết não dịch não tủy có máu không đông, đỏ ống nghiệm máu chảy vào khoang đuối nhện 339 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn 4.2 Chụp cắt lớp v i t í n h (CT scan) Ở bệnh nhân nhồi máu não: hình ảnh tổn thương Ì vùng giảm tỳ trọng não tương ứng vối vùng tắc mạch, xuất rõ từ sau 12-48 đến khoảng ngày thứ bênh nhân xuất huyết não: ngày đầu thấy hình ảnh khối máu tụ (ổ tăng tỷ trọng) não thất, khoang nhện, có phù nề xung quanh, có hiệu ứng đè đẩy não thất, đường 4.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonnance Imaging- MRI) chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic Resonnance Angiography- MRA): cho thấy rõ hình ảnh vùng não bị tôn thương, MRI MRA không phát vùng não có nguy nên người ta dùng kỹ thuật ghi hình dựa mức độ tưỏi máu (Períusion- vveighted Imaging- PWI) ghi hình dựa mức độ khuếch t n (D iffusion- weighted Imaging- D \YI) để phát nơi không tưối máu nưốc không khuếch tán vào vùng não Nói cách đơn giản ghi hình mức độ tưối máu cung cấp thông tin vê tưới máu vùng não, ghi hình mức độ khuếch tán cung cấp thông tin vê nguyên vẹn tê bào Ì vùng nghi ngờ tổn thương 4.4 Các xét nghiệm khác Điện não đồ, chụp động mạch não, siêu âm doppler, công thức máu, điện giải đồ, ure máu, máu lắng, cholesterol máu, ĐIỂU TRỊ 5.1 Mục tiêu điều trị Giảm bốt hậu người bệnh Thúc đẩy hồi phục Kiêm soát yếu t ố nguy Dự phòng biến cố xảy 5.2 Nguyên tắc điểu trị - Tuân theo nguyên tắc điều trị đột quỵ bất động, đảm bảo chức sống (hô hấp, tuần hoàn) điều trị triệu chứng, bệnh mắc kèm, áp dụng điểu trị phẫu thuật, cần - Tái lập tuần hoàn, bảo vệ tê bào thần kinh, thực sòm có hiệu quả, tốt giò đầu mối bị bệnh 340 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn 5.3 Đ i ề u trị n ộ i khoa Trong đa số trường hợp bao gồm: biên pháp chăm sóc hồi sức tích cực tùy theo tình trạng bệnh nhân, kết hợp với phục hồi chức năng, hạn chê biến chứng di chứng Chọn lựa điêu trị đột quỵ thiếu máu cục gồm: Điều trị bảo tồn vói heparin Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 3- Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch não t i chỗ Tái tưới máu học (tạo hình hay phá võ huyết khối học) Thuốc bảo vệ thần kinh (còn nghiên cứu) Điều trị kháng tiểu cầu - aspừin, clopidogren dipyridamol/aspirin 5.4 Đ i ề u trị ngoại khoa Xử trí xuất huyết nội sọ chọc tháo máu tụ hay dẫn lưu não thất hay hai cứu sống bệnh nhân P H Ò N G B Ệ N H Phòng bệnh cấp Ì phòng tránh tai biên mạch máu não Kiểm soát yêu t ố nguy thay đổi như: điều trị tăng huyết áp, điều trị đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hạn chế hút thuốc lá, uống rượu, Phòng bệnh cấp phòng tránh tái phát tai biến mạch máu não Điều trị yếu t ố nguy điều trị dự phòng tai biến thiếu máu não cục thoáng qua aspirin 341 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn TÀI L I Ệ U T H A M KHẢO Tiếng Việt Các Bộ m ô n N ộ i T r n g Đ i học Y Hà n ộ i Xôi khoa sở Tập 1-2 Nhà xuất bàn Y học 2C01 Các Bộ m ô n N ộ i T r n g Đ i học Y Hà n ộ i Bài giàne bệnh học nội khoa Tập 1-2 Nhà xuất bàn Y học 1999 Các Bộ m ô n N ộ i T r n g Đ i học Y Hà n ộ i Điều trị học nội khoa Tập 1-2 Nhà xuất bàn Y học Tierney L.M McPhee S.J Papadakis M A Chán đoán điều trị y học đại Tập Ì- Tập (dịch từ tiếng Anh ì Nhà xuất bàn Y học 2001 Tiếng Anh Kasụer DL, Braumvald E Fauci AS Hauser SLụ Longo DL, Jameson JL Loscalzo J '.2JJ5' Harrừon $ Pri-.CÌDICS of Internal Medical Publishms Division •2 Cecil Textbook company •3 Diseases, T i Ai; Medìcirie 17 " edinon McGra'.v-Hill 23* eảiúon (2007) Published hy \V.B Saunders eđi:::>n 11997\ Published hy Snrins house •í The Merck Mcr.ual of Diagnosis CIG Therapy lSth (.2006) edition Published by the Merck Research Laboratories, Merck Co Inc, USA Greene R.J Harris X.D., Goođver L I < 2000) Pc:ho!ủg) and T'-.ỉ ::pe:.::cs for Pharmacists - Ả Basis for Cỉinical Prccr.ee ed;::or Published by University oi" London, UK Pharmacy : Greene R.J Harrií X.D 1,2005' Pc:'~.c.:g\ cnc Tkerapcur.cs for Phcmacists - Ả Basis for Clinical Practice, edition Publisheđ by the Pharmaceutical Press Pharmacv r