CHẨN đoán xử TRÍ xơ GAN

CHẨN ĐOÁN, SỬ TRÍ XƠ GAN  Mở đầu  Gan & tích tuổi  Nguyên nhân  Triệu chứng  Chẩn đoán  Sử trí  Tiên lượng MỞ ĐẦU  Nguyên nhân tử vong thứ 12  Xơ gan bất thường cấu trúc chức gan  Biến chứng nhiều bệnh gan  Giai đoạn sớm triệu chứng  Điều trị đặc hiệu tùy thuộc nguyên nhân  Nguyên nhân thường gặp nhất: siêu vi B,C, rượu GAN VÀ TÍCH TUỔI  Giảm kích thước gan 40%, giảm dòng máu 50%  Gần 1/3 thuốc chuyển hóa qua gan người già  Giảm tổng hợp protein, giảm lọc thuốc ĐẶC ĐiỂM BỆNH NGƯỜI NHIỀU TUỔI & BỆNH GAN - Người lớn tuổi nhiều bệnh - Dùng nhiều thụốc: dễ độc gan - Tiến triển nhanh - Khả phục hồi chậm - William B.Abrams et al, Merck Manual of Geriatrics, 1995: 696 – 699 - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:305315 BiẾN CHỨNG XƠ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI  Cứu sống XHTH vỡ TMTQ năm trẻ  Ít dung nạp vasopressin  Có thể điều trị thắt vòng cao su, chích xơ, beta blocker  Nối tĩnh mạch cửa TIPS, lợi BiẾN CHỨNG U GAN Ở NGƯỜI GIÀ  Người già xơ gan tăng nguy K gan 50% tuổi 60, 40% tuổi 70 bị K gan  Cần chẩn đoán sớm K gan lúc u nhỏ sống lâu cắt gan ,sóng cao tần, tiêm cồn, TOCE  Di đến gan thường gặp - Từ đại tràng, tụy, dày, phổi vú - Tiên lượng di xấu  20% BN sống năm, mổ - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004: 305 -315 PHÂN LOẠI XƠ GAN PHÂN LOẠI THEO MÔ BỆNH HỌC • XG hạt nhỏ ( Micronodular ) d< 3mm • XG hạt to ( Macronodular ) d> 3mm • Hỗn hợp kết hợp hạt to hạt nhỏ PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN - Hiệu nhất, - Kết hợp lâm sàng, xét nghiệm, mô học, dịch tễ, nguyên nhân - Hai loại thường gặp: rượu, viêm gan siêu vi B,C CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN thường gặp xơ gan ( 1) Nhiễm trùng Viêm gan B: HBsAg, Anti HBc, Anti HBs, Viêm gan C: Anti HCV, HCV RNA Nhiễm độc Rượu: bệnh sử, tỷ lệ AST/ALT, sinh thiết Ứ mật - Xơ gan ứ mật tiên phát : AMA,IgM, sinh thiết gan - Xơ gan ứ mật thứ phát: ERCP, MRCP, sinh thiết - Viêm đường mật xơ hóa tiên phát: ERCP, MRCP, sinh thiết Chẩn đoán nguyên nhân thường gặp xơ gan (2)  TỰ MiỄN - xn ANA, globulin, kháng thể trơn, gan thận, sinh thiết  CƠ: xơ gan tim: điện tim, sinh thiết Hội chứng Budd Chiari, Bệnh tắc tĩnh mạch  CHUYỂN HÓA Nhiễm sắc tố mô, bệnh Wilson, Suy Alpha1 antitrypsin Thoái hóa mỡ không rượu ( NASH ) www.medicinenet.com 2005 - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004: BỆNH LÝ 1.Đại thể:  Mặt gan bình thường có nhiều hạt vàng nhạt  Tùy thuộc nặng nhẹ 2.Tiêu chí mô học  Các hạt  Xơ hóa  Bất thường cấu trúc  Bất thường tế bào loạn sản… BỆNH LÝ (2) MÔ HỌC - Biểu xơ gan - Xác định nguyên nhân - Đánh giá mức độ mô học XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN  Miễn dịch sinh hóa: VG siêu vi B  Phản ứng chuỗi: VG siêu vi C  Coper; Bệnh Wilson… XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI Có thể TRIỆU CHỨNG có vài triệu chứng tất triệu chứng sau: 1.Chủ quan - Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sụt cân, yếu cơ, sốt… 2.Tiêu hóa - To tuyến mang tai - Tiêu chảy, sỏi ống mật, cổ chướng - Xuất huyết tiêu hóa: Thực quản, DDTT, trực tràng TRIỆU CHỨNG (2) 3.Huyết học - Thiếu máu, giảm BC, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, 4.Tim mạch: tăng huyết động 5.Hô hấp - Giảm oxy, tăng áp lực ĐM phổi, giảm thông khí, tràn dịch MP, HC gan phổi… TRIỆU6.Thận: CHỨNG (3) HC gan thận, tăng aldosteron thứ phát, giữ muối, nước 7.Nội tiết: Bất lực, vú to đàn ông, rối loạn kinh nguyệt, 8.Thần kinh: Hôn mê, bệnh thần kinh ngoại biên 9.Cơ xương: Giảm khối nạc, loãng xương, co rút cơ… 10.Da: mạch, dãn mao mạch, bàn tay son, vàng da, loạn dưỡng móng… - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:115-137 XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN XƠ GAN  Tiềm ẩn  Còn bù  Mất bù  Biến chứng XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI CHẨN ĐOÁN 1.KHÁM LÂM SÀNG - Dấu hiệu bệnh gan mạn tính, xơ gan: Sao mạch,bàn tay son, vú to đàn ông… - Dấu hiệu tăng tĩnh áp lực tĩnh mạch cửa Cổ chướng, Lách to, Nhịp tim nhanh, Tiếng thổi tĩnh mạch thượng vị CHẨN ĐOÁN KHÁM LÂM SÀNG (2)  Bệnh cảnh não gan Rối loạn giấc ngủ, hành vi bất thường, lú lẫn  Khác Vàng da, to tuyến mang tai, ngực nhỏ, rụng tóc CHẨN ĐOÁN 2.XÉT NGHIỆM XN hoại tử tế bào - VG mạn tính AST/ALT < Xơ gan đảo ngược - Do rượu AST/ALT >1 XN ứ mật: ALP ( photphataza kiềm), Bilirubin, GGT XN hệ thống chức năng: Albumin, Điện di protein, Thời gian prothrombin XN đặc biệt hỗ trợ chẩn đoán XN VG siêu vi, sắt huyết thanh, Ferritin, gene, kháng thể kháng nhân… XN K gan: AFP CHẨN ĐOÁN 3.HÌNH ẢNH       Siêu âm Xác định dịch, dãn đường mật, sỏi, K gan Fifroscan: mức độ xơ gan * CT: khối u MRI: khối u Nội soi thực quản DDTT Mức độ dãn từ XG tiềm ẩn, chưa chảy máu Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng - R.Lambert, S.Fraceschi, World Gastroenterology New, Vol.12: 23 -29.www.mayoclinic.com 2007 - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004 BiẾN CHỨNG  Cổ chướng  Nhiễm trùng cổ chướng  XHTH vỡ TMTQ  Hôn mê  K gan  HC gan thận, HC gan phổi  Cường lách www://mayoclinic.com/heal/cirrhosis/DS00373 www.medicinnet.com 2005 SỬ TRÍ 1.Điều trị đặc hiệu - Cắt lách cho B nhiễm sắc tố mô, kiêng rượu, - Peginterferon + Ribavirin cho sv C, - Adefovir cho vg B - Corticoid cho VG tự miễn, điều trị XG ứ mật tiên phát www.medicinnet.com 2005 - Acid.Ursodeoxycholic SỬ TRÍ XƠ GAN (2) 2.Điều trị biến chứng: đa số, Ví dụ: xuất huyết, hôn mê, cổ chướng, nhiễm trùng cổ chướng 3.Kiểm soát K gan: siêu âm, AFP 4.Vaccin viêm gan A, B 5.Kiêng rượu bia, tránh ngộ độc khác 6.Ghép gan TIÊN LƯỢNG  Tùy thuộc mức XG liên quan biến chứng  Dựa vào phân loại Child- Pugh  Tuổi thọ dài XG bù: : 47% sống 10 năm 16% sống năm với XG bù  XG + dãn TMTQ chưa chảy máu: tiên đoán dựa vào Chid- Pugh, kích thước, màu TM dãn  Nếu mổ, nguy tử vong dựa vào Chid- Pugh  Giai đoạn cuối, dựa vào Bilirubin, Creatinin, INR ( thời gian prothrombin ) - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004 Phân loại xơ gan CHILD- PUGH TRIỆU CHỨNG Child- Pugh A Child- Pugh B Child- Pugh C Trung bình >3 < 2,8 >6 Cổ chướng không Bilirubin, mg/dl 3,5 [...]... 2004:115-137 XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN XƠ GAN  Tiềm ẩn  Còn bù  Mất bù  Biến chứng XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI CHẨN ĐOÁN 1.KHÁM LÂM SÀNG - Dấu hiệu bệnh gan mạn tính, xơ gan: Sao mạch,bàn tay son, vú to đàn ông… - Dấu hiệu tăng tĩnh áp lực tĩnh mạch cửa Cổ chướng, Lách to, Nhịp tim nhanh, Tiếng thổi tĩnh mạch ở thượng vị CHẨN ĐOÁN KHÁM LÂM SÀNG (2)  Bệnh cảnh não gan Rối loạn giấc ngủ, hành... mang tai, ngực nhỏ, rụng tóc CHẨN ĐOÁN 2.XÉT NGHIỆM XN hoại tử tế bào - VG mạn tính AST/ALT < 1 Xơ gan có thể đảo ngược - Do rượu AST/ALT >1 XN ứ mật: ALP ( photphataza kiềm), Bilirubin, GGT XN hệ thống chức năng: Albumin, Điện di protein, Thời gian prothrombin XN đặc biệt hỗ trợ chẩn đoán XN VG siêu vi, sắt huyết thanh, Ferritin, gene, kháng thể kháng nhân… XN K gan: AFP CHẨN ĐOÁN 3.HÌNH ẢNH     ... sỏi, K gan Fifroscan: mức độ xơ gan * CT: khối u MRI: khối u Nội soi thực quản DDTT Mức độ dãn từ khi XG tiềm ẩn, chưa chảy máu Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng - R.Lambert, S.Fraceschi, World Gastroenterology New, Vol.12: 23 -29.www.mayoclinic.com 2007 - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004 BiẾN CHỨNG  Cổ chướng  Nhiễm trùng cổ chướng  XHTH do vỡ TMTQ  Hôn mê  K gan  HC gan thận,... Hôn mê  K gan  HC gan thận, HC gan phổi  Cường lách www://mayoclinic.com/heal/cirrhosis/DS00373 www.medicinnet.com 2005 SỬ TRÍ 1.Điều trị đặc hiệu - Cắt lách cho B nhiễm sắc tố mô, kiêng rượu, - Peginterferon + Ribavirin cho sv C, - Adefovir cho vg B - Corticoid cho VG tự miễn, điều trị XG ứ mật tiên phát www.medicinnet.com 2005 - Acid.Ursodeoxycholic SỬ TRÍ XƠ GAN (2) 2.Điều trị biến chứng: đa... dịch MP, HC gan phổi… TRIỆU6.Thận: CHỨNG (3) HC gan thận, tăng aldosteron thứ phát, giữ muối, nước 7.Nội tiết: Bất lực, vú to đàn ông, rối loạn kinh nguyệt, 8.Thần kinh: Hôn mê, bệnh thần kinh ngoại biên 9.Cơ xương: Giảm khối nạc, loãng xương, co rút cơ… 10.Da: sao mạch, dãn mao mạch, bàn tay son, vàng da, loạn dưỡng móng… - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:115-137 XƠ GAN NGƯỜI... huyết, hôn mê, cổ chướng, nhiễm trùng cổ chướng 3.Kiểm soát K gan: siêu âm, AFP 4.Vaccin viêm gan A, B 5.Kiêng rượu bia, tránh ngộ độc khác 6.Ghép gan TIÊN LƯỢNG  Tùy thuộc mức XG liên quan biến chứng  Dựa vào phân loại Child- Pugh  Tuổi thọ dài XG còn bù: : 47% sống 10 năm 16% sống 5 năm với XG mất bù  XG + dãn TMTQ chưa chảy máu: tiên đoán dựa vào Chid- Pugh, kích thước, màu TM dãn  Nếu mổ, nguy...XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI Có thể không có TRIỆU CHỨNG có vài triệu chứng tất cả các triệu chứng sau: 1.Chủ quan - Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sụt cân, yếu cơ, sốt… 2.Tiêu hóa - To tuyến mang tai - Tiêu chảy,... TM dãn  Nếu mổ, nguy cơ tử vong dựa vào Chid- Pugh  Giai đoạn cuối, dựa vào Bilirubin, Creatinin, INR ( thời gian prothrombin ) - Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004 Phân loại xơ gan CHILD- PUGH TRIỆU CHỨNG Child- Pugh A Child- Pugh B Child- Pugh C Trung bình >3 < 2,8 >6 Cổ chướng không Bilirubin, mg/dl 3,5 ... 2004:115-137 XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN XƠ GAN  Tiềm ẩn  Còn bù  Mất bù  Biến chứng XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI CHẨN ĐOÁN 1.KHÁM LÂM SÀNG - Dấu hiệu bệnh gan mạn tính, xơ gan: Sao... - Xơ gan ứ mật tiên phát : AMA,IgM, sinh thiết gan - Xơ gan ứ mật thứ phát: ERCP, MRCP, sinh thiết - Viêm đường mật xơ hóa tiên phát: ERCP, MRCP, sinh thiết Chẩn đoán nguyên nhân thường gặp xơ. .. NGƯỜI GIÀ  Người già xơ gan tăng nguy K gan 50% tuổi 60, 40% tuổi 70 bị K gan  Cần chẩn đoán sớm K gan lúc u nhỏ sống lâu cắt gan ,sóng cao tần, tiêm cồn, TOCE  Di đến gan thường gặp - Từ đại