Bài giảng Suy thận cấp

SUY THẬN CẤP ĐỊNH NGHĨA Su thận cấp (STC s suy ↓ chóng tốc ứ đọng y độ lọc máu ) cầu thận ự nhanh máu sản phẩm chuyển hóa Nitơ NGUYÊN NHÂN - ↓ V tuần hoàn - Cung lượng tim thấp STC TRƯỚC THẬN - ↑ tỉ số trở kháng mạch thận so với toàn thể: dãn mạch toàn máu thận, xơ gan cổ trướng - ↓ tuần hoàn thận kèm suy ↓ đáp ứng tự điều chỉnh thận - HC máu ↑ độ quánh thân, co thắt mạch NGUYÊN NHÂN STC TẠI THẬN - Do tắc nghẽn mạch thận (cả bên bên hoạt động) trường hợp thận Bệnh hoại cầu thận, mao mạch thận - Viêm tử ống thận cấp: thiếu máu cục STC trước thận, sinh, nhiễm độc nội sinh.xâm nhiễm, không rõ -nhiễm Viêmđộc thậnngoại kẽ: dị ứng, nhiễm khuẩn, - nguyên - Lắng đọng ống thận tắc nghẽn HC đào thải thận ghép STC SAU THẬN (TẮC NGHẼN) Tắc nghẽn niệu quản, cổ BQ, niệu đạo CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN - Là phản ứng chức ↓ tuần hoàn thận, hồi phục nhanh tuần hoàn thận, AL lọc cầu thận phục hồi - ↓ tuần hoàn kéo dài ⇒ tổn thương thiếu máu cục nhu mô thận - ↓ V ⇒ tụt AL ĐM ⇒ TB nhận cảm AL tim, xoang cảnh phát dãn mạch ⇒ loạt đáp -ứng Tuần hoàn giảm dịch nghiêmnhằm trọng: TK thể trìchế ALtự điều chỉnh không ĐM cân xứng ⇒ STC - Những thuốc ngăn cản đáp ứng thích nghi thận có ↓ tuần hoàn thận chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành STC trước thận rõ rệt chuyển STC trước thận thành STC thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN Là BC RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn thiếu máu cục thứ phát sau ↓ tưới máu nhiễm độc thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM TƯỚI MÁU Angiotensin II (+) Co thắt chọn lọc mao quản (-) Tổng hợp Prostaglandin Tự điều chỉnh (-) Giảm áp lực lọc cầu thận diện tích lọc Hoạt hoá cảm thụ áp lực Norepinephrine Vasopressin (+) (+) Endothelin (+) Co thắt mạch thận Phản hồi ống - cầu Teo tế bào liên thận mạch Tổn thương tế bào biểu mô Giảm tái hấp thiếu máu cục (ống lượn gần thu nhánh lên ống Henle gần NaCl tủy thận) Dò thoát ống nước Tắc ống tiểu thận nguyên thủy GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC - Là BC dùng nhiều thuốc khác nhau, hợp chất đạt nồng độc nội sinh cao thể - Thận dễ bị tổn thương nhiễm độc thận cung cấp máu dồi (25% cung lượng tim) → độc tố có khả tập trung cao tổ chức kẽ tủy thận (theo chế ngược dòng thận), TB biểu mô ống thận (theo chế vận chuyển đặc biệt) CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP SAU THẬN - Trong GĐ sớm tắc nghẽn (1 vài giờ- 24giờ) cầu thận tiếp tục lọc ⇒ ↑ AL lòng ống tiết niệu ngược dòng với tắc nghẽn ⇒ RL từ từ AL niệu quản gần đài bể thận ⇒ ↓ mức lọc cầu thận - Tắc nghẽn ⇒ ↑ đột ngột lưu lượng máu chảy thận ⇒ co thắt tiểu ĐM ⇒ ↓ mức lọc cầu thận TIẾN TRIỂN CỦA STC DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM GIAI ĐOẠN ĐẦU ĐỘC RÕ RỆT) (TỪ LÚC HIỆNthận, CĂN NGUYÊN STC - Sự phục hồiPHÁT tuần hoàn đào thải độc tốĐẾN GĐ KHI tránh ngăn bớt tổn thương thận - GĐ thường ∆ muộn Creatinin huyết không cao mức lọc cầu thận giảm ≥40% - Trường hợp tổn thương thận nhẹ: suy ↓ lọc cầu thận cân ↑ tiết Creatinin qua ống thận ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU TEST MANNITOL/LASIX: bù đủ dịch cho thuốc vận mạch * Test Mannitol: ĐƯ ứng (nước tiểu Mannitol (TMC) phút Chờ1 30 ↑ lên 5% TTM qua-ống thông25% tiểu)12,5g cho Mannitol 100g5pha lít Dextrose phút, nếukế 24 - Không dùng Mannitol khi: Quá tải TH; có bệnh tim mạch, phổi mạn - Không ĐƯ, BN chưa tải TH: Cho thêm liều thứ hai sau * Test Lasix: Lasix 80-400mg (TB 240mg) (TMC) 10-30 phút Lặp lại 4-6 chưa ĐƯ, tối đa 1000mg/24 Nếu ĐƯ, 30 phút sau tiêm lượng nước tiểu ↑ qua ống thông tiểu ⇒ cho Lasix với liều ↓ dần 24 sau cho lượng nước tiểu trì khoảng lít/ngày ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU TEST MANNITOL/LASIX: Cả trường hợp có ĐƯ phải bù nước, điện giải lít nước tiểu qua theo công DW + 80mEq0,5-2µg/kg/phút Na+ + 30mEq TTM K+ để làm dãn mạch máu Kèmthức: theo1cólítthể cho5% Dopamine thận, ↑ tưới máu thận Nếu không đáp ứng chuyển qua điều trị bảo tồn ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: Bằng đường TM ♦ Cân nước: - Nước nhập/ngày = V nước tiểu/24 + 400ml cho BN giảm 0,2kg/ngày, Na+ máu ≥130mEq/l - BN có bệnh tim mạch: đặt CVP để tránh truyền tải khoản g ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * Na+: - Na+ nhập = Na+ - Nếu cân nặng BN ↓ vừa ngày qua nước tiểu đường ≠ có phải, không phù phù thật nhẹ, Na+ máu bình ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * K+: - Hạn chế tối đa mức ↑ K+: + Ngưng nguồn nhập K+: thuốc, thức ăn, đạm + Loại bỏ mô hoại tử, máu, điều trị nhiễm trùng có + ↓ thoái biến đạm nội sinh ↑ calorie cung cấp ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * K +: - Điều trị ↑ K+: K + + 5,5-6,5mEq/l + ECG bình thường: dùng Resins trao đổi Cation Sodium K trở lại polystyrene bình thường.sulfonate (Keyexalate) = 20mg x lần/ngày + Sorbitol 70% 2040ml/4 + K đến +giờ 6,5-7,5mEq/l + ECG sóng T cao, nhọn, đối xứng: 20% 200ml + Insulin (1 đv cho 4g Glucose) +• Glucose K TTM: ↓ + 30-60 phút, kéo dài vài • Sodium bicarbonate 88-132mEq (2-3 ống 44mEq) cho vào DD có huyết toan + K >7,5mEq/l + QRS giãn rộng, ngoại tâm thu thất, +• Calcium rung thất: gluconate 10% 10ml (TMC) 3-5 phút đưa tim trở nhịp xoang sau vài K phút, kéo dài khoảng nên phải TD monitor để tiêm thêm + K •K+ Truyền thêm DD Insuline+ Glucose + + ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * Canxi máu: - Hạ STC vọp bẻ - Cho Calcium gluconate 10% 30ml/ngày TM vọp bẻ ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Rối loạn kiềm toan: Toan huyết: - Thường xảy ra, trầm trọng - - HCO3 100mg%, Creatinin - ≥10mg% RL nước điện giải: K tải nước + Quá + +↑ trung bình → nặng - RL thăng kiềm nặng (HCO3 - ≤10mEq/l), tải + Tăng Mg++, Phosphate nặng tuần hoàn toan - BC tim mạch: dọa hay suy tim, RL nhịp, ↑ HA nặng, NĐ Digoxin - OAP, - BC TK: hôn mê, co giật nặng: NĐ thuốc nặng, nặng, sản phụđi khoa (nhiễm độc thai tai nghén, STC kèm bệnh biến phá thai nhiễm trùng ) - CĐ chạy TNT ngay, có tính cách phòng ngừa dù biểu kể ... lên ống Henle gần NaCl tủy thận) Dò thoát ống nước Tắc ống tiểu thận nguyên thủy GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC - Là BC... BC RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn thiếu máu cục thứ phát sau ↓ tưới máu nhiễm độc thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ KHÔNG... thích nghi thận có ↓ tuần hoàn thận chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành STC trước thận rõ rệt chuyển STC trước thận thành STC thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN Là