bệnh án sơ sinh

BỆNH ÁN SƠ SINH I, HÀNH CHÍNH • • • • • • • • • • • • • Họ tên: PHẠM VĂN CU giới : nam Tuổi: ngày tuổi Họ tên mẹ:Lý Thị Sáu sinh: 1975 Trình độ văn hóa: 5/10 Nghề nghiệp : nơng dân Địa :Quỳnh Thắng- Quỳnh Lưu- Nghệ An Họ tên bố:Phạm Văn Thắng 1974 Trình độ học vấn:5/10 Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: địa mẹ Sdt liên hệ: 0972073815 Ngày vào viện:18h25p 27/10/2016 Ngày làm b.án:20h 27/10/2016 II, LÝ DO VÀO ViỆN: Vàng da ngày thứ 5+ Li bì III BỆNH SỬ Cách nhập viện ngày, trẻ xuất vàng da nhẹ vùng mặt cổ.sau ngày, tình trạng vàng da tăng dần , vàng toàn thân kèm theo nước tiểu vàng đậm ,phân vàng, rốn có tượng nhầy nước có dịch trắng vàng Cách nhập viện ngày bé vàng da đậm hơn, rốn rụng, có dịch vàng, trẻ sốt( khơng rõ độ),phản xạ chậm, bú ,ở nhà dùng 1/5 gói hapacol (do người nhà mua trạm xã) không đỡ sốt , trẻ mệt nhiều nên đưa vào bệnh viện huyện Quỳnh Lưu khám chuẩn đoán là:vàng da nhiễm khuẩn Tại bệnh viện,trẻ dùng hạ sốt kháng sinh( không rõ), chiếu đèn không liên tục ( tổng thời gian chiếu 3h) Điều trị ngày không đỡ, trẻ vàng da đậm tồn thân, li bì ,bỏ bú,nên chuyển vào bệnh viện Sản nhi N/A vào lúc 18h35p ngày 27/10 , • Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ li bì, khơng nơn, khơng sốt Tự thở ,mơi hồng, Bú Vàng da đậm tồn thân • Hiện 20h, ngày 27/10 Trẻ li bì, bỏ bú Tự thở, mơi khơ Vàng da đậm tồn thân Khơng nơn, khơng sốt IV TIỀN SỬ • Bản thân Sinh thường, thứ 6,đủ tháng, Pss: 3400g Dinh dưỡng:bú hỗn hợp Bệnh tật: chưa phát bất thường Tiêm phịng: khơng rõ • Mẹ : Gia đình • Mẹ: Sản khoa:PARA;6204 bé gái T1, năm 1993,sinh non 7,5 tháng, sinh thường, Pss không rõ, sau 2h bé mất( chảy máu TM rốn thắt không chặt) Bé trai thứ 2,năm 1994,sinh thường, sinh non tháng, sau sinh 1h Bé thứ 3,thứ năm 1997,2004, sinh thường,đủ tháng ,khỏe mạnh Bé thứ 5,năm 2015,sinh thường đủ tháng, vàng da sáng từ ngày thứ kéo dài đến tháng, khỏe mạnh • Q trình mang thai: Khơng mắc bênh lý Tiêm mũi uốn ván vào tháng Có khám siêu âm định kỳ khơng phát bất thường • Phụ khoa Chưa phát bệnh phụ khoa • Nội ngoại khoa: chưa phát bất thường V, KHÁM BỆNH 1, Toàn thân Trẻ li bì, Da vàng đậm V1-V5 ,củng mạc mắt vàng Không phù không sốt, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch:140l/p Nhiệt độ: 37,4 Nhịp thở: 52l/p Cân nặng:3300g, chiều dài: 51cm Khám phận • Hệ thần kinh Phản xạ chậm: phản xạ mút giảm,px cầm nắm giảm, phản xạ tìm núm vú Tăng trương lực • Hệ tiêu hóa: Bụng cân đối ,khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, Rốn ướt, dịch trắng Gan lách khơng to • Hệ hơ hấp Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở Khơng có rales bệnh lý Rút lõm lồng ngực(-) Nhịp thở: 52l/p • Hệ tuần hồn Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, trung địnT Nhịp tim đều, t1,t2 nghe rõ Khơng có tiếng thổi bệnh lý • Tai –mũi –họng : chưa phát bệnh lý • Cơ quan khác: chưa phát bênh lý VI,CẬN LÂM SÀNG - Cận lâm sàng có: Chiếu slide -Đề nghị cận lâm sàng :SA ổ bụng, x-quang tim phổi thẳng SA thóp Điện giải đồ V TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ trai, thứ ,8 ngày tuổi,sinh thường ,đủ tháng, Pss: 3300g vào viện lý do: li bì, bỏ bú, vàng da Qua hỏi bệnh thăm khám , CLS,phát HC,triệu chứng sau: - Hội chứng vàng da(+): • • • - vàng da đậm V1-V5 ,củng mạc mắt vàng, Biliribin Tp:517,6 Mcromol/l Bilirubin TT:28,7 Mcromol/l Dấu hiệu thần kinh: Trẻ li bì, bỏ bú,phản xạ chậm,trương lực tăng - Hội chứng nhiễm trùng: mơi khơ, Rốn ướt,ít dịch trắng, WBC:7,12 G/l - Hội chứng thiếu máu (-) Nhóm máu mẹ : O, rh+ Nhóm máu con: A,rh+ Albumin :34,5 g/l, Protein TP: 53,8g/l VIII, CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Vàng da tăng bilirubin tự do bất đồng nhóm máu ABO biến chứng vàng da nhân não/ nhiễm trùng sơ sinh IX ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc Điều trị vàng da Điều trị nhiễm trùng Chăm sóc, dinh dưỡng Điều trị cụ thể Điều trị vàng da: Chiếu đèn tích cực Thay máu cho trẻ: nhóm máu O, rh+, số lượng: 500ml , thay qua tĩnh mạch rốn,tốc độ thay:150ml/kg/1h Điều trị nhiễm trùng: Kháng sinh:ceftizoxime 500mg * 1/3 lọ TMC 8h-16h Hạ sốt trẻ sốt Vệ sinh rốn dd NaCl 0,9, betadin • Chăm sóc ,dinh dưỡng: - Nuôi tĩnh mạch:glucozo 5%* 120ml, NaCl 0,9% * 300ml - Truyền Albumin 20%*30ml - Cho ăn sớm, cho sonde dày 15ml – 20 ml/ tiếng lần XI TIÊN LƯỢNG Gần: Nặng Xa: trung bình , trẻ vàng da có biến chứng não nên cần theo dõi trẻ XII, DỰ PHÒNG Bé ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ Theo dõi phát triển trẻ,đánh giá tâm thần vận động trẻ để can thiệt kịp thời  ... tháng, sinh thường, Pss không rõ, sau 2h bé mất( chảy máu TM rốn thắt không chặt) Bé trai thứ 2,năm 1994 ,sinh thường, sinh non tháng, sau sinh 1h Bé thứ 3,thứ năm 1997,2004, sinh thường,đủ tháng... ,khỏe mạnh Bé thứ 5,năm 2015 ,sinh thường đủ tháng, vàng da sáng từ ngày thứ kéo dài đến tháng, khỏe mạnh • Q trình mang thai: Khơng mắc bênh lý Tiêm mũi uốn ván vào tháng Có khám siêu âm định kỳ... xã) không đỡ sốt , trẻ mệt nhiều nên đưa vào bệnh viện huyện Quỳnh Lưu khám chuẩn đoán là:vàng da nhiễm khuẩn Tại bệnh viện,trẻ dùng hạ sốt kháng sinh( không rõ), chiếu đèn không liên tục ( tổng