tài liệu BỆNH BASEDOW

BỆNH BASEDOW Ths Bs Nguyễn Quang Bẩy Khoa Nội tiết - BV Bạch Mai MỤC TIÊU Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HC cường giáp Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow Biết cách điều trị nội khoa Basedow Đại cương Basedow (hay bệnh Graves) dạng cường giáp phổ biến (chiếm 90% trường hợp cường giáp), bao gồm đặc điểm sau: É Nhiễm độc giáp É Bướu cổ (bướu mạch) É Bệnh mắt (lồi mắt) É Bệnh da (phù niêm trước xương chày) Bệnh có nhiều tên gọi: É Bệnh Graves (Graves'disease) É Bệnh Basedow (Basedon's disease) É Bệnh Parry (Parry's disease) É Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exop Tuthalmic goiter) É Bệnh cường chức giáp miễn dịch Nhờ tiến miễn dịch học, ngày nhiều kháng thể diện huyết tương người bệnh phát hiện, bệnh xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn Dịch tễ học Basedow bệnh lý phổ biến BN có hội chứng cường giáp Trên giới, khoảng 60% BN cường giáp bị Basedow Bệnh có tính chất gia đình, với khoảng 15% BN có họ hàng bị bệnh 50% họ hàng BN có kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành Nữ giới bị bệnh nhiều gấp 5-10 lần nam giới Bệnh xảy lứa tuổi nhiều độ tuổi 20 – 40 3 Nguyên nhân chế bệnh sinh Basedow coi bệnh tự miễn không rõ nguyên nhân Trong bệnh Basedow, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với kháng nguyên nằm tuyến giáp, kích thích tế bào lympho B tổng hợp kháng thể với kháng nguyên Một kháng thể tác động vào receptor TSH màng tế bào tuyến giáp, kích thích tế bào tuyến giáp phát triển hoạt động (TSHRAb) Có số yếu tố cho khởi động đáp ứng miễn dịch bệnh Basedow là: É Có thai, đặc biệt giai đoạn sau đẻ É Ăn nhiều iode, đặc biệt vùng thiếu iode É Điều trị lithium, có lẽ thuốc làm thay đổi đáp ứng miễn dịch É Nhiễm vi khuẩn virus É Ngừng điều trị corticoide É Các stress Bệnh sinh bệnh mắt có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) kháng thể gây độc nhạy với kháng nguyên thông thường TSH-R có tế bào sợi hốc mắt, mô giáp Các cytokine từ tế bào lympho gây viêm viêm tế bào sợi hốc mắt, làm sưng phù hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, gây mắt đỏ, xung huyết, phù kết mạc quanh hốc mắt Còn chế bệnh sinh phù niêm trước xương chày cytokin tế bào lympho kích thích tế bào sợi vị trí Có nhiều triệu chứng nhiễm độc giáp gợi ý có tình trạng tăng cao catecholamine, nhịp tim nhanh, run, nhiều mồ hôi xét nghiệm thấy nồng độ epinephrine bình thường không tăng giải thích catecholamine tăng hoạt động Cũng phần hormon tuyến giáp làm tăng receptor catecholamine tim Triệu chứng Bệnh hay gặp phụ nữ trẻ 20-50 tuổi (80%), khởi phát bệnh đột ngột sau rối loạn tâm lý, tình cảm sau nhiễm trùng Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ gầy sút mệt mỏi khó nhận biết Tiền sử có bệnh lý TG từ trước người có bệnh lý tự miễn khác 4.1 Triệu chứng Gầy sút dấu hiệu thường gặp, gầy 3-20 kg vài tuần vài tháng ăn ngon Một số BN nữ trẻ tuổi có lại tăng cân ăn nhiều Rối loạn tính cách khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi khó ngủ Rối loạn điều hoà nhiệt: có nóng bừng, vã mồ hôi nhiều ngực bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng BN khát uống nhiều nước Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngẹt thở, đau vùng trước tim Rối loạn tiêu hoá: nhiều lần phân nát tăng nhu động ruột, gặp 20% BN Basedow BN bị buồn nôn, nôn, đau bụng 4.2 Triệu chứng thực thể 4.2.1 Triệu chứng tim-mạch Nhịp tim nhanh > 100 c/ph thường xuyên nghỉ, lúc gắng sức xúc cảm tim đập nhanh thường gây khó thở Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu Ngoại tâm thu rung nhĩ xuất khoảng 10% BN Basedow, đa số người 40 tuổi, rung nhĩ triệu chứng bệnh Basedow Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng Các mạch máu đập mạnh Có thể nhìn thấy mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch đòn, mạch chủ bụng, mạch đùi) đập, có dấu hiệu mạch kích động: ĐM chủ bụng đập mạnh, nhìn thấy sờ thấy đập mạnh tay Có thể có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng Suy tim xung huyết thường xảy người có tuổi người có bệnh tim từ trước Suy tim cường giáp thường kháng lại digitalis 4.2.2 Biểu thần kinh-cơ Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng lên xúc động cố gắng tập trung làm việc nên BN khó làm công việc tinh tế viết chữ, khâu vá Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh Yếu tứ chi, gốc chi, BN lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế đẩu) Có trường hợp yếu thân mình, cổ, chân Làm điện đồ thấy tổn thương cường giáp Yếu nặng tác động đến hô hấp gây khó thở Có thể bị chuột rút 4.2.3 Bướu giáp Bướu giáp dấu hiệu thường gặp, có khoảng 80% BN Basedow, thường bướu độ II, lan toả, mật độ mềm chắc, di động nuốt Bướu giáp Basedow bướu mạch nên sờ thấy rung miu và/ nghe thấy tiếng thổi tâm thu thổi liên tục, tiếng thổi thường nghe rõ cực thuỳ giáp rõ tư nằm Đôi bướu nhỏ chìm sâu vào trung thất Mức độ to bướu giáp thay đổi sau điều trị, BN bị bệnh Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp gặp nhiều bệnh lý khác tuyến giáp như: bệnh bướu giáp đơn thuần, bệnh Basedow, bệnh viêm tuyến giáp, ung thư tuyến giáp… Các triệu chứng hội chứng là: É Bướu giáp: · Khối bướu nằm vị trí tuyến giáp, di động theo nhịp nuốt · Ghi xạ hình cho phép xác định xác vị trí bướu giáp, kể bướu giáp lạc chỗ Các xét nghiệm hình ảnh khác (siêu âm, X.quang, CT, MRI ) sử dụng để xác định hình ảnh bướu giáp đầy đủ · Chọc sinh thiết bướu giáp để xét nghiệm tế bào mô bệnh học, giúp xác định nguyên nhân bướu giáp É Hình thái đại thể bướu giáp: · Bướu giáp lan tỏa: toàn nhu mô tuyến giáp to lan tỏa · Bướu giáp thể nhân: có phần tuyến giáp to nhu mô tuyến giáp bình thường · Bướu giáp hỗn hợp: có bướu giáp thể nhân tuyến giáp to lan toả Bảng phân độ lớn bướu giáp Tổ chức Y tế giới (1979): É Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp É Độ IA: không nhìn thấy sờ thấy tuyến giáp to đốt hai ngón bệnh nhân É Độ IB: sờ dễ dàng; nhìn thấy tư ngửa đầu Các trường hợp bướu giáp thể nhân xếp vào mức độ É Độ II: nhìn thấy rõ đầu tư bình thường É Độ III: đứng xa nhìn thấy bướu giáp É Độ IV: bướu giáp to Bảng phân loại độ lớn bướu giáp Học viện Quân y: É Độ I: sờ thấy bướu bệnh nhân nuốt É Độ II: nhìn sờ thấy rõ vòng cổ chưa thay đổi É Độ III: bướu lồi hẳn khỏi vòng cổ, chiếm diện tích rộng trước cổ, xác định kích thước É Độ IV: bướu to lấn xương ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ É Độ V: bướu to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ 4.2.4 Bệnh mắt nội tiết Gặp khoảng 40 – 60 % BN Basedow Thường tổn thương xuất mắt có 10% trường hợp bị bên Tiến triển tổn thương mắt độc lập với tiến triển bệnh Basedow Dấu hiệu điển hình: É Stellwag: mi mắt nhắm không kín É Dalrymple: co mi gây hở khe mi É Von Graefe: Mất đồng tác nhãn cầu mi (co mi mắt nhìn đưa xuống dưới) É Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi liệt vận nhãn Phân loại theo mức độ NOSPECT Hội tuyến giáp Mỹ (ATA): É Độ 0: Không có dấu hiệu triệu chứng É Độ 1: Co mi trên, giảm hội tụ nhãn cầu É Độ 2: Tổn thương kết mạc phù mi, phù kết mạc chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ mắt, sợ ánh sáng É Độ 3: Lồi mắt, đo thước đo độ lồi Hertel (bình thường: 16-18mm) É Độ 4: Tổn thương thâm nhiễm vận nhãn, thường gặp thẳng gây hạn chế nhìn lên, tiếp đến thẳng hận chế nhìn sang bên Thị lực bị rối loạn nhìn đôi É Độ 5: Tổn thương giác mạc (đục giác mạc, loét giác mạc) không nhắm kín mắt É Độ 6: Giảm thị lực đến thị lực (tổn thương dây thần kinh thị giác) Kết sinh thiết thấy vận nhãn tổ chức hậu nhãn cầu có thâm nhiễm lymphocyte 4.2.5 Bệnh da Basedow Hiếm, gặp 2- 3% BN Basedow Phù niêm trước xương chày: Da dày lên véo da lên được, đặc biệt phần thấp xương chày tích luỹ chất Glycosaminoglycan, xuất toàn cẳng chân lan tới bàn chân Da sần sùi, có màu nâu vàng tím đỏ Tổn thương xương: Dày tổ chức quanh màng xương, xương ngón tay Dấu hiệu móng tay ngắn lại, giường móng tay dài (onycholysis) 4.2.6 Các triệu chứng khác: Vết bạch biến Vàng da tắc mật viêm gan: Hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da tác dụng phụ thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa Biểu sinh dục: É Ở nam giới giảm sinh hoạt tình dục, có vú to É Ở nữ giới: kinh nguyệt thưa, kinh chí vô kinh, vô sinh Loãng xương (giảm khối xương), viêm quanh khớp vai Bong móng tay, gây tách móng khỏi phần chân móng ngón nhẫn Cận lâm sàng 5.1 Xét nghiệm Hormon Xét nghiệm TSH (phương pháp siêu nhạy) nhạy quan trọng Xét nghiệm TSH siêu nhạy đặc biệt có giá trị BN có bệnh khác kèm dùng thuốc làm ảnh hưởng đến giá trị T4 TSH thấp vừa phải (không nhỏ 0,1 U/l) mắc số bệnh khác dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid) người già khoẻ mạnh Các xét nghiệm FT3 FT4 (phương pháp RIA) có giá trị dạng hormon có tác dụng sinh học trực tiếp bị ảnh hưởng tình trạng có thai rối loạn Protein gắn (TBG: Thyroide binding globuline) Nếu thấy FT4 tăng TSH giảm cho phép chẩn đoán chắn cường giáp (Bình thường TSH = 0,3 – u/l FT4 = 12 – 25 pmol/l) Nếu FT4 bình thường TSH giảm phải xét nghiệm thêm FT3 FT3 tăng, gặp giai đoạn sớm bệnh Basedow adenoma độc tuyến giáp tiết T3 Nếu FT4 bình thường TSH giảm: Cường giáp lâm sàng, gặp giai đoạn sớm bệnh Basedow 5.2 Xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp Các kháng thể TgAb TPOAb dương tính bệnh Basedow có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) đặc hiệu TRAb có giá trị đặc biệt trong: É Chẩn đoán Basedow triệu chứng BN lồi mắt bên mà triệu chứng khác É Tiên lượng khả tái phát bệnh nhân điều trị nội khoa 5.3 Xạ hình tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp I123 (tốt nhất) I131 Technitium Nên làm nghi ngờ Basedow bướu giáp triệu chứng mắt Trong Basedow: Tuyến giáp to tăng bắt chất phóng xạ Cổ điển với I131 có dấu hiệu góc thoát 5.4 Các xét nghiệm không đặc hiệu Điện tâm đồ: Chủ yếu nhịp nhanh xoang, có nhịp nhanh kịch phát thất, ngoại tâm thu nhĩ thất, rung – cuồng nhĩ Sóng T có biên độ cao PQ ngắn lại, có chậm dẫn truyền nhĩ - thất (sóng P thấp, giãn rộng, đoạn PQ kéo dài) Chụp CT MRI hố mắt: Thấy phì đại, không thấy triệu chứng mắt lâm sàng Chụp X-Quang: É Thấy có loãng xương 8% số BN Basedow, nữ giới tuổi cao É Chiếu thấy tim đập mạnh, giãn tăng động cung trái động mạch phổi É Chỉ số tim lồng ngực >50%, tim to chủ yếu cung thất trái - suy tim É Khi hình tim to với đường Kerley B suy tim toàn Siêu âm tim: É Có tác dụng đánh giá kết điều trị tiên lượng É Chức tâm thu: Các số siêu âm thấy tỷ lệ co ngắn thất trái (FS%), EF % ( phân số tống máu ), SV ( thể tích nhát bóp ) CO (cung lượng tim) tăng Sau điều trị số giảm É Chức tâm trương: E (vận tốc sóng đỉnh) E/A, IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) giảm Sau điều trị số tăng Xét nghiệm máu: É Cholesterol huyết giảm mmol/l Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: É Có hội chứng cường giáp (nhiễm độc giáp): · Dấu hiệu tim mạch: nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, tăng HA, kích động mạch máu lớn · Gầy sút cân · RL thần kinh thực vật: bốc hỏa, tăng thân nhiệt, nhiều mồ hôi · Rối loạn tính tình: lo âu, ngủ, giảm trí nhớ · DH thần kinh cơ: run cơ, yếu cơ, tăng phản xạ gân xương · Rối loạn sinh dục É Các dấu hiệu đặc trưng Basedow: · Bướu giáp: điển hình bướu mạch (có rung miu, thổi tâm thu) · Dấu hiệu lồi mắt · Phù niêm trước xương chày Nếu có triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp triệu chứng bướu mạch, lồi mắt phù niêm trước xương chày cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà không cần làm thêm xét nghiệm Cận lâm sàng: É Xét nghiệm: FT4 tăng TSH giảm Một số BN giai đoạn sớm có tăng FT3 É Nồng độ kháng thể TSH-RAb tăng É Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ Technitium Chẩn đoán xác định lâm sàng – Đỗ Trung Quân - Phạm Minh Anh 2003 Bướu mạch 95,91% Mạch nhanh 91,82% Gầy sút cân 78,40% Run tay 88.91% Ra nhiều mồ hồi 77.63% Sợ nóng, lòng ban tay ẩm 41.05% Lồi mắt 38.52% Cơ mi 20.62% Trên lâm sàng nữ giới chiếm 72,96% trường hợp 6.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm giáp Hashimotor: giai đoạn đầu, BN bị viêm giáp Hashimotor có tình trạng nhiễm độc giáp Khi thăm khám, tuyến giáp phì đại lan toả có mật độ bề mặt không Các xét nghiệm miễn dịch cho thấy có diện kháng thể kháng ty thể 95% trường hợp Kháng thể kháng thyroglobulin diện với tỉ lệ thấp Cuối cùng, chẩn đoán bệnh Hashimotor khẳng định kết mô học (mẩu mô lấy từ chọc hút sinh thiết kim nhỏ) Kết mô học bệnh Hashimotor cho thấy có thâm nhập lympho bào tương bào, thành lập nang lympho bào phá huỷ màng đáy nang giáp Viêm giáp bán cấp: triệu chứng viêm đường hô hấp trên, đau cổ, tuyến giáp giảm bắt phóng xạ Nhân độc tuyến giáp: BN có bướu giáp đơn nhân kèm nhiễm độc giáp Trên xạ hình, nhân giáp tăng bắt phóng xạ (nhân nóng) Bướu giáp đa nhân, nhiễm độc giáp: BN lớn tuổi, không lồi mắt hay phù niêm, nhân nóng xạ hình tuyến giáp Cường giáp thuốc: thác kỹ bệnh sử thấy BN định liều levothyroxin, BN dùng thực phẩm hay loại thuốc chứa nhiều iod (thuốc cản quang, amiodaron) Không có biểu mắt Độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp thấp Iod máu, iod niệu tăng U tuyến yên: TSH, FT3 FT4 tăng, triệu chứng thiếu hụt hormone tuyến yên khác, dấu hiệu chèn ép Chụp MRI: Phát u tuyến yên Bướu cổ đơn có kèm theo cường giao cảm: triệu chứng cường giáp Xét nghiệm FT3, FT34, TSH bình thường Phân biệt nguyên nhân cường giáp dựa vào XN chức xạ hình TG Bệnh lý TSH FT3, FT4 Sự bắt phóng xạ TG Bệnh Basedow Giảm Tăng Tăng Phình giáp nhân nhiễm độc giáp Giảm Tăng Tăng Nhân độc tuyến giáp Viêm giáp bán cấp, giai đoạn nhiễm độc giáp Ung thư giáp di Ăn nhiều iode Giảm Tăng Tăng Giảm Tăng Giảm Giảm Tăng Giảm Tăng Thay đổi Thay đổi Thyrotoxicosis factilia Giảm Tăng Giảm U tuyến yên tiết TSH Tăng Tăng Tăng Tuyến yên nhạy với hormone TG Tăng Tăng Tăng U tế bào nuôi Giảm Tăng Giảm Struma ovarii Giảm Tăng Giảm 6.3 Biến chứng 6.3.1 Cơn nhiễm độc giáp cấp Là biến chứng đáng sợ tỉ lệ tử vong cao Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất tình trạng tăng nặng tất triệu chứng nhiễm độc giáp Thường xuất sau phẫu thuật, sau điều trị Iode phóng xạ đẻ BN cường giáp không điều trị điều trị không tốt Ngoài gặp BN bị stress nặng, bị bệnh nặng chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu tim Biểu lâm sàng trường hợp điển hình gồm: É Sốt cao 38 -410C, hay kết hợp với bốc hoả, vã mồ hôi Mất nước nặng É Tim mạch: Nhịp tim nhanh > 150 c/ph, nhịp nhanh xoang, rung – cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất , suy tim, huyết áp tụt É Tâm - thần kinh: Kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hôn mê É Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vàng da, đau bụng Nếu không điều trị tốt, BN nhanh chóng đến tình trạng suy tim, shock tử vong 6.3.2 Tim mạch Loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ phổ biến rung nhĩ Ít gặp loạn nhịp thất Suy tim xung huyết, giai đoạn đầu suy tim có tăng cung lượng Thường ban đầu suy tim trái, sau suy tim toàn 6.3.3 Lồi mắt ác tính Lồi mắt ác tính: thâm nhiễm tổ chức hậu nhãn thẳng khiến nhãn cầu bị đẩy trước, nhiều BN nhắm mắt bị viêm, loét giác mạc Trường hợp nặng bị vỡ nhãn cầu Một số biến chứng khác mắt hay gặp: É Viêm kết mạc, xung huyết, viêm giác mạc cảm giác cộm vướng, mắt nhắm không kín, giác mạc củng mạc không bảo vệ tốt É Liệt vận nhãn 6.3.4 Biến chứng khác Loãng xương Suy kiệt nặng 6.4 Chẩn đoán số thể bệnh đặc biệt 6.4.1 Ở nam giới Nam giới bị Basedow nữ Đa số bướu giáp thường không to, to Các biểu tim-mạch yếu trội, dấu hiệu thần kinh-tâm thần mờ nhạt Cân nặng thay đổi Đôi gặp vú to nam giới Hay gặp biểu mắt (lồi mắt, phù mi mắt, co mi ) 6.4.2 Ở người có tuổi Biểu bệnh dễ nhầm lẫn với bệnh khác Các dấu hiệu thường gặp: đánh trống ngực, khó thở gắng sức, run, lo lắng, xút cân Ở người già cường giáp nặng biểu tình trạng đờ đẫn thường phối hợp tình trạng suy kiệt suy tim trái, chẩn đoán khó, tiến triển dẫn đến cường giáp cấp tử vong Các triệu chứng tim-mạch trội: loạn nhịp tim gặp 30-60%, suy tim Có dấu hiệu thay đổi thể trạng chủ yếu: chán ăn, gầy sút dễ nhầm với ung thư đường tiêu hoá Hoặc biểu dấu hiệu, triệu chứng thần kinh-tâm thần thường cho bệnh mạch máu, “bệnh tuổi già”, trầm cảm tuổi già 6.4.3 Ở phụ nữ có thai Các biểu ban đầu khó phân định giống với tình trạng tăng chuyển hoá hay nghén trường hợp mang thai bình thường khác, tháng đầu Cần lưu ý cho người: có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch (viêm tuyến giáp tự miễn, Basedow); có bướu giáp; dấu hiệu mắt; sợ nóng, tay ấm ẩm; nhịp tim nhanh; sút cân; nôn nhiều lúc bắt đầu có thai Cần kiểm tra chức tuyến giáp cho tất phụ nữ nghén nặng Chẩn đoán bệnh dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm T4 T3 tự tăng cao, TSH giảm thấp, xét nghiệm TSH-RAb Không dùng Iode phóng xạ để chẩn đoán Nếu không khống chế tình trạng cường giáp, vào tháng thai kỳ phát cường giáp thai siêu âm: bướu giáp thai to; nhịp tim nhanh; chậm lớn; thai tăng hoạt động; tuổi xương phát triển nhanh bình thường Đối với thai, mẹ điều trị tốt, nguy biến chứng cho thai tăng gấp lần so với mẹ bình thường, mẹ không điều trị nguy tăng gấp lần Đối với mẹ bị Basedow có thai mà không điều trị gần chắn 100% bị biến chứng như: sảy thai, đẻ non, cường giáp cấp, điều trị tốt nguy gần tương đương người không mắc bệnh 6.4.4 Thể có liệt chu kỳ cường giáp Bệnh gặp, thường BN Basedow nam giới, người châu Á Cơn liệt thường xuất đêm buổi sáng, sau ngày gắng sức bữa ăn nhiều đường Biểu liệt mềm chân liệt tay có liệt hô hấp Trong cơn, BN có loạn nhịp tim (do Kali máu thấp) Chẩn đoán dựa vào tiền sử gia đình bị liệt chu kỳ, có triệu chứng Basedow xét nghiệm thấy Kali máu thấp 6.4.5 Ở trẻ em trẻ vị thành niên Rất gặp bệnh Basedow trẻ em 10 tuổi, thường gặp lứa tuổi dậy từ 11-15 tuổi Triệu chứng lâm sàng chủ đạo biểu thần kinh-tâm thần, lớn nhanh dẫn đến cốt hoá xương sớm làm giảm chiều cao trưởng thành 6.4.6 Iod-Basedow (Job-Basedow) Xảy BN có bướu giáp điều trị Iode, đặc biệt bướu đa nhân 6.4.7 Thể có triệu chứng mắt Thường có tăng TRAb Điều trị Vì nguyên thực bệnh Basedow chưa biết việc điều trị chủ yếu kiểm soát tình trạng cường giáp bệnh thoái lui, khắc phục biến chứng mắt giải tình trạng chèn ép bướu to Có phương pháp làm giảm tình trạng cường giáp: É Điều trị nội khoa bao gồm: · Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp · Iode chế phẩm có chứa iode · Thuốc chẹn beta giao cảm · Glucocorticoide É Phẫu thuật cắt tuyến giáp É Dùng iode phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản xuất nội tiết tố tuyến giáp Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào đặc điểm lâm sàng, tuổi BN, khả tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị 7.1 Điều trị nội khoa Chỉ định É Lúc bệnh bắt đầu É Thể nhẹ vừa É Bướu to vừa, lan toả, nhân É Có điều kiện điều trị lâu dài 18 tháng với theo dõi chặt chẽ thầy thuốc É Có biến chứng suy tim không điều trị phương pháp khác É Chuẩn bị trước phẫu thuật trước điều trị I131 É Chống định phẫu thuật BN không đồng ý phẫu thuật Chống định É Bướu nhân cường giáp hóa É Bướu chìm, lạc chỗ 7.1.1 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Có tác dụng ức chế hữu hóa iode (thông qua việc gắn vào men peroxydase: ức chế cạnh tranh gắn iode vào peroxydase) Các chế phẩm gồm: Carbimazole (Neomercazol 5mg) Methiamazole (Thyrozol 5mg) PTU 25/50/100mg PTU có ưu điểm ức chế phần chuyển đổi T4 (dạng hormon hoạt tính) thành T3 (dạng hormon có hoạt tính mạnh hơn), nên hạ nhanh nồng độ Hormon giáp có hoạt tính Tuy nhiên Methimazole lại có tác dụng kéo dài (thời gian bán huỷ 6-8h so với 1-2h PTU) nên uống thuốc lần ngày đủ Liều lượng: Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh É Giai đoạn công – tuần (1 –2 tháng) · Carbimazole methimazole: Bắt đầu với liều 20-40 mg/ ngày chia - lần, cần đến liều 40mg/ngày · Hoặc PTU bắt đầu với liều 200-400 mg/ ngày chia 2-3 lần Liều cao BN cường giáp nặng có bướu giáp to É Giai đoạn trì: Bắt đầu BN trở bình giáp kéo dài 12 – 18 tháng.+ Liều trì 2,5 – 15mg carbimazole 2,5 – 10mg methimazole/ ngày, uống lần Hoặc 50-150mg PTU /ngày uống lần chia làm lần ngày Mục tiêu: lâm sàng, BN trở bình giáp; xét nghiệm, FT3, FT4 bình thường TSH bình thường thấp Trong trình điều trị phải theo dõi nồng độ FT4 TSH 1-3 tháng để điều chỉnh liều Tác dụng phụ gặp 2-6% số người dùng thuốc: giảm tiểu cầu; giảm bạch cầu hạt trung tính nặng 1000/mm3 tuyệt bạch cầu hạt (khoảng 0,5% BN) bắt buộc phải ngừng thuốc; vàng da ứ mật viêm gan nhiễm độc Các phản ứng phụ nhẹ không cần thiết phải ngừng thuốc: dấu hiệu tiêu hoá buồn nôn nôn, đau thượng vị; biểu da: ngứa, mày đay (khoảng 5% BN) Một số phản ưng phụ nặng gặp: lupus thuốc, hội chứng Lyell, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu Có thể điều trị kết hợp thuốc kháng giáp trạng với L-Thyroxine 50-100 mg/ngày đạt bình giáp nhằm ngăn cản tượng tăng TSH gây to bướu suy giáp điều trị Các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp liều dùng Phân nhóm Dược chất Biệt dược Methylthiouracil MTU Thiouracil Propylthiouracil PTU Benzylthiouracil BTU/Basdene Liều công Liều củng cố Liều trì (4 – tuần) (8 tuần) (18 tháng) 200 – 300 mg/ngày 1/2 liều công 1/2 - 1v/ngày 250 – 300 100 – mg/ngày 150mg/ngày 200 – 300 100 – mg/ngày 150mg/ngày 1/2 - 1v/ngày 1/2 - 1v/ngày Mercapto- Carbimazol Néomercazol 30mg/ngày 15mg/ngày 1/2 -1 v/ngày imidazole Thiamazole Thyrozol 20 – 40 mg/ngày 15mg/ngày 1/2 -1 v/ngày 7.1.2 Iode chế phẩm chứa iode liều cao (Lugol) Có tác dụng ức chế tổng hợp, giải phóng hormon tuyến giáp ức chế chuyển đổi T4 (dạng nội tiết tố hoạt tính) thành T3 (dạng nội tiết tố có hoạt tính mạnh hơn), tác dụng dần sau 10-15 ngày sử dụng Do thuốc iode chế phẩm có iode dùng trường hợp chuẩn bị phẫu thuật (tác dụng làm giảm chảy máu tuyến giáp mổ) tình cần giảm nhanh cường giáp cấp Chỉ định: É Cơn nhiễm độc giáp cấp, đe dọa nhiễm độc giáp cấp É Biến chứng suy tim nặng É Chuẩn bị phẫu thuật tuyến giáp É Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp É Điều trị phối hợp với KGTTH Chống định: É Dị ứng É TE, nữ có thai É Thể lồi mắt nặng Dạng dùng: Dung dịch Lugol đậm đặc có thành phần gồm 1g Iode kim loại 1g, 2g KI 2g 20 ml nước Uống liều 10-15 giọt/ngày Hoặc thuốc cản quang chụp mật đường uống: Ipodate de sodium (Solubiloptine) 0,51g/ngày 7.1.3 Thuốc chẹn beta giao cảm Thuốc có tác dụng tốt làm giảm nhanh triệu chứng cường giáp nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng huyết áp, run lo lắng nên thường sử dụng giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow, bệnh đỡ liều phải giảm dần (không cắt bỏ đột ngột) bệnh nhân trở bình giáp Các thuốc chẹn beta giao cảm tác dụng lên tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp không dùng đơn độc điều trị trừ trường hợp dùng để cải thiện triệu chứng trước sau điều trị phóng xạ Liều dùng: dùng thứ thuốc É Propranolol 10 – 40 mg uống 3-4 lần/ ngày É Atenolol, Metoprolol 25 – 50 mg uống - lần/ ngày Thời gian dùng thuốc từ – tuần 7.1.4 Các thuốc khác Glucocorticoid (Prednisolone, Dexamethasone ) với liều cao ức chế giải phóng nội tiết tố tuyến giáp ức chế chuyển T4 thành T3 Các glucocorticoid không xem thuốc điều trị thường qui bệnh Basedow Chỉ dùng glucocorticoid có biểu mắt, biểu da Basedow cường giáp cấp Liều dùng: Prednisolone 30-40 mg/ngày (0,5-1,25mg/kg/ngày) Thuốc an thần: Benzodiazepam, Phenobarbital (không dùng Barbiturric) dùng cho BN lo lắng bị ngủ 7.1.5 Kết điều trị nội khoa Các triệu chứng cường giáp bắt đầu giảm sau 1-2 tuần, giảm rõ sau – tuần Tỉ lệ khỏi bệnh nhờ điều trị nội khoa 40-50% Tỉ lệ tái phát khoảng 40-60% 7.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định: É Khi điều trị KGTTH tới 9-12 tháng mà chưa ổn định É Tuyến giáp to É Tuyến giáp có nhân É Khi bị tái phát nhiều lần sau điều trị nội khoa É Bệnh nhân điều kiện theo dõi điều trị lâu dài É Bướu giáp ngầm É Tai biến điều trị nội khoa đến sớm: Giảm bạch cầu, suy gan nặng É Thể suy tim điều trị nội khoa khó có kết Chống định: É BN có biến chứng tim nặng suy tim É BN lớn tuổi Chỉ tiến hành phẫu thuật sau điều trị nội khoa đạt đến bình giáp Cho thêm Lugol tuần trước mổ, liều giọt/ ngày Có thể cắt gần toàn tuyến giáp (để lại - 4g tuyến giáp) cắt tuyến giáp toàn Đối với trẻ em trẻ vị thành niên mô tuyến giáp để lại cần lứa tuổi thường dễ tái phát Biến chứng: liệt dây quặt ngược, suy cận giáp cắt tuyến cận giáp (hiếm) Suy giáp 20-30% trường hợp Tái phát khoảng 15% trường hợp Tất bệnh nhân cần phải khám lại sau mổ vòng 2-3 tháng để kiểm tra tình trạng chức tuyến giáp 7.3 Điều trị iode phóng xạ - I131 Có thể coi “phẫu thuật” Iode Nguyên lý: dùng Iod phóng xạ tác động vào TB háo iod tuyến giáp, làm cho TB bị phá hủy tia đồng vị phóng xạ phát ra: tia beta chiếm 90% phóng gần < 2mm, tia alpha chiếm 10% phóng xa, phá huỷ tuyến mạnh Chủ yếu điều trị chọn lọc tia beta Dùng liều chức nhằm phá huỷ số tế bào sản xuất hor mon T3,T4 tế bào chứa acide desoxyribonucleique Chỉ định É Thể nặng, người > 40 tuổi Nhiều nghiên cứu áp dụng với tuổi nhỏ É Bướu loại nhu mô, to vừa É Bệnh Basedow có lồi mắt nặng É Cường giáp tái phát sau phẫu thuật É Có chống định phẫu thuật: Bệnh tim, tâm thần, THA nặng, bệnh phổi, gan, thận nặng É Sau điều trị nội khoa thất bại É Không có điều kiện điều trị lâu dài nội khoa Chống định É Ở người trẻ (chống định tương đối) É Ở phụ nữ có thai, cho bú É Bướu nhân, bướu giáp chìm, É Bệnh nhân nặng É Tuyến giáp hấp thu Iode thấp É Có nghi ngờ ung thư tuyến giáp, K tuyến giáp, Có thể cần điều trị nội khoa tạm thời trước điều trị Iode phóng xạ cho BN có bệnh tim mạch, bệnh nội khoa khác, BN có tuổi, BN nhiễm độc giáp nặng, BN có tuyến giáp to > 100g Liều lượng: 80 – 120 mCi/g tuyến giáp Sau điều trị, tuyến giáp thường nhỏ lại BN đạt bình giáp sau 1,5 – tháng Một số BN phải điều trị lần Biến chứng: É Viêm tuyến giáp 3-4 ngày sau uống thuốc phóng xạ: đau, sưng vùng cổ É Làm nặng lên bệnh lý mắt Basedow: Phòng điều trị corticoid uống ngày trước tuần sau điều trị I131 É Gây suy giáp: biến chứng điều trị I131, sau năm có 40%, sau 10 năm có 60% BN bị suy giáp (2-3% năm) É Không thấy gia tăng ung thư người lớn điều trị iode phóng xạ Chọn liều: É Dựa yếu tố để xác định liều điều trị: · Khối lượng tuyến giáp: Dựa vào chụp ký xạ siêu âm - CT scaner · Độ tập trung I131 · Giai đoạn Iod phóng xạ tác dụng tuyến giáp (góc thoát) É Liều cao khối lượng tuyến giáp to, độ tập trung thấp góc thoát nhọn É Thông thường liều dùng 70-120 mcCi/g tuyến người Việt Nam nên dùng liều – mcCi Kết É Sự đơn giản ĐT cần liều nhỏ đạt kết quả, ĐT nội khoa phải năm É Kết đáng khuyến khích sau tuần bệnh đỡ,trong hầu hết t.hợp cho kết tốt É Cần theo dõi liền ngày sau điều trị I131 7.4 Điều trị số tình đặc biệt 7.4.1 Điều trị nhiễm độc giáp cấp Điều trị tích cực khoa điều trị tăng cường, BN đặt Monitor theo dõi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Cho uống bơm qua sonde dày PTU liều 250 mg x lần/ ngày Propranolol tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 g uống 40 – 80 mg h Nếu BN có suy tim nặng hen phế quản, thay tiêm tĩnh mạch Verapamil – 10 mg Sau dùng kháng giáp trạng tổng hợp 1h: Truyền tĩnh mạch NaI 750-1000 mg/ ngày cho uống Lugol (KI bão hoà) 10 giọt lần/ ngày Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang có iode cho tác dụng nhanh Glucocorticoid: Hydrocortisone hemisuccinate tiêm tĩnh mạch 50 mg 6h uống Prednisolone 1mg/ kg cân nặng/ ngày Chườm lạnh cho hạ sốt Paracetamol Không dùng Aspirin Các biện pháp điều trị hỗ trợ: Bù nước 3-4 lít/ngày), điện giải dinh dưỡng (qua sonde dày đường tĩnh mạch) An thần: Valium 5-10 mg tiêm tĩnh mạch Nếu có suy tim: Cho thở oxy, cho lợi tiểu digitalis Điều trị bệnh phối hợp nguyên nhân thúc đẩy cường giáp xuất 7.4.2 Điều trị triệu chứng biến chứng mắt Nằm đầu cao Đeo kính râm thường xuyên Nhỏ thuốc muối nước mắt nhân tạo Tránh khói thuốc Thuốc Corticosteroid: Prednisolone, Dexamethasone cho trường hợp lồi mắt nặng Phẫu thuật bệnh Basedow ổn định tháng 7.4.3 Basedow phụ nữ có thai Chống định điều trị I-131 Không dùng iod trình điều trị, gây suy giáp trẻ sơ sinh Điều trị chủ yếu kháng giáp trạng tổng hợp, định phẫu thuật tháng cuối bị dị ứng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Mục tiêu: đảm bảo phát triển thai tránh biến chứng cho mẹ Thuốc: PTU methimazole dùng ưu tiên chọn PTU qua thai Theo dõi: FT4 giới hạn cao bình thường, TSH giới hạn thấp bình thường Tránh để suy giáp cho mẹ 7.4.4 Basedow người cao tuổi người có bệnh lý tim mạch Cường giáp dễ gây suy tim, loạn nhịp hoàn toàn, cần khống chế nhanh tình trạng cường giáp tránh tái phát Thường dùng kháng giáp trạng tổng hợp chẹn beta giao cảm, sau điều trị triệt để iode phóng xạ Ít định điều trị ngoại khoa 7.4.5 Điều trị chứng giảm - bạch cầu hạt Trong trình điều trị thuốc kháng giáp tổn hợp thường xuyên kiểm tra công thức bạch cầu phát số lượng bạch cầu hạt 1200 mm3 cần phải theo dõi sát có nguy bạch cầu hạt bạch cầu 200 / mm3 Ngưng thuốc kháng giáp tuỳ mức độ xử dụng thêm Neupogen (Filgrrstim) Leucomax (Molgramostim) Theo dõi bệnh phòng bệnh Dù điều trị theo phương pháp BN Basedow cần theo dõi suốt đời Các BN điều trị nội khoa khỏi bệnh phải theo dõi khả bị tái phát nguy thấp bị suy giáp muộn Còn sau điều trị I131 phẫu thuật, BN cần kiểm tra định kỳ lâu dài để phát suy giáp Khi bị suy giáp, BN cần điều trị Hormon giáp thay suốt đời 8.1 Các BN điều trị nội khoa Khám lâm sàng xét nghiệm hormone FT4, TSH (có thể TRAb) hàng tháng thời gian điều trị Xét nghiệm enzyme GOT, GPT, công thức bạch cầu tháng đầu Sau ngừng điều trị: Khám lại - tháng năm đầu hàng năm sau để xem có tái phát không Tỉ lệ tái phát khoảng 50% 8.2 Các BN điều trị ngoại khoa Khám xét nghiệm xem có đạt bình giáp hay suy giáp sau mổ không Nếu có suy giáp cần cho điều trị thay L-Thyroxine 8.3 Các BN điều trị Iode-131 Do nguy bị suy giáp cao nên cần xét nghiệm để phát điều trị kịp thời Điều trị thay L-Thyroxine có suy giáp Bệnh mắt nặng thêm điều trị Iode-131 Nên điều trị phòng ngừa Prednisolon TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê: Cường giáp, Nội tiết học đại cương Nhà xuất Y học, 2003: 145 – 162 American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism Endocrine Practice Vol No.6, Nov/Dec 2002: 457-469 Francis S Greenspan: Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis, Basic & Clinical Endocrinology, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001: 242 – 253 Gregory A Brent: Graves’ disease, The New England Journal of Medicine, 2008; 358: 2594 - 2605 5 Prakash Abraham, Shamasunder Acharya: Current and emerging treatment options for Graves’ hyperthyroidism Therapeutic and Clinical Risk Management 2010: 29-40 [...]... đình bị liệt chu kỳ, có triệu chứng Basedow và xét nghiệm thấy Kali máu thấp 6.4.5 Ở trẻ em và trẻ vị thành niên Rất hiếm gặp bệnh Basedow ở trẻ em dưới 10 tuổi, thường gặp ở lứa tuổi dậy thì từ 11-15 tuổi Triệu chứng lâm sàng chủ đạo là các biểu hiện thần kinh-tâm thần, lớn nhanh dẫn đến cốt hoá xương sớm làm giảm chiều cao khi trưởng thành 6.4.6 Iod -Basedow (Job -Basedow) Xảy ra ở BN có bướu giáp và... nhu mô, to vừa É Bệnh Basedow có lồi mắt nặng É Cường giáp tái phát sau phẫu thuật É Có các chống chỉ định phẫu thuật: Bệnh tim, tâm thần, THA nặng, bệnh phổi, gan, thận nặng É Sau điều trị nội khoa thất bại É Không có điều kiện điều trị lâu dài bằng nội khoa Chống chỉ định É Ở người trẻ (chống chỉ định tương đối) É Ở phụ nữ có thai, hoặc cho con bú É Bướu nhân, bướu giáp chìm, É Bệnh nhân đang quá... trị gì các nguy cơ trên tăng gấp 7 lần Đối với mẹ bị Basedow khi có thai mà không điều trị thì gần như chắc chắn 100% sẽ bị các biến chứng như: sảy thai, đẻ non, cơn cường giáp cấp, trong khi nếu được điều trị tốt các nguy cơ trên gần tương đương như đối với người không mắc bệnh 6.4.4 Thể có liệt chu kỳ do cường giáp Bệnh hiếm gặp, thường là các BN Basedow là nam giới, người châu Á Cơn liệt thường xuất... Chẩn đoán 1 số thể bệnh đặc biệt 6.4.1 Ở nam giới Nam giới ít bị Basedow hơn nữ Đa số bướu giáp thường không to, hoặc to ít Các biểu hiện tim-mạch và yếu cơ nổi trội, trong khi các dấu hiệu thần kinh-tâm thần mờ nhạt Cân nặng ít thay đổi Đôi khi gặp vú to nam giới Hay gặp các biểu hiện mắt (lồi mắt, phù mi mắt, co cơ mi trên ) 6.4.2 Ở người có tuổi Biểu hiện bệnh dễ nhầm lẫn với các bệnh khác Các dấu... thần kinh-tâm thần thường được cho là bệnh mạch máu, bệnh tuổi già”, trầm cảm tuổi già 6.4.3 Ở phụ nữ có thai Các biểu hiện ban đầu khó phân định vì giống với tình trạng tăng chuyển hoá hay nghén như các trường hợp mang thai bình thường khác, nhất là trong 3 tháng đầu Cần lưu ý cho người: có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch (viêm tuyến giáp tự miễn, Basedow) ; có bướu giáp; dấu hiệu mắt;... cho những BN có bệnh tim mạch, hoặc bệnh nội khoa khác, BN có tuổi, BN nhiễm độc giáp nặng, BN có tuyến giáp to > 100g Liều lượng: 80 – 120 mCi/g tuyến giáp Sau điều trị, tuyến giáp thường nhỏ lại và BN đạt được bình giáp sau 1,5 – 2 tháng Một số BN phải điều trị 2 hoặc 3 lần Biến chứng: É Viêm tuyến giáp 3-4 ngày sau uống thuốc phóng xạ: đau, sưng vùng cổ É Làm nặng lên bệnh lý mắt do Basedow: Phòng... digitalis Điều trị các bệnh phối hợp hoặc nguyên nhân thúc đẩy cơn cường giáp xuất hiện 7.4.2 Điều trị các triệu chứng hoặc biến chứng về mắt Nằm đầu cao Đeo kính râm thường xuyên Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo Tránh khói thuốc lá Thuốc Corticosteroid: Prednisolone, Dexamethasone cho những trường hợp lồi mắt nặng Phẫu thuật khi bệnh Basedow đã ổn định trên 6 tháng 7.4.3 Basedow ở phụ nữ có thai... cầu dưới 200 / mm3 Ngưng thuốc kháng giáp và tuỳ mức độ và xử dụng thêm Neupogen (Filgrrstim) hoặc Leucomax (Molgramostim) 8 Theo dõi bệnh và phòng bệnh Dù được điều trị theo phương pháp nào thì các BN Basedow cũng cần được theo dõi suốt đời Các BN điều trị nội khoa khỏi bệnh phải được theo dõi khả năng bị tái phát và nguy cơ thấp bị suy giáp muộn Còn sau điều trị I131 hoặc phẫu thuật, BN cần được kiểm... giảm nhanh các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng huyết áp, run và lo lắng nên thường được sử dụng trong giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow, khi bệnh đỡ liều phải giảm dần (không cắt bỏ đột ngột) cho đến khi bệnh nhân trở về bình giáp Các thuốc chẹn beta giao cảm không có tác dụng lên sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp do đó không dùng đơn độc trong điều trị trừ trường... Dexamethasone ) với liều cao ức chế giải phóng nội tiết tố tuyến giáp và ức chế chuyển T4 thành T3 Các glucocorticoid không được xem như là thuốc điều trị thường qui trong bệnh Basedow Chỉ dùng glucocorticoid khi có biểu hiện mắt, biểu hiện da do Basedow hoặc trong cơn cường giáp cấp Liều dùng: Prednisolone 30-40 mg/ngày (0,5-1,25mg/kg/ngày) Thuốc an thần: Benzodiazepam, Phenobarbital (không dùng Barbiturric)