Suy tim mạn tính và cách điều trị

Suy tim mạn tính Đừng quên Like - chia sẻ viết hữu ích: Định nghĩa Mục lục [Ẩn] • • • • • • • • • • • • • Định nghĩa Những nguyên nhân hay gặp Sinh lý bệnh Căn nguyên Phân loại theo chức Các dấu hiệu suy tim trái Xét nghiệm bổ sung Những dấu hiệu suy tim phải Xét nghiệm bổ sung Chẩn đoán phân biệt Điều trị Những tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị Suy tim khó chữa Hội chứng phức tạp xảy tim không khả đảm bảo lưu lượng tim đủ để đáp ứng nhu cầu thể Những nguyên nhân hay gặp • Suy mạch vành • Tăng huyết áp động mạch không kiểm soát • Dị tật van tim • Bệnh tim • Bệnh tim bẩm sinh • Dính ngoại tâm mạc (dính màng tim) • Ưu tuyến giáp với nhịp tim nhanh • Bệnh AIDS: bệnh tác động tối tim gây suy tim không hồi phục • Viêm tim bệnh thấp: gặp nước phát triển • Bệnh Chagas: châu Mỹ Latinh Những yếu tố tố bẩm • Lão suy (xơ hoá tim) • Hoạt động thể lực vượt mức dự trữ tim • Tăng mức hấp thu natri giữ natri (giảm tiết natri): chế độ ăn mặn, sử dụng thuốc chứa nhiều natri, sử dụng corticoid hormon sinh dục • Nhồi máu tim (có thể không triệu chứng) • Tăng huyết áp trở nên nặng • Thiếu máu lên độ cao • Viêm tim, bệnh Chagas, viêm nội tâm mạc • Có thai • Truyền dịch vào tĩnh mạch nhiều, dịch giàu natri • Nhiệt độ môi trường cao • Nghẽn mạch phổi (thường triệu chứng) • Loạn nhịp tim cấp tĩnh Sinh lý bệnh CÁC THAM SỐ VỀ LƯU LƯỢNG TIM • Tiền gánh độ dài sợi tim cuối tâm trương: lực dãn dài sợi tim nghỉ co phụ thuộc vào tổng khối lượng máu, vào lượng máu trở tim, vào tư thân thể (nằm đứng), vào lực co tâm nhĩ, vào áp suất lồng ngực, vào tình trạng tim (lành mạnh, phì đại, xơ hoá) Tăng tiền gánh tải thể tích máu gây giãn buồng tim • Hậu gánh lực cản tông máu: lực đôi lập lại với co ngắn lại sợi tim, bình thường tương ứng với áp suất trung bình động mạch chủ Tim chịu đựng tăng hậu gánh so với chịu đựng tải thể tích • Khả co bóp: khả co toàn phần, tăng lên tác dụng catecholamin Khả co bóp giảm tác dụng số thuôc (thuốc chẹn beta, thuốc chống loạn nhịp), tất trình bệnh lý tim • Tần số tỉm tính co bóp đồng bộ: rối loạn nhịp tim dẫn truyền, loạn động tính tâm thất làm giảm hiệu suất tim CƠ CHẾ BÙ: khó xác định thời điểm bệnh tim có thêm biến chứng suy tim Thật vậy, trình diễn biến, chế khác cố tìm cách trì lưu lượng tim mức bình thường không bình thường, chế gồm có: • Tim giãn rộng ra: cách đáp ứng với tải thể tích Những sợi dài có lực co lớn • Phì đại tim: đáp ứng với tăng hậu gánh • Tăng tiết catecholamin: để kích thích tim co • • • Kích thích hệ thống renin- angiotensin-aldosteron: lưu lượng máu qua thận giảm gây giữ natri nước, mà hiệu làm tăng thêm hậu tình trạng ứ máu hệ thống tĩnh mạch Tăng peptid natri niệu tâm nhĩ: xem hội chứng Tăng khả mô tách oxy từ máu (tăng chênh lệch nồng độ oxy máu động mạch máu tĩnh mạch): có tác dụng bù lại mức giảm cấp máu mô Mất bù (không bù) xảy chế vừa kể không khả giúp cho tim tránh tình trạng tăng áp suất nội-tâm thất (ỏ tâm thất) cuối tâm trương Trong trường hợp suy tim sung huyết, dp suất tĩnh mạch phía nguồn (ở tĩnh mạch đổ máu tim) tăng lên, kéo theo tất hậu (sung huyết tĩnh mạch, ứ trệ phù phổi, phù mô kẽ) Dự trữ tim khả tim sử dụng lúc nghỉ để đem oxy tới mô Căn nguyên QUÁ TẢI THỂ TÍCH HOẶC TĂNG TIỀN – GÁNH, • Tâm thất trái: xảy trường hợp hở van động mạch chủ, hở van hai lá, tật thông liên thất, tật ống thông động mạch • Tâm thất phải: xảy trường hợp hở van ba lá, hở van động mạch phổi, tật thông liên nhĩ • Quá tải hai tâm thất: gắng sức thể lực, có thai, rò động-tĩnh mạch (bệnh Paget), bệnh tê phù (thiếu vitamin Bl), thiếu máu, ưu tuyến giáp Người ta gọi trường hợp suy tim suy tim với lưu lượng cao QUÁ TẢI ÁP SUẤT HOẶC TĂNG HẬU GÁNH, ở: • Tâm thất trái: xảy trường hợp hẹp van động mạch chủ, trỏ ngại khác đường tông máu, tăng huyết áp động mạch, giảm tính đàn hồi động mạch (bệnh xơ cứng động mạch) • Tâm thất phải: xảy trường hợp hẹp van động mạch phổi, tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát thứ phát (tâm phế mạn), nghẽn mạch phổi, ứ trệ phổi (suy tim trái, tật van hai lá, u nhày tâm nhĩ trái) GIẢM KHẢ NĂNG CO BÓP • • Xơ hoá tim: lão hoá, thiếu máu cục giảm khối lượng tim Bệnh tim, viêm tim, bệnh tạo keo, bệnh sarcoid, thâm nhiễm tim (thoái hoá dạng tinh bột, nhiễm sắc tố– sắt) • Quá tải thể tích tải áp suất kéo dài • Rối loạn chuyển hoá: nhược tuyến giáp, urê huyết, giảm oxy mô • Rối loạn thăng kiềm toan rối loạn chất điện giải: nhiễm toan chuyển hoá hô hấp, giảm kali huyết, tăng kali huyết • Thuốc: thuốc chẹn beta, thuốc chống phân bào (nhất phối hợp với doxorubicin), liều digital thuốc chống loạn nhịp TÍNH CO CƠ BÓP ĐỔNG BỘ CỦA CO TIM BỊ TÁC ĐỘNG • Về học (cản trở vận động tim): loạn động tính tâm thất bệnh động mạch vành Hoặc bệnh tim, phình thành tim, viêm ngoại tâm mạc, chứng ép tim, xơ hoá nội tâm mạc • Rối loạn nhịp dẫn truyền: nhịp tim nhanh với tần số cao, rung nhĩ cuồng nhĩ, ngoại tâm thu xảy nhiều, bloc nhĩ- thất, rối loạn dẫn truyền tâm thất (nộitâm thất) Những rối loạn nói góp phần làm cho hoạt động buồng tim không đồng với nhau, làm giảm hiệu suất tim Phân loại theo chức Của Hội tim học New York (New York Heart Association – NYHA) Độ I: chưa có triệu chứng Độ II: triệu chứng xuất lúc hoạt động hàng ngày Độ III: triệu chứng xuất gắng sức Độ IV: triệu chứng xuất lúc nghỉ ngơi Các dấu hiệu suy tim trái Bệnh nguyên nhân gây suy tim trái (tật van tim, tăng huyết áp động mạch, bệnh động mạch vành) có dấu hiệu riêng, thấy dấu hiệu riêng suy tim trái đây: NHỮNG DẤU HIỆU CƠ NĂNG • Mệt nhanh gắng sức, suy nhược • Nhịp tim nhanh • Thở nhanh:tần sốhô hấp vượt 20 lần/phút • Khó thờ gắng sức:bệnh nhân cảm thấy phải thở hổn hến gắng sức Thường kèm theo mệt nhanh, ho, thiểu niệu (đái ít) ban ngày đái nhiều ban đêm, herư máu • Khó thở lúc nghỉ ngơi, khó thở nằm:cảm giác thở hổn hển xuất bệnh nhân nằm giảm ngồi đứng dậy Dấu biểu suy tim nặng hơn, so với khó thở đơn gắng sức, tiến triển tới nhịp thở chu kỳ Cheyne-Stockes • Khó thở kịch phát ban đêm:xuất vào ban đêm bệnh nhân suy tim trái nặng (hẹp van hai lá, tật van động mạch chủ, tăng huyết áp động mạch), thường kèm theo ho, khạc đờm màu hồng, dấu hiệu báo trước phù phổi cấp(xem hội chứng này), biến chứng nguy kịch suy tim trái cấp tính Nếu khó thở ban đêm kịch phát kết hợp với co thắt phế quản, gọi hen tim, lâm sàng khó chẩn đoán phân biệt với hen phế quản NHỮNG DẤU HIỆU THỰC THỂ: mỏm tim đập lệch chỗ sang phía trái xuống Nghe tim thấy tiếng ngựa phi tiền tâm thu, tiếng thứ hai van động mạch phổi mạnh đáy tim Khoảng cách huyết áp động mạch tâm thu tâm trương thu hẹp lại mạch đập luân phiên Nghe phổi thấy thấy có ran ẩm nhỏ ran bọt nước trung bình, không đồng hai đáy phổi, phía phía sau Những dấu hiệu tràn dịch màng phổi phải hai bên không Thiểu niệu (đái ít), có protein niệu Xét nghiệm bổ sung X QUANG: chụp X quang lồng ngực thấy tim to phì đại và/hoặc giãn thất trái, dấu hiệu ứ trệ phổi (những đường Kerley B, tái phân bố thể tích máu phía đỉnh phổi, hình ảnh bóng mờ trước rốn phổi) Đôi thấy tràn dịch màng phổi phải, hai bên ĐIỆN TÂM ĐỔ: phì đại thất trái, bloc nhánh dấu hiệu suy mạch vành nhồi máu tim cũ Hay có loạn nhịp Sóng T thường biến dạng ảnh hưởng digital giảm kali huyết Ghi điện tim liên tục kiểu Holter cho phép nhận định rối loạn nhịp mà tiên lượng nặng (ngoại tâm thu thất xuất phức hợp loạt, nhịp nhanh thất) SIÊU ÂM TIM: cho phép phát thấy giãn giảm khả co bóp thất trái, rối loạn chức tâm thu tâm trương (rối loạn độ giãn nồ làm siêu âm Doppler), phát bệnh van tim (hẹp van hai không triệu chứng) rối loạn khả co bóp khu trú (giảm động tính khu trú bệnh mạch vành), phát bệnh tim phì đại sung huyết, tràn dịch ngoại tâm mạc NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT: thông tim trái, chụp tâm thất chụp nhấp nháy tâm thất với đồng vị phóng xạ cho phép đánh giá mức độ trầm trọng suy thất trái Những dấu hiệu bao gồm: tăng áp suất nội-tâm thất cuối tâm trương (hơn 11 mm Hg) giảm phân số tông máu thất trái xuống 45% Trong trường hợp suy tim trái rõ ràng, phân số tông máu 30% Những dấu hiệu suy tim phải Suy tim phải thường thứ phát sau suy tim trái, mà triệu chứng trội bệnh cảnh lâm sàng NHỮNG DẤU HIỆU CƠ NĂNG • Suy nhược • Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng, buồn nôn, sôi bụng, ỉa chảy, đau hạ sườn phải (đau gan) tự phát gắng sức • Ở phụ nữ: rối loạn kinh nguyệt, sẩy thai, vô sinh • Thiểu niệu (đái ít) ban ngày, đái nhiều ban đêm NHỮNG DẤU HIỆU THỰC THỂ • • • Tím tái, vàng da nhẹ Giãn tĩnh mạch cảnh: tĩnh mạch cảnh ứ máu, lấy bàn tay ép vào gan thấy tượng trào ngược gan-tĩnh mạch cảnh Gan to:gan to, đau, bờ nhẵn đặn • Phù ngoại vi tràn dịch màng phổi:phù giới hạn chi (phù mắt cá chân) toàn thân (chứng phù toàn thân), với tràn dịch màng phổi bên hai bên, cổ chướng (dịch thấm ổ phúc mạc) • Khám tim:trong trường hợp suy tim phải đơn độc, nhìn thấy phần thành ngực gần bờ phải xương ức phồng lên độc lập với nhịp đập mỏm tim Các dấu hiệu nghe tim phụ thuộc vào bệnh nguyên nhân Trong trường hợp tăng huyết áp động mạch phổi, tiếng thứ hai van động mạch phổi mạnh Đôi nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương bên phải, tiếng thổi tâm thu hở van ba lá, tiếng thổi tăng lên bệnh nhân thở vào Rung nhĩ hay xảy • Khám phổi: suy tim phải thứ phát bệnh phổi (xem: tâm phế mạn), nghe phổi phát thấy bất thường khác (dấu hiệu giãn phế nang, tiếng gõ đục, ran rít, ran ẩm) Xét nghiệm bổ sung X QUANG: thay đổi, tuỳ theo suy tim phải thứ phát từ suy tim trái từ bệnh phổi mạn tính, bệnh tim gây tải tim phải (tật van tim dị tật bẩm sinh) Thường khó làm rõ dấu hiệu thất nhĩ phải giãn to (ví dụ trường hợp tâm phế mạn) Nhưng thường thấy phần trung thất rộng tĩnh mạch chủ giãn rộng ĐIỆN TÂM ĐỒ: hay có dấu hiệu rung nhĩ Nếu nhịp tim giữ nhịp xoang trường hợp tâm phế mạn thấy dấu hiệu phì đại thất phải Nếu suy tim phải thứ phát suy tim trái, dấu hiệu điện tâm đồ chủ yếu phì đại thất trái, kết hợp với dấu hiệu phì đại thất phải (sóng T sâu đạo trình I trục tim lệch sang phải) XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: suy tim trái đơn độc không biến chứng thường không gây biến đổi xét nghiệm cận lâm sàng thông thường Nhưng suy tim phải thường hay thấy protein niệu, trụ niệu kính dạng hạt xét nghiệm cặn nước tiểu Trong trường hợp tâm phế mạn, thường thấy chứng đa hồng cầu với hematocrit cao Urê huyết creatinin tăng nhẹ Bilirubin, transaminase, phosphatase kiềm, gamma-GT tăng trường hợp gan bị ứ máu nặng Nếu không cho thuốc lợi niệu, chất điện giải giữ giới hạn bình thường XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT: xem: suy tim trái phần Siêu âm tim phát tăng huyết áp động mạch phổi yếu tố” định chẩn đoán phân biệt suy tim phải với viêm ngoại tâm mạc chít hẹp Tiên lượng Tuỳ theo chức (xem: phân loại phần trên), tỷ lệ tử vong sau năm sau: • Từ 3-25% độ II • Từ 10-45% độ III • Từ 5% trở lên (đột tử) độ IV Tiên lượng dè dặt suy tim phải thứ phát nhồi máu tim, bệnh tim bệnh phổi mạn tính Những biến chứng phổ biến huyết khối tĩnh mạch sâu có không nghẽn mạch, nghẽn động mạch xuất phát từ buồng tim bị giãn rộng, nhiễm khuẩn hô hấp, ứ máu gan, loạn nhịp thất Suy tim phải tổn thương phẫu thuật nguyên nhân bên (thiếu máu, ưu tuyến giáp, rò động-tĩnh mạch) có tiên lượng hơn, với điều kiện điều trị nguyên nhân phải thực trước tim bị suy thoái muộn Chẩn đoán phân biệt • Khó thở: triệu chứng gặp nhiều bệnh bệnh tim, đặc biệt bệnh hen bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính (đo lưu lượng đỉnh), bệnh thiếu máu (định lượng hemoglobin), chứng béo phì, hoạt động thể lực, chứng lo âu, suy nhược thần kinh-tuần hoàn, nghẽn mạch phổi, bệnh phổi cấp tính mạn tính (chụp X quang lồng ngực) Khám chuyên sâu không thấy bệnh tim phát bệnh phổi bệnh có khả gây khó thở xác định nguyên nhân thật triệu chứng Tuy nhiên, không làm xét nghiệm huyết động đo phế dung khó phân biệt khó thở suy hô hấp hay suy tim • Phù: triệu chứng nhiều bệnh khác tim, phù tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, xơ gan, hội chứng thận hư Nếu không tìm thấy bệnh tim, có dấu hiệu gan, protein niệu, dấu hiệu khác thận, chẩn đoán phân biệt Viêm ngoại tâm mạc thể chít hẹp có triệu chứng giống suy tim phải Để chẩn đoán phân biệt trường hợp phải làm xét nghiệm X quang, siêu âm tim Điều trị GIẢM BỚT HOẠT ĐỘNG THE LựC: kể từ việc giảm bớt hoạt động hàng ngày tối nghỉ ngơi tuyệt đối phòng, tránh nằm liên tục giường Bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu ngồi ghế bành, nằm giường Có thể thực động tác thụ động chủ động giai đoạn nặng, để phòng ngừa huyết khối Nhiệt độ phòng giữ đủ mát tốt Thời kỳ nghỉ ngơi tuyệt đối nên giới hạn mức tối thiểu Ngay có thể, nên để bệnh nhân tự ăn tắm rửa Cho bệnh nhân dạo hoạt động thể lực tuỳ theo diễn biến suy tim Tăng huyết áp động mạch gánh nặng thêm cho tim, nên cần phải điều trị GIẢM BỚT MỨC GIỮ NƯỚC TRONG CƠ THỂ VÀ DÒNG TĨNH MẠCH TRỞ VỂ TIM • Hạn chế thức ăn có natri(xem: chế độ ăn nghèo muối): nên giảm lượng muối ăn xuống tối 2-3 g/ngày lượng nước hạn chế từ 1-1,5 l/ ngày • Thuốc lợi tiểu thỉazid:mới đầu cho uống hàng ngày giai đoạn cấp tính, sau uống vào 2-3 buổi sáng tuần Thuốc thường cho với liều mạnh gây giảm kali huyết cần phải hiệu chỉnh kịp thời (xem: thuốc lợi tiểu) Người ta hay cho uống hydrochlorothiazid với liều 25-50 mg/ ngày • Thuốc lợi tiểu tác động tới quai Henlê:trong trường hợp suy tim cấp tính, nên cho furosemid (20- 120 mg/ ngày) theo đường uống tiêm tĩnh mạch trường hợp cấp cứu Ngược với thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc lợi tiểu tác dụng tối quai Henlê có tác dụng bị suy thận (thanh thải creatinin cao 25 ml/phút) • Thuốc lợi tiểu không giảm kali huyết: định trường hợp thất bại với thiazid furosemid, chức thận đáp ứng Người ta thường kết hợp thuốc loại với dẫn xuất thiazid furosemid Chống định phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (nguy giảm kali huyết) Đáp ứng nói chung chậm phải chờ đợi hiệu từ 4-7 ngày Phải theo dõi chặt chẽ kali huyết creatinin huyết Có thể dùng spironolacton với liều khởi đầu 100-200 mg/ngày sau tiếp tục với liều trì 75- 100 mg/ngày GIẢM LỰC CẦN CAO CỦA MẠCH MÁU: triệu chứng suy tim dai dẳng chế độ ăn giảm muối cho thuốc lợi tiểu, nên dùng thêm thuốc giãn mạch: • Thuốc giãn mạch hỗn hợp(giãn động mạch tĩnh mạch): sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (xem thuốc này) Những thuốc này, tác dụng giãn mạch làm giảm lực cản ngoại vi, có tác dụng kìm hãm hiệu aldosteron, làm giảm phù Những thử nghiệm diện rộng chứng minh thuốc ức chế men chuyển cải thiện triệu chứng suy tim giai đoạn cải thiện mức dung nạp gắng sức thời hạn vài tuần Sau nhồi máu tim, thuốc ức chế men chuyển làm giảm mức độ giãn tâm thất Thường người ta cho uống captopril (100-150 mg/ ngày), enalapril (2,5-20 mg/ ngày), lisinopril (2,5-40 mg /ngày), thuốc ức chế men chuyển khác Nên bắt đầu liều thử nghiệm thấp (ví dụ: captopril 6,25 mg) theo dõi bệnh nhân giờ; không thấy hạ huyết áp triệu chứng bắt đầu điều trị thức • Thuốc giãn tĩnh mạch: sử dụng dẫn xuất nitrit, có tác dụng làm giảm dòng tĩnh mạch trở tim, giảm áp suất máu đầy cuối tâm trương Những thuốc đặc biệt có hiệu trường hợp khó thở kịch phát ban đêm ứ trệ phổi Người ta cho thuốc vào buổi chiều ví dụ trinitrin 10 mg tiêm qua da, isosorbid trinitrat uống với liều 20-40 mg, lần ngày Những thuốc dùng phối hợp với digital thuốc lợi tiểu, không phối hợp với thuốc ức chế men chuyển • Thuốc giãn động mạch: prazosin hydralazin sử dụng để điều trị suy tim, hiệu không mong muôn chúng gây phiền toái • Thuốc giãn mạch cấp cứu:được sử dụng bệnh viện giám sát theo dõi huyết áp động mạch liên tục (xem: natri nitroprusssiat, diazoxid) THUỐC CO CƠ (xem thuốc này): digital có vai trò quan trọng điều trị suy tim • Do rối loạn chức tâm thu rõ rệt, với giãn thất trái, phân số tông máu thấp 40% có tiếng ngựa phi • Kết hợp với rung nhĩ nhịp thất nhanh; nhịp tim nhịp xoang mức độ cải thiện rõ rệt bệnh nhân bị suy tim mạn tính chức tâm thu bị suy kém, phối hợp digoxin với thuốc ức chế men chuyển mà giữ tình trạng ổn định không nên ngừng digoxin (vì nguy suy tim trầm trọng thêm) Chống định digital trường hợp bệnh tim phì đại bloc nhĩ thất Digoxin cho theo đường uống vôi liều khởi đầu 0,5-1 mg/ ngày chia thành nhiều lần uống lần, với liều trì 0,125-0,25 mg/ngày uống lần chia làm hai lần Digoxin tiêm tĩnh mạch dành cho trường hợp suy tim cấp tính với phù phổi, rung nhĩ, cuồng nhĩ với đáp ứng tâm thất nhanh, chừng mực bệnh nhân chưa uống digital vào ngày trước Những thuốc loại digital khó hiệu chỉnh, thường người ta hay cho liều không thích đáng Giảm kali huyết làm tăng độc tính digital Có tương tác digoxin quinidin: liều digoxin phải giảm nửa trường hợp phối hợp với quinidin THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU DẠNG UỐNG: định trường hợp rung nhĩ thường xuyên (duy trì INR 2,0 3,0) DẪN LƯU TRÀN DỊCH: phải chọc hút tràn dịch màng phổi cổ chướng ảnh hưởng tới hô hấp RỐI LOẠN CHẤT ĐIỆN GIẢI • Nhiễm kiềm chuyển hoá:xảy bệnh nhân suy tim điều trị thuốc lợi tiểu thiazid có kèm theo giảm kali huyết Tình trạng điều trị kali chlorur • Giảm kali huyết:xảy kèm theo nhiễm kiềm chuyển hoá thường thứ phát điều trị thuốc lợi tiểu thiazid chẩn đoán điều trị, xem: giảm kali huyết • Tăng kali huyết:xảy chủ yếu bệnh nhân điều trị thuốc lợi tiếu không giảm kali huyết (xem thuốc tăng kali huyết) • Giảm natri huyết: + Giảm natri huyết không phù: chế độ ăn không muối chặt chẽ, niệu mức, natri tăng thêm (do môi trường nóng bức, sốt cao) Điều trị: tăng uống nước ăn muối tạm thời + Giảm natri huyết loãng máu có phù: xảy bệnh nhân suy tim điều trị kéo dài thuốc lợi tiểu Natri huyết hạ thấp xuống 120 mmol/1, lượng natri toàn thân thật lại tăng Không cho thêm natri, hạn chế nước xuống tới 500-600 ml/ngày, cho bệnh nhân ăn chế độ không muối hoàn toàn cách làm tăng niệu lại (íurosemid, phối hợp với spironolacton, với thuốc giãn mạch với thuốc co cơ, thấy cần thiết) GHÉP TIM: định, xem kỹ thuật Những tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị • Trọng lượng thể:cân vào lúc đói, buổi sáng, lần cần cách đặn Biện pháp cho phép đánh giá hiệu thuốc lợi tiểu • Mạch:về nguyên tắc, điều trị phải làm tần số nhịp tim chậm lại, đếm nhịp nghe tim cho xác, trường hợp rung nhĩ • Những dấu hiệu thực thể quan trọng: tĩnh mạch cảnh ứ máu, mức độ phù nề, kích thước gan, có ran ứ trệ phổi, có tiếng ngựa phi hay không • Bài niệu: đo mức độ niệu cho dẫn có ích hiệu biện pháp điều trị Nếu bệnh nhân suy tim niệu tăng lên có nghĩa bệnh tim cải thiện Tuy nhiên, phải tránh niệu nhanh sụt cân kg ngày • X quang lồng ngực: dấu hiệu giảm độ rộng bóng mờ tim hết ứ trệ phổi dấu hiệu bệnh tim cải thiện Suy tim khó chữa Khi gặp trường hợp bệnh tim kháng lại điều trị nội khoa thực cách, phải xem xét tới khía cạnh sau đây: CHẨN ĐOÁN SAI • Chẩn đoán sai nguyên nhân phù: nhầm với phù xơ gan, hư thận, tắc tĩnh mạch • Chẩn đoán sai chất bệnh tim: phải xem xét lại toàn chẩn đoán cần làm thông tim, chụp động mạch, để chắn không bỏ qua bệnh tim phẫu thuật (tật van tim, bệnh tim bẩm sinh), đặt lại chẩn đoán trước tim bị tổn hại mức phẫu thuật hiệu chỉnh lại tật kể Không hoàn cảnh xảy sau khám xét tỉ mỉ chẩn đoán bệnh tim sung huyết, thật lại trường hợp hẹp van động mạch chủ hở van hai BỆNH NHÂN THIẾU TUÂN THỦ: liệu bệnh nhân có nghỉ ngơi mức dẫn không? bệnh nhân có giữ chế độ ăn không muối không? liệu bệnh nhân có nhập thêm muối mà họ không (uống thuốc nhuận tràng có natri, uống nước khoáng có bicarbonat, viên đa sinh tố sủi)? bệnh nhân có sử dụng thuốc có khả giữ natri không (corticoid, hormon sinh dục, nước cam thảo dẫn xuất thảo dược này)? bệnh nhân có uống thuốc đủ liều cách không ? KÊ ĐƠN SAI • Liều lượng digital không thích đáng: giới hạn nhỏ hẹp liều điều trị digital đòi hỏi phải theo dõi lâm sàng tỉ mỉ nhằm tìm liều lượng tối ưu cho bệnh nhân Định lượng digoxin máu (nồng độ huyết tương có hiệu 0,8-2 ng/ml 1-2,6 nmol/1), digitoxin máu (nồng độ huyết tương có hiệu 15-30 ng/ml 20-40 nmol/1) hướng dẫn điều trị, thay cho việc theo dõi lâm sàng Trong trường hợp rung nhĩ, tần số nhịp thất số tốt hướng dẫn việc định liều lượng thuốc loại digital Liều lượng phải hiệu chỉnh tuỳ theo chức thận khả tái hấp thu niêm mạc ruột • Liều lượng thuốc lợi tiểu không thích đáng: không trường hợp thày thuốc cho thuốc lợi tiểu thiazid với liều mạnh Điều gây ra, trường hợp suy tim trung bình, giảm thể tích máu, với giảm lưu lượng tim, giảm lưu lượng máu qua tiêu cầu thận lại làm cho suy tim nặng thêm Phải bồi phụ đủ nước cho bệnh nhân bị hậu sai lầm • Một sai lầm khác việc sử dụng thuốc lợi tiểu dùng dẫn xuất thiazid trường hợp suy thận giai đoạn muộn Trong trường hợp phải thay íurosemid KHÔNG NHẬN RA SUY TIM LƯU LƯỢNG CAO: kiểu suy tim biểu triệu chứng thông thường suy tim nói chung, có đặc điếm nhịp nhanh rõ rệt, mạch nảy, tim tăng động tính, chi nóng ấm Typ suy tim xuất bệnh nhân có bệnh tim tiềm tàng rõ ràng (đã xác định), bị biến chứng điều kiện sau đây: thiếu máu nặng, ưu tuyến giáp, rò động-tĩnh mạch, bệnh Paget, bệnh tê phù (thiếu vitamin Bl), xơ gan, có thai Điều trị: điều trị trường hợp suy tim khác cần đồng thời loại bỏ nguyên nhân làm cho lưu lượng tim cao kể KHÔNG NHẬN RA DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TIM • Nhồi máu tim không triệu chứng • Viêm nội tâm mạc • Rối loạn chức van tim giả • Loạn nhịp • Tăng huyết áp động mạch • Tái phát viêm tim bệnh thấp • Hình thành tràn dịch màng tim làm cản trở huyết động tim KHÔNG PHÁT HIỆN NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHÔNG PHÁT HIỆN VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CHÍT HẸP (dính màng tim) Nếu sau đánh giá chuyên sâu, mà không thấy phạm phải sai lầm chẩn đoán điều trị, coi suy tim thật khó điều trị khỏi Trong trường hợp này, phải phối hợp biện pháp điều trị truyền thông (nghỉ ngơi, chế độ ăn không muối, thuốc lợi niệu, digital) với thuốc giãn mạch thuốc co [...]... hoá:xảy ra ở những bệnh nhân suy tim được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazid và có kèm theo giảm kali huyết Tình trạng này được điều trị bằng kali chlorur • Giảm kali huyết:xảy ra kèm theo nhiễm kiềm chuyển hoá và thường là thứ phát do điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazid về chẩn đoán và điều trị, xem: giảm kali huyết • Tăng kali huyết:xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiếu... thay bằng íurosemid KHÔNG NHẬN RA SUY TIM LƯU LƯỢNG CAO: kiểu suy tim này biểu hiện bằng những triệu chứng thông thường của suy tim nói chung, nhưng có đặc điếm là nhịp nhanh rõ rệt, mạch nảy, tim tăng động tính, các chi nóng ấm Typ suy tim này xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh tim tiềm tàng hoặc rõ ràng (đã được xác định), nhưng bị biến chứng bởi một trong những điều kiện sau đây: thiếu máu nặng,... gan, có thai Điều trị: điều trị như các trường hợp suy tim khác nhưng cần đồng thời loại bỏ những nguyên nhân làm cho lưu lượng tim cao như đã kể ở trên KHÔNG NHẬN RA DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TIM • Nhồi máu cơ tim không triệu chứng • Viêm nội tâm mạc • Rối loạn chức năng của van tim giả • Loạn nhịp • Tăng huyết áp động mạch • Tái phát viêm cơ tim do bệnh thấp • Hình thành tràn dịch màng ngoài tim làm cản... suy tim bài niệu tăng lên thì có nghĩa là bệnh tim được cải thiện Tuy nhiên, phải tránh bài niệu quá nhanh và sụt cân quá 1 kg mỗi ngày • X quang lồng ngực: những dấu hiệu giảm độ rộng bóng mờ của tim và hết ứ trệ ở phổi là dấu hiệu bệnh tim được cải thiện Suy tim khó chữa Khi gặp bất kỳ trường hợp bệnh tim nào kháng lại điều trị nội khoa thực hiện đúng cách, thì phải xem xét tới những khía cạnh sau... ngoài tim làm cản trở huyết động của tim KHÔNG PHÁT HIỆN NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHÔNG PHÁT HIỆN VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CHÍT HẸP (dính màng ngoài tim) Nếu sau khi đánh giá chuyên sâu, mà không thấy phạm phải sai lầm nào về chẩn đoán và điều trị, thì có thể coi suy tim thật sự là khó điều trị khỏi Trong trường hợp này, phải phối hợp những biện pháp điều trị truyền thông (nghỉ ngơi, chế độ... chất bệnh tim: phải xem xét lại toàn bộ chẩn đoán và nếu cần thì làm thông tim, chụp động mạch, để chắc chắn là không bỏ qua bệnh tim có thể phẫu thuật được (tật van tim, bệnh tim bẩm sinh), và đặt lại chẩn đoán đúng trước khi cơ tim bị tổn hại quá mức đến nỗi không thể phẫu thuật hiệu chỉnh lại các tật kể trên Không hiếm các hoàn cảnh đã xảy ra là sau khi khám xét tỉ mỉ và chẩn đoán là bệnh tim sung... toàn và bằng mọi cách làm tăng bài niệu lại (íurosemid, phối hợp với spironolacton, với thuốc giãn mạch và với thuốc co cơ, nếu thấy cần thiết) GHÉP TIM: về chỉ định, xem kỹ thuật này Những tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của điều trị • Trọng lượng cơ thể:cân vào lúc đói, buổi sáng, và những lần cần cách nhau đều đặn Biện pháp này cho phép đánh giá hiệu quả của các thuốc lợi tiểu • Mạch:về nguyên tắc, điều. .. thuốc lợi tiếu không giảm kali huyết (xem thuốc này và tăng kali huyết) • Giảm natri huyết: + Giảm natri huyết không phù: là do chế độ ăn không muối quá chặt chẽ, bài niệu quá mức, mất natri tăng thêm (do môi trường nóng bức, sốt cao) Điều trị: tăng uống nước và ăn muối tạm thời + Giảm natri huyết do loãng máu có phù: xảy ra ở bệnh nhân suy tim được điều trị kéo dài bằng thuốc lợi tiểu Natri huyết có thể... nguyên tắc, điều trị phải làm tần số nhịp tim chậm lại, đếm nhịp bằng nghe tim cho chính xác, nhất là trong trường hợp rung nhĩ • Những dấu hiệu thực thể quan trọng: tĩnh mạch cảnh ứ máu, mức độ phù nề, kích thước gan, có hoặc không có ran và ứ trệ ở phổi, có tiếng ngựa phi hay không • Bài niệu: đo mức độ bài niệu cho những chỉ dẫn có ích về hiệu quả của biện pháp điều trị Nếu bệnh nhân suy tim bài niệu... thiazid với liều quá mạnh Điều này gây ra, nhất là ở những trường hợp suy tim trung bình, giảm thể tích máu, với giảm lưu lượng tim, giảm lưu lượng máu đi qua các tiêu cầu thận và do đó lại làm cho suy tim nặng thêm Phải bồi phụ đủ nước cho những bệnh nhân bị hậu quả sai lầm này • Một sai lầm khác trong việc sử dụng thuốc lợi tiểu là dùng các dẫn xuất thiazid trong trường hợp suy thận đã ở giai đoạn