TAI BIẾN MẠCH máu não

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Định nghĩa Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới, tai biến mạch máu não, gọi đột quỵ (stroke), thiếu sót chức thần kinh xảy đột ngột, với triệu chứng khu trú lan tỏa, triệu chứng tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não Dịch tễ học Tai biến mạch máu não bệnh gây tử vong đứng hàng thứ sau ung thư tim mạch Số bệnh nhân có di chứng nặng nhẹ chiếm 50%, số chết chiếm 24%, số sống trở làm việc bình thường chiếm 26% Ở Hoa Kỳ năm có khoảng 700.000750.000 bệnh nhân tái phát (Jama Vol 283, N023, 21-6-2000) Ở Pháp, số bệnh nhân tử vong người già tai biến mạch máu não, chiếm khoảng 12% đứng hàng đầu số nguyên nhân tử vong Người ta ước tính Pháp có khoảng 8/1000 dân số bị tai biến mạch máu não Ở nước phát triển bệnh tai biến mạch máu não gây thiệt hại to lớn kinh tế, tốn phí cho bệnh nhân thiếu máu cục 90.000 USD xuất huyết nhện (xuất huyết màng não) 225.000 USD (Theo Life extension foundation, 1998-2000) Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chứng bệnh tai biến mạch máu não gia tăng mức đáng lo ngại hai giới nam nữ lứa tuổi Theo thống kê bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố qua thời kỳ 3-5 năm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng 1,7-2,5 lần Tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng theo thang tuổi Theo số thống kê số bệnh viện tỉnh, thành cho thấy số người trẻ 50 tuổi bị tai biến mạch máu não chiếm tỉ lệ đáng quan tâm Ở nước phát triển, tỷ lệ tai biến xuất huyết nội sọ người trẻ gần tương đương với người già Từ năm 1950 đến nay, nhờ biện pháp chống yếu tố nguy gây tai biến mạch máu não chiếm 50% số bệnh nhân 21 yếu tố nguy cơ), tỷ lệ mắc (incidence) nước công nghiệp phát triển giảm 50% (thống kê 1950-1980) Anh, Pháp, Bắc Âu… Ở Hoa Kỳ so sánh thời kỳ 1950-1954 với 1975-1979 tỷ lệ người mắc bệnh tai biến mạch máu não giảm 46% Từ năm 1980, tỷ lệ tử vong liên tục giảm nhờ chẩn đoán sớm, phương tiện hồi sức tiến bộ, điều trị theo chế bệnh sinh đại đời đơn vị đột quỵ (unit stroke) Ở Nhật Bản Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong năm giảm 5-7% Thành tích chưa có bệnh thần kinh Dựa vào số liệu trên, tổ chức Y tế giới đưa nhận xét sau: É Tai biến mạch máu não bệnh dự phòng có kết biện pháp chống yếu tố nguy cộng đồng, chống huyết áp cao É Nếu điều trị sớm từ phút đầu hạn chế tử vong di chứng Phân loại TBMMN lâm sàng Thiếu máu cục nhồi máu não (trước gọi nhũn não): xảy mạch máu bị tắc, nghẽn: khu vực não tưới mạch máu bị thiếu máu hoại tử Thiếu máu cục não chiếm khoảng 85% tai biến mạch máu não Nguyên nhân chủ yếu là: xơ vữa mạch người lớn tuổi (phổ biến nhất); HA cao: bệnh tim loạn nhịp, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạch bán cấp; dị dạng mạch máu não: phồng động mạch, phồng động - tĩnh mạch É Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA: Transient Ischemic Attack) É Huyết khối động mạch não (Thrombosis): mảng xơ vữa chỗ É Tắc mạch não (Embolis): nguyên nhân tim mạch từ động mạch từ xa đến (cục máu đông từ tim, mảng xơ vữa từ ĐM cảnh ) É Hội chứng lỗ khuyết: nhồi máu não đa ổ nhỏ Xuất huyết não (chiếm 10 – 15%): xảy máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não Tụ máu não xuất huyết não khác giải phẫu bệnh, tụ máu thuật ngữ nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật Xuất huyết não chiếm tỉ lệ 15-20% tai biến mạch máu não Nguyên nhân chủ yếu là: huyết áp cao, xơ vữa mạch người lớn tuổi: dị dạng mạch máu não người trẻ É Xuất huyết nội não É Xuất huyết nhện (SAH: Subarachnoid Haemorrhage) É Xuất huyết màng cứng É Xuất huyết màng cứng Xuất huyết nhện (xuất huyết màng não – chiếm 5%)) nhiều tài liệu không xếp vào loại xuất huyết não, máu chảy khoang nhện não Tuy nhiên, máu phá vào mô não tụ lại não gọi xuất huyết não - màng não Cơ chế bệnh sinh 3.1 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não xơ vữa mạch Nhiều phát quan trọng ghi nhận Nguồn gốc tắc mạch não phần lớn nằm mạch lớn vùng cổ bị xơ vữa, quan trọng mạch não để can thiệp phẫu thuật Nhồi máu não xơ vữa mạch xảy theo bước sau: É Mảng xơ vữa thường chỗ phân nhánh mạch cảnh, lớp nội mạc nhẵn trơn, tạo thuận lợi cho tiểu cầu bám vào É Các cục tiểu cầu bám mảng xơ vữa bong theo dòng máu lên não nằm lại mạch não có đường kính nhỏ cục tắc Vì cấu trúc tiểu cầu, nên dễ tan bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trước 24 Trường hợp gọi thiếu máu cục thoáng qua (transient ischemic attack - T.I.A), có giá trị báo động, không điều trị đến thời điểm xảy tai biến hình thành Ngày nay, điều trị thuốc chống dính tiểu cầu phẫu thuật bóc lớp áo É Ngoài tiểu cầu, thêm hồng cầu bám vào Hồng cầu có sợi tơ huyết, nên cấu trúc hơn, lên não, cục tắc không tan gây thiếu máu cục não hình thành É Cục tắc ngày to lấp kín mạch Từ đáy cục tắc tiến lên gây lấp cửa cuống mạch vào não Cơ chế gọi chế ứ đọng Mạch cảnh hẹp 80% đường kính gây triệu chứng lâm sàng Do chế rối loạn huyết động, tình gặp qua kiểm tra giải phẫu bệnh Tắc mạch não chủ yếu cục máu bong trôi lên não, chế gọi mạch đến mạch (from artery to artery) hay "huyết khối - tắc) (thrombo-embolic) Tuần hoàn bàng hệ Tai biến xảy không tùy thuộc vào hoạt động hệ tuần hoàn bàng hệ (tưới bù), bàng hệ đa giác Willis cho pháp máu chảy từ chiều sang chiều khác Khi mạch cảnh bên tắc, vùng thiếu máu tưới bù mạch cảnh bên đối diện (qua động mạch thông trước) hệ sống (qua động mạch thông sau) Đa giác Willis có dạng khác người với người khác, cần nhánh giãn to tối đa để máu dễ lưu thông làm nhiệm vụ tưới bù Dòng máu bên trái thông với bên phải, đại não (trên lều) thông với tiểu não, thân não (dưới lều), mạch cảnh thông với mạch cảnh Lúc thường mạch thông với nhau, máu chảy lẫn lộn sang khu vực khác, tai biến xảy chênh lệch áp lực, bên lành áp lực cao đẩy máu tưới bù sang cho bên tắc Lưu lượng máu não không thay đổi theo lưu lượng máu tim với điều kiện: Huyết áp trung bình > 60mmHg < 150mmHg, lưu lượng máu não phụ thuộc vào sức cản thành mạch Huyết áp trung bình (là áp lực đẩy máu lên não) sức cản thành mạch tính theo công thức: É Huyết áp trung bình = (2 x huyết áp tâm trương/3) + (huyết áp tâm thu/3) É Lưu lượng máu não = Huyết áp trung bình / Sức cản thành mạch Lưu lượng máu não không tha đổi nhờ chế tự điều hòa gọi hiệu ứng Bayliss Khi tim bóp mạnh, đẩy nhiều máu lên não mạch nhỏ não tự co lại, hạn chế máu lên não tim đập yếu, máu lên não ít, mạch nhỏ lại tự giãn để chứa nhiều máu Như vậy, người huyết áp bình thường lưu lượng máu giữ mức cố định, bảo đảm an toàn cung cấp máu cho não Lưu lượng máu não = 55 ml/100g não/1 phút Sở dĩ nhờ chế vận mạch Người huyết áp cao xơ vữa mạch, thành mạch thoái hóa, xơ cứng, tăng sức cản nguy xảy tai biến tăng từ 7-10 lần Như vậy, tai biến mạch máu não xảy phụ thuộc chế tự điều hòa, thực tế, nhiều người có huyết áp cao lại không bị tai biến, người có huyết áp thấp lại bị tai biến Hai hệ thống tuần hoàn não, hệ ngoại vi hệ trung ương Các mạch não chia làm nhánh: É Nhánh nông vỏ não chia đôi, liên tục hình thành mạng lưới mạch, tưới cho lớp áo khoác vỏ não gọi hệ tuần hoàn ngoại vi Mỗi lần chia đôi áp lực chỗ hạ thấp Như vậy, hệ thống tuần hoàn ngoại biên có áp lực tưới máu thấp, hậu huyết áp thấp ngưỡng điều hòa gây thiếu máu cục vùng chất trắng vỏ, nơi nghèo máu, vùng giao tiếp tận hai hệ tưới ngoại vi trung tâm É Nhánh sâu vào trung tâm não chia mạch xuyên, tưới cho vùng nhân xám trung ương gọi hệ tuần hoàn trung tâm Các mạch xuyên mạch tận, không phân nhánh bàng hệ, lại hướng máu từ tim lên, đó, có chế độ áp huyết cao Nếu lý huyết áp hệ thống cao đột xuất, mạch xuyên vốn sẵn có chế độ áp lực cao thành mạch không chịu vỡ gây chảy máu, bệnh nhân có tiền sử huyết áp cao xơ vữa mạch Trong mạch xuyên có mạch dễ bị thoái hóa thành mạch cao huyết áp xơ vữa dễ vỡ, động mạch bèo vân hay "động mạch chảy máu não Charcot" Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng Đây khái niệm quan trọng liên quan mật thiết đến điều trị Ổ thiếu máu cục gồm hai vùng Lưu lượng máu não bình thường 55ml/100g não/phút Khi tai biến thiếu máu cục bộ, ổ thiếu máu phân biệt rõ hai vùng: É Vùng trung tâm: lưu lượng máu 10-15 ml/100g não/1 phút, tế bào vùng chết, không cứu vãn gọi vùng hoại tử É Vùng ngoại vi: lưu lượng máu 23-30 ml/100g não/1 phút, tế bào não không chết, không hoạt động, gọi vùng tranh tối tranh sáng Nếu tuần hoàn hệ tốt tác dụng loại thuốc giúp tế bào hấp thụ oxy đủ vùng hồi phục, nên gọi vùng điều trị Tuy nhiên, vùng sống nhờ chất dinh dưỡng thần kinh chỗ, tồn 3-72 giờ, gọi "cửa sổ thời gian điều trị", sau trở thành hoại tử Vì vậy, biện pháp điều trị phải tiến hành sớm tốt "não thời gian" ("Time is brain", National stroke association 1999) Các thuốc bảo vệ vùng tranh tối tranh sáng, hạn chế loan tỏa tổn thương tế bào, kéo dài cửa sổ thời gian điều trị gọi thuốc bảo vệ thần kinh (neuroprotective drugs) Quá trình sinh hóa gây tổn thương tế bào ổ thiếu máu cục Không cung cấp máu, tế bào não khả sản sinh lượng chủ yếu cần cho não hoạt động adenosin triphotphat (ATP) Mất lượng, tổn thương tế bào đến ngưỡng tới hạn tế bào chết Rất nhiều chế tác động dẫn đến chết tế bào sau lượng, chế gợi ý tiềm điều trị Một cách tế bào não đáp ứng lượng tăng nồng độ calci tế bào Hiện tượng xấu ngày nặng nồng độ calci lên đến mức nguy hiểm xuất ngộ độc tế bào não giải phóng lượng mức chất dẫn truyền thần kinh glutamat Chất có tác dụng kích thích mặt hóa học hoạt động điện thụ thể tế bào khác, dẫn đến thoái hóa chết tế bào Tế bào não chết chủ yếu hậu calci kích hoạt proteaza (calcium activated protease), protease men tiêu hủy protein tế bào) kích hoạt men lipaza (là men tiêu hủy màng tế bào), sản sinh gốc tự hóa phản ứng không ghép cặp có hại cho tế bào Những hiểu biết nêu thúc đẩy phát triển mạnh mẽ việc sử dụng loại thuốc nhằm vào chế sinh lý bệnh chất đối kháng calci, đối kháng glutamat, chất chống oxy hóa thuốc bảo vệ thần kinh, chất dinh dưỡng thần kinh Đối với súc vật, nhóm thuốc có kết khả quan, người, lại không mong muốn Đến có nhiều loại thuốc thử nghiệm, chưa có thuốc công nhận đặc trị, tất giai đoạn III cho phép dùng tai biến quan trọng, từ rt-PA quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kì công nhận (Food an đrug Administration = FDA) Các nhà nghiên cứu cho Đột quỵ vấn đề đa nguồn gốc, đa hình thái, đa chế, không loại thuốc đơn độc bảo vệ hoàn toàn não bị đột quỵ, có lẽ phải có loại có tác dụng bảo vệ tổng hợp hi vọng giải vấn đề, hy vọng cam kết 3.2 Cơ chế sinh bệnh xuất huyết não Hai thuyết cổ điển chảy máu não tăng huyết áp: É Thuyết Charcot: mạch máu bị vỡ có túi phồng vi thể sinh thành mạch bị thoái hóa mỡ kính (dégénérescence hyaline) Vị trí vỡ động mạch bèo vân (một nhánh sâu động mạch não tưới cho vùng nhân xám trung ương), động mạch có tên động mạch Charcot động mạch hay chảy máu não É Thuyết Rouchou: trước có xuất huyết có nhồi máu não Trong vùng nhồi máu, thành mạch bị thiếu máu nuôi Ở giai đoạn sau, đợt huyết áp cao, máu chảy vào mạch trước bị tắc, thành mạch chất lượng không tốt, thân trải qua thời kỳ thiếu máu, để hồng cầu thoát qua thành mạch (thuyết thoát bào thành mạch) biến chỗ nhồi máu thành nhồi máu - xuất huyết vỡ mạch gây xuất huyết não Hai thuyết có điểm thống vai trò thành mạch tai biến mạch máu não Những năm gần bệnh mạch dạng nội mạch não nguyên nhân chảy máu thùy não, chảy máu đa ổ Nguyên nhân chẩn đoán qua mổ tử thi Phân loại thể đặc điểm xuất huyết não theo vị trí Các vị trí xuất huyết có đặc điểm riêng lâm sàng, nguyên nhân, điều trị, tiên lượng Trong thực hành có loại: Xuất huyết lớn (xuất huyết bao đồi thị, xuất huyết xám trung ương) É Nguyên nhân chủ yếu huyết áp cao É Vị trí xuất huyết: vùng bao trong, ổ xuất huyết có đường kính lớn É Tiên lượng xấu: tử vong cao, di chứng nặng Xuất huyết thùy não: É Nguyên nhân không xác định rõ, tự phát hay gặp người trẻ É Vị trí: chất trắng vỏ, ổ xuất huyết nhỏ hình bầu dục tròn É Lâm sàng: thể bán cấp giai đoạn: nặng - đỡ - nặng chết É Tiên lượng: tốt điều trị đúng, cảnh giác giai đoạn (gọi giai đoạn êm dịu tạm thời), giai đoạn dễ bỏ qua không xử lý kịp thời gây tử vong Xuất huyết thân não: É Nguyên nhân: huyết áp cao ác tính É Vị trí: cầu não hay gặp É Tiên lượng nặng, tử vong cao, trừ ổ máu nhỏ Xuất huyết tiểu não: É Nguyên nhân: dị dạng mạch não É Vị trí: hai bên tiểu não É Tiên lượng nặng, dễ tử vong lọt hạnh nhân tiểu não É Chỉ định phẫu thuật rộng rãi kết thường tốt Triệu chứng lâm sàng 4.1 Các hội chứng nhồi máu Nhồi máu vùng cảnh Tất triệu chứng khác bên với bên tổn thương não Nếu có rối loạn ý thức thứ phát phù não gây hiệu ứng choán chỗ Tùy thuộc động mạch tổn thương có hội chứng lâm sàng khác Hội chứng động mạch não nông gồm dấu hiệu triệu chứng riêng rẽ phối hợp sau: É Liệt nhẹ nửa mặt - tay cảm giác - vận động: Chân liệt nhẹ tay mặt, tiến triển thành liệt hoàn toàn É Thất ngôn vận động (diễn đạt) thất ngôn cảm giác (hiểu biết) tổn thương bên bán cầu ưu (thường bán cầu trái người thuận tay phải) É Quay mắt quay đầu phía tổn thương não gặp liệt nặng É Lười vận động nửa người trái số trường hợp tổn thương bán cầu phải Hội chứng động mạch não sâu: liệt nhẹ nặng nửa người đơn (không rối loạn cảm giác thị giác), liệt đồng mặt, tay chân Có thể khó nói nói ngắt lời Hội chứng động mạch não toàn bộ: phối hợp liệt nửa người nhẹ hoàn toàn hội chứng động mạch não sâu với rối loạn cảm giác, thị giác ngôn ngữ hội chứng động mạch não nông Hội chứng động mạch não trước: đặc điểm liệt chân vận động- cảm giác, liệt nửa người, chân liệt rõ tay tay, liệt gốc chi (vai) rõ chi Thường phối hợp đái không tự chủ hay có phản xạ nằm (grasping reflex) Hội chứng sống hố sau Hội chứng nhồi máu tiểu não thân não: phối hợp dấu hiệu tiểu não xâm phạm dây sọ bên tổn thương rối loạn vận động cảm giác phía bên đối diện với bên tổn thương, gợi ý vị trí tổn thương não hệ sống Các rối loạn vận nhãn xảy lúc tai biến mạch máu não đặc hiệu khu trú sống nền, trừ liệt nhìn phối hợp liếc ngang có tai biến mạch máu não hệ cảnh Rối loạn ý thức có từ đầu dấu hiệu tổn thương cuống não Nhồi máu tiểu não: biểu dấu hiệu tiểu não kèm dấu hiệu thân não Có thể có rối loạn tiền đình chóng mặt, nôn, với động mắt rõ, không nhức đầu, không rối loạn ý thức, đầu Các dấu hiệu phù não xảy sớm nặng, dễ gây biến chứng lọt hạnh nhân tiểu não, thể nhồi máu tiểu não có định mổ kết phẫu thuật thường tốt Hội chứng hốc não: có nhiều thể cổ điển mô tả Thể liệt vận động nửa người đơn thuần: giống hội chứng động mạch não sâu, liệt nhẹ, thường khởi phát nấc nặng dần xâm phạm mặt, tay, chân đồng Thể cảm giác nửa người đơn thuần: biểu cảm giác rối loạn toàn nửa người thoảng qua vĩnh viễn Bệnh nhân thường phàn nàn dị cảm gây khó chịu rối loạn cảm giác thực Thể thất điều vận động nửa người: biểu phối hợp thất điều với liệt nhẹ vận động bên Hai thể thường mô tả riêng, "liệt nhẹ đùi cộng thêm thất điều bên" (liệt không hoàn toàn cẳng chân phối hợp thất điều tay) thể "hội chứng khó nói - tay vụng về" (liệt nhẹ môi; lưỡi phối hợp thất điều nhẹ bàn tay) Hội chứng giả hành tủy trạng thái hốc não sinh tích lũy hốc não chất trắng bó tháp, nhãn xám, đặc biệt thể vân Hội chứng giả hành tủy gồm cười, khóc co cứng ("cảm xúc không kiềm chế"), khó nói, rối loạn nuốt kèm tăng phản xạ nôn Hội chứng hốc não có dáng bước nhỏ, giảm động toàn thân, mặt đờ dẫn đái không tự chủ Tiến triển lâu dài dẫn đến loại sa sút trí tuệ mạch máu 4.2 Các hội chứng xuất huyết não Thường không rõ hội chứng theo khu vực tưới máu mạch Người ta ghi nhận có thiếu sót vận động - cảm giác đồng (mặt - cánh tay - cẳng chân) nhiều khả xuất huyết sâu, kèm rối loạn ý thức Nếu có thêm bán mạch, tạo thành hội chứng "liệt nửa người - cảm giác nửa người - bán manh" xuất huyết sâu vùng lưu hội đỉnh - thái dương - chẩm Một hội chứng tiểu não cấp với nhức đầu dội rối loạn ý thức có thêm dấu hiệu chèn ép thân não, cứng gáy phải nghĩ đến tụ máu tiểu não phẫu thuật cấp cứu Những vấn đề giải phẫu, sinh lý đại liên quan đến chẩn đoán, tiên lượng xử trí tai biến mạch máu não Cận lâm sàng 5.1 Nhồi máu não Chụp não cắt lớp vi tính: É Giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề giảm đậm É Giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề giảm đậm bờ không rõ có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy (nhánh động mạch não giữa), hình É Giai đoạn bán cấp muộn ( 4- ngày): đậm độ giảm dần (1 – HU/ ngày), có tăng quang viền ngoại biên É Giai đoạn muộn (> 14 ngày) · Hình ảnh điển hình khối tăng quang giảm đậm độ gần đồng với nhu mô não, không phù não hay tăng quang viền, di chứng sau (ổ dịch, viền dịch, vôi hóa) · Hình ảnh không điển hình hình ảnh đậm độ hỗn hợp máu chảy tái phát Công hưởng từ É Giai đoạn tối cấp ( tháng): T1 bình thường; T2 trung tâm bình thường, viền Hemosiderine tín hiệu tồn lâu dài; Df tăng đồng tín hiệu Nếu có di chứng viền dịch hay ổ dịch (lỗ khuyết não) có hình ảnh dịch não tủy XH não (Từ trái qua phải, từ xuống dưới) É XH nhân bèo – bao trong, XH nhân bèo, XH nhân bèo – đồi thị, XH thùy thái dương, É XH thùy trán, XH não thất, XH thân não, XH thân não 5.3 Xuất huyết màng não Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh tăng đậm độ bể đáy sọ, thung lũng Sylvius, rãnh vỏ não (chủ yếu bên trái) CHT (chẩn đoán dựa T2Flair T2*): tăng tín hiệu bể trước cầu não rãnh vỏ não (hình ảnh cục máu đông) nhiên dễ nhầm lẫn với dấu hiệu viêm màng não nhiễm trùng di theo đường nhện Xuất huyết màng não Ca lâm sàng xuất huyết màng não – não thất (trên bệnh nhân) Chẩn đoán 6.1 Tiến trình chẩn đoán Trên lâm sàng xác định xem phải tai biến mạch máu não? Xác định dựa vào định nghĩa Tổ chức Y tế giới (liệt nửa người đột ngột chứng lâm sàng có giá trị, gặp 90% số ca, thất ngôn…, tê nửa người, động kinh cục bộ…) Là tai biến xuất huyết hay thiếu máu cục não? (xem bảng so sánh) So sánh đặc điểm thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, xuất huyết nhện Lâm sàng TMCB Xuất huyết não XH nhện Tam chứng triệu Không, ý chứng xuất huyết: thức rối loạn nhẹ, mê trước hai triệu nhức đầu, ý nhanh tỉnh thức, nôn Đầy đủ Nếu hôn Điển hình bệnh nhân trẻ tuổi chứng nhức đầu, nôn không rõ Thời gian tiến tới Nhanh Rất nhanh, nặng lên Nhanh, ý thức toàn phát nấc, đỡ nhanh liên tục tốt lên nhanh đầu Dấu hiệu màng Không Hay gặp não Điển hình: Gáy cứng, Kerming rõ, vật vã kích động Chụp cắt lớp vi Ổ giảm tỉ trọng Ổ tăng tỉ trọng bao Máu đọng bể tính chụp CHT thấy quanh viền phù nề đáy, bể quanh cầu chụp sau giảm tỉ trọng Máu não Chỉ thấy đầu não thất chụp trước 48 CHT- Mạch tìm dị dạng mạch Dấu hiệu toàn thân Không sốt Sốt giai đoạn Sốt cao, tăng bạch toàn phát cầu ngoại vi rối loạn trung ương Cận lâm sàng É Dịch não tủy có máu không đông khẳng định có chảy máu nội sọ, bình thường không cho phép loại chẩn đoán xuất huyết, máu tụ nhu mô chưa ngấm khoang nhện É Chụp cắt lớp vi tính chụp CHT (mạch có lợi thăm dò não mạch máu lần chụp) khẳng định loại tai biến (xuất huyết tăng tỷ trọng, thiếu máu cục não hình giảm tỷ trọng), vị trí độ lớn ổ tổn thương CHT-M máu cho thấy hình mạch não, phát dị dạng mạch đáy não, bổ sung cho chụp mạch não É Chụp động mạch não có vai trò lớn chẩn đoán bệnh lý mạch não lớn mạch nhỏ sọ Chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân đột quỵ trẻ tuổi; trờng hợp nghi ngờ tách thành mạch não viêm mạch máu não định trước phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Siêu âm Doppler mạch cảnh, chụp CT, kể chụp MRI mạch não có cản quang có độ nhậy thấp (15%) để phát trờng hợp cần mổ bóc nội mạc động mạch cảnh, thiết phải chụp mạch não trước loại phẫu thuật 6.2 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: có hội chứng tổn thường não, màng não É Hội chứng rối loạn ý thức É Hội chứng liệt ngửa người É Hội chứng màng não É Ngoài kèm theo: rối loạn tròn, rối loạn vận ngôn, rối loại cảm giác, động kinh Chẩn đoán hình ảnh: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán É CT scans thường bình thường nhồi máu não cấp: · Giúp loại trừ xuất huyết não · Bất thường hình ảnh CT xuất rõ thời gian trôi qua thể tích nhồi máu lớn É MRI khảo sát hình ảnh não tốt cho đột quỵ nhồi máu não cấp: · Hình ảnh CHT khuếch tán DWI cho thấy tổn thuơng thiếu máu vài (tăng tín hiệu) · Hình ảnh MRA cho biết tình trạng mạch máu nội sọ mạch máu vùng cổ · Nhược điểm: thực lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác BN có tình trạng lâm sàng không ổn định 6.3 Chẩn đoán phân biệt Cơn động kinh vận động, cảm giác giác quan; yếu tố để chẩn đoán biểu động kinh nặng dần, ngắn đinh hình Cơn đau nửa đầu Migrain kèm với triệu chứng tăng dần sau đau đầu Chấn thương (tụ máu màng cứng, dập não ) U não, áp xe não Thoái hoá myelin (xơ cứng rải rác) Các rối loạn chuyển hoá điện giải (tăng giảm đường máu; kali, natri, calci máu) Triệu chứng thần kinh sau động kinh Hội chứng phân ly (Hysteri), bệnh tâm Điều trị 7.1 Thiếu máu cục (nhồi máu não) Nguyên tắc Điều trị sớm tốt Giai đoạn cấp: hồi sức toàn diện (tim mạch, hô hấp…); tăng cường chăm sóc, ăn uống, vệ sinh cá nhân, giải biến chứng nhiễm trùng … É Đảm bảo thông khí, hô hấp viện trợ cần, trợ tim mạch É Thở oxy É Theo dõi chức phận sống: nhịp thở, mạch, HA, nhiệt độ… É Theo dõi tự động liên tục (monitoring): điện tâm đồ, SpO2, HA É Bắt đầu truyền tĩnh mạch NaCl 9%o : 30 ml/h → điều chỉnh nước điện giải É Theo dõi khí máu động mạch, soi đáy mắt É Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, phối hợp chặt chẽ bác sỹ tim mạch, thần kinh, phẫu thuật thần kinh É Ghi điện tâm đồ 12 đạo trình, XQ tim phổi, điện giải đồ, glucose, công thức máu, tiểu cầu, Fibrinogen, thời gian Prothrombin, INR É Kiểm soát tăng huyết áp: không hạ HA nhanh, thấp (không nên thấp độ 2) É Kiểm soát giật bằng: phenytoin 15mg/kg: tốc độ không 50mg/phút carbamazepin É Kiểm soát đường máu É Kiểm soát thân nhiệt É Điều trị rối loạn nhịp tim É Chống phù não Giai đoạn ổn định: tích cực phục hồi chức năng, điều trị dự phòng tái phát Các điều cần ý giai đoạn cấp Không cho glucoza truyền tiêm tĩnh mạch Glucoza làm toan hóa vùng nhồi máu (tăng axit lactic) phá màng tế bào, làm nặng thêm tổn thương não Trong môi trường khí, 1mol glucoza sản sinh 38mol ATP lượng cho não hoạt động, môi trường yếm khí thiếu máu não mol glucoza sản sinh mol ATP lại chuyển hóa thành axit lactic làm toan hóa ổ nhồi máu, tổn thương tế bào nặng thêm Huyết áp: giữ mức huyết áp cao giai đoạn cấp giúp cho tưới máu não thuận lợi, trì chế tự điều hòa lưu lượng máu não vùng tranh tối tranh sáng Huyết áp 220/120 huyết áp trung bình = 130 mmHg dùng thuốc hạ huyết áp để đạt mức 170-180/100-120 mmHg Khác với người bình thường, người cao huyết áp có ngưỡng tự điều hòa lưu lượng máu não cao hơn, cho hạ ngưỡng người bình thường gây chế tự điều hòa Vùng tranh tối tranh sáng chế tự điều hòa, huyết áp dù hạ tới mức vừa chuyển thành vùng hoại tử Ngoài ra, có thuốc huyết áp có nguyên nhân não bóc tách mạch cảnh, suy tim, phù phổi cấp… Nếu cần cho thuốc: không dùng nifedipin, có tác dụng giãn mạch, gây tượng ăn cắp máu não vùng lành tác dụng hạ áp nhanh làm chảy máu thêm Khuyến cáo dùng: É Các ức chế men chuyển: · Enalapril (Renitex) 10-40 mg/ngày · Catopril viên 25-50 mg, liều 1-3 viên/ngày, bắt đầu 1/2 viên · Perindopril (coversyl) 4mg/ngày É Chẹn beta: propranolon 40-240 mg/ngày Một số bệnh nhân phải dùng loại tiêm labetol (trandate) É Chẹn alpha: methyl dopa (Aldomet) 250 mg x 2- viên/ngày Thiếu máu cục tiến triển nặng: xảy tai biến ngày đầu, số tiến triển cân theo dõi xử trí Huyết áp hạ, thể tự điều chỉnh được, kéo dài thường nuôi dưỡng kém, nước điện giải: Bảo đảm nước lít/ngày (bao gồm dịch truyền, nước uống, sữa…) É Lactate ringer truyền tĩnh mạch É Dextran trọng lượng phân tử thấp 250-500 ml truyền tĩnh mạch, 12 lặp lại lần huyết áp đạt mức yêu cầu Các trường hợp tiến triển nặng lên tuần đầu Cần đặc biệt ý nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi, tắc mạch phổi chiếm 9% tử vong sau đột quỵ, viêm tắc tính mạch chi gặp 13 số bệnh nhân dẫn đến nguy tắc mạch phổi, 5% bệnh nhân viêm đường tiết niệu, cần hạn chế tối đa thông đái Nếu sốt cho thuốc hạ nhiệt, nhiệt độ thấp giúp giảm thể tích ổ nhồi máu Đường huyết cao thường gặp, phải cho insulin glucoza > 160mg% Nhồi máu - xuất huyết giai đoạn tái tập tuần hoàn: tiên tắc mạch gây thiếu máu cục vùng Sau ngày tác động dòng máu đẩy cục tắc trôi đi, giải phóng cửa mạch tái lập tuần hoàn Tuy nhiên, mạch có thời gian nằm vùng thiếu máu, nên chất lượng thành mạch bị thiếu máu, để hồng cầu thoát ngoài, biến vùng nhồi máu nhạt thành đỏ, nhồi máu - xuất huyết Giai đoạn chống định với thuốc chống đông, aspirin, rtPA Về nguyên tắc, định thuốc nên bắt buộc phải chụp cắt lớp vi tính chụp CHT Phù não thiếu máu cục phù não ngộ độc tế bào (màng tế bào hỏng, calci đổ vào gây chết ty lạp thể, dẫn đến phù tế bào) Loại phù não làm tăng áp lực nội sọ không tác dụng với mannitol Vì vậy, ngày đầu chống phù não cách: É Để bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ É Tăng thông khí (hyperventilation), giảm pCO2 từ 5-10 mmHg hạ áp lực nội sọ 25-30% Những ngày sau chuyển sang phù não vận mạch (vasogenic) giống chế phù não tụ máu, u, lúc mannitol lại có tác dụng É Mannitol 0,25-0,50 g/kg/24 vòng 20 phút, cần lần, tối đa g/kg/24 giờ, song song bù nước theo dõi đái ngừng truyền thuốc chống suy thận Có thể truyền thêm furosemid với liều khởi đầu 1mg/kg, glycerol 50g uống lần/ngày Điều trị nội khoa Các thuốc đặc trị: có nhiều thử nghiệm thuốc đến chưa có thuốc gọi đặc trị với tai biến mạch máu não nói chung Các thuốc thường dùng: É Aspirin 300mg/ngày cho 24 đầu, giảm tỉ lệ tái phát 2,7-3,5% É Heparin hạn chế phát triển, không làm tan cục huyết khối tắc · Chỉ định: tắc mạch nguồn gốc tim; bóc tách động mạch vùng cổ; số tai biến hệ số nền; thiếu máu cục phát triển · Chống định: thiếu sót thần kinh nặng, nhồi máu não rộng, nhồi máu - xuất huyết, tăng huyết áp dao động · Nếu có định heparin liều khởi đầu 5.000-10.000 đv, sau truyền liên tục 1020 đv/kg/giờ để giữ PTT (Partial thromboplastine time) 50-60 giây 1,5-2 lần so với PTT trước điều trị bắt buộc chụp cắt lớp vi tính để loại trừ xuất huyết · Heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparine) liều 0,4ml x 2/24 giờ, 10 ngày Điều trị sớm 48 sau đột quỵ fraxiparine tiên lượng sau tháng tốt so với giả dược É Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA (recobinant tissue plasminogen activator), chất hoạt hóa tổ chức polypasminogen Truyền tĩnh mạch 0,9mg/kg (liều tối đa 90mg), 10% tiêm tĩnh mạch nhanh tràn ngập, truyền liều lại 60 phút Phương pháp hiệu cao, đòi hỏi tiêu chuẩn khắt khe, tiêu chuẩn điều trị sớm vòng đầu Tỷ lệ khỏi hoàn toàn gần hoàn toàn đạt 1,7 lần so với lô chứng Biến chứng xuất huyết não 6,4% Cho đến nay, loại thuốc quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ (Food and Drug Administration = FDA) công nhận Tuy nhiên, nước châu Âu lại chưa công nhận, dùng loại thuốc nhiều biến chứng tác dụng phụ É Những thuốc bảo vệ thần kinh: dựa vào khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, sở nghiên cứu chất chuyển hóa nhồi máu sau xảy thiếu máu cục chất độc dẫn truyền thần kinh, chất Ca++, gốc tự do, toan hóa axit lactic… người ta sản xuất nhiều loại thuốc bảo vệ thần kinh nhằm giúp tế bào chống lại hủy hoại · Trên thị trường xuất nhiều biệt dược nootropyl (piracetam), cavinton (vinpocetin), duxil (raubasin + almitrin), tanakan (chiết xuất từ ginkgobiloba), nimotop (nimodipine: chất chẹn calci), cerebrolyssin… gliatilline… thuốc nguồn gốc chất tăng trưởng thần kinh (Nerve Growth Factor - NGF) NGF chất dinh dưỡng thần kinh hai nhà bác học Levi Montalcini Standlay Cohen tìm năm 1950 tặng giải thưởng dinh dưỡng tế bào thần kinh, biệt hóa bảo vệ tế bào thần kinh · Cerebrolysin chất peptid chiết xuất từ não lợn theo công nghệ sinh học dùng từ năm 1950 loại thuốc bổ Những năm gần tác giả Nhật Bản chứng minh cerebrolysin có số tác dụng giống chất tăng trưởng thần kinh (NGF like action) định đột quỵ, sang chấn sọ não, bệnh Alzheimer) Trên súc vật thực nghiệm, nhóm thuốc bảo vệ thần kinh đạt kết khả quan, đáng tiếc thực nghiệm người kết lại không mong muốn Đánh giá chung, thuốc phải tiếp tục nghiên cứu, nhiều trường hợp kết tốt đột xuất ghi nhận Kết phụ thuộc vào việc chọn bệnh nhân định điều trị sớm kết hợp với hồi sức toàn diện coi điều trị chuẩn Xu hướng ngày điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp là: É Cho thuốc bảo vệ thần kinh từ giờ, phút đầu, hy vọng kéo dài cửa sổ điều trị, coi điều trị bổ sung (add on therapy) cho điều trị chuẩn hồi sức toàn diện (standard therapy) É Nếu có điều kiện tiến hành điều trị tiếp thuốc rt-PA, lý tưởng đầu Điều trị ngoại khoa: Cắt bỏ lớp áo bị xơ vữa động mạch cảnh Chỉ định: trường hợp tái phát nhiều lần thiếu máu cục não võng mạc có chứng hẹp động mạch, xơ vữa lo t động mạch cảnh Có bất thường hình dạng mạch cảnh sọ (mạch máu gấp khúc) Nối bắc cầu ngoài/trong sọ: có yêu cầu thắt mạch não, chẳng hạn để điều trị túi phồng lớn Giảm lưu lượng máu tiến triển bệnh Moya-Moya Mở sọ bên ổ nhồi máu to chèn ép, hạ tỷ lệ tử vong, không cải thiện di chứng Kỹ thuật có từ lâu, phục hồi Châu Âu 7.2 Xuất huyết não Trong giai đoạn cấp: săn sóc hồi sức toàn diện giải biến chứng Theo dõi tiến triển, định lúc phẫu thuật Điều trị nội khoa Chống phù não: phù não xuất ngày đầu Không dùng thuốc mannitol glycerol ngày dầu, thuốc tác dụng mô não lành thu nhỏ thể tích não tạo khe hở thuận lợi cho máu lan rộng (khuyến cáo Tổ chức Y tế giới 1990) Tăng thông khí đến mức áp lực hạ 25-35 mmHg (bình thường 37-43 mmHg) có tác dụng chống phù não, hạ áp lực nội sọ, kết dùng đến mannitol Để bệnh nhân nằm đầu cao 30° có tác dụng hạ áp lực nội sọ Duy trì huyết áp cao hợp lý É Nếu huyết áp cao không dùng thuốc hạ nhanh số đo mà phải hạ huyết áp từ từ, sau giữ khoảng 150-170/90-100 mmHg Vì não chế tự điều hòa lưu lượng máu, hạ nhanh làm giảm tưới máu não chảy máu nhiều Theo dõi ngày tiếp sau, bệnh nhân tiền sử tăng huyết áp, giữ huyết áp mức bình thường Nếu bệnh nhân có bệnh cao huyết áp thận trọng cho huyết áp giảm từ từ đến mức trước chảy máu É Nimodipin có tác dụng chống co thắt mạch não xuất huyết nhện, nên dùng xuất huyết não - màng não É Labetol (biệt dược: Trandate): định trường hợp nặng điều trị thuốc hạ huyết áp khác không kết Tiêm tĩnh mạch trực tiếp liều 1mg/kg, tiêm chậm phút thường cho kết tốt Nếu kết chưa đạt vòng 10 phút, cho thêm lần liều Khi đạt kết chuyển điều trị trì đường uống viên 200mg cho 200-400 mg, điều chỉnh liều ngày sau Trong thể nặng dùng truyền tĩnh mạch liên tục Bắt đầu tiêm dung dịch pha 1mg/1ml (2 ống loại 100mg hòa 160ml huyết glucoza 5%) biết tác dụng thuốc kéo dài từ 8-12 Sau cho liều trì 0,1 mg/kg/giờ để đạt huyết áp mức bình thường Điều trị ngoại khoa Nói chung, thể xuất huyết phần lớn có bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, tiến triển sôi dục, nhanh chóng tử vong Việc điều trị chăm sóc vất vả, qua tử vong hồi phục lại khả quan loại nhồi máu não Sở dĩ máu chất lỏng, khí tục thành ổ gây chèn ép phù não quanh ổ, sau máu tiêu mô não dễ trở trạng thái cũ Ngược lại, nhồi máu không rầm rộ vùng não thiếu màu bị hoại tử để lại di chứng Chỉ định: É Xuất huyết lều: đường kính 5cm, có di lệch đường 1cm É Xuất huyết lều: xuất huyết tiểu não cần phẫu thuật sớm, trừ ổ xuất huyết nhỏ 7.3 Xuất huyết nhện Bao phải nghĩ đến vỡ túi phồng động mạch phải chụp mạch não để định điều trị nội khoa hay ngoại khoa Bệnh hay gặp bệnh nhân trẻ 20-40 tuổi, lứa tuổi khác bị xuất huyết nhện Khởi phát đột ngột định hình với ba triệu chứng xuất huyết điển hình (tam chứng xuất huyết): Nhức đầu dội, tăng lên giây, nhức toàn khu trú, bệnh nhân cảm thấy muốn vỡ tung đầu Rối loạn ý thức, sau nhức đầu phút, bệnh nhân ngất xỉu, gục chỗ, ý thức, nhanh chóng tỉnh lại dần, lú lẫn kích động vật vã la hét Nôn ộc nhiều lần buồn nôn Khám thực thể thấy dấu hiệu màng não điển hình: É Gáy cứng rõ, nhấc đầu không gập sát ngực, có nâng lên người É Dấu hiệu Kernig (35-45%) Tăng mẫn cảm với kích thích da ánh sáng Đụng vào người, bệnh nhân phản ứng chống đối, la hét, văng tục Nằm tư cò súng, tư nằm nghiêng, cong người, hai gối gập lên ngực, đầu ngửa sau Sợ ánh sáng, nằm quay mặt vào tường nhắm mắt É Dấu hiệu Banbinski hai bên Thường có liệt dây VI, lác mắt É Giai đoạn toàn phát, khám nhằm phát triệu chứng thần kinh khu trú liệt nửa người, giãn đồng tử bên dấu hiệu điểm tụ máu não, co thắt mạch, ý thức suy giảm chảy máu thứ phát Ngoài dấu hiệu thần kinh có số dấu hiệu toàn thân dễ nhầm lẫn với bệnh khác, sốt lên tới 40°C, bạch cầu tăng, có trường hợp đến 20.000/mm3, huyết áp tăng hai số Các dấu hiệu phản ứng thần kinh thực vật Chẩn đoán xác định: chọc dò DNT có máu hòa ống loãng nước rửa thịt, không đông Chụp cắt lớp vi tính 48 đầu thấy máu đọng bể đáy quanh cầu não cạnh liềm não liên bán cầu, thấy tụ máu não xuất huyết não - màng não Điều trị nội khoa Hồi sức toàn diện giống xuất huyết não, nhiên có đặc điểm riêng xuất huyết não nhện, nên cần theo dõi để xử trí: Hiện tượng co thắt mạch não: nguyên nhân gây tử vong di chứng nhồi máu não bệnh nhân sống sót Nimodipin thuốc đặc trị cần cho loạt sớm Co thắt thường xảy ngày thứ đến ngày thứ 21 Theo nghiên cứu 138 bệnh nhân chia hai lô Lô không dùng nimodipin, tỉ lệ tử vong 34%, lô dùng nimodipin, tỉ lệ tử vong 8% Theo dõi tháng, lô dùng nimodipin tỉ lệ di chứng hồi phục 40%, lô không dùng nimolipin tỉ lệ di chứng hồi phục 15% Cách dùng: truyền tĩnh mạch từ 5-14 ngày loại 10mg/50ml Bắt đầu bơm tiêm điện 1mg/giờ (=0,25 mg/kg/phút) ml/giờ dung dịch, truyền giờ, huyết áp không hạ thấp quá, sau tăng mg/giờ (= 10ml/giờ dung dịch) (= 0,50 mg/kg/phút) Bệnh nhân cân nặng 70kg huyết áp dao động nên bắt đầu liều thấp 0,50 mg/giờ (= 2,5ml dung dịch/giờ) Tùy theo kết chuyển đường uống giờ, lần x 60 mg/ngày, ngày Đối với mức Hunt Hes 1, 2, cho liều giờ, lần x 60 mg/ngày, 21 ngày Các nghiên cứu thấy hạ tử vong, giảm di chứng mức Hunt Hes (Stroke: the, first hours, Natioanl stroke association 1999) Tái phát xuất huyết: có tái phát tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi so với lần đầu Tái phát thường xảy cuối tuần đầu tượng tan sợi huyết Nhiều yếu tố thuận lợi cho tái phát cần giải quyết: bệnh nhân vật vã, kích động, nhức đầu, ngủ, cho thuốc an thần giảm đau: Benzodiazepine: 10 mg tiêm bắp 2-3 ống/ngày (sedusen, valium); thuốc giảm đau: Paracetamol 1g x lần/ngày Không dùng Aspirin Nằm nghỉ tuyệt đối nằm buồng tối Bệnh nhân thường táo bón, tránh rặn đại tiện, gắng sức nhỏ tái phát xuất huyết Cho thuốc nhuận tràng, thụt tháo phân Tụ máu nội não: máu phá vỡ vỏ não tụ vào mô não Tùy mức chèn ép não, gây tử vong biến chứng tăng áp lực nội sọ Điều trị mannitol chống phù não 20%, 250ml x lần/ngày Theo dõi sát để định phẫu thuật lúc dựa vào mức độ ý thức, độ lớn tụ máu, nguyên nhân xuất huyết nhện Thái độ thực hành xuất huyết nhện Tùy kết chụp mạch, cắt lớp vi tính, bảng phân loại Hunt Hes mà định xử trí Mạch não đồ: É Không có túi phồng, máu tụ = điều trị nội khoa É Không có túi phồng, có máu tụ - điều trị nội khoa, không đáp ứng nhanh, đường kính máu tụ lớn chuyển phẫu thuật É Có túi phồng, có máu tụ = phẫu thuật Bảng phân loại Hunt Hes tỷ lệ tử vong tương ứng mức É Mức I: triệu chứng nhức đầu, gáy cứng nhẹ Tỷ lệ tử vong 11% É Mức II: nhức đầu nhiều, cứng gáy, không liệt vận động liệt dây sọ não Tỷ lệ tử vong 26% É Mức III: ý thức lú lẫn liệt vận động vừa Tỷ lệ tử vong 37% É Mức IV: hôn mê, liệt nửa người nặng lên, co cứng, não sớm, nhiều rối loạn thần kinh thực vật Tỷ lệ tử vong 71% É Mức V: hôn mê sâu, co cứng não, hấp hối Tỷ lệ tử vong 100% Chọn mổ: Mức I, II, III nên mổ sớm vòng 72 giờ; mức IV, V hồi sức tích cực sau đó, cân nhắc phẫu thuật tùy diễn biến lâm sàng 7.4 Xuất huyết não thất tiên phát Thể xuất huyết não thất tiên phát mô tả năm gần Máu bắt đầu chảy não thất, khác với xuất huyết não thất thứ phát máu từ mô não thấm qua vách để vào não thất từ khoang nhện tư thuận lợi đầu, máu qua lỗ Magendie, Luschka vào hệ thống não thất Trước dựa vào mổ tử thi thấy có máu não thất, từ kết luận ngược lại trường hợp có máu não thất đa số tử vong máu vào não thất dấu hiệu tiên lượng nặng Theo quan niệm mới, dựa vào kết cắt lớp vi tính, quan sát não thất lúc bệnh nhân sống chứng minh khác với quan niệm cổ điển, máu vào não thất yếu tố tiên lượng nặng, trừ máu vào não thất IV Máu vào não thất gặp 50% trường hợp xuất huyết não bao tỷ lệ tử vong không cao trường hợp máu não thất Khi có ổ xuất huyết mô não, máu không tiến nông để phá vỡ vỏ não vào khoang nhện mà tiến vào sâu đến vách não thất ngấm qua vách vào não thất [...]... CHT-M máu còn cho thấy hình các mạch não, phát hiện dị dạng mạch đáy não, bổ sung cho chụp mạch não É Chụp động mạch não có vai trò lớn trong chẩn đoán bệnh lý ở các mạch não lớn và các mạch nhỏ trong sọ Chỉ định chủ yếu cho những bệnh nhân đột quỵ trẻ tuổi; trong trờng hợp nghi ngờ tách thành mạch não hoặc viêm mạch máu não hoặc chỉ định trước khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Siêu âm Doppler mạch. .. tai biến mạch máu não nói chung Các thuốc thường dùng: É Aspirin 300mg/ngày cho trong 24 giờ đầu, giảm tỉ lệ tái phát 2,7-3,5% É Heparin hạn chế phát triển, nhưng không làm tan cục huyết khối tắc · Chỉ định: tắc mạch nguồn gốc tim; bóc tách động mạch vùng cổ; một số tai biến hệ số nền; thiếu máu cục bộ đang phát triển · Chống chỉ định: các thiếu sót thần kinh nặng, các nhồi máu não rộng, các nhồi máu. .. vi tính 48 giờ đầu thấy máu đọng ở các bể đáy quanh cầu não hoặc cạnh liềm não liên bán cầu, hoặc thấy tụ máu não nếu là xuất huyết não - màng não Điều trị nội khoa Hồi sức toàn diện giống như xuất huyết não, tuy nhiên có những đặc điểm riêng trong xuất huyết não dưới nhện, nên cần theo dõi để xử trí: Hiện tượng co thắt mạch não: nguyên nhân gây tử vong và di chứng nhồi máu não nếu bệnh nhân sống sót... vùng sâu (sau 1h – 24h – 7 ngày) Nhồi máu não động mạch não giữa vùng nông (sau 2h – 24h – 7 ngày) Nhồi máu não do tắc nhánh giữa ĐM não giữa giờ thứ 3 – So sánh giữa CT và MRI Nhồi máu não ĐM não giữa giờ thứ nhất (CT không cản quang – MRI khuếch tán – MRA) 5.2 Xuất huyết não Chụp cắt lớp vi tính É Giai đoạn tối cấp (< 24h): · Hình ảnh điển hình là tăng đậm độ của máu đông hoặc thoát huyết tương tập... tiên của nhồi máu não cấp: · Giúp loại trừ xuất huyết não · Bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua hoặc khi thể tích nhồi máu lớn É MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu não cấp: · Hình ảnh CHT khuếch tán DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên (tăng tín hiệu) · Hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch máu vùng cổ... T2*): tăng tín hiệu ở bể trước cầu não và các rãnh vỏ não (hình ảnh của cục máu đông) tuy nhiên dễ nhầm lẫn với dấu hiệu của viêm màng não nhiễm trùng hoặc di căn theo đường dưới nhện Xuất huyết màng não Ca lâm sàng xuất huyết màng não – não thất (trên 1 bệnh nhân) 6 Chẩn đoán 6.1 Tiến trình chẩn đoán Trên lâm sàng xác định xem phải chăng là một tai biến mạch máu não? Xác định dựa vào định nghĩa của... trung ương Cận lâm sàng É Dịch não tủy có máu không đông khẳng định có chảy máu nội sọ, nếu bình thường cũng không cho phép loại chẩn đoán xuất huyết, vì có thể máu tụ trong nhu mô chưa ngấm ra khoang nhện É Chụp cắt lớp vi tính và chụp CHT (mạch có lợi thăm dò được cả não và mạch máu trong một lần chụp) khẳng định loại tai biến (xuất huyết tăng tỷ trọng, thiếu máu cục bộ não hình giảm tỷ trọng), vị trí... lâm sàng 7.4 Xuất huyết não thất tiên phát Thể xuất huyết não thất tiên phát mới được mô tả những năm gần đây Máu bắt đầu chảy trong não thất, khác với xuất huyết não thất thứ phát là máu từ mô não thấm qua vách để vào não thất hoặc từ khoang nhện rồi do tư thế thuận lợi của đầu, máu qua các lỗ Magendie, Luschka vào hệ thống não thất Trước đây chỉ dựa vào mổ tử thi thấy có máu não thất, từ đó kết luận... ngược lại các trường hợp có máu não thất đa số tử vong và máu vào não thất là dấu hiệu tiên lượng nặng Theo quan niệm mới, dựa vào kết quả cắt lớp vi tính, quan sát được não thất lúc bệnh nhân còn sống đã chứng minh khác với quan niệm cổ điển, máu vào não thất không phải là yếu tố tiên lượng nặng, trừ khi máu vào não thất IV Máu vào não thất gặp 50% các trường hợp xuất huyết não bao trong và tỷ lệ tử... trường hợp tái phát nhiều lần thiếu máu cục bộ não hoặc võng mạc có bằng chứng hẹp động mạch, xơ vữa lo t động mạch cảnh Có bất thường về hình dạng mạch cảnh ngoài sọ (mạch máu gấp khúc) Nối bắc cầu ngoài/trong sọ: khi có yêu cầu thắt một mạch não, chẳng hạn như để điều trị một túi phồng lớn Giảm lưu lượng máu tiến triển trong bệnh Moya-Moya Mở sọ một bên ổ nhồi máu to chèn ép, hạ được tỷ lệ tử vong,