Ức chế hệ RAAS trong bảo vệ thận biết và chưa biết

Ức chế hệ RAA bảo vệ thận: Biết chưa biết? GS.TS.BS Nelson Abelardo Đại học Y Khoa Philippines Trưởng khoa Tim mạch BV Manila Vòng xoắn bệnh lý tim mạch Nhồi máu tim Huyết khối mạch vành Hoạt hóa thần kinh-thể dịch Rối loạn nhịp khối Thiếu máu tim Tái cấu trúc Giản tâm thất Bệnh lý động mạch vành Xơ vữa mạch máu Phì đại thất trái Đột tử tim Các yếu tố nguy Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Đái tháo đường Hút thuốc Béo phì (béo tạng) Suy tim mạn Bệnh tim giai đoạn cuối Chrysant SG, Hippokratia 2011;15(1):7-11 Hệ RAA mối liên hệ với Vòng xoắn bệnh lý tim mạch Tổn thương mô (NMCT, đột quỵ, suy giảm chức thận, tổn thương động mạch ngoại biên Huyết khối mạch máu bệnh tim mạch tiến triển Tái cấu trúc bệnh lý Tổn thương quan đích Rối loạn sớm chức mô Suy quan giai đoạn cuối (tim, thận) Viêm, stress học oxy hóa Các yếu tố nguy Tử vong Dzau VJ et al Circulation 2006;114:2850-2870 Hệ Renin Angiotensin Aldosterone Gul R, et al Cardiorenal Med 2012;2:268–280 Thụ thể Aldosterone Vị trí tác động thuốc Ức chế hệ RAA Đối vận thụ thể Aldosterone Thụ thể AT1 Aldosterone ƯCTT Angiotensin II Angiotensin I Phức hợp cạnh cầu thận ACE Renin Ức chế trực tiếp renin ƯCMC Angiotensinogen Turgut F et al CJASN 2010;5:1330-1339 Ức chế men chuyển Gul R, et al Cardiorenal Med 2012;2:268–280 Ức chế thụ thể AT1 Gul R, et al Cardiorenal Med 2012;2:268–280 Hiệu ƯCMC Bệnh thận-đái tháo đường Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, tiến cứu % BN tử vong cần phải lọc thận, ghép thận % BN tăng gấp đôi Creatinine • Dân số: Các BN từ 18 đến 49 tuổi với ĐTĐ típ tối thiểu năm • Các nhóm điều trị: Placebo (n=202), Captopril 25 mg/3 lần/ngày (n=207) Năm theo dõi Năm theo dõi Lewis et al N Engl J Med 1993; 329:1456-1462 Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hiệu ramipril suy giảm mức lọc cầu thận nguy suy thận giai đoạn cuối BN Bệnh thận không ĐTĐ có protein niệu (REIN) • N = 352 BN (được phân tầng dựa theo mức protein niệu ban đầu) – Tầng 1: 1—3 g/24 h – Tầng 2: ≥3 g/24 h • Các nhóm điều trị: Ramipril placebo kết hợp với liệu pháp hạ áp thường qui • Tiêu chí chính: Tỷ lệ giảm mức lọc cầu thận • Kết luận: Trên bệnh thận mạn (protein niệu ≥3 g/24 h), ramipril an toàn việc giảm protein niệu cải thiện mức lọc cầu thận, vượt mong đợi mức độ hạ áp Gul R, et al Cardiorenal Med 2012;2:268–280 Hiệu bảo vệ thận ƯCTT Irbesartan BN bệnh thận-đái tháo đường típ (IDNT) • Dân số: 1715 BN THA với bệnh thận-ĐTĐ típ • Các nhóm điều trị: – Irbesartan (300 mg/ ngày) – Amlodipine (10 mg/ ngày) – Placebo • Kết luận: Irbesartan có hiệu việc bảo vệ, chống lại tiến triển bệnh thận-ĐTĐ típ Hiệu bảo vệ độc lập với hiệu hạ áp Bằng chứng tăng tác dụng bất lợi từ nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng khuyến cáo chống lại Ức chế hệ RAA nhiều cấp độ ALTITUDE (Thử nghiệm Aliskiren Trial ĐTĐ típ sử dụng Tiêu chí tim-thận) Kết cục thận (% BN) Kết cục tim mạch (% BN) N = 8561 BN (Aliskiren vs Placebo bổ sung ƯCMC/ ƯCTT) Tháng, kể từ phân nhóm ngẫu nhiên Số nguy Tháng, kể từ phân nhóm ngẫu nhiên Số nguy Parving HH et al N Engl J Med 2012;367:2204-13 ONTARGET (Thử nghiệm trì Telmisartan đơn trị phối hợp với Ramipril) Các nhóm điều trị: Ramipril 10 mg/ ngày (n=8576) Telmisartan 80 mg/ ngày (n=8542) Phối hợp thuốc (n=8502) • Telmisartan = ramipril ( BN với bệnh lí mạch máu) • Telmisartan + ramipril (nhiều biến cố bất lợi mà thêm lợi ích nào) The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-59 Tất có vậy? ENDOTHELIN-1 Yếu tố co mạch mạnh Tăng tạo ET-1 liên quan đến bệnh lý tim mạch (THA, Phì đại tim, Suy tim, Xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành, NMCT) Endothelins ET-1 Nội mạc mạch máu Endothelins ET-2 Thận Ruột Bosentan ET-3 Não Ambrisentan Sitaxsentan Kawanabe Y et al Cell Mol Life Sci 2011; 68(2): 195–203 Katzung B et al Basic and Clinical Pharmacology 12th ed USA: McGraw Hill, 2012 RELAXIN Hóc-môn peptide xuất tự nhiên Tăng suốt thai kì Gián tiếp qua thích nghi sinh lý thận tim mạch người mẹ Có tác dụng bảo vệ chống lại tổn thương quan Tăng cung lượng tim tưới máu thận Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Serelaxin Dạng tái tổ hợp relaxin-2 người GIÃN MẠCH Sự kích thích gelatinases Sự hoạt hóa thụ thể endothelin típ B nitric oxide CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Hiệu Serelaxin dấu ấn sinh học Tim, Thận Gan • Mục tiêu: Đánh giá hiệu serelaxin thay đổi ngắn hạn dấu ấn sinh học tổn thương sung huyết, liên kết với tỉ lệ tử vong 180 ngày BN Suy tim cấp tính • Phương pháp: – Nghiên cứu đa quốc gia, đa trung tâm, mù đôi, đối chứng giả dược – Các BN nhập viện Suy tim cấp phân nhóm ngẫu nhiên vòng 16 vào nhóm placebo serelaxin tiêm tĩnh mạch – Theo dõi hàng ngày đến ngày thứ xuất viện 5, 14, 60 ngày sau thu nhận vào nghiên cứu – Dấu hiệu sống đánh giá suốt 180 ngày – Các xét nghiệm thực hàng thứ vào ngày thứ 14 – Nồng độ dấu ấn sinh học huyết tương đo vào thời điểm ban đầu, ngày thứ 2, 5, 14 Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Hiệu Serelaxin dấu ấn sinh học Tim, Thận Gan • Kết – Serelaxin giảm tỉ lệ tử vong 180 ngày (N = 1,395; tỉ số nguy cơ: 0.62; khoảng tin cậy 95% : 0.43 to 0.88; p = 0.0076) – Các dấu ấn sinh học sử dụng: • Tim (high-sensitivity cardiac troponin T) • Thận (creatinine cystatin-C) • Gan (AST ALT) • Sung huyết (NT pro-BNP) – Thay đổi dấu ấn sinh học vào ngày thứ suy tim xấu trình nhập viện có liên quan đến tỉ lệ tử vong 180 ngày – Sử dụng Serelaxin cải thiện dấu ấn sinh học này, phù hợp với tác dụng phòng ngừa tổn thương quan giảm nhanh sung huyết Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Cắt bỏ thần kinh thận Việc cắt bỏ thần kinh thận đem lại phương pháp mới, có hiệu việc làm giảm huyết áp giảm hoạt động giao cảm cách làm gián đoạn có chọn lọc sợi thần kinh giao cảm Mahfoud F et al Eurpopean Heart Journal 2013; 34:2149–2157 Cắt bỏ thần kinh giao cảm thận qua ống thông cho BN THA kháng trị (SIMPLICITY HTN-1) Phân bố HATT phòng khám BN thời điểm ban đầu, 12 tháng, 24 tháng Ban đầu 12 tháng 24 tháng Mahfoud F et al Eurpopean Heart Journal 2013; 34:2149–2157 Symplicity HTN-1 Investigators Hypertension 2011;57:911-917 Nghiên cứu đối chứng cắt bỏ thần kinh thận BN THA kháng trị Tiêu chí phụ HATT di động 24 trung bình (mmHg) HATT phòng khám (mmHg) Tiêu chí Bhatt DL et al N Engl J Med 2014;370:1393-1401 Cắt bỏ thần kinh thận BN THA kháng trị • Điểm hạn chế – Theo dõi thành công thủ thuật – Thiếu thông số để theo dõi đáp ứng thành công chung thủ thuật – Tính bền vững khoảng thời gian ghi nhận (36 tháng) không chắn Mahfoud F et al Eurpopean Heart Journal 2013; 34:2149–2157 CHÂN THÀNH CÁM ƠN! [...]...Hiệu quả bảo vệ thận của ƯCTT Losartan trên các BN bệnh thận- đái tháo đường típ 2 • Dân số: 1513 BN ĐTĐ típ 2 và bệnh thận • Các nhóm điều trị: – Losartan 50 đến 100 mg 1 lần/ ngày (n=751) – Placebo (n=762), cả 2 nhóm đều sử dụng liệu pháp hạ áp thường qui • Kết luận: Losartan cho thấy hiệu quả rõ ràng trên thận ở các BN ĐTĐ típ 2 và bệnh thận, và nó cũng được dung nạp tốt Giảm nguy cơ bệnh thận giai... viện và 5, 14, 60 ngày sau khi được thu nhận vào nghiên cứu – Dấu hiệu sống được đánh giá trong suốt 180 ngày – Các xét nghiệm được thực hiện hàng ngày cho đến ngày thứ 5 và vào ngày thứ 14 – Nồng độ của các dấu ấn sinh học trong huyết tương được đo vào thời điểm ban đầu, các ngày thứ 2, 5, và 14 Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Hiệu quả của Serelaxin trên các dấu ấn sinh học của Tim, Thận và. .. xuất hiện tự nhiên Tăng trong suốt thai kì Gián tiếp qua sự thích nghi sinh lý thận và tim mạch của người mẹ Có tác dụng bảo vệ chống lại sự tổn thương các cơ quan Tăng cung lượng tim và tưới máu thận Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Serelaxin Dạng tái tổ hợp của relaxin-2 ở người GIÃN MẠCH Sự kích thích gelatinases Sự hoạt hóa thụ thể endothelin típ B và nitric oxide CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG Metra M et... không phải Ức chế hệ RAA Laverman GD, et al JASN 2004;15:S64-S70 Giảm nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối(%)* -60 -40 -20 0 Ức chế Renin Bonanni L, et al Ther Adv Chronic Dis 2012;3(4):173-181 Nghiên cứu về Aliskiren trong phì đại thất trái (ALLAY) Thay đổi chỉ số khối thất trái (g/m2) N = 391 BN THA, ↑ độ dày thành tâm thất, BMI >25 kg/m2 Solomon SD et al Circulation 2009;119:530-537 Aliskiren trong điều... điều trị với 1 ƯCMC/ ƯCTT và 1 chẹn β • Các nhóm điều trị: – Placebo (n=146) – Aliskiren 150 mg/ ngày (n=156) • Kết luận: Việc bổ sung aliskiren có hiệu quả thần kinh thể dịch phù hợp trong suy tim và được dung nạp tốt McMurray JJ et al Circ Heart Fail 2008;1:17-24 Aliskiren và Valsartan giảm pro-BNP thông qua ức chế Renin-Angiotensin (AVANT-GARDE) • Dân số: BN sau Hội chứng vành cấp có tăng nồng độ... Tim (high-sensitivity cardiac troponin T) • Thận (creatinine và cystatin-C) • Gan (AST và ALT) • Sung huyết (NT pro-BNP) – Thay đổi của các dấu ấn sinh học vào ngày thứ 2 và suy tim xấu đi trong quá trình nhập viện có liên quan đến tỉ lệ tử vong 180 ngày – Sử dụng Serelaxin cải thiện các dấu ấn sinh học này, phù hợp với tác dụng phòng ngừa tổn thương cơ quan và giảm nhanh sự sung huyết Metra M et al... sinh học của Tim, Thận và Gan • Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của serelaxin trên các thay đổi ngắn hạn của các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ và sung huyết, và liên kết với tỉ lệ tử vong 180 ngày ở các BN Suy tim cấp tính • Phương pháp: – Nghiên cứu đa quốc gia, đa trung tâm, mù đôi, đối chứng giả dược – Các BN nhập viện do Suy tim cấp được phân nhóm ngẫu nhiên trong vòng 16 giờ vào nhóm placebo hoặc... các Ức chế hệ RAA ở nhiều cấp độ ALTITUDE (Thử nghiệm Aliskiren Trial trên ĐTĐ típ 2 sử dụng Tiêu chí tim -thận) Kết cục thận (% BN) Kết cục tim mạch (% BN) N = 8561 BN (Aliskiren vs Placebo bổ sung ƯCMC/ ƯCTT) Tháng, kể từ phân nhóm ngẫu nhiên Số nguy cơ Tháng, kể từ phân nhóm ngẫu nhiên Số nguy cơ Parving HH et al N Engl J Med 2012;367:2204-13 ONTARGET (Thử nghiệm duy trì Telmisartan đơn trị và phối... Aliskiren+Valsartan (n=278) – Placebo (n=278) • Kết luận: Không có bằng chứng về lợi ích của khởi trị sớm Ức chế hệ RAA với valsartan, aliskiren hoặc phối hợp cả 2 Scirica BM et al Eur Heart J 2010;31:1993-2005 Aliskiren trong ước lượng protein niệu trên BN ĐTĐ (AVOID) • Dân số: BN THA tuổi từ 18 đến 85 kèm ĐTĐ típ 2 và bệnh thận • Các nhóm điều trị: – Losartan+Aliskiren (n=301) – Losartan+Placebo (n=298) Parving... huyết Metra M et al JACC 2013; 61(2): 196–206 Cắt bỏ thần kinh thận Việc cắt bỏ thần kinh thận đem lại một phương pháp mới, có hiệu quả trong việc làm giảm huyết áp và giảm hoạt động giao cảm bằng cách làm gián đoạn có chọn lọc các sợi thần kinh giao cảm Mahfoud F et al Eurpopean Heart Journal 2013; 34:2149–2157 Cắt bỏ thần kinh giao cảm thận qua ống thông cho BN THA kháng trị (SIMPLICITY HTN-1) Phân