Máu là một dịch lỏng màu đỏ bao gồm các tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và một dịch vàng chanh là huyết tương. Máu chảy trong hệ thống tuần hoàn. Máu cùng với hệ tuần hoàn tạo thành một hệ thống vận chuyển và liên lạc giữa các tế bào của cơ thể, giúp duy trì sự hằng định nội môi, là điều kiện tối thuận cho hoạt động của các tế bào. 1. NHỮNG CHỨC NĂNG CHUNG CỦA MÁU 1.1. Máu vận chuyển các phân tử và nhiệt từ nơi này đến nơi khác của cơ thể. Các chất dinh dưỡng như glucose, acid amin, acid béo, các chất điện giải và nước hấp thu từ ống tiêu hoá sẽ được máu cung cấp cho các mô khác. Khi máu qua phổi, máu sẽ lấy oxy và mang đến các mô, đồng thời carbon monocid, sản phẩm của hô hấp tế bào, sẽ được máu vận chuyển đến phổi và đào thải ra ngoài qua động tác hô hấp. Máu cũng vận chuyển hormon và các chất truyền tin từ nơi sản xuất đến các tế bào đích. Quá trình chuyển hoá trong cơ thể sản xuất ra một lượng nhiệt rất lớn. Máu vận chuyển nhiệt từ các bộ phận sâu trong cơ thể đến da và đường hô hấp trên để nhiệt được khuếch tán ra ngoài. 1.2. Máu bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân lạ: Một số tế bào máu có khả năng thực bào. Chúng tiêu hoá và khử độc các chất lạ, chất độc và vi khuẩn. Một số tế bào có khả năng sinh kháng thể để trung hoà tác dụng độc hại của tác nhân lạ. Một số tế bào khác và protein huyết tương có vai trò trong quá trình cầm máu - một cơ chế bảo vệ quan trọng của cơ thể. 1.3. Máu góp phần duy trì sự hằng định của pH và áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào. Các hệ thống đệm trong máu chuyển các acid và base mạnh thành các acid và base yếu làm hạn chế đến mức tối thiểu những thay đổi rất lớn của pH trong quá trình chuyển hoá. Máu cũng vận chuyển các chất có tính acid và tính base đến các cơ quan bài tiết. Nhờ các hệ đệm này mà pH của dịch ngoại bào được duy trì hằng định trong khoảng từ 7,35 đến 7,45. Các protein của huyết tương do không qua được thành mao mạch, tạo ra một áp suất thẩm thấu gọi là áp suất keo. Áp suất keo đóng vai trò quan trọng trong sự vận động của nước giữa máu và dịch kẽ, do đó ảnh hưởng đến áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào. 2. NHỮNG ĐẶC TÍNH CỦA MÁU - Trọng lượng riêng: Máu chiếm khoảng 6 đến 8% trọng lượng cơ thể. - Thể tích máu của người trưởng thành vào khoảng 4,5 đến 5,5 lít ở phụ nữ và 5 đến 6 lít ở nam giới. - Tỷ trọng của máu là 1,050 đến 1,060. Tỷ trọng của máu phụ thuộc vào số lượng tế bào và nồng độ các chất trong huyết tương. - Độ nhớt của máu: Nếu coi độ nhớt của nước tinh khiết là 1 thì độ nhớt của máu toàn phần là 4,5 và của huyết tương là 2,2. Khi số lượng tế bào của máu tăng hoặc khi nồng độ protein huyết tương tăng, độ nhớt của máu sẽ tăng. Khi đó tim phải làm việc nhiều hơn để duy trì sự lưu thông của máu. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ gây suy tim và tăng huyết áp. - Tốc độ lắng huyết cầu: Cho máu có chống đông vào một ống nghiệm chia độ, để thẳng đứng và giữ yên một thời gian thì các tế bào máu sẽ lắng xuống đáy ống. Kết quả được đọc sau 1 giờ và sau 2 giờ: Tốc độ lắng huyết cầu bình thường: Nam Nữ Sau 1 giờ 4,70 3,2 mm 7,35 3,94 mm Sau 2 giờ 16,73 5,3 mm 19,86 15 mm Tốc độ lắng huyết cầu tăng trong các trường hợp viêm nhiễm cấp tính và mạn tính như viêm khớp, thấp khớp cấp, lao, nhiễm độc máu và trong những trường hợp bị chấn thương nặng. Giảm trong bệnh đa hồng cầu, dị ứng, tiểu đường.
BÀI SINH LÝ MÁU Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày chức máu Trình bày chức hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu Trình bày nơi sản xuất, yếu tố tham gia tạo hồng cầu điều hoà sản sinh hồng cầu Trình bày đặc điểm kháng nguyên, kháng thể hệ thống nhóm máu ABO ứng dụng truyền máu Trình bày đặc điểm kháng nguyên, kháng thể hệ thống nhóm máu Rh, tai biến sản khoa truyền máu bất đồng nhóm máu Rh Trình bày giai đoạn trình cầm máu Nêu ý nghĩa xét nghiệm đánh giá chức tế bào máu Máu dịch lỏng màu đỏ bao gồm tế bào máu hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu dịch vàng chanh huyết tương Máu chảy hệ thống tuần hoàn Máu với hệ tuần hoàn tạo thành hệ thống vận chuyển liên lạc tế bào thể, giúp trì định nội môi, điều kiện tối thuận cho hoạt động tế bào NHỮNG CHỨC NĂNG CHUNG CỦA MÁU 1.1 Máu vận chuyển phân tử nhiệt từ nơi đến nơi khác thể Các chất dinh dưỡng glucose, acid amin, acid béo, chất điện giải nước hấp thu từ ống tiêu hoá máu cung cấp cho mô khác Khi máu qua phổi, máu lấy oxy mang đến mô, đồng thời carbon monocid, sản phẩm hô hấp tế bào, máu vận chuyển đến phổi đào thải qua động tác hô hấp Máu vận chuyển hormon chất truyền tin từ nơi sản xuất đến tế bào đích Quá trình chuyển hoá thể sản xuất lượng nhiệt lớn Máu vận chuyển nhiệt từ phận sâu thể đến da đường hô hấp để nhiệt khuếch tán 1.2 Máu bảo vệ thể chống lại tác nhân lạ: Một số tế bào máu có khả thực bào Chúng tiêu hoá khử độc chất lạ, chất độc vi khuẩn Một số tế bào có khả sinh kháng thể để trung hoà tác dụng độc hại tác nhân lạ Một số tế bào khác protein huyết tương có vai trò trình cầm máu - chế bảo vệ quan trọng thể 1.3 Máu góp phần trì định pH áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào Các hệ thống đệm máu chuyển acid base mạnh thành acid base yếu làm hạn chế đến mức tối thiểu thay đổi lớn pH trình chuyển hoá Máu vận chuyển chất có tính acid tính base đến quan tiết 69 Nhờ hệ đệm mà pH dịch ngoại bào trì định khoảng từ 7,35 đến 7,45 Các protein huyết tương không qua thành mao mạch, tạo áp suất thẩm thấu gọi áp suất keo Áp suất keo đóng vai trò quan trọng vận động nước máu dịch kẽ, ảnh hưởng đến áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào NHỮNG ĐẶC TÍNH CỦA MÁU - Trọng lượng riêng: Máu chiếm khoảng đến 8% trọng lượng thể - Thể tích máu người trưởng thành vào khoảng 4,5 đến 5,5 lít phụ nữ đến lít nam giới - Tỷ trọng máu 1,050 đến 1,060 Tỷ trọng máu phụ thuộc vào số lượng tế bào nồng độ chất huyết tương - Độ nhớt máu: Nếu coi độ nhớt nước tinh khiết độ nhớt máu toàn phần 4,5 huyết tương 2,2 Khi số lượng tế bào máu tăng nồng độ protein huyết tương tăng, độ nhớt máu tăng Khi tim phải làm việc nhiều để trì lưu thông máu Nếu tình trạng kéo dài gây suy tim tăng huyết áp - Tốc độ lắng huyết cầu: Cho máu có chống đông vào ống nghiệm chia độ, để thẳng đứng giữ yên thời gian tế bào máu lắng xuống đáy ống Kết đọc sau sau giờ: Tốc độ lắng huyết cầu bình thường: Nam Nữ Sau 4,70 ± 3,2 mm Sau 16,73 ± 5,3 mm 7,35 ± 3,94 mm 19,86 ± 15 mm Tốc độ lắng huyết cầu tăng trường hợp viêm nhiễm cấp tính mạn tính viêm khớp, thấp khớp cấp, lao, nhiễm độc máu trường hợp bị chấn thương nặng Giảm bệnh đa hồng cầu, dị ứng, tiểu đường - Hematocrit tỷ lệ thể tích hồng cầu thể tích máu toàn phần Hematocrit người trưởng thành: Sau Nam Nữ 44% ± 3% 41% ± 3% Hematocrit giảm bệnh thiếu máu tăng bệnh đa hồng cầu HỒNG CẦU 3.1 Hình thái số lượng hồng cầu - Hồng cầu tế bào có hình dạng cấu trúc đặc biệt Chúng tế bào nhân bào quan Có thể coi hồng cầu túi nhỏ chứa hemoglobin mạng lưới lỏng lẻo chất xơ protein tạo thành khung xương tế bào Khung xương gắn vào mặt màng tế bào làm cho hồng cầu có 70 hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bình khoảng 7,5 µm, chiều dày µm trung tâm µm ngoại vi Hình đĩa lõm hai mặt làm tăng diện tích tiếp xúc màng hồng cầu lên khoảng 30% so với hồng cầu hình cầu tạo điều kiện thuận lợi cho chức vận chuyển khí chúng Hình đĩa lõm hai mặt làm cho hồng cầu trở nên mềm dẻo: Chúng uốn cong, xoắn lại, gập lại qua mao mạch nhỏ Sau chúng trở lại hình dạng ban đầu Trong số bệnh, hồng cầu có hình dáng bất thường hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm Các tế bào bị phá huỷ nhanh gây thiếu máu - Số lượng hồng cầu bình thường máu ngoại vi: Nam giới: 5,05 ± 0,38 T/l (x1012 tế bào/lít) Nữ giới: 4,66 ± 0,36 T/l (x1012 tế bào/lít) 3.2 Chức hồng cầu Thành phần chủ yếu hồng cầu hemoglobin (Hb), phân tử protein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ Mỗi hồng cầu chứa khoảng 200 đến 300 triệu phân tử Hb, chiếm 1/3 khối lượng hồng cầu Hb có khả kết hợp phân ly với oxy CO2, chúng đóng vai trò vận chuyển khí - Khi máu đến phổi, Hb gắn với oxy để trở thành oxyhemoglobin (HbO 2) máu có màu đỏ tươi Khoảng 98% oxy máu vận chuyển dạng oxyhemoglobin Mỗi phân tử Hb gắn với phân tử oxy 1g Hb gắn với 1,34 ml oxy Nồng độ Hb máu vào khoảng 15 gam/100ml máu Như khả vận chuyển oxy tối đa máu khoảng 20 ml oxy/100ml - Khi máu qua mô, số oxy phân ly khỏi Hb tạo thành Hb khử, máu trở nên đỏ sẫm Oxy cung cấp cho mô phân tử Hb gắn với CO sản phẩm hô hấp tế bào để thành carbaminohemoglobin (HbCO 2) Ở phổi carbaminohemoglobin phân ly, CO2 giải phóng qua động tác hô hấp - Hb đóng vai trò hệ đệm góp phần điều hoà cân acid - base thể Khả đệm hồng cầu khoảng 70% khả đệm máu toàn phần 3.3 Quá trình sinh hồng cầu Qúa trình sinh hồng cầu trình tăng sinh chín dòng hồng cầu từ tế bào gốc sinh máu vạn (Pluripotential Hemopoietic Stem Cell - PHSC) 3.3.1 Nơi sinh hồng cầu Trong tuần đầu thời kỳ bào thai, hồng cầu sinh từ nội mô mạch máu tiểu đảo Wolff Pander Từ tháng thứ ba trình sinh hồng cầu thực gan lách Từ tháng thứ năm đến lúc trẻ đời, tuỷ xương nơi tạo hồng cầu Trong tuỷ xương, người ta phân biệt tuỷ đỏ tuỷ vàng Chỉ tuỷ đỏ có chức tạo máu Ở trẻ sơ sinh toàn xương dài chứa tuỷ đỏ Sau tuỷ bị nhiễm mỡ trở thành tuỷ vàng chứa tế bào mỡ, mạch máu, sợi xơ tế bào liên võng Từ năm 20 tuổi, xương dài chứa tuỷ vàng trừ đầu 71 xương đùi xương cánh tay Ở người trưởng thành, tuỷ đỏ khư trú xương dẹt xương sống, xương ức, xương sườn, xương sọ xương chậu Trong số bệnh máu, hồng cầu tạo bên tuỷ xương gan lách 3.3.2 Nguồn gốc tế bào máu Trong tuỷ xương, tổ tiên tế bào máu tế bào gốc sinh máu vạn Đó tế bào có khả sinh sản suốt đời Một phần tế bào giữ lại tuỷ xương để trì nguồn cung cấp tế bào gốc số lượng tế bào giảm dần theo tuổi tác Một phần lớn tế bào gốc biệt hoá để tạo dòng khác tế bào máu gọi tế bào bào gốc biệt hoá Các tế bào gốc biệt hoá nuôi cấy môi trường thích hợp tạo cụm tế bào máu gọi đơn vị tạo cụm (Colony Forming Unit) Ví dụ đơn vị tạo cụm sinh dòng hồng cầu gọi đơn vị tạo cụm hồng cầu (Colony Forming Unit - Erythrocyte) viết tắt CFUE Sự tăng trưởng sinh sản tế bào gốc kiểm soát chất kích thích tăng trưởng có chất protein Trong chất interleukin - đóng vai trò quan trọng kích thích tăng trưởng sinh sản nhiều loại tế bào gốc biệt hoá Các tế bào gốc biệt hoá qua nhiều giai đoạn để trở thành tế bào máu trưởng thành tác dụng chất gây biệt hoá Bản thân sản xuất chất gây tăng trưởng gây biệt hoá kiểm soát yếu tố bên tuỷ xương Ví dụ tình trạng thiếu oxy kéo dài thể kích thích sản xuất yếu tố gây tăng trưởng gây biệt hoá dòng hồng cầu Kết số lượng hồng cầu máu ngoại vi tăng lên 3.3.3 Các giai đoạn trình sinh hồng cầu Tế bào đầu dòng hồng cầu mà ta nhận biết tiền nguyên hồng cầu CFU-E sinh điều kiện thích hợp Sau tiền nguyên hồng cầu phân chia biệt hoá qua giai đoạn sau (hình 7.1): Trong trình sinh hồng cầu, kích thước tế bào giảm dần; tỷ lệ nhân bào tương giảm dần Nhân tế bào bị đông đặc bị đẩy giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid Đồng thời tổng hợp hemoglobin bào tương giai đoạn nguyên hồng cầu ưa base tăng dần lên chiếm tỷ lệ 34% khối lượng hồng cầu trưởng thành Hồng cầu lưới hồng cầu trưởng thành tuỷ xương giải phóng vào máu ngoại vi Sau vào máu, hồng cầu lưới cần khoảng đến ngày để phát triển thành hồng cầu Bình thường, tỷ lệ hồng cầu lưới hồng cầu máu 1-2% Tỷ lệ dùng để đánh giá 72 hoạt động sinh hồng cầu tuỷ xương Tỷ lệ hồng cầu lưới cao, tốc độ tạo hồng cầu tuỷ xương lớn Trong máu ngoại vi, hồng cầu tồn khoảng tháng Sau chúng rời khỏi máu bị đại thực bào lách, gan tuỷ xương thực bào phá huỷ Bình thường tốc độ phá huỷ tốc Hình 7.1 Các giai đoạn trình sinh hồng cầu độ tạo hồng cầu xấp xỉ giữ cho số lượng hồng cầu máu ngoại vi định 73 3.4 Điều hoà trình sinh hồng cầu -Vai trò erythropoietin Số lượng hồng cầu máu ngoại vi kiểm soát chặt chẽ nhằm cung cấp đủ lượng oxy cho tế bào mà số lượng hồng cầu không nhiều để ảnh hưởng đến lưu thông máu 3.4.1 Yếu tố kiểm soát tốc độ sinh hồng cầu oxy hoá mô: Bất nguyên nhân làm giảm lượng oxy đến mô làm tăng trình sinh hồng cầu ngược lại (hình 7.2) Ví dụ: Ở vùng cao, nồng độ oxy không khí thấp, lượng oxy cung cấp cho mô không đủ kích thích trình sinh hồng cầu làm cho số lượng hồng cầu tăng lên nhiều so với bình thường để bù đắp thiếu oxy Suy tim bệnh mạn tính phổi gây thiếu oxy mô làm tăng sản xuất hồng cầu Thiếu oxy mô làm giảm kích thích Khả vận chuyển Thận oxy máu làm tăng tiết vào máu Số lượng hồng cầu Erythropoetin máu làm tăng kích thích Quá trình sinh hồng cầu tuỷ xương Hình 7.2 Vai trò erythropoietin điều hoà sinh hồng cầu 3.4.2 Vai trò erythropoietin Erythropoietin hormon điều hoà trình sinh hồng cầu Đó glycoprotein có trọng lượng phân tử 34.000 Ở người bình thường, khoảng 80 đến 90% erythropoietin thận sản xuất, phần lại gan Sự giảm oxy mô kích thích thận sản xuất erythropoietin Hormon theo máu đến tuỷ xương Ở tuỷ xương erythropoietin kích thích biệt hoá tế bào tiền thân dòng hồng cầu rút ngắn thời gian chín tế bào này, làm tăng tốc độ sinh hồng cầu tăng giải phóng hồng cầu máu ngoại vi Ngoài 74 erythropoietin làm tăng tổng hợp Hb bào tương Khi mô bị thiếu oxy nặng, tốc độ sinh hồng cầu tăng gấp lần để bù lại thiếu hụt Sự tổng hợp erythropoietin chịu ảnh hưởng hormon sinh dục Hormon sinh dục nam testosteron kích thích sản xuất erythropoietin Đó lý làm cho số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin hematocrit nam cao nữ Sự sản xuất erythropoietin giảm bệnh suy thận bệnh viêm nhiễm cấp tính mạn tính 3.5 Những chất cần cho trình sinh hồng cầu Một số chất cần cho trình sinh hồng cầu hemoglobin acid amin, sắt, đồng, vitamin B2 (riboflavin), vitamin B12 acid folic Thiếu chất dẫn đến thiếu máu 3.5.1 Sắt Sắt cần cho tổng hợp hem sắc tố phân tử hemoglobin Khoảng 2/3 lượng sắt thể nằm phân tử hemoglobin, 4% nằm myoglobin, 15 đến 30% dự trữ hệ thống võng nội mô tế bào nhu mô gan, tế bào biểu mô ruột dạng ferritin Khoảng 0,1% sắt gắn với transferrin huyết tương Transferrin vận chuyển sắt giải phóng trình phân huỷ hồng cầu tuỷ xương để tạo hồng cầu Mỗi ngày có khoảng mg sắt tiết theo mồ hôi, phân nước tiểu Phụ nữ bị nhiều có kinh nguyệt Sắt bù lại thức ăn Người ta khuyên ngày nên ăn khoảng 15 mg sắt có khoảng mg sắt hấp thu ruột non Sắt hấp thu ruột non theo chế vận chuyển tích cực Quá trình xảy tất transferrin huyết tương bão hoà sắt hấp thu sắt ngừng lại Sắt lại thức ăn xuất theo phân Ngược lại, dự trữ sắt giảm, hấp thu sắt tăng lên kho dự trữ sắt sắt huyết tương bù lại Như vậy, có chế điều hoà feedback trình hấp thu, vận chuyển dự trữ sắt nhằm trì cung cấp sắt ổn định cho trình tổng hợp hemoglobin 3.5.2 Vitamin B12 acid folic - Vitamin B12 acid folic cần cho chín hồng cầu non tuỷ xương Cả hai cần cho tổng hợp thymidin triphosphat, thành phần quan trọng DNA Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic thiếu hai làm giảm DNA, làm rối loạn trình chín hồng cầu Tuỷ xương giải phóng vào máu ngoại vi hồng cầu to, có nhân gọi nguyên bào khổng lồ (megaloblast) Các tế bào chứa nhiều hemoglobin hồng cầu bình thường lại không thực chức vận chuyển khí dễ bị vỡ gây thiếu máu Người ta gọi thiếu máu hồng cầu khổng lồ thiếu máu ác tính Nguyên nhân gây thiếu vitamin B12 thức ăn vitamin này, nguyên nhân thường gặp rối loạn hấp thu vitamin B 12 Thiếu máu ác tính xảy bệnh tự miễn làm yếu tố nội dày: Hệ thống miễn dịch bệnh nhân sản xuất kháng thể công tế bào viền dày tế bào sản xuất yếu tố nội Yếu tố nội cần cho hấp thu vitamin B 12 Ở ruột non vitamin B12 gắn với yếu tố nội để hấp thu vào máu vận chuyển đến tuỷ xương để kích thích chín 75 hồng cầu non Cắt dày toàn teo niêm dày gây hậu tương tự Nhu cầu vitamin B12 ngày vào khoảng đến microgam Dự trữ B 12 gan mô khác cao gấp 1000 lần số - Thiếu acid folic cung cấp thiếu (suy dinh dưỡng, không ăn loại rau xanh, nghiện rượu) tăng nhu cầu trường hợp đa thai, thiếu máu tan máu, ung thư dùng thuốc ức chế miễn dịch methotrexat, hydantoin Acid folic có nhiều rau xanh, hoa thịt 3.6 Hemoglobin (Hb) 3.6.1 Cấu trúc phân tử Hb Mỗi phân tử Hb gồm phân tử globin (gồm chuỗi polypeptid) nhân hem (hình 7.3) Sự tổng hợp Hb giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoan hồng cầu lưới Quá trình tổng hợp Hb diễn theo bước sau: - succinyl CoA + glycin → pyrrol - pyrrol → protoporphyrin IX - protoporphyrin IX + Fe → hem - hem + chuỗi polypeptid → chuỗi hemoglobin - chuỗi hemoglobin → hemoglobin Phần globin Hb gồm chuỗi polypeptid giống thành cặp, ký hiệu chữ Hy Lạp α, β, γ, δ Hb người trưởng thành HbA, bào thai HbF Hemoglobin người trưởng thành bình thường có tỷ lệ sau: - 96% HbA thuộc type A1 - gồm chuỗi α chuỗi β - 2% HbA thuộc type A2 - gồm chuỗi α chuỗi δ - 2% Hb HbF gồm chuỗi α chuỗi γ Hình 7.3 Mô hình phân tử HbA 76 HbF chiếm ưu máu bào thai HbF có lực với oxy cao HbA, cho phép hồng cầu bào thai vận chuyển lượng oxy thích hợp điều kiện phân áp oxy thấp môi trường thai Khi đứa bé đời, phổi trở thành quan trao đổi khí, HbA thay cho HbF Khi đứa trẻ tháng tuổi, thay hoàn tất Các bệnh hemoglobin bất thường loại Hb, thường biến đổi khuôn mẫu DNA gây thay đổi nhỏ thứ tự thành phần acid amin chuỗi β (bệnh hồng cầu hình liềm) chuỗi α (bệnh hemoglobin H) Ví dụ bệnh hồng cầu hình liềm, vị trí thứ chuỗi β, valin bị thay acid glutamic HbA trở thành HbS HbS dạng oxy hoá (oxy hemoglobin S) hoà tan dịch nội bào hồng cầu loại HbA HbF, dạng khử HbS trở nên không hoà tan tạo thành đám kết tủa xơ làm cho hồng cầu từ hình đĩa lõm hai mặt trở thành hình liềm Hồng cầu hình liềm bị phá huỷ nhanh hồng cầu bình thường gây thiếu máu Hồng cầu hình liềm bị giữ lại mao mạch, cản trở lưu thông máu gây thiếu oxy mô gây đau 3.6.2 Nồng độ Hb Nồng độ Hb máu người trưởng thành là: Nam giới: 15,1 ± gam/100ml Nữ giới: 13,5 ± gam/100ml 3.7 Sự phá huỷ hồng cầu số phận Hb Hồng cầu nhân bào quan cần thiết cho trì tế bào đời sống hồng cầu thường ngắn Trong máu ngoại vi, hồng cầu sống khoảng 120 ngày Các hồng cầu già bị thực bào phá huỷ gan, lách tuỷ xương Vào khoảng 230 tỷ hồng cầu bị phá huỷ ngày Khi hồng cầu bị tiêu huỷ, Hb bị phá vỡ, thành phần chúng tái tuần hoàn sử dụng lại thể Các chuỗi peptid phân giải thành acid amin, dùng để tổng hợp protein tế bào khác Phần hem phân giải thành sắt (Fe3+) biliverdin Sắt giải phóng vào huyết tương transferrin vận chuyển đến kho dự trữ đến tuỷ xương để tạo hồng cầu Biliverdin bị khử thành bilirubin giải phóng vào huyết tương vận chuyển đến gan Các tế bào gan gắn bilirubin với acid glucuronic xuất vào hệ thống ống mật vào ruột non Tại vi khuẩn đường ruột chuyển bilirubin thành urobilinogen Hầu hết urobilinogen đào thải theo phân dạng stercobilin, số nhỏ hấp thu vào máu đào thải qua nước tiểu dạng urobilin Bilirubin độc với hệ thần kinh Khi bị tích luỹ thể làm tổn thương tế bào thần kinh Tăng bilirubin máu gây vàng da, vàng mắt niêm mạc Tăng bilirubin máu hay gặp trẻ sơ sinh số hồng cầu bị vỡ giải phóng bilirubin gan đứa trẻ chưa đủ khả xuất bilirubin thông qua phản ứng kết hợp với acid glucuronic Rất may bilirubin sắc tố nhậy cảm với ánh sáng bị phân huỷ tiếp xúc với ánh sáng có bước sóng gần tia cực tím Vì cho trẻ bị vàng da sơ sinh tiếp xúc với ánh sáng có bước sóng thích hợp lồng kính, bilirubin giữ nồng độ thấp gan đứa trẻ đủ khả xuất bilirubin 3.8 Các rối loạn lâm sàng dòng hồng cầu 77 3.8.1 Thiếu máu Thiếu máu giảm khả vận chuyển oxy máu giảm số lượng hồng cầu giảm số lượng Hb máu giảm hai Theo Tổ chức y tế giới, người bị thiếu máu người có lượng Hb giảm giá trị sau: Nam giới: < 13 gam/100ml máu Nữ giới: < 12 gam/100ml máu Trẻ sơ sinh: < 14 gam/100ml máu Do khả vận chuyển oxy máu giảm, bệnh nhân dễ bị mệt mỏi, thở nhanh khó thực công việc trí óc Mệt mỏi thể chất trí tuệ hình ảnh điển hình người thiếu máu Thiếu máu giảm sản xuất hồng cầu, máu hai nguyên nhân Thiếu máu phân loại dựa hình thái tế bào số hồng cầu Dựa kích thước gặp thiếu máu hồng cầu to, hồng cầu nhỏ hồng cầu bình thường Về màu sắc có thiếu máu nhược sắc, thiếu máu đẳng sắc, thiếu máu ưu sắc Hồng cầu có nhiều kích thước to nhỏ khác gọi anisocytosis Hồng cầu có nhiều hình dáng khác gọi poikilocytosis Tiên lượng thiếu máu tốt hồng cầu có kích thước màu sắc bình thường Các số hồng cầu dùng để phát bất thường kích thước, hình dáng màu sắc hồng cầu Ba số thường dùng thể tích hồng cầu trung bình (mean corpuscular volume - MCV), hemoglobin hồng cầu trung bình (mean corpuscular hemoglobin - MCH) nồng độ hemoglobin hồng cầu trung bình (mean corpuscular hemoglobin concentration - MCHC) - MCV (thể tích hồng cầu trung bình) số đánh giá số lượng thể tích hồng cầu, tính theo công thức sau: Hematocrit x 1000 MCV = 0,45 x 1000 = = 90 femtolit Số lượng HC (triệu/mm3) Giá trị bình thường MCV: Nam 88 ± femtolit Nữ 87 ± femtolit MCV thấp hồng cầu nhỏ, MCV cao hồng cầu to - MCH (Hb hồng cầu trung bình) số dùng để xác định nồng độ Hb bên hồng cầu Công thức tính MCH: Hemoglobin (gam/100ml) x 10 MCH = 15 x 10 = Số lượng HC (triệu/mm3) Giá trị bình thường MCH: Nam 30 ± picogam 78 = 30 picogam T hoạt hoá tạo dòng (clone) bạch cầu lympho đáp ứng với hoạt hoá kháng nguyên Bạch cầu lympho T đóng vai trò quan trọng hoạt động chức bạch cầu lympho B Chức đáp ứng miễn dịch bạch cầu lympho T gọi miễn dịch qua trung gian tế bào Những người bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) có số lượng bạch cầu lympho T (CD4+) giảm Bạch cầu lympho B: Bạch cầu lympho B phát triển tuỷ xương theo máu đến mô bạch huyết lách, hạch amygdal, hạch bạch huyết thành ruột non Chúng lại số thời gian trước trở lại máu bạch huyết Khi bị kích thích kháng nguyên đặc hiệu, số bạch cầu lympho B hoạt hoá để thành nguyên bào lympho Một số nguyên bào lympho tiếp tục biệt hoá thành nguyên tương bào (plasmoblast) Các nguyên tương bào phân chia biệt hoá nhanh thành tương bào tế bào sản xuất kháng thể Kháng thể tiết vào bạch huyết đưa vào máu tuần hoàn để phản ứng với kháng nguyên phá hủy chúng Các nguyên bào lympho khác phân chia biệt hoá thành bạch cầu lympho B hoạt hoá Một số bạch cầu lympho B đặc hiệu hoá để nhận biết kháng nguyên sau kháng nguyên lại xâm nhập thể lần Các bạch cầu lympho B gọi tế bào nhớ Bạch cầu lympho B sống nhiều năm thực chức miễn dịch dịch thể thể hay gọi miễn dịch qua trung gian kháng thể 5.4.5 Bạch cầu mono Bạch cầu mono loại tế bào lớn loại bạch cầu Một số bạch cầu mono có kích thước gấp lần kích thước hồng cầu Bạch cầu mono sinh tuỷ xương cần khoảng ngày để phát triển trước giải phóng vào máu Chúng lại máu tuần hoàn vài ngày di chuyển đến mô liên kết quan khác Tại chúng phát triển thành đại thực bào mô đại thực bào gan (tế bào Kupffer), đại thực bào phổi (đại thực bào phế nang), đại thực bào lách tuỷ xương góp phần bảo vệ thể chống lại vi khuẩn hoá chất độc hại Một số đại thực bào mô không di chuyển nhiều đại thực bào mô liên kết lỏng lẻo, tất đại thực bào có khả vận động thực bào mạnh So với bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào thực bào nhiều vi khuẩn ăn phần tử có kích thước lớn kể thân bạch cầu hạt trung tính số lượng lớn mô hoại tử Do chúng có tác dụng dọn vùng mô tổn thương Ngoài đại thực bào đóng vai trò quan trọng khởi động trình sản xuất kháng thể bạch cầu lympho B Khi kháng nguyên xâm nhập vào mô bạch huyết, đại thực bào có mặt thực bào tiêu hoá kháng nguyên chuyển tín hiệu kháng nguyên cho bạch cầu lympho B bên cạnh để bạch cầu lympho B nhận biết kháng nguyên sản xuất kháng thể đặc hiệu 5.5 Quá trình sinh bạch cầu Bạch cầu có nguồn gốc từ tế bào gốc sinh máu vạn (Pluripotential Hemopoietic Stem Cell - PHSC) tuỷ xương Các tế bào gốc sinh máu vạn phát triển thành tế bào tiền thân dòng lympho tế bào tiền thân dòng tuỷ 91 - Các tế bào tiền thân dòng lympho sinh tế bào tiền bạch cầu lympho T tiền bạch cầu lympho B Hầu hết bạch cầu lympho rời khỏi tuỷ xương trước chín Bạch cầu lympho T trưởng thành tuyến ức, bạch cầu lympho B phát triển trưởng thành mô bạch huyết ruột, lách tuỷ xương Sự tạo thành bạch cầu lympho điều hoà lymphokin (interleukin) - Các tế bào tiền thân dòng tuỷ gồm: + Đơn vị tạo cụm - bạch cầu hạt, bạch cầu mono (Colony Forming Unit - Granulocyte monocyte: CFU-GM) + Đơn vị tạo cụm bạch cầu ưa acid (Colony Forming Unit – Eosinophil: CFU-Eo) + Đơn vị tạo cụm dưỡng bào (Colony Forming Unit – Mastocyte: CFU - Ma) Những tế bào tiền thân tăng sinh biệt hoá qua giai đoạn để tạo bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, dưỡng bào bạch cầu ưa base, bạch cầu mono Các bạch cầu hạt bạch cầu mono phát triển trưởng thành tuỷ xương Quá trình sinh bạch cầu hạt kích thích yếu tố gây tăng bạch cầu, yếu tố đặc hiệu tìm thấy huyết tương có giảm bạch cầu Nhiều chất hóa học khác giải phóng vào máu mô bị tổn thương kích thích qúa trình sinh bạch cầu Sự sinh bạch cầu hạt, bạch cầu mono, mẫu tiểu cầu điều hoà chất hoá học gọi yếu tố kích thích cụm (Colony Stimulating Factor - CSF), glycoprotein nhiều loại tế bào bên bên tuỷ xương tiết Bảng 7.3 Các yếu tố kích thích cụm (CSF) Tên yếu tố Tế bào đích Cụm điều hoà Yếu tố kích thích cụm BC mono (M-CSF) Đơn vị tạo cụm BC mono (CFU-M) BC mono Yếu tố kích thích cụm BC hạt (G-CSF) Đơn vị tạo cụm BC hạt (CFU-G) BC hạt trung tính Yếu tố kích thích cụm BC hạt, bạch cầu mono (GMCSF) Đơn vị tạo cụm BC hạt, BC mono (CFU-GM) BC hạt trung tính BC mono Interleukin-3 (IL-3) Đơn vị tạo cụm nhiều dòng tế bào máu BC trung tính, BC ưa acid, BC mono, mẫu tiểu cầu Yếu tố kích thích cụm mẫu tiểu cầu (Meg-CSF) Đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Mẫu tiểu cầu Erythropoietin Đơn vị tạo cụm hồng cầu (CFU-E) Hồng cầu 5.6 Đời sống bạch cầu Đời sống bạch cầu phụ thuộc vào vai trò chúng trình bảo vệ thể Bạch cầu trung tính bạch cầu có khả vận động thực bào mạnh thường sống từ vài phút đến vài ngày chúng liên tục bảo vệ thể chống lại xâm nhập vi khuẩn bị chết trình Ngược lại, bạch cầu lympho 92 B số bạch cầu lympho T sống thực chức liên tục cách bình thường vài năm trước bị phá huỷ Các bạch cầu già bị phá huỷ gan, lách, tuỷ xương hạch bạch huyết TIỂU CẦU 6.1 Cấu trúc chức tiểu cầu Tiểu cầu mảnh tế bào nhân, hình đĩa, đường kính khoảng đến 4µm, có màng bao bọc Bên tiểu cầu có nhiều ống vi ti tạo thành khung xương trì hình dáng tiểu cầu Một hệ thống ống nhỏ màng tiểu cầu luồn vào bên tạo thành Hệ thống giúp cho trao đổi tiểu cầu với môi trường bên Trong bào tương tiểu cầu có: - Những di tích mạng nội bào tương máy Golgi có khả tổng hợp nhiều enzym dự trữ lượng lớn ion calci - Ty thể hệ thống enzym tạo ATP, ADP, serotonin - Hệ thống enzym tổng hợp prostaglandin, thromboxan A (một chất gây co mạch) prostaglandin H2 (một chất gây kết tụ tiểu cầu) - Một protein co (trombosthenin) có vai trò co cục máu đông - Yếu tố ổn định fibrin - Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu làm tăng sinh phát triển tế bào nội mạc, tế bào trơn thành mạch, nguyên bào xơ… để sửa chữa thành mạch Trên bề mặt màng tiểu cầu có lớp glycoprotein Lớp ngăn cản tiểu cầu kết dính vào nội mạc bình thường lại cho phép tiểu cầu dính vào sợi collagen lớp nội mạc bộc lộ thành mạch bị tổn thương Màng tiểu cầu chứa phospholipid có yếu tố III tiểu cầu có vai trò hoạt hoá trình đông máu Như vậy, tiểu cầu cấu trúc hoạt động có vai trò quan trọng qúa trình cầm máu Số lượng tiểu cầu bình thường máu ngoại vi dao động khoảng 150,0 G/l đến 300,0 G/l Nam: 263,0 ± 61,0 G/l Nữ: 274,0 ± 63,0 G/l Đời sống tiểu cầu vào khoảng đến tuần Nếu không bị tiêu thụ trình đông máu, tiểu cầu bị đại thực bào tiêu hoá phá huỷ gan lách 6.2 Quá trình sinh tiểu cầu 93 Tiểu cầu mảnh tế bào tách từ tế bào lớn mẫu tiểu cầu Một mẫu tiểu cầu sinh khoảng 6000 tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào gốc sinh máu vạn tuỷ xương Tế bào gốc phát triển thành tế bào tiền thân dòng tiểu cầu gọi đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu (Colony Forming Unit-Megacaryocyte: CFU-Meg) Các CFU-Meg phát triển thành cụm mẫu tiểu cầu trưởng thành Sự phát triển mẫu tiểu cầu điều hoà số interleukin (IL): IL-3, IL-6, IL-11 hormon thrombopoietin Hormon kích thích phát triển mẫu tiểu cầu giải phóng tiểu cầu máu ngoại vi Hầu hết mẫu tiểu cầu lại tuỷ xương giải phóng tiểu cầu vào máu (hình 7.7) Một số mẫu tiểu cầu vào máu đến khư trú quan khác đặc biệt phổi Chúng lại sản xuất tiểu cầu Lách quan dự trữ tiểu cầu Trong số trường hợp bị stress chảy máu, bỏng, kích thích giao cảm làm lách giải phóng số lượng lớn tiểu cầu dự trữ vào máu CẦM MÁU Hình 7.7 Quá trình sinh tiểu cầu Cầm máu chế hạn chế ngăn cản máu thành mạch bị tổn thương Cầm máu có tính chất sinh mạng chảy máu không kiểm soát dẫn đến truỵ tim mạch chết Có chế tham gia vào trình cầm máu hay người ta gọi giai đoạn: Co mạch chỗ, tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông tan cục máu đông 7.1 Co mạch chỗ Khi thành mạch bị tổn thương, mạch máu co lại để làm giảm lưu lượng máu hạn chế máu Co mạch co thắt trơn thành mạch chỗ phản xạ giao cảm Trong mạch máu nhỏ, co mạch trì nhờ giải phóng chất gây co mạch tiểu cầu bắt đầu kết tụ lại vị trí tổn thương giải phóng Một chất serotonin Co mạch chỗ làm hạn chế lượng máu chảy tạo điều kiện hình thành nút tiểu cầu 7.2 Tạo nút tiểu cầu Các tế bào tổn thương thành mạch giải phóng ADP ADP hấp dẫn tiểu cầu đến tiếp xúc với sợi collagen bộc lộ thành mạch Các tiểu cầu trở nên hoạt hoá khử hạt, giải phóng ADP, serotonin yếu tố tiểu cầu cần cho đông máu Sự giải phóng ADP tiểu cầu hấp dẫn thêm tiểu cầu khác, làm chúng phồng lên trở nên kết dính (tiểu cầu hoạt hoá) Một số lớn tiểu cầu kết tụ chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịt miệng vết thương tạo khung cho cục máu đông hình thành Các tiểu cầu hoạt hoá giải phóng thromboxan A 2, chất gây co 94 mạch mạnh prostaglandin H2, chất kết tụ tiểu cầu Khi nút tiểu cầu tạo máu ngừng chảy tổn thương nhỏ tạo điều kiện để hình thành cục máu đông 7.3 Tạo cục máu đông Đông máu phát triển vòng 15 đến 20 giây tổn thương nặng đến phút tổn thương nhẹ Những chất hoá học thành mạch tổn thương tiểu cầu giải phóng với yếu tố đông máu huyết tương khởi động trình đông máu Nếu vết thương không rộng, vòng đến phút, cục máu đông bịt kín chỗ tổn thương cách vững Đông máu trình số máu từ thể lỏng biến thành thể đặc (cục đông) chuyển fibrinogen, protein hoà tan huyết tương thành sợi fibrin không hoà tan tác dụng trombin Các sợi fibrin kết lại với thành mạng lưới giam giữ tế bào máu huyết tương tạo cục máu đông Đông máu chuỗi phản ứng hoá học yếu tố đông máu có huyết tương, mô tổn thương tiểu cầu 7.3.1 Các yếu tố đông máu Hầu hết yếu tố đông máu có huyết tương dạng tiền chất không hoạt động Một hoạt hoá đóng vai trò enzym xúc tác cho hoạt hoá yếu tố đông máu khác làm cho phản ứng đông máu xảy theo kiểu dây chuyền mạng lưới fibrin tạo Theo danh pháp Quốc Tế, yếu tố đông máu đặt tên chữ số La Mã, tên gọi thông thường chúng 95 Bảng 7.4 Các yếu tố đông máu Danh pháp Quốc Tế Tên thông thường Nơi khư trú Yếu tố I Fibrinogen Huyết tương Yếu tố II Protrombin Huyết tương Yếu tố III Tromboplastin mô Mô Yếu tố IV Ion calci Huyết tương Yếu tố V Proaccelerin Huyết tương Yếu tố không bền Yếu tố VII Proconvertin Huyết tương Yếu tố bền vững Yếu tố VIII Yếu tố chống hemophilia A Huyết tương Yếu tố IX Yếu tố Christmas Huyết tương Yếu tố chống hemophilia B Yếu tố X Yếu tố Stuart Huyết tương Yếu tố Stuart - Prower Yếu tố XI Tiền tromboplastin huyết tương Huyết tương Yếu tố chống hemophilia C Yếu tố XII Yếu tố Hageman Huyết tương Yếu tố tiếp xúc Yếu tố XIII Yếu tố ổn định fibrin Huyết tương Yếu tố tiểu cầu Yếu tố III tiểu cầu Tiểu cầu 7.3.2 Các giai đoạn trình đông máu Các chuỗi phản ứng hoá học đông máu chia thành ba giai đoạn (hình 7.8): 7.3.2.1 Giai đoạn tạo protrombinase (cũng gọi tromboplastin hoạt động yếu tố chuyển protrombin): Giai đoạn bắt đầu máu tiếp xúc với mô tổn thương (con đường ngoại sinh) khởi động tổn thương mô (con đường nội sinh) - Đông máu ngoại sinh: Khi máu tiếp xúc với mô tổn thương, yếu tố III mô giải phóng tương tác với yếu tố VII có huyết tương ion calci tạo thành tác nhân hoạt hoá yếu tố X Yếu tố X hoạt hoá (Xh) với có mặt ion calci, tương tác với yếu tố V hạt mixen phospholipid mô tạo phức hợp protrombinase - Đông máu nội sinh: Có thể xảy bên bên thể với bước hoạt hoá yếu tố XII Trong thể, hoạt hoá yếu tố XII xảy tiếp xúc với collagen, fibrin, màng tiểu cầu trình kết tụ tiểu cầu Yếu tố XII hoạt hoá số trạng thái stress, lo lắng, sợ hãi…Ở bên thể (trong ống nghiệm) yếu tố XII hoạt hoá máu tiếp xúc với bề mặt lạ 96 tích điện âm Yếu tố XIIh xúc tác cho hoạt hoá yếu tố XI Với có mặt ion calci, yếu tố XIh hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IXh tương tác với yếu tố VIIIh bề mặt hạt mixen phospholipid tiểu cầu, với có mặt ion calci tạo phức hợp enzym để hoạt hoá yếu tố X Yếu tố Xh, với có mặt ion calci, tương tác với yếu tố V bề mặt hạt mixen phospholipid tiểu cầu tạo phức hợp protrombinase đường ngoại sinh A: Con đường nội sinh Máu tổn thương tiếp xúc với bề mặt lạ XII B: Con đường ngoại sinh Mô bị tổn thương Tromboplastin XIIh XI XIh VIIh VII Ca2+ Tiểu cầu hoạt hoá IX Ca2+ IXh VIII Ca2+ Trombin VIIIh Trombin X Xh Ca2+ Phospholipid tiểu cầu Vh V Protrombinase XIII Protrombin Trombin Ca2+ Fibrinogen XIIIh Fibrinogen đơn phân Ca2+ Fibrin trùng hợp Hình 7.8 Sơ đồ đông máu 7.3.2.2 Giai đoạn chuyển protrombin thành trombin Protrombin globulin có huyết tương gan sản xuất Nó tiền chất không hoạt động enzym tiêu protein mạnh trombin Với có mặt ion calci, protrombinase chuyển protrombin thành trombin Lúc đầu, chuyển protrombin xảy chậm để tạo lượng trombin cần cho máu đông Sau trombin làm tăng tốc độ trình tạo thân cách hoạt hoá yếu tố 97 V yếu tố VIII Yếu tố VIIIh thành phần phức hợp enzym hoạt hoá yếu tố X Yếu tố Vh thành phần protrombinase Như hai yếu tố góp phần làm tăng trình chuyển protrombin thành trombin Trombin hoạt hoá yếu tố XIII để ổn định mạng lưới fibrin 7.3.2.3 Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin Fibrinogen protein hoà tan huyết tương, gan sản xuất Trombin chuyển fibrinogen thành sợi fibrin đơn phân Sau fibrin đơn phân tự trùng hợp hoá tạo thành mạng fibrin không hoà tan Trombin hoạt hoá yếu tố XIII Yếu tố XIIIh, với có mặt ion calci làm mạng lưới fibrin trở nên ổn định nhờ dây nối đồng hoá trị sợi fibrin 7.3.3 Mối liên quan đông máu nội sinh đông máu ngoại sinh Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu khởi động đồng thời hai đường: Tromboplastin mô khởi động đường ngoại sinh tiếp xúc yếu tố XII tiểu cầu với sợi collagen thành mạch khởi động đường nội sinh Mối liên quan hai đường thể tác dụng trombin làm hoạt hoá yếu tố chế nội sinh Khi trombin hoạt hoá yếu tố VIII tác dụng trực tiếp tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tụ với giải phóng hạt chứa yếu tố gây đông dạng chưa hoạt động Như khởi động đường đông máu ngoại sinh gây hoạt hoá đường nội sinh Khi máu lấy vào ống nghiệm đông máu ống nghiệm thực theo chế nội sinh yếu tố XII tiểu cầu hoạt hoá tiếp xúc với thành ống nghiệm Nếu thành ống nghiệm tráng silicon, thời gian đông máu kéo dài tới Đông máu lòng mạch số yếu tố làm hoạt hoá đường nội sinh Ví dụ phản ứng kháng nguyên - kháng thể phát động trình đông máu Một số thuốc đưa vào hệ tuần hoàn gây đông máu Sự khác quan trọng đường nội sinh ngoại sinh chỗ đường ngoại sinh phát động có chất bùng nổ, tốc độ phản ứng đông máu bị giới hạn lượng tromboplastin mô mô tổn thương giải phóng số lượng yếu tố XII, VII, V máu Với chấn thương nặng mô, đông máu xảy vòng 15 giây đường nội sinh diễn với tốc độ chậm nhiều, thường cần thời gian từ đến phút gây đông máu 7.4 Co cục máu đông tan cục máu đông 7.4.1 Co cục máu đông Ít phút sau cục đông hình thành, bắt đầu co lại giải phóng hầu hết dịch cục đông vòng 20 đến 60 phút Dịch gọi huyết Huyết huyết tương bị lấy fibrinogen hầu hết yếu tố đông máu khác, huyết không đông Tiểu cầu cần cho co cục máu Nếu cục đông không co lại chứng tỏ số lượng tiểu cầu máu ngoại vi giảm Vai trò tiểu cầu sau: Tiểu cầu làm 98 cho sợi fibrin gắn chặt vào Ngoài tiểu cầu bị giam mạng lưới fibrin tiếp tục giải phóng yếu tố ổn định fibrin Yếu tố tạo nhiều dây nối bắt chéo sợi fibrin cạnh Bản thân tiểu cầu tham gia trực tiếp vào co cục máu cách hoạt hoá trombosthenin Các protein co làm co gai tiểu cầu gắn vào fibrin Tất tượng có tác dụng ép mạng lưới fibrin lại làm cho nhỏ huyết bị tiết Sự co cục máu đông hoạt hoá trombin ion calci Ion calci tiểu cầu giải phóng Sự co cục máu đông kéo bề mặt vết thương lại làm lòng mạch máu mở trước bị tắc nghẽn cục đông làm cho lưu thông máu trở lại bình thường, kích thích sửa chữa mô tổn thương làm tan cục máu đông 7.4.2 Tan cục máu đông - Vai trò plasmin Trong huyết tương có euglobulin gọi plasminogen Khi hoạt hoá trở thành plasmin Plasmin enzym tiêu protein giống trypsin có tác dụng tiêu hoá sợi fibrin tiêu hoá chất khác chung quanh fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, yếu tố II yếu tố XII Khi plasmin hình thành bên cục máu đông làm tan cục đông phá huỷ nhiều yếu tố đông máu gây chảy máu 7.4.2.1 Sự hình thành plasmin tan cục máu đông Khi cục đông hình thành, lượng lớn plasminogen bị giam giữ cục đông với protein khác huyết tương Các mô tổn thương nội mô mạch máu giải phóng chất hoạt hoá mạnh gọi chất hoạt hoá plasminogen mô Khoảng ngày sau máu đông, chất hoạt hoá có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin làm tan cục đông Nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn cục đông khai thông trở lại nhờ chế Ngày chất hoạt hoá plasminogen tổng hợp kỹ thuật tái tổ hợp gen dùng để điều trị huyết khối mạch vành 7.4.2.2 Chất ức chế plasmin: α2-antiplasmin Plasmin không tiêu hoá fibrin mà tiêu hoá fibrinogen số yếu tố đông máu khác Tuy nhiên, máu chứa yếu tố khác gọi α2-antiplasmin, yếu tố gắn với plasmin ức chế tác dụng plasmin 7.4.2.3 Ý nghĩa hệ thống plasmin Sự tan cục máu đông cho phép làm cục máu đông hình thành mô số ngày Tuy nhiên, làm cho vết thương mạch máu bịt cục đông mở miệng trở lại Một chức đặc biệt quan trọng hệ thống plasmin lấy cục đông nhỏ từ hàng ngàn mao mạch ngoại vi gây tắc mạch chế dọn chúng 7.5 Sự ngăn cản đông máu hệ thống mạch máu bình thường - Vai trò yếu tố bề mặt nội mô chất chống đông mạch máu 7.5.1 Các yếu tố bề mặt nội mô: Các yếu tố ngăn cản đông máu quan trọng là: - Sự trơn nhẵn nội mô ngăn cản hoạt hoá tiếp xúc đường đông máu nội sinh 99 - Lớp glycocalyx chất mucopolysaccarid hấp phụ vào mặt nội mô, có tác dụng đẩy yếu tố đông máu tiểu cầu ngăn cản hoạt hoá đông máu - Trombomodulin protein nội mô có tác dụng chống đông theo chế sau: Phân tử gắn với trombin làm cho trombin tác dụng Ngoài phức hợp trombomodulin - trombin có tác dụng hoạt hoá protein C protein huyết tương Protein C hoạt hoá làm cho yếu tố Vh yếu tố VIIIh trở thành không hoạt động Khi mạch máu bị tổn thương, tính trơn nhẵn lớp glycocalyx, trombomodulin bị Yếu tố XII tiểu cầu hoạt hoá gây đông máu nội sinh Nếu yếu tố XII tiểu cầu tiếp xúc với sợi colagen lớp nội mô hoạt hoá đông máu lại gia tăng 7.5.2 Tác dụng chống đông fibrin antitrombin III Khi cục đông hình thành, khoảng 85-90% trombin hấp phụ vào mạng lưới fibrin Điều ngăn cản lan truyền trombin vào máu xung quanh ngăn cản lan rộng cục đông Phần trombin không bị hấp phụ nhanh chóng kết hợp với antitrombin III trở thành không hoạt động sau 12 đến 20 phút 7.5.3 Tác dụng chống đông heparin Heparin chất chống đông mạnh, nhiên nồng độ máu bình thường thấp nên số điều kiện bệnh lý có tác dụng chống đông Heparin sử dụng rộng rãi lâm sàng để ngăn cản đông máu lòng mạch Phân tử heparin polysaccarid kết hợp tích điện âm mạnh Bản thân heparin tác dụng chống đông kết hợp với antitrombin III làm tăng tác dụng chống đông phân tử lên hàng trăm chí hàng ngàn lần Vì với có mặt lượng lớn heparin, bất hoạt trombin xảy Phức hợp heparin - antitrombin III làm cho số yếu tố đông máu khác yếu tố XII, XI, IX X trở thành không hoạt động Heparin nhiều loại tế bào thể sản xuất đặc biệt dưỡng bào khư trú mô liên kết chung quanh mao mạch toàn thể Các tế bào liên tục tiết lượng nhỏ heparin heparin khuếch tán vào hệ tuần hoàn.Các dưỡng bào tập trung nhiều mô xung quanh mao mạch phổi số mao mạch gan Mao mạch vùng phải nhận nhiều cục đông hình thành máu tĩnh mạch chảy chậm, chúng cần lượng lớn heparin để ngăn cản phát triển cục đông 7.5.4 Tác dụng chống đông α - macroglobulin α2 – macroglobulin phân tử globulin lớn có trọng lượng phân tử 360.000 Nó giống phức hợp heparin - antitrombin III chỗ kết hợp với yếu tố gây đông làm bất hoạt yếu tố Tuy nhiên, hoạt tính chống đông α2 macroglobulin không tăng lên có mặt heparin 100 α2 - macroglobulin tác dụng tác nhân gắn với số yếu tố đông máu ngăn cản tác dụng tiêu protein yếu tố chúng bị phá huỷ đường khác thân α2 - macroglobulin 7.6 Những chất chống đông sử dụng lâm sàng 7.6.1 Chống đông thể Hai chất thường hay sử dụng để chống huyết khối đông máu lòng mạch heparin coumarin - Heparin chiết xuất từ mô động vật từ số quan Ngày người ta tổng hợp heparin Tiêm heparin với liều 0,5 - mg/kg trọng lượng thể kéo dài thời gian đông máu tới 30 phút Heparin có tác dụng tức thời nên nhanh chóng ngăn cản phát triển huyết khối Tác dụng heparin kéo dài - bị phá huỷ enzym heparinase có máu Điều trị cho bệnh nhân nhiều heparin dẫn đến chảy máu nặng Trong trường hợp phải dùng protamin antiheparin để khôi phục lại chế đông máu - Coumarin: Khi điều trị cho bệnh nhân coumarin, nồng độ yếu tố II, VII, IX, X huyết tương bệnh nhân bắt đầu giảm coumarin ức chế gan tổng hợp yếu tố đông máu Cơ chế sau: Coumarin tác dụng cạnh tranh với vitamin K vị trí hoạt động phản ứng enzym để dẫn đến tạo thành bốn yếu tố 12 sau cho coumarin, hoạt tính đông máu giảm xuống 50% sau 24 20% so với bình thường Như vậy, coumarin tác dụng chống đông tức thời phải đợi cho yếu tố đông máu có sẵn huyết tương bị tiêu thụ hết Ba ngày sau chấm dứt điều trị coumarin thời gian đông máu trở lại bình thường 7.6.2 Chống đông ống nghiệm: Khi lấy máu khỏi thể người ta chống đông cách sau: - Ống nghiệm lọ chứa máu tráng silicon Silicon ngăn cản hoạt hoá tiếp xúc yếu tố XII tiểu cầu, ức chế đông máu nội sinh - Heparin chất chống đông máu bên bên thể Người ta thường dùng heparin phẫu thuật máu phải qua máy tim phổi nhân tạo thận nhân tạo lại trở thể - Các chất làm giảm nồng độ ion calci kali oxalat amoni oxalat trộn với máu tạo calci oxalat Máu bị ion calci nên không đông Natri citrat amoni citrat trộn với máu tạo calci citrat làm ion calci máu Các hợp chất citrat thường sử dụng rộng rãi chúng không độc oxalat Người ta tiêm lượng citrat vào tĩnh mạch Sau vào máu citrat chuyển đến gan chuyển hoá thành glucose chuyển hoá trực tiếp thành lượng người ta dùng natri citrat làm chất chống đông túi máu lưu trữ 7.7 Những rối loạn cầm máu lâm sàng 7.7.1 Giảm phức hệ protrombin (II, VII, IX, X) thiếu hụt vitamin K 101 Hầu yếu tố đông máu tạo gan Vì bệnh gan xơ gan, viêm gan, teo gan vàng da cấp tính làm giảm hệ thống đông máu đến mức bệnh nhân bị chảy máu Một nguyên nhân gây giảm yếu tố đông máu thiếu hụt vitamin K Vitamin K cần cho tạo thành yếu tố đông máu quan trọng yếu tố II, VII, IX, X Vitamin K liên tục vi khuẩn đường ruột tổng hợp nên xảy thiếu vitamin K cho dù sinh tố thức ăn Tuy nhiên thiếu hụt vitamin K lại xảy trình hấp thu mỡ ruột non bị giảm vitamin K hoà tan mỡ thường hấp thu vào máu với mỡ Một nguyên nhân thiếu vitamin K gan không tiết mật vào ống tiêu hoá (do tắc ống dẫn mật, bệnh gan) Thiếu mật, tiêu hoá hấp thu mỡ bị giảm kéo theo giảm hấp thu vitamin K Như bệnh gan gây giảm sản xuất phức hệ protrombin hai nguyên nhân: Giảm hấp thu vitamin K tế bào gan bị tổn thương Trước mổ cho bệnh nhân bị bệnh gan tắc đường dẫn mật từ đến người ta tiêm cho bệnh nhân vitamin K để giúp cho tổng hợp yếu tố đông máu hạn chế chảy máu lúc mổ Cần ý thêm lúc sinh, trẻ dự trữ vitamin K vitamin K thường vi khuẩn đường ruột sản xuất mà trẻ lại sinh với ống tiêu hoá vô trùng Vì giảm protrombin máu phát triển trẻ sơ sinh gây chảy máu 7.7.2 Hemophilia Là bệnh ưa chảy máu thiếu yếu tố VIII (hemophilia A), thiếu yếu tố IX (hemophilia B) Hemophilia bệnh di truyền có liên quan giới tính Bệnh gặp nam giới, nữ giới mang gen bệnh không bị bệnh Vào khoảng 85% hemophilia thuộc typA Hemophilia C thiếu yếu tố XI bệnh ưa chảy máu không liên quan giới tính Bệnh gặp Những bệnh nhân hemophilia thường bị chảy máu da tự phát chấn thương, chảy máu miệng, môi, lưỡi khớp Chảy máu kéo dài hàng tuần sau nhổ Cách điều trị hữu hiệu tiêm yếu tố VIII tinh khiết 7.7.3 Giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu máu thường gây chảy máu Sự khác chảy máu giảm tiểu cầu chảy máu hemophilia hemophilia máu chảy từ mạch máu lớn giảm tiểu cầu máu chảy từ nhiều tĩnh mạch nhỏ mao mạch nên xuất nhiều nốt chảy máu toàn thể Chảy máu xảy số lượng tiểu cầu giảm 50 G/l máu Khi tiểu cầu 10 G/l máu bệnh nhân chết chảy máu nặng Người ta nghĩ đến giảm tiểu cầu mà không cần đếm số lượng tiểu cầu cách quan sát co cục máu đông co cục máu đông phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu bị giam giữ mạng lưới fibrin cục máu đông 7.7.4 Huyết khối Trombus emboli: Một cục đông bất thường phát triển mạch máu gọi trombus (huyết khối) Khi dòng máu bứt cục đông khỏi thành mạch, cục đông trôi tự máu gọi emboli Emboli dừng lại trôi đến chỗ hẹp hệ tuần hoàn Các emboli bắt nguồn từ động mạch lớn tim trái thường làm tắc động mạch nhỏ tiểu động mạch não, thận… Emboli bắt nguồn 102 hệ tĩnh mạch tim phải chảy vào mạch máu phổi gây tắc động mạch phổi Nguyên nhân huyết khối: - Bề mặt lớp tế bào nội mô mạch máu trở nên xù xì xơ vữa động mạch, nhiễm trùng, chấn thương… làm khởi động trình đông máu - Máu thường bị đông máu chảy chậm mạch máu lượng nhỏ trombin số yếu tố đông máu dạng chưa hoạt động tạo nồng độ yếu tố tăng lên, trình đông máu khởi động Để điều trị huyết khối, người ta dùng ống thông (catheter) để đưa chất hoạt hoá plasminogen mô vào vùng có huyết khối đạt kết qủa khả quan 103 7.7.5 Đông máu rải rác huyết quản Đông máu rải rác huyết quản có mặt mô chết mô bị tổn thương thể Các mô giải phóng tromboplastin mô vào máu Các cục đông thường nhỏ nhiều Chúng làm tắc phần lớn mạch máu nhỏ ngoại vi Đông máu rải rác thường gặp sốc nhiễm khuẩn, vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, nội độc tố (endotoxin) hoạt hoá trình đông máu Các mạch máu bị tắc nghẽn làm giảm cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho mô làm cho bệnh cảnh sốc thêm trầm trọng Do tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn 85% Một đặc trưng đông máu rải rác huyết quản bệnh thường bắt đầu triệu chứng chảy máu trình đông máu, nhiều yếu tố đông máu bị tiêu thụ, số lại không đủ để trì cầm máu Câu hỏi tự lượng giá Nêu chức chung máu Trình bày cấu tạo hemoglobin Trình bày chức hồng cầu Trình bày điều hoà sản sinh hồng cầu Trình bày vai trò vitamin B12 acid folic qúa trình sản sinh hồng cầu Trình bày vai trò sắt trình sản sinh hồng cầu Trình bày kháng nguyên kháng thể hệ thống nhóm máu ABO Trình bày ứng dụng lâm sàng hệ thống nhóm máu ABO Trình bày kháng nguyên kháng thể hệ thống nhóm máu Rh 10 Trình bày tai biến không phù hợp nhóm máu Rh truyền máu sản khoa Cách phòng ngừa 11 Trình bày công thức bạch cầu phổ thông ý nghĩa 12 Trình bày số lượng bình thường bạch cầu, thay đổi sinh lý bệnh lý bạch cầu 13 Trình bày đặc tính xuyên mạch, chuyển động kiểu amip hoá ứng động bạch cầu 14 Trình bày hoạt động thực bào bạch cầu đa nhân trung tính 15 Trình bày chức diệt ký sinh trùng chức chống dị ứng bạch cầu đa nhân ưa acid 16 Trình bày chức bạch cầu mono 17 Trình bày chức bạch cầu lympho 18 Trình bày chức tiểu cầu 19 Trình bày chế, ý nghĩa giai đoạn thành mạch trình cầm máu 104 20 Trình bày chế, ý nghĩa giai đoạn tạo nút tiểu cầu trình cầm máu 21 Kể tên yếu tố đông máu 22 Trình bày tóm tắt giai đoạn trình đông máu (có thể trình bày sơ đồ) 23 Trình bày hình thành phức hệ protrombinase theo chế ngoại sinh 24 Trình bày chế, ý nghĩa hình thành phức hệ protrombinase theo chế nội sinh 25 Trình bày mối liên quan đông máu nội sinh đông máu ngoại sinh 26 Trình bày chế, ý nghĩa tượng co cục máu đông 27 Trình bày chế, ý nghĩa giai đoạn tan cục máu đông 28 Trình bày vai trò chống đông heparin α2 - macroglobulin có sẵn máu 29 Giải thích trường hợp bình thường máu chất lỏng lưu thông mạch máu (không bị đông) 30 Trình bày chế chống đông heparin coumarin lâm sàng 31 So sánh tác dụng chống đông ứng dụng lâm sàng heparin coumarin 105