Nhân vô thập toàn xây dựng một hệ thống y tế an toàn hơn viện y khoa hoa kỳ

Các đề xuất của báo cáo này đưa ra một cách tiếp cận gồm bốn lớp:  thiết lập một sự ưu tiên ở tầm quốc gia trong việc tạo ra sự cam kết của lãnh đạo, xây dựng các nghiên cứu, công cụ và

CÁC VIỆN HÀN LÂM QUỐC GIA

Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia là một hội tư nhân, phi lợi nhuận, tồn tại độc lập có

thành viên là các học giả xuất sắc trong lĩnh vực nghiên cứu khoa học và kĩ thuật, mục đích của viện là thúc đẩy sự phát triển của khoa học và kĩ thuật cũng như các ứng dụng của nó nhằm phục vụ lợi ích của công chúng Theo hiến chương của viện được Quốc Hội thông qua năm 1863, viện được ủy nhiệm để cố vấn cho chính phủ liên bang trong các vấn đề về khoa học và kĩ thuật Tiến sĩ Bruce M Alberts là chủ tịch của viện

Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia được thành lập năm 1964, hoạt động dưới hiến

chương của Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia, đóng vai trò là một tổ chức của những chuyên gia kĩ thuật xuất sắc hoạt động song song với Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia Viện được tự chủ trong điều hành cũng như trong việc lựa chọn các thành viên của viện, viện cùng với Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia chịu trách nhiệm cố vấn cho chính phủ liên bang Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia cũng bảo trợ cho các chương trình kĩ thuật đáp ứng cho các nhu cầu của quốc gia, viện khuyến khích các hoạt động giáo dục và nghiên cứu và ghi nhận những thành tựu nổi bật của các chuyên gia kĩ thuật Tiến sĩ William A Wulf là chủ tịch của Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia

Viện Y Khoa được thành lập năm 1970 bởi Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia nhằm

kết nối các thành viên có chuyên môn phù hợp với các hoạt động đánh giá, tư vấn các chính sách liên quan đến sức khỏe người dân Các hoạt động của Viện Y Khoa thể hiện trách nhiệm do quốc hội giao phó cho Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia trong việc tư vấn cho chính phủ liên bang và, dựa trên các sáng kiến của mình, nhận diện các vấn đề trong chăm sóc y tế cũng như hỗ trợ nghiên cứu và giáo dục y khoa Tiến sĩ Kenneth I Shine là chủ tịch của Viện Y Khoa

Hội Đồng Nghiên Cứu Quốc Gia được thành lập năm 1916 bởi Viện Hàn Lâm Khoa

Học Quốc Gia nhằm gắn kết cộng đồng khoa học và kĩ thuật với mục đích là thúc đẩy kiến thức và cố vấn cho chính phủ liên bang Hoạt động trong khuôn khổ các chính sách chung của Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia, hội đồng đã trở thành cơ quan chính của Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia và Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia trong việc cung cấp các dịch vụ cho chính phủ, công chúng và các cộng đồng khoa học và kĩ thuật Hội đồng được điều hành bởi cả ba cơ quan là Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia, Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia và Viện Y Khoa Tiến sĩ Bruce M Alberts và tiến sĩ William A Wulf lần lượt theo thứ tự đó là chủ tịch và phó chủ tịch của Hội Đồng Nghiên Cứu Quốc Gia

ỦY BAN CHẤT LƯỢNG Y TẾ HOA KỲ

WILLIAM C RICHARDSON (Chủ tịch ủy ban), President and CEO, W.K Kellogg

Foundation, Battle Creek, MI

DONALD M BERWICK, President and CEO, Institute for HealthcareImprovement, Boston

J CRIS BISGARD, Director, Health Services, Delta Air Lines, Inc., Atlanta

LONNIE R BRISTOW, Past President, American Medical Association,Walnut Creek,

LUCIAN LEAPE, Adjunct Professor, Harvard School of Public Health

ARTHUR LEVIN, Director, Center for Medical Consumers, New York City

RHONDA ROBINSON-BEALE, Executive Medical Director, Managed

Care Management and Clinical Programs, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Southfield

JOSEPH E SCHERGER, Associate Dean for Clinical Affairs, University of California at Irvine College of Medicine

ARTHUR SOUTHAM, Partner, 2C Solutions, Northridge, CA

MARY WAKEFIELD, Director, Center for Health Policy and Ethics, George Mason University

GAIL L WARDEN, President and CEO, Henry Ford Health System, Detroit

Nghiên cứu viên

JANET M CORRIGAN, Director, Division of Health Care Services, Director, Quality of Health Care in America Project

MOLLA S DONALDSON, Project Co-Director

LINDA T KOHN, Project Co-Director

TRACY McKAY, Research Assistant

KELLY C PIKE, Senior Project Assistant

Nhân viên hỗ trợ

MIKE EDINGTON, Managing Editor

KAY C HARRIS, Financial Advisor

SUZANNE MILLER, Senior Project Assistant

Biên tập viên

FLORENCE POILLON

DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI BÌNH DUYỆT

ản thô của báo cáo này được xem xét bởi những cá nhân được chọn dựa trên nhận thức và chuyên môn đa dạng của họ, việc lựa chọn phù hợp với quy trình

đã được phê duyệt bởi Hội Đồng Bình Duyệt Báo Cáo trực thuộc Hội Đồng Nghiên Cứu Quốc Gia Mục đích của việc bình duyệt độc lập này là đưa ra các phê bình thẳng thắn nhằm giúp Viện Y Khoa ban hành được một bản báo cáo đáng tin cậy và đảm bảo rằng báo cáo đáp ứng được các tiêu chuẩn của viện về tính khách quan, dựa trên chứng cứ và cập nhật Các nhận xét trong quá trình bình duyệt và bản thô được bảo mật nhằm đảm bảo sự thẳng thắn trung thực trong quá trình thảo luận Ủy ban xin được cảm

ơn các cá nhân sau vì đã tham gia vào quá trình bình duyệt báo cáo này:

GERALDINE BEDNASH, Executive Director, American Association of Colleges of Nursing, Washington, DC

PETER BOUXSEIN, Visiting Scholar, Institute of Medicine, Washington, DC

JOHN COLMERS, Executive Director, Maryland Health Care Cost and Access Commission, Baltimore

JEFFREY COOPER, Director, Partners Biomedical Engineering Group, Massachusetts General Hospital, Boston

ROBERT HELMREICH, Professor, University of Texas at Austin

LOIS KERCHER, Vice President for Nursing, Sentara-Virginia Beach General Hospital, Virginia Beach, VA

GORDON MOORE, Associate Chief Medical Officer, Strong Health, Rochester, NY ALAN NELSON, Associate Executive Vice President, American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Washington, DC

LEE NEWCOMER, Chief Medical Officer, United HealthCare Corporation, Minnetonka,

MN

MARY JANE OSBORN, University of Connecticut Health Center

ELLISON PIERCE, Executive Director, Anesthesia Patient Safety Foundation, Boston

Tuy các cá nhân nêu trên đã có những lời nhận xét và đề nghị quý giá cho báo cáo này nhưng trách nhiệm đối với nội dung của bản báo cáo hoàn chỉnh chỉ thuộc về ủy ban tác giả và Viện Y Khoa

B

LỜI GIỚI THIỆU

hân Vô Thập Toàn: Xây Dựng Một Hệ Thống Y Tế An Toàn Hơn Tựa đề của báo cáo này tóm gọn mục đích của nó Dù ở trong loại hình công việc nào thì con người đều có thể mắc các sai sót Sai sót có thể được ngăn chặn bằng cách thiết kế các hệ thống mà trong đó con người khó làm điều sai và dễ làm điều đúng Xe hơi được thiết kế để người lái không thể khởi động khi đang đi lùi điều này giúp phòng tránh tai nạn Lịch trình bay của các phi công được thiết kế để họ không phải làm việc quá nhiều giờ liên tục không nghỉ bởi như vậy thì sự tỉnh táo và khả năng thực hiện công việc của họ sẽ bị ảnh hưởng

Trong y tế, xây dựng một hệ thống an toàn hơn có nghĩa là thiết kế các quá trình chăm sóc để đảm bảo rằng người bệnh được an toàn và không bị các sự cố gây tổn thương Khi

đã có sự đồng thuận về một hoạt động điều trị, người bệnh phải được đảm bảo rằng hoạt động đó sẽ diễn ra chính xác và an toàn để khả năng đạt được kết quả điều trị mong muốn

là cao nhất

Báo cáo này mô tả một mối quan ngại lớn trong y tế mà cho dù có được thảo luận đến thì chỉ diễn ra trong những cuộc họp kín Khi bản chất của các hoạt động chăm sóc y tế và hệ thống cung cấp các dịch vụ này trở nên phức tạp, khả năng xảy ra sai sót cũng tăng lên

Để khắc phục vấn đề này đòi hỏi một nỗ lực nhịp nhàng giữa các nhân viên y tế, cơ sở y

tế, bên mua dịch vụ, người sử dụng dịch vụ, nhưng cơ quan ban hành quy định và những nhà hoạch định chính sách Các rào cản truyền thống của ngành y và văn hóa buộc tội phải bị phá dỡ Nhưng điều quan trọng nhất là chúng ta phải, bằng một phương pháp mang tính hệ thống, thiết kế lồng ghép vấn đề an toàn vào các quy trình chăm sóc

Báo cáo này là một phần của một dự án lớn nhằm đánh giá chất lượng chăm sóc y tế tại Hoa Kỳ và nằm trong nỗ lực tìm ra cách thức đạt được một sự thay đổi mang tính bản lề trong chất lượng y tế Khởi đầu, ủy ban tập trung sự chú ý vào các quan ngại về chất lượng thuộc phạm trù sai sót y khoa Có một vài lý do cho việc này Thứ nhất, các sai sót

là thủ phạm tạo gánh nặng lớn về những thương tổn, suy giảm chất lượng cuộc sống và tử vong ở người bệnh Thứ hai, sai sót trong cung cấp các dịch vụ y tế dù đã dẫn đến thương tổn hoặc chưa đều là những sự kiện mà mọi người đều đồng ý là chúng không nên xảy ra Thứ ba, thuật ngữ sai sót cũng tương đối dễ hiểu đối với công chúng Hoa Thứ tư, đã có sẵn một nguồn kiến thức vững chắc và những kinh nghiệm thành công lớn từ các ngành khác có thể được áp dụng để giải quyết vấn đề an toàn trong y tế Thứ năm, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế đang thay đổi nhanh chóng và đang được tái cấu trúc, việc này có thể đem đến nhiều cải tiến nhưng cũng có thể làm xuất hiện các nguy cơ mới Trong năm tới, ủy ban sẽ xem xét các vấn đề khác về chất lượng như vấn đề về lạm dụng (overuse)

và thiểu dụng (underuse)

N

Kinh phí cho Dự án Chất lượng Y tế Hoa Kỳ chủ yếu được hỗ trợ bởi phần ngân sách của IOM được tài trợ bởi Viện Y khoa Howard Hughes và phần ngân sách của Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia được tài trợ bởi Quỹ Kellogg Quỹ Cộng đồng (The Commonwealth Fund) đã tài trợ một cách hào phóng để tổ chức một hội nghị tập hợp các bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ để góp ý cho bản báo cáo này Viện Hàn lâm Quốc gia về Chính sách Y tế Liên bang cũng đã hỗ trợ bằng cách tổ chức một nhóm gồm các nhà lãnh đạo lập pháp, hành pháp để thảo luận về vấn đề an toàn người bệnh

Đã có 38 người tham gia làm nên bản báo cáo này Một Tiểu ban Xây dựng Môi trường Bên ngoài để Thúc đẩy Chất lượng, dưới sự lãnh đạo của J Cris Bisgard và Molly Joel Coye đã đối mặt với một loạt các vấn đề phức tạp và nhạy cảm nhưng họ vẫn giữ được tinh thần hợp tác và tôn trọng Bên cạnh đó Tiểu ban Xây dựng Hệ thống Y tế Của Thế

kỷ 21, dưới sự lãnh đạo của Donald Berwick phải cân bằng giữa một bên là việc phải đẩy lùi các giới hạn một bên kia là những khó khăn mà các cơ sở y tế phải đối mặt khi chuyển đổi Cuối cùng, dưới sự lãnh đạo của Janet Corrigan, các nghiên cứu viên Linda Kohn, Molla Donaldson, Tracy McKay và Kelly Pike đã hỗ trợ một cách xuất sắc

Tại một thời điểm nào đó, mỗi người trong chúng ta đều có thể là một người bệnh nhận được sự chăm sóc của hệ thống y tế Hi vọng rằng bản báo cáo này sẽ là một lời kêu gọi

để giải quyết vấn đề mà tất cả chúng ta đều có thể phải đối diện

Tiến sĩ William C Richardson

Chủ Tịch

Tháng 11 năm 1999

LỜI NÓI ĐẦU

ản báo cáo này là công trình đầu tiên trong một chuỗi các báo cáo sắp được phát hành bởi dự án Chất Lượng Y Tế Hoa Kỳ Dự án này được phát động bởi Viện Y khoa trong tháng 6 năm 1998 với mục đích là phát triển một chiến lược hướng

đến một sự cải thiện mang tính đột phá về chất lượng trong vòng 10 năm kế tiếp

Dưới sự lãnh đạo của chủ tịch William C Richardson, Uy ban Chất lượng Y tế Hoa Kỳ thực hiện các công việc:

 xem xét và tổng hợp các kết quả từ các nghiên cứu liên quan đến chất lượng chăm sóc y tế tại hệ thống y tế Hoa Kỳ;

 phát triển một chiến lược truyền thông nhằm gia tăng nhận thức của công chúng và những đối tượng có liên quan về các mối quan ngại về chất lượng cũng như các cơ hội cải tiến;

 hình thành một khung chính sách trong đó khuyến khích việc cải thiện chất lượng

và gia tăng sự chịu trách nhiệm;

 nhận diện các đặc điểm và yếu tố tạo điều kiện hoặc khuyến khích các nhân viên,

cơ sở y tế, các công ty bảo hiểm sức khỏe và các hội nhóm cộng đồng tham gia vào việc cải thiện chất lượng y tế; và

 phát triển một chương trình nghiên cứu trong các lĩnh vực chưa có nhiều hiểu biết Bản báo cáo đầu tiên này đề cập đến một vấn đề nghiêm trọng đang ảnh hưởng đến chất lượng y tế Các báo cáo tiếp theo trong chuỗi báo cáo sẽ đề cập đến các vấn đề khác cũng

có liên quan đến chất lượng và nói đến các lĩnh vực khác như tái thiết kế hệ thống y tế cho thế kỷ 21, bố trí để các động cơ tài chính khuyến khích chất lượng chăm sóc và vai trò quan trọng của công nghệ thông tin trong việc trở thành một công cụ đo lường và tìm hiểu chất lượng Các báo cáo này sẽ được ra đời trong những năm kế tiếp

Dự án Chất Lượng Y Tế Hoa Kỳ nằm trong trọng tâm hướng đến các vấn đề về chất lượng của IOM Hội nghị Bàn tròn Quốc gia IOM về Chất lượng Y tế đã mô tả sự chênh lệch lớn trong chất lượng y tế trong nước và nhấn mạnh nhu cầu cấp bách của việc cải thiện nó Gần đây, một báo cáo được phát hành bởi Ban Chính sách Ung thư Quốc gia IOM đã kết luận rằng có một khoảng cách lớn giữa sự chăm sóc lý tưởng cho bệnh nhân ung thư và sự chăm sóc thực tế mà họ nhận được

IOM sẽ tiếp tục kêu gọi một sự phản hồi toàn diện và mạnh mẽ đối với vấn đề cấp bách nhất mà người Mỹ đang phải đối diện này Bản báo cáo này đã tiếp tục củng cố cho quan điểm của chúng tôi rằng chúng ta không thể chờ đợi thêm được nữa

Bác sĩ Kenneth I Shine, Chủ Tịch Viện Y khoa

Tháng 11 năm 1999

B

LỜI CẢM ƠN

rước hết, Ủy ban Chất lượng Y tế Hoa Kỳ xin ghi nhận sự đóng góp to lớn từ các thành viên của hai tiểu ban trực thuộc ủy ban Cả hai tiểu ban đã dành ra rất nhiều giờ làm việc với các vấn đề vô cùng phức tạp, đi từ các chủ đề liên quan đến kì vọng của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế đến các chi tiết về cách thức vận hành hệ thống báo cáo Mặc dù mỗi thành viên của các tiểu ban có những nhận thức khác nhau về nhiều vấn đề nhưng không có sự bất đồng về mục tiêu cuối cùng là làm sao cho hệ thống y tế an toàn hơn cho người bệnh Không có sự nỗ lực của hai tiểu ban thì sẽ không có bản báo cáo này Nhân đây chúng tôi xin được cảm ơn từng thành viên của hai tiểu ban về những đóng góp của họ

Tiểu ban Xây dựng Môi trường Bên ngoài để Thúc đẩy Chất lượng

J Cris Bisgard (Đồng trưởng tiểu ban), Delta Air Lines, Inc.; Molly Joel Coye (Đồng trưởng tiểu ban), The Lewin Group; Phyllis C Borzi, The George Washington University; Charles R Buck, Jr., General Electric Company; Jon Christianson, University

of Minnesota; Charles Cutler, formerly of The Prudential HealthCare; Mary Jane England, Washington Business Group on Health; George J Isham, HealthPartners; Brent James, Intermountain Health Care; Roz D Lasker, New York Academy of Medicine; Lucian Leape, Harvard School of Public Health; Patricia A Riley, National Academy of State Health Policy; Gerald M Shea, American Federation of Labor and Congress of Industrial Organizations; Gail L Warden, Henry Ford Health System; A Eugene Washington, University of California, San Francisco School of Medicine; và Andrew Webber, Consumer Coalition for Health Care Quality

Tiểu ban Xây dựng Hệ thống Y tế Của Thế kỷ 21

Don M Berwick (Trưởng tiểu ban), Institute for Healthcare Improvement; Christine K Cassel, Mount Sinai School of Medicine; Rodney Dueck, HealthSystem Minnesota; Jerome H Grossman, Lion Gate Management Corporation; John E Kelsch, Consultant in Total Quality; Risa LavizzoMourey, University of Pennsylvania; Arthur Levin, Center for Medical Consumers; Eugene C Nelson, Hitchcock Medical Center; Thomas Nolan, Associates in Proc-ess Improvement; Gail J Povar, Cameron Medical Group; James L Reinertsen, CareGroup; Joseph E Scherger, University of California, Irvine; Stephen M Shortell, University of California, Berkeley; Mary Wakefield, George Mason University;

và Kevin Weiss, Rush Primary Care Institute

Nhiều cá nhân đã hào phóng dành nhiều thời giờ và công sức tham gia vào các cuộc thảo luận của ủy ban cũng như của hai tiểu ban Xin được ghi nhận các đóng góp của họ ở đây

T

Những người tham gia vào Hội nghị Bàn tròn về Vai trò Của Các Hội nhóm Chuyên ngành Trong việc Cải thiện An toàn Người bệnh đã cung cấp nhiều góc nhìn sâu sắc và chúng đã được thể hiện trong bản báo cáo Họ gồm: J Cris Bisgard, Delta Air Lines, Inc.; Terry P Clemmer, Intermountain Health Care; Leo J Dunn, Virginia Commonwealth University; James Espinosa, Overlook Hospital; Paul Friedmann, Bay State Hospital; David M Gaba, V.A Palo Alto HCS; Larry A Green, American Academy of Family Physicians; Paul F Griner, Association of American Medical Colleges; Charles Douglas Hepler, University of Florida; Carolyn Hutcherson, Health Policy Consultant; Lucian L Leape, Harvard School of Public Health; William C Nugent, Dartmouth Hitchcock Medical Center; Ellison C Pierce Jr., Anesthesia Patient Safety Foundation; Bernard Rosof, Huntington Hospital; Carol Taylor, Georgetown University; Mary Wakefield, George Mason University; và Richard Womer, Children’s Hospital of Philadelphia

Chúng tôi cũng rất biết ơn các đại diện từ các cơ quan nhà nước đã tham gia vào nhóm thảo luận về an toàn người bệnh được tổ chức bởi Viện Hàn lâm Quốc gia về Chính sách

Y tế bao gồm: Anne Barry, Minnesota Department of Finance; Jane Beyer, Washington State House of Representatives; Maureen Booth, National Academy of State Health Policy Fellow; Eileen Cody, Washington State House of Representatives; John Colmers, Maryland Health Care Access and Cost Commission; Patrick Finnerty, Virginia Joint Commission on Health Care; John Frazer, Delaware Office of the Controller General; Lori Gerhard, Commonwealth of Pennsylvania, Department of Health; Jeffrey Gregg, State of Florida, Agency for Health Care Administration; Frederick Heigel, New York Bureau of Hospital and Primary Care Services; John LaCour, Louisiana Department of Health and Hospitals; Maureen Maigret, Rhode Island Lieutenant Governor’s Office; Angela Monson, Oklahoma State Senate; Catherine Morris, New Jersey State Department

of Health; Danielle Noe, Kansas Office of the Governor; Susan Reinhard, New Jersey Department of Health and Senior Services; Trish Riley, National Academy for State Health Policy; Dan Rubin, Washington State Department of Health; Brent Ewig, ASTHO; Kathy Weaver, Indiana State Department of Health; và Robert Zimmerman, Pennsylvania Department of Health

Một số cá nhân tại các sở y tế các bang đã hào phóng cung cấp thông tin về các chương trình báo cáo sự cố tại các bang của họ ủy ban xin cảm ơn những người sau vì sự giúp đỡ nhiệt thành: Karen Logan, California; Jackie Starr-Bocian, Colorado; Julie Moore, Connecticut; Anna Polk, Florida; Mary Kabril, Kansas; Lee Kelly, Massachusetts; Vanessa Phipps, Mississippi; Nancy Garvey, New Jersey; Ellen Flink, New York; Kathryn Kimmet, Ohio; Larry Stoller, Jim Steel and Elaine Gibble, Pennsylvania; Laurie Round, Rhode Island; và Connie Richards, South Dakota Bên cạnh đó Renee Mallett tại Ohio Hospital Association cũng đã có sự trợ giúp

Tại Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm, ủy ban đặc biệt ghi nhận đóng góp của

Director, Office of Post-Marketing Drug Risk Assessment; Susan Gardner, Deputy Director, Center for Devices and Radiological Health; Jerry Phillips, Associate Director, Medication Error Program và Peter Carstenson, Senior Systems Engineer, Division of Device User Programs and System Analysis

Tại Cục Nghiên cứu và Chất lượng Y tế, sự giúp đỡ đã đến từ John M Eisenberg, Administrator; Gregg Meyer, Director of the Center for Quality Measurement and Improvement; Nancy Foster, Coordinator for Quality Activities and Marge Keyes, Project Officer At the Health Care Financing Administration, Jeff Kang, Director, Clinical Standards and Quality và Tim Cuerdon, Office of Clinical Standards and Quality cũng đã

có sự hỗ trợ hữu ích Tại Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh có Kenneth Kizer, former Undersecretary for Health và Ronald Goldman, Office of Performance and Quality cũng

đã chia sẻ quan điểm của họ về cách xây dựng văn hóa an toàn tại các tổ chức y tế lớn Nhiều cá nhân khác đã cung cấp các dữ liệu và thông tin, đóng góp lớn cho hiểu biết về

an toàn người bệnh của ủy ban Ủy ban đặc biệt ghi nhận đóng góp của Charles Billings tại Đại học Ohio State, ông cũng là nhà thiết kế của Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không; Linda Bland tại Ban Y học Nội khoa Hoa Kỳ; Michael Cohen tại Viện Thực hành thuốc An toàn; Linda Connel tại Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không thuộc Trung tâm Nghiên cứu NASA/Ames; Diane Cousins và Fay Menacker tại U.S Pharmacopeia, Martin Hatlie và Eleanor Vogt tại Quỹ An toàn Người bệnh Quốc gia; Henry Manasse và Colleen O’Malley tại Hội Dược sỹ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ, Cynthia Null tại Bộ phận Nghiên cứu và Công nghệ về Yếu tố Con người tại Trung tâm Nghiên cứu NASA/Ames; Eric Thomas tại University of Texas at Houston; Margaret VanAmringe tại Hội đồng chung về Chứng nhận các Cơ cở Y tế; và Karen Williams tại Hội đồng Dược phẩm Quốc gia

Xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến Randall R Bovbjerg và David W Shapiro vì đã chuẩn bị một nghiên cứu về việc tiết lộ pháp lý đối với các dữ liệu được báo cáo lên hệ thống báo cáo sự cố Nghiên cứu của họ đã có đóng góp quan trọng vào chương 6 của báo cáo này, tuy nhiên trách nhiệm về các kết luận của chương hoàn toàn thuộc về ủy ban (người đọc không nên xem các thông tin họ cung cấp như là những lời khuyên về pháp lý, cũng không nên xem đó là quan điểm của những tổ chức mà họ đang làm việc)

Xin cũng gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp tại IOM Claudia Carl và Mike Edington đã hỗ trợ cho quán trình chuẩn bị cũng như bình duyệt báo cáo Ellen Agard và Mel Worth đã có đóng góp lớn cho các tình huống nghiên cứu được sử dụng trong báo cáo Wilhelmine Miller đã chuẩn bị chu đáo cho cuộc họp với các bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ và đảm bảo một cuộc họp thành công Suzanne Miller đã hỗ trợ cho quá trình xem xét các nghiên cứu tham khảo Tracy McKay đã có nhiều sự giúp đỡ trong suốt các giai đoạn của dự án từ điều phối việc tìm kiếm các nghiên cứu có sẵn đến giám sát việc biên tập bản báo cáo Xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến Kelly Pike Sự hỗ trợ xuất sắc và sự

chú ý đến từng chi tiết nhỏ của cô đã góp phần quan trọng cho sự thành công của báo cáo

Cô đã luôn hỗ trợ hết mình với sự vui vẻ

Cuối cùng, ủy ban xin ghi nhận sự giúp đỡ nhiệt thành từ Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia

và Viện Y khoa trong việc tiến hành dự án này Thêm vào đó, ủy ban xin cảm ơn Brian Biles vì sự quan tâm của ông dành cho dự án và, với lòng biết ơn, xin ghi nhận đóng góp của Quỹ Commonwealth, một quỹ tư nhân độc lập có trụ sở tại thành phố New York Các quan điểm trình bày ở đây thuộc về các tác giả và không nhất thiết là của Quỹ Commonwealth hoặc các giám đốc, lãnh đạo hoặc nhân viên của quỹ

MỤC LỤC

TÓM TẮT NỘI DUNG SÁCH 1

CÁC ĐỀ XUẤT 5

TỔNG KẾT 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO 15

Chương 1 MỘT CÁCH TIẾP CẬN TOÀN DIỆN NHẰM NÂNG CAO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH 17

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH: MỘT THÀNH PHẦN THEN CHỐT CỦA CHẤT LƯỢNG 17

BỐ CỤC CỦA BÁO CÁO 21

Chương 2 SAI SÓT Y KHOA: NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU DẪN ĐẾN TỬ VONG VÀ THƯƠNG TỔN 26

GIỚI THIỆU 27

TẦN SUẤT XẢY RA SAI SÓT LÀ BAO NHIÊU? 29

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN DẪN ĐẾN SAI SÓT 35

TỔN THẤT DO SAI SÓT GÂY RA 41

NHẬN THỨC CỦA CÔNG CHÚNG VỀ VẤN ĐỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH 42

Chương 3 TẠI SAO CÁC SAI SÓT XẢY RA? 50

CÓ THẬT SỰ LÀ MỘT VÀI HỆ THỐNG DỄ XẢY RA SỰ CỐ HƠN CÁC HỆ THỐNG KHÁC? 59

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ CON NGƯỜI 63

TÓM TẮT 65

Chương 4 GẦY DỰNG NĂNG LỰC LÃNH ĐẠO VÀ KIẾN THỨC VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH 69

CÁC ĐỀ XUẤT 69

TẠI SAO CẦN CÓ MỘT TRUNG TÂM AN TOÀN NGƯỜI BỆNH? 70

CÁC NGÀNH NGHỀ KHÁC TRỞ NÊN AN TOÀN HƠN NHƯ THẾ NÀO 71

PHƯƠNG ÁN THIẾT LẬP MỘT TRUNG TÂM AN TOÀN NGƯỜI BỆNH 75

CÁC CHỨC NĂNG CỦA TRUNG TÂM AN TOÀN NGƯỜI BỆNH 78

CÁC NGUỒN LỰC CẦN CHO TRUNG TÂM AN TOÀN NGƯỜI BỆNH 82

Chương 5 CÁC HỆ THỐNG BÁO CÁO SAI SÓT 86

CÁC ĐỀ XUẤT 87

ĐÁNH GIÁ CÁC HỆ THỐNG BÁO CÁO HIỆN CÓ TRONG NGÀNH Y TẾ 90

BÀN LUẬN VỀ CÁC KIẾN NGHỊ CỦA ỦY BAN 100

Chương 6 BẢO VỆ CÁC HỆ THỐNG BÁO CÁO TỰ NGUYỆN KHỎI CÁC CUỘC ĐIỀU TRA PHÁP LÝ 109

CÁC ĐỀ XUẤT 112

GIỚI THIỆU 112

QUY ĐỊNH CƠ BẢN VỀ CHỨNG CỨ VÀ TIẾT LỘ THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT 113

BẢO VỆ CỦA PHÁP LUẬT CHỐNG VIỆC ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN THÔNG TIN VỀ SAI SÓT 117 SỰ BẢO VỆ PHÁP LÝ ĐỐI VỚI MỘT SỐ HỆ THỐNG BÁO CÁO CỤ THỂ 121

PHƯƠNG PHÁP BẢO VỆ THỰC TIỄN NHẰM CHỐNG LẠI ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN DỮ LIỆU LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT 124

TÓM TẮT 127

Chương 7 ĐỀ RA CÁC TIÊU CHUẨN VÀ KÌ VỌNG VỀ AN TOÀN TRONG CÁC HOẠT ĐỘNG 132

CÁC ĐỀ XUẤT 133

CÁC CÁCH TIẾP CẬN HIỆN NAY TRONG VIỆC THIẾT LẬP CÁC TIÊU CHUẨN TRONG Y TẾ 136

CÁC TIÊU CHUẨN VÀ KÌ VỌNG CHO CÁC CƠ SỞ Y TẾ 137

CÁC TIÊU CHUẨN CHO NHÂN VIÊN Y TẾ 141

CÁC TIÊU CHUẨN VỀ DƯỢC PHẨM VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ 148

TÓM TẮT 151

Chương 8 TẠO RA CÁC HỆ THỐNG AN TOÀN TRONG CÁC TỔ CHỨC Y TẾ 154

CÁC ĐỀ XUẤT 155

GIỚI THIỆU 157

CÁC KHÁI NIỆM CHÍNH YẾU VỀ THIẾT KẾ AN TOÀN 161

CÁC NGUYÊN TẮC VỀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG AN TOÀN TRONG TỔ CHỨC Y TẾ 164

AN TOÀN THUỐC 180

TÓM TẮT 188

PHỤ LỤC 200

A NỀN TẢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP LUẬN 201

B THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT 206

C CÁC HOẠT ĐỘNG HƯỚNG ĐẾN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TRONG CÁC TỔ CHỨC Y TẾ 211

TÓM TẮT NỘI DUNG SÁCH

etsy Lehman, một phóng viên kì cựu chuyên viết bài cho mục sức khỏe của tờ Boston Globe, đã tử vong vì quá liều thuốc khi đang được hóa trị Willie King bị cắt nhầm chi Ben Kolb, một đứa bé tám tuổi, tử vong do nhầm lẫn thuốc trong một ca “tiểu phẫu”.1

Những trường hợp nghiêm trọng trở thành tiêu điểm của báo chí như trên chỉ là phần nổi của một tảng băng chìm Hai nghiên cứu lớn, một được tiến hành ở Colorado và Utah và một ở New York, cho thấy các tai biến xảy ra ở 2,9% trong số các trường hợp nhập viện tại Colorado và Utah và 3,7% trong số các trường hợp nhập viện tại New York.2 Tại các bệnh viện ở Colorado và Utah, 6,6% số tai biến dẫn đến tử vong trong khi con số này là 13.6% tại các bệnh viện ở New York Trong cả hai nghiên cứu trên, hơn một nửa số tai biến là do sai sót y khoa và vốn có thể ngăn ngừa được

Khi khái quát hóa số phần trăm bên trên cho hơn 33,6 triệu lượt người nhập viện tại các bệnh viện Mỹ năm 1997, kết quả của nghiên cứu ở Colorado và Utah ám chỉ rằng ít nhất

là 44.000 người Mỹ chết mỗi năm do sai sót y khoa.3 Kết quả của nghiên cứu ở New York ám chỉ con số có thể lên tới 98.000.4 Ngay cả khi sử dụng con số ước lượng thấp nhất, tử vong do sai sót y khoa cũng vượt quá con số tử vong do nguyên nhân thứ tám trong những nguyên nhần hàng đầu dẫn đến tử vong.5 Hằng năm số người chết vì sai sót y khoa nhiều hơn số người chết vì tai nạn xe cộ (43.458), ung thư vú (42.297) hoặc AIDS (16.516).6

Tổng tổn thất (tổn thất thu nhập, tổn thất sản phẩm lao động, chi phí y tế và các chi phí liên quan đến khuyết tật) do các tai biến (sai sót y khoa dẫn đến thương tổn) gây ra ước chừng từ khoảng 17 tỷ đến 29 tỷ đô-la, trong đó chi phí chăm sóc y tế chiếm hơn một nửa.7

Xét riêng tổn thất sinh mạng, an toàn người bệnh là một vấn đề quan trọng không thua kém an toàn lao động Mỗi năm hơn 6.000 người Mỹ chết vì thương tích nơi làm việc.8 Trong khi đó, chỉ tính riêng sai sót về thuốc, tính cả khi chúng xảy ra tại bên trong hoặc bên ngoài bệnh viện, đã dẫn đến khoảng hơn 7.000 cái chết mỗi năm.9

Các sai sót liên quan đến thuốc xuất hiện thường xuyên tại các bệnh viện và mặc dù không phải tất cả chúng đều gây hại nhưng một khi chúng gây hại thì đó sẽ là những tổn thất nghiêm trọng Một nghiên cứu mới đây, được tiến hành tại hai bệnh viện thực hành danh giá chỉ ra rằng khoảng hai trong số 100 bệnh nhân nội trú đã từng trải qua một tai biến về thuốc vốn có thể ngăn chặn được, điều này dẫn đến chi phí cho một bệnh nhân

 Trong báo cáo này, “tai biến” được định nghĩa là “thương tổn do can thiệp y khoa gây ra”

B

tăng lên trung bình 4.700 đô-la, tính cho một bệnh viện thực hành 700 giường bệnh thì mỗi năm con số tổn thất là 2,8 triệu đô-la.10 Khái quát hóa các kết quả này lên tầm quốc gia thì con số tổn thất do các tai biến về thuốc ảnh hưởng trên bệnh nhân nội trú là 2 tỷ đô-la

Các con số này chỉ nói lên một phần rất nhỏ của vấn đề vì người bệnh tại bệnh viện chỉ là một phần nhỏ của tổng số người đang được chăm sóc y tế và viện phí trực tiếp chỉ là một phần nhỏ của tổng chi phí y tế Đa số các dịch vụ y tế đang được cung cấp tại các cơ sở chăm sóc y tế ngoại trú, ngoài ra mức độ phức tạp của các dịch vụ loại này cũng đang tăng lên Các trung tâm phẫu thuật ngoại trú, các phòng mạch bác sĩ gia đình và các phòng khám đang phục vụ cho hàng ngàn người bệnh mỗi ngày Việc chăm sóc y tế tại nhà đang đòi hỏi người bệnh và thân nhân của họ sử dụng các thiết bị phức tạp theo các hướng dẫn khi xuất viện Các cửa hàng dược phẩm đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp thuốc cho người bệnh và giáo dục người bệnh về việc dùng thuốc Các cơ

sở khác, như các viện dưỡng lão, cung cấp nhiều dịch vụ khác nhau cho các đối tượng dễ tổn thương Mặc dù cho tới thời điểm hiện tại nhiều nghiên cứu tập trung vào môi trường bệnh viện, sai sót y khoa xảy ra ở mọi nơi chứ không chỉ ở bệnh viện

Về mặt chi phí cơ hội, sai sót y khoa cũng tốn kém Mỗi đồng đô-la chi cho việc làm lại các xét nghiệm chẩn đoán hoặc khắc phục các tai biến về thuốc là một đồng đô-la mất đi không thể thực hiện các mục đích khác Người mua dịch vụ và người bệnh chịu tổn thất

từ sai sót khi chi phí mua bảo hiểm và các khoản đồng chi trả tăng lên do có các dịch vụ vốn đã không cần phải thực hiện nếu có các dịch vụ phù hợp, chính xác hơn Dù đã chi nhiều tỷ đô-la cho chăm sóc y khoa nhưng nước Mỹ sẽ không thể nào có được những dịch vụ y tế có chất lượng tốt nhất nếu các dịch vụ đó chứa sai sót

Tuy nhiên không phải mọi chi phí đều có thể đo lường một cách trực tiếp Sai sót cũng thật đắt giá khi xét đến sự mất lòng tin của người bệnh vào hệ thống y tế và sự sụt giảm mức độ hài lòng của cả người bệnh và nhân viên y tế Những người bệnh phải nằm viện lâu hoặc bị khuyết tật do hậu quả của sai sót phải trả giá bằng sự không thoải mái về thể chất và tâm lý Nhân viên y tế trả giá bằng việc bị xuống tinh thần và buồn phiền vì không thể cung cấp được dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể Những nhà tuyển dụng và nói chung là cả xã hội trả giá khi năng suất lao động giảm, học sinh vắng mặt do bị ốm và giảm mức độ khỏe mạnh của cộng đồng

Bất kể những gì vừa nêu, có một sự im lặng đang bao trùm trên vấn đề sai sót y khoa Đối với hầu hết các khía cạnh của chăm sóc y tế, khách hàng tin rằng họ đã được bảo vệ Các phương tiện truyền thông chỉ đưa tin về những trường hợp cá biệt Trong mắt dân chúng các giấy phép và chứng nhận là một bằng chứng đảm bảo cho chất lượng Tuy nhiên, bản thân các quy trình cấp phép và chứng nhận chỉ tập trung vào một vài khía cạnh của vấn

đề, và ngay cả khi thực hiện như vậy cũng vấp phải một số sự phản đối từ phía các cơ sở

y tế và nhân viên y tế Nhân viên y tế xem hệ thống pháp lý về y tế như một rào cản lớn trong các nỗ lực mang tính hệ thống nhằm tiếp cận thông tin và học hỏi từ các sai sót.11

Bản chất phân tán và thiếu tính kết nối của hệ thống chăm sóc y tế (một vài người nói rằng nó không phải là hệ thống) cũng góp phần vào tình trạng không an toàn cho người bệnh và là một rào cản ngăn trở nỗ lực cải thiện an toàn người bệnh Ngay cả trong các bệnh viện và tập đoàn y khoa lớn cũng có các điểm cứng nhắc về chuyên khoa và sự phối hợp Ví dụ như khi người bệnh khám chữa bệnh với nhiều nhân viên y tế khác nhau tại nhiều cơ sở khác nhau, không ai trong số các nhân viên này tiếp cận được toàn bộ các thông tin, khi đó sai sót sẽ có nhiều khả năng xảy ra hơn so với trường hợp có sự phối hợp tốt hơn giữa các nhân viên y tế Cũng trong trường hợp này, sự thiếu liên kết giữa các

tổ chức cũng như con người đã gây ra khó khăn cho việc áp dụng các hệ thống thông tin lâm sàng tiên tiến giúp tiếp cận kịp thời với các thông tin đầy đủ về người bệnh Các dịch

vụ chăm sóc không an toàn là cái giá mà chúng ta phải trả cho việc không có được một hệ thống tổ chức tốt với sự phân chia trách nhiệm rõ ràng

Điểm cuối cùng là bối cảnh của việc mua các dịch vụ y tế đã làm vấn đề thêm xấu đi Các đối tượng khách hàng lớn như các công ty chẳng hạn đã có quá ít đòi hỏi cho việc cải thiện an toàn.12 Các hệ thống chi trả từ bên thứ ba ít đem đến cho các cơ sở y tế động lực

để cải thiện an toàn, họ cũng không ghi nhận và khen thưởng cho các nỗ lực về an toàn hoặc chất lượng

Mục tiêu của bản báo cáo này là phá vỡ vòng lẩn quẩn của sự thụ động này Tình trạng hiện nay là không thể chấp nhận được và không thể chịu đựng thêm được nữa Bất kể áp lực về chi phí, các rào cản pháp lý, sự chống đối với các thay đổi và các rào cản dường như không thể vượt qua được, chỉ đơn giản là không thể chấp nhận được tình trạng người bệnh bị tổn hại từ chính hệ thống chăm sóc y tế vốn có nghĩa vụ đem đến sự chữa lành và

dễ chịu “Đầu tiên là không làm hại” là một câu danh ngôn của Hippocrates được nhắc lại nhiều lần.13

Mọi người trong ngành y đều quen thuộc với nó Ở mức độ tối thiểu, hệ thống y tế cần đem đến sự đảm bảo và an toàn như vậy cho người dân

Cần có một cách tiếp cận mang tính toàn diện để cải thiện an toàn người bệnh Cách tiếp cận này không thể tập trung vào một giải pháp duy nhất do không có một “nút nhấn kỳ diệu” nào để giải quyết vấn đề này, và chắc chắn rằng không có một đề xuất đơn lẻ nào trong báo cáo này nên được xem như câu trả lời cho toàn bộ vấn đề Thay vào đó, các vấn

đề lớn, phức tạp đòi hỏi các câu trả lời chín chắn, đa diện Mục tiêu chung của các đề xuất

là khiến cho môi trường bên ngoài bệnh viện tạo ra đủ áp lực nhằm làm cho sai sót trở nên đắt giá với các cơ sở y tế cũng như nhân viên y tế, buộc họ phải hành động để cải thiện an toàn Đi song song với đó là nhu cầu bổ sung kiến thức và công cụ để cải thiện

an toàn và dỡ bỏ các rào cản về pháp lý và văn hóa đang ngăn chặn việc cải thiện sự an toàn Dựa trên hiểu biết về mức độ nghiêm trọng của vấn đề, ủy ban tin rằng sẽ là vô trách nhiệm khi kì vọng bất kì con số nào thấp hơn 50% trong giảm tỷ lệ sai sót trong khoảng thời gian năm năm

Trong báo cáo này, an toàn được định nghĩa là không có các sự cố gây thương tổn Định nghĩa này nói lên rằng đây chính là mục tiêu an toàn quan trọng nhất xét trên nhận thức từ phía người bệnh Sai sót được định nghĩa là không hoàn tất được một hành động được lên

kế hoạch trước hoặc sử dụng một kế hoạch sai khi muốn đạt một mục tiêu nào đó Theo chuyên gia James Reason, sai sót phụ thuộc vào hai loại thất bại: loại thứ nhất là một hành động đúng không diễn ra như dự định (một sai sót trong khâu thực hiện) hoặc hành động dự tính làm là không đúng (một sai sót trong khâu lập kế hoạch).14 Sai sót có thể xảy

ra tại mọi giai đoạn trong tiến trình chăm sóc, từ chẩn đoán, điều trị đến chăm sóc phòng ngừa

Không phải mọi sai sót đều gây hại Các sai sót gây hại đôi lúc được gọi là các tai biến vốn có thể ngăn chặn được Một tai biến là một thương tổn gây ra bởi một can thiệp y khoa, nói cách khác nó không đến từ bản chất của tình trạng sức khỏe người bệnh Mặc

dù mọi tai biến đều đến từ hệ thống y khoa, không phải tất cả chúng đều có thể ngăn chặn được (nghĩa là không phải mọi tai biến đều là do sai sót mà ra) Ví dụ như nếu một người bệnh trải qua phẫu thuật và chết vì viêm phổi trong giai đoạn hậu phẫu, đó là một tai biến Nếu việc phân tích nguyên nhân trong trường hợp này chỉ ra rằng người bệnh bị viêm phổi do nhân viên đã vệ sinh tay hoặc dụng cụ kém, tai biến này là có thể ngăn chặn được (đến từ sai sót trong việc thực hiện) Nhưng nếu phân tích nguyên nhân kết luận rằng không xảy ra một sai sót nào và cho rằng người bệnh đã trải qua một ca mổ và quá trình hồi sức khó khăn (không phải là một tai biến vốn có thể ngăn chặn được)

Quá nhiều điều để học thông qua việc phân tích các sai sót Tất cả các tai biến dẫn đến thương tổn nặng nề hoặc tử vong nên được đánh giá để xem có thể thực hiện các cải tiến trên hệ thống nhằm giảm khả năng xảy ra các tai biến tương tự trong tương lai hay không Các sai sót chưa dẫn đến thương tổn cũng là những cơ hội quan trọng để tìm ra các cải tiến trong hệ thống có tiềm năng ngăn chặn được các tai biến trong tương lai Ngăn chặn sai sót nghĩa là thiết kế hệ thống chăm sóc tại mọi cấp độ khiến nó trở nên an toàn hơn Gầy dựng sự an toàn trong các quy trình chăm sóc là một cách thức hiệu quả để giảm sai sót, nó tốt hơn việc đổ lỗi cho cá nhân (một số chuyên gia, như Deming, tin rằng cải tiến các quá trình là cách duy nhất để nâng cao chất lượng15) Phải chuyển trọng tâm từ việc

đổ lỗi cho các cá nhân về những sai sót trong hệ thống sang việc tập trung ngăn chặn các sai sót trong tương lai bằng cách thiết kế bổ sung sự an toàn vào hệ thống Điều này không có nghĩa là mỗi người có thể bất cẩn Con người vẫn phải cẩn trọng và chịu trách

nhiệm cho các hành động của mình Nhưng khi xảy ra một sai sót, đổ lỗi cá nhân ít giúp

hệ thống an toàn hơn và ít giúp ngăn chặn một cá nhân khác lặp lại sai sót đó

Ngành y đã đi sau các ngành nghề có mức độ rủi ro cao khác một thập kỉ hoặc hơn trong việc đảm bảo an toàn ở mức độ cơ bản Ngành hàng không đã có những nỗ lực toàn diện trong việc xây dựng các hệ thống an toàn và đã làm điều này từ Thế chiến Thứ hai Giữa các năm 1990 và 1994, tỷ lệ số vụ tai nạn hàng không chết người bằng chưa tới một phần

ba của tỷ lệ đó tại giai đoạn giữa thế kỷ 20.16

Năm 1998, trong toàn nước Mỹ không có một ai tử vong bởi tai nạn hàng không trên các chuyến bay thương mại Trong ngành y, các thương tổn vốn có thể ngăn chặn được gây ra bởi sự chăm sóc y tế được ước tính đã ảnh hưởng đến khoảng 3-4% số người bệnh của bệnh viện.17 Mặc dù ngành y có thể sẽ không bao giờ đạt được kỷ lục ấn tượng của ngành hàng không nhưng rõ ràng là có cơ hội cho việc cải thiện tình hình

Nhân vô thập toàn, sai sót là một phần bản chất của con người, nhưng sai sót có thể được ngăn chặn Đảm bảo an toàn là bước đi quan trọng và đầu tiên để cải thiện chất lượng chăm sóc y tế Nghiên cứu Thực hành Y khoa Harvard, một nghiên cứu quan trọng về chủ đề này, được công bố gần mười năm về trước; các nghiên cứu khác cũng đã củng cố thêm kết luận của nghiên cứu Harvard Mặc dù vậy có rất ít hành động dứt khoát nhằm cải thiện an toàn người bệnh Lẽ nào chúng ta phải đợi thêm mười năm nữa để có được một hệ thống y tế an toàn?

đó là một chương trình hành động quốc gia, nhiều hoạt động trong chương trình này hướng tới việc phản ứng tức thời ở cấp độ các tiểu bang và cấp độ địa phương cũng như ở cấp độ nội bộ một cơ sở y tế và các nhóm chuyên môn

Ủy ban tin rằng mặc dù cần phải tìm hiểu thêm về các dạng sai sót trong y tế cùng với nguyên nhân của chúng nhưng chúng ta đã có đủ cơ sở để nói rằng người bệnh đang phải đối mặt với những vấn đề nghiêm trọng Dù là một người đang bị bệnh hoặc đang cố duy trì sức khỏe, đáng lẽ ra họ không phải lo lắng về việc bị tổn thương từ chính hệ thống chăm sóc sức khỏe Bản báo cáo này là một lời kêu gọi hành động vì một nền y tế an toàn hơn cho người bệnh

Ủy ban tin rằng một nguồn động lực to lớn để cải thiện an toàn người bệnh là động cơ từ chính bên trong bản thân nhân viên y tế, nó được định hình bởi y đức, các quy định và các mong đợi Tuy nhiên sự tương tác giữa các yếu tố thuộc về môi trường bên ngoài và môi trường bên trong cơ sở y tế cũng có thể thúc đẩy sự thay đổi để cải thiện an toàn người bệnh Các yếu tố thuộc về môi trường bên ngoài bao gồm sự sẵn có của các kiến thức và công cụ để cải thiện an toàn, sự cam kết mạnh mẽ của giới lãnh đạo các chuyên ngành, các thay đổi tích cực của luật và các quy định và các đòi hỏi về việc cải thiện an toàn từ phía người mua và người sử dụng dịch vụ y tế Các yếu tố bên trong cơ sở y tế bao gồm

sự cam kết mạnh mẽ của lãnh đạo cơ sở đối với vấn đề an toàn người bệnh, một nền văn hóa nội bộ khuyến khích sự xác định và học hỏi từ các sai sót, và một chương trình hiệu quả về an toàn người bệnh

Khi xây dựng các đề xuất, ủy ban đã hướng đến sự cân bằng giữa các giải pháp pháp lý

và các giải pháp thuộc cơ chế thị trường cũng như sự cân bằng giữa vai trò của các tổ chức chuyên môn trong ngành và các cơ sở y tế Không có hành động đơn lẻ nào đủ tạo nên một câu trả lời hoàn chỉnh, không có một nhóm hoặc một chuyên ngành nào có thể đưa ra một giải pháp hoàn chỉnh cho vấn đề Tuy nhiên các nhóm khác nhau có thể, và nên, đóng góp tích cực cho giải pháp Hội đồng nhận thấy rằng nhiều nhóm đã hành động

để thúc đẩy an toàn người bệnh như Quỹ An toàn Người bệnh Quốc gia và Quỹ An toàn Người bệnh Gây mê

Các đề xuất của báo cáo này đưa ra một cách tiếp cận gồm bốn lớp:

 thiết lập một sự ưu tiên ở tầm quốc gia trong việc tạo ra sự cam kết của lãnh đạo, xây dựng các nghiên cứu, công cụ và phác đồ nhằm nâng cao hiểu biết về an toàn;

 nhận diện sai sót và học hỏi từ các sai sót thông qua hệ thống báo cáo bắt buộc tức thời cũng như khuyến khích các báo cáo tự nguyện, mục tiêu của cả hai loại báo cáo là khiến cho hệ thống y tế ngày càng an toàn hơn cho người bệnh;

 đề ra các tiêu chuẩn và kì vọng cao hơn cho việc cải thiện an toàn thông qua các tổ chức giám sát, các tổ chức mua dịch vụ theo nhóm và các hội nhóm chuyên môn;

và

 tạo dựng các hệ thống thúc đẩy sự an toàn nằm bên trong các cơ sở y tế bằng cách

áp dụng các cách thực hành an toàn ngay tại cấp độ cung cấp dịch vụ Cấp độ này

là tiêu điểm sau cùng của mọi khuyến nghị

Sự lãnh đạo và kiến thức

 các tổ chức mua dịch vụ theo nhóm (group purchasers): những khách hàng tổ chức của bệnh viện, ví dụ như các

Các ngành đã thành công trong việc nâng cao an toàn như hàng không hay sức khỏe lao động đã thiết lập những cơ quan chuyên đề ra và truyền thông các vấn đề cần ưu tiên, giám sát tiến độ thực hiện các mục tiêu, điều phối nguồn lực đến các khu vực có nhu cầu

và đưa ra các khuyến cáo về các vấn đề quan trọng Mặc dù nhiều cơ quan và tổ chức y tế

đã thực hiện một số hành động tương tự nhưng vẫn chưa có sự nhấn mạnh và duy trì sự chú ý cần thiết cho vấn đề an toàn người bệnh Nếu không có sự nhấn mạnh đúng mức thì

y tế có lẽ sẽ không đạt được sự cải thiện an toàn như các ngành khác đã đạt được

Sự nhận thức ngày càng rõ ràng về tần suất và sự nghiêm trọng của các sai sót trong y tế

đã buộc chúng ta phải tiếp tục cải thiện hiểu biết của mình về vấn đề và đề ra các giải pháp khả thi Với một số dạng sai sót nhất định, kiến thức về cách phòng chống chúng đã hiện hữu Việc cần làm là phổ biến các kiến thức này Đối với những sai sót khác cần thêm nhiều nỗ lực trong việc tìm hiểu và áp dụng kiến thức vào việc cải thiện an toàn người bệnh Đầu tư vào việc xây dựng kiến thức và chia sẻ chúng trong toàn ngành sẽ mang lại lợi ích lớn cho người bệnh và nhân viên y tế, bên cạnh đó còn đem lại lợi ích tài chính cho hệ thống y tế

ĐỀ XUẤT 4.1 Quốc hội nên lập một Trung tâm An toàn Người bệnh trực thuộc Cục Nghiên cứu và Chất lượng Y tế Trung tâm này nên:

 thiết lập các mục tiêu quốc gia vì an toàn người bệnh, theo dõi quá trình đạt được các mục tiêu này và cung cấp báo cáo hằng năm cho Tổng thống và Quốc hội Mỹ về an toàn người bệnh; và

 xây dựng kiến thức và hiểu biết về các sai sót trong ngành y tế bằng cách xây dựng một chương trình nghiên cứu, cấp vốn cho Trung tâm Xuất sắc, đánh giá các phương pháp nhận diện và ngăn ngừa các sai sót và cấp vốn cho hoạt động phổ biến kiến thức và truyền thông để nâng cao an toàn người bệnh

Để có sự cải thiện lớn trong vấn đề an toàn người bệnh, một trung tâm mạnh với nguồn quỹ đủ và ổn định là điều cần thiết Trung tâm này cần đề ra các mục tiêu an toàn người bệnh, xây dựng một chương trình nghiên cứu; xác định các hệ thống thử nghiệm về an toàn người bệnh; phát triển và phổ biến các công cụ nhận diện và phân tích sai sót và lượng giá các công cụ đã áp dụng; phát triển các công cụ và phương pháp để giáo dục người dùng dịch vụ về vấn đề an toàn người bệnh; xuất bản một báo cáo thường niên về tiến độ cải thiện an toàn người bệnh và đề xuất các cải tiến khác nếu cần thiết

Hội đồng đề xuất ban đầu nên cấp kinh phí cho trung tâm vào khoảng từ 30 đến 35 triệu đô-la một năm Khoảng kinh phí ban đầu này sẽ giúp trung tâm tiến hành các hoạt động như đề ra mục tiêu, theo dõi tiến độ, nghiên cứu và phổ biến kiến thức Theo thời gian, nên tăng nguồn kinh phí này lên mức tối thiểu là 100 triệu đô-la, tức là xấp xỉ 1% của

khoảng tiền 8,8 tỷ đô-la thiệt hại về chi phí y tế do các tai biến vốn có thể ngăn chặn được gây ra.18 Mức độ ban đầu về vốn này là khiêm tốn so với các nguồn lực dành cho các vấn

đề y tế công cộng khác Trung tâm An toàn Người bệnh nên trực thuộc Cục Nghiên cứu

và Chất lượng Y tế vì cơ quan này đã và đang tham gia vào một loạt các vấn đề về chất lượng và an toàn, ngoài ra cơ quan này đã thiết lập sẵn các cơ cấu và có nhiều kinh nghiệm trong việc cung cấp kinh phí cho các nghiên cứu và các hoạt động giáo dục và điều phối

Nhận diện và học hỏi từ các sai sót

Một thành phần quan trọng của một chiến lược toàn diện cải thiện an toàn người bệnh là tạo ra một môi trường trong đó khuyến khích các tổ chức nhận diện sai sót, đánh giá nguyên nhân và có những hành động thích hợp để cải thiện việc thực hiện các công việc trong tương lai Các hệ thống báo cáo bên ngoài là một dạng cơ chế giúp tăng cường hiểu biết của chúng ta về các sai sót và các nguyên nhân tiềm ẩn góp phần tạo nên nó

Các hệ thống báo cáo có thể được thiết kế để đáp ứng hai mục đích Chúng có thể được thiết kế như một thành phần của một hệ thống công cộng nhằm khiến các cơ sở y tế chịu trách nhiệm về các hoạt động của mình Trong trường hợp này, việc báo cáo thường là bắt buộc và tập trung vào các trường hợp cụ thể có bao gồm thương tổn nghiêm trọng hoặc tử vong, có thể dẫn đến các hình thức phạt tiền hoặc xử lý phù hợp với từng trường hợp cụ thể và thông tin về việc này có thể được công chúng biết đến Các hệ thống như vậy đảm bảo có sự phản ứng phù hợp cho một số các báo cáo thương tổn nghiêm trọng nhất định, khiến cho các cơ sở và nhân viên y tế có trách nhiệm trong việc đảm bảo an toàn người bệnh, đáp ứng quyền được biết của công chúng, và là một động cơ thúc đẩy các cơ sở y tế triển khai các hệ thống an toàn nội bộ nhằm giảm khả năng xảy ra các sự kiện tương tự Hiện tại, ít nhất là hai mươi bang đã có các hệ thống báo cáo sự cố bắt buộc

Các hệ thống báo cáo tự nguyện, bảo mật cũng có thể là một phần trong chương trình chung về cải thiện an toàn người bệnh và có thể được thiết kế để bổ túc cho các hệ thống báo cáo bắt buộc vừa được đề cập Các hệ thống báo cáo tự nguyện, thường đề cập đến các sai sót trong một phạm vi rộng hơn và nhằm nhận diện các yếu điểm của hệ thống trước khi các sự cố nghiêm trọng xuất hiện, có thể cung cấp các thông tin quan trọng cho các cơ sở y tế để giúp họ cải thiện an toàn người bệnh

Dù là với mục đích nào thì mục tiêu của các hệ thống báo cáo đều là phân tích các thông tin đã thu thập về và tìm ra cách thức ngăn chặn các sai sót trong tương lai Mục tiêu ở đây không phải là có được các số liệu Tổng hợp báo cáo mà không hành động không đem lại lợi ích thiết thực Cung cấp đủ nguồn lực và các sự hỗ trợ khác là điều cần có để phân tích và phản ứng với các vấn đề nghiêm trọng

ĐỀ XUẤT 5.1 Nên thiết lập hệ thống báo cáo bắt buộc quốc gia nhằm giúp chính quyền các bang thu thập các thông tin theo một biểu mẫu nhất định về các sự cố dẫn đến tử vong hoặc thương tổn nghiêm trọng Ban đầu việc báo cáo nên là bắt buộc đối với các bệnh viện sau đó mở rộng ra cho các loại cơ sở y tế cũng như các cơ sở điều trị ngoại trú khác Quốc hội nên

 thiết lập một Diễn đàn Quốc gia về Đo lường và Báo cáo Chất lượng Y tế, đây

sẽ là thực thể chịu trách nhiệm ban hành và duy trì một bộ tiêu chuẩn về báo cáo được sử dụng bởi các bang, bao gồm việc thống nhất thuật ngữ và cách phân loại dùng trong báo cáo;

 bắt buộc các cơ sở y tế phải báo cáo các thông tin theo một mẫu nhất định và theo danh mục các sự cố đã định;

 cung cấp kinh phí và hướng dẫn chính quyền các bang thiết lập hoặc điều chỉnh các hệ thống báo cáo nhằm thu thập các thông tin tiêu chuẩn, phân tích thông tin và tiến hành các hành động cần thiết dựa trên các thông tin đã có Nếu một bang quyết định không triển khai hệ thống báo cáo bắt buộc thì Bộ

Y tế và Dịch vụ Nhân sinh nên là thực thể chịu trách nhiệm;

 chỉ định Trung tâm An toàn Người bệnh nhằm:

(1) tổ chức hội họp giữa các bang nhằm chia sẻ thông tin và kiến thức chuyên gia và đánh giá các cách tiếp cận thay thế trong triển khai các chương trình báo cáo, tìm ra các cách làm tốt nhất cho việc triển khai và đánh giá tác động của các chương trình tại các bang; và

(2) tiếp nhận và phân tích các báo cáo của các bang nhằm nhận diện các vấn

đề thường gặp về an toàn người bệnh đòi hỏi phải có phân tích sâu và/hoặc phản ứng toàn diện hơn (ví dụ như thiết kế các hệ thống thử nghiệm hoặc yêu cầu sự phản hồi từ phía các cơ quan, các nhà sản xuất v.v.)

ĐỀ XUẤT 5.2 Nên khuyến khích xây dựng các hệ thống báo cáo tự nguyện Trung tâm An toàn Người bệnh nên

 mô tả và phổ biến thông tin về các chương trình báo cáo tự nguyện bên ngoài nhằm khuyến khích sự tham gia vào các hệ thống hiện có và theo dõi tiến độ xây dựng các hệ thống báo cáo mới;

 tổ chức thảo luận giữa những cơ quan có liên quan và giữa những cơ sở đang

sử dụng các hệ thống báo cáo bên ngoài nhằm đánh giá những phần nào của chương trình báo cáo là tốt, những phần nào chưa tốt và tìm ra các giải pháp

để chương trình được hiệu quả hơn;

 định kỳ đánh giá xem cần thêm những công việc nào nữa để nâng cao sự hiểu biết về an toàn người bệnh và để khuyến khích các cơ sở y tế tham gia vào các chương trình báo cáo tự nguyện; và

 cấp kinh phí và đánh giá các dự án thử nghiệm về các hệ thống báo cáo, bao gồm cả trong nội bộ một cơ sở y tế và khi có sự phối hợp giữa nhiều cơ sở y tế

Ủy ban tin rằng cả hệ thống báo cáo bắt buộc, công khai và hệ thống báo cáo tự nguyện, bảo mật đều có những vai trò riêng của nó Do mỗi hệ thống có những mục đích riêng, chúng nên được vận hành và duy trì độc lập với nhau Một hệ thống báo cáo bắt buộc toàn quốc nên được thiết lập bằng cách xây dựng nó trên nền các hệ thống báo cáo toàn quốc tuy chưa toàn diện nhưng đã tồn tại sẵn, việc xây dựng này sẽ tiêu chuẩn hóa các loại sự cố và các thông tin cần báo cáo Diễn đàn Quốc gia về Đo lường và Báo cáo Chất lượng Y tế, một hình thức hợp tác công-tư, nên có trách nhiệm thiết lập các tiêu chuẩn trong báo cáo Các hệ thống báo cáo tự nguyện nên được quảng bá rộng rãi và các tổ chức chứng nhận chất lượng y tế nên có cơ chế khuyến khích các cơ sở y tế tham gia vào các

hệ thống báo cáo tự nguyện này

ĐỀ XUẤT 6.1 Quốc hội cần thông qua luật để mở rộng sự bảo vệ thẩm định ngang cấp với các dữ liệu liên quan đến an toàn bệnh nhân và cải thiện chất lượng được thu thập và phân tích bởi các tổ chức y tế để sử dụng nội bộ hoặc chia sẻ với những

tổ chức khác cho mục đích duy nhất là cải thiện an toàn và chất lượng

Ủy ban tin rằng thông tin về những sự cố nghiêm trọng nhất, trong đó có dẫn đến thương tổn cho người bệnh và là do sai sót thì không nên được giữ kín Tuy vậy, ủy ban cũng thấy rằng đối với các sự cố không thuộc nhóm này thì sự e ngại về việc buộc phải công

bố thông tin có thể làm giảm động lực nhận diện và phân tích sai sót nhằm cải thiện an toàn Trừ khi các dữ liệu như vậy được bảo mật một cách chắc chắn, chúng sẽ tiếp tục bị che dấu và sai sót sẽ có khả năng lặp lại Cần có một môi trường dễ dàng hơn nhằm khuyến khích nhân viên và các cơ sở y tế nhận diện, phân tích và báo cáo các sai sót mà không phải đối diện với nguy cơ bị kiện cáo, song song đó vẫn đảm báo các quyền pháp

lý cho người bệnh

Thiết lập tiêu chuẩn cho các hoạt động và các kỳ vọng về vấn đề an toàn

Thiết lập và áp dụng các tiêu chuẩn rõ ràng cho vấn đề an toàn thông qua các quy định và các cơ chế có liên quan như cấp phép, chứng nhận, công nhận sẽ giúp tạo các yêu cầu tối thiểu cho các cơ sở y tế cũng như nhân viên y tế Thêm vào đó, quá trình xây dựng và sử dụng các tiêu chuẩn sẽ giúp các nhân viên y tế cũng như khách hàng hình thành các kì vọng về mức độ an toàn Tuy nhiên, các tiêu chuẩn và các kì vọng không chỉ được thiết lập qua các quy định Hành động của người mua và người sử dụng dịch vụ y tế cũng ảnh

hưởng đến hành vi của các cơ sở y tế, bên cạnh đó các giá trị và quy chuẩn đề ra bởi các

tổ chức chuyên môn cũng ảnh hưởng đến các tiêu chuẩn thực hành, đào tạo và giáo dục cho nhân viên y tế Các tiêu chuẩn về an toàn người bệnh có thể được áp dụng cho nhân viên y tế, các cơ sở nơi các nhân viên này làm việc và các công cụ (dược phẩm và thiết bị) mà họ sử dụng để chăm sóc người bệnh

ĐỀ XUẤT 7.1 Các tiêu chuẩn và kì vọng về các hoạt động trong các cơ sở y tế nên tập trung một cách mạnh mẽ hơn vào vấn đề an toàn người bệnh

 Các cơ quan ban hành quy định và các tổ chức chứng nhận nên buộc các cơ

sở y tế triển khai các chương trình an toàn người bệnh có ý nghĩa thực tiễn và

có phát biểu rõ trách nhiệm của cấp lãnh đạo

 Những bên mua các dịch vụ y tế dù là công hay tư thì cũng nên tạo động lực cho các cơ sở y tế liên tục cải thiện vấn đề an toàn người bệnh

Hiện nay các cơ sở y tế đang phải tuân thủ các tiêu chuẩn trong cấp phép và chứng nhận Mặc dù cả hai loại thủ tục này đã đề cập đến vấn đề an toàn người bệnh ở một mức độ nào đó, vẫn còn có nhiều cơ hội cho việc thúc đẩy các nỗ lực này Các cơ quan ban hành quy định và các tổ chức chứng nhận có vai trò trong việc khuyến khích và hỗ trợ các hành động của bệnh viện bằng việc khiến họ chịu trách nhiệm đảm bảo một môi trường an toàn cho người bệnh Sau một khoảng thời gian hợp lý để các cơ sở y tế xây dựng các chương trình an toàn người bệnh, các cơ quan ban hành quy định và các tổ chức chứng nhận nên biến điều đó trở thành một tiêu chuẩn tối thiểu

Các đòi hỏi của người mua và người sử dụng cũng tác động đến các cơ sở y tế Những người mua dịch vụ y tế dù là công hay tư cũng nên xem xét các vấn đề về an toàn khi quyết định hợp đồng và tái nhấn mạnh tầm quan trọng của an toàn người bệnh thông qua việc cung cấp các thông tin có liên quan đến an toàn cho các nhân viên hoặc những người thụ hưởng dịch vụ Những người mua này cũng nên truyền đạt các quan ngại về an toàn người bệnh đến các tổ chức chứng nhận nhằm đẩy mạnh sự giám sát an toàn người bệnh

ĐỀ XUẤT 7.2 Các tiêu chuẩn và kì vọng về chất lượng công việc của nhân viên y tế nên chú ý nhiều hơn đến vấn đề an toàn người bệnh

 Các tổ chức cấp giấy phép hành nghề nên

(1) sử dụng hình thức tái kiểm tra và tái cấp phép một cách định kỳ cho các bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên chủ chốt khác về cả năng lực và kiến thức trong thực hành an toàn; và

(2) làm việc với các tổ chức chứng nhận và tổ chức đào tạo nhằm xây dựng các phương pháp hiệu quả hơn nhằm nhận diện và có hướng xử lý những nhân viên y tế đang có các hành vi không an toàn

 Các hội nghề nghiệp nên cam kết rõ ràng về an toàn người bệnh bằng cách thiết lập một hội đồng phụ trách cải thiện an toàn người bệnh Hội đồng này nên

(1) xây dựng một chương trình về an toàn người bệnh và khuyến khích áp dụng chúng vào các hoạt động đào tạo và chứng nhận;

(2) thường xuyên phổ biến thông tin về an toàn người bệnh đến các thành viên của hội thông qua các phần chương trình chuyên biệt trong hội nghị thường niên, xuất bản bài viết và chuyên đề trong các tạp chí, bản tin, các ấn phẩm và các trang web;

(3) xem xét đến các vấn đề về an toàn người bệnh khi biên soạn các hướng dẫn thực hành và các tiêu chuẩn liên quan đến việc giới thiệu và phổ biến các công nghệ, phương pháp điều trị và thuốc mới;

(4) phối hợp với Trung tâm An toàn Người bệnh nhằm phát triển các giải pháp căn cơ, đồng bộ trong việc báo cáo và phân tích các sai sót và triển khai các cải tiến về an toàn người bệnh; và

(5) phối hợp với các hội nghề nghiệp khác trong một cuộc họp cấp quốc gia về vai trò của từng chuyên ngành trong vấn đề an toàn người bệnh

Mặc dù cho rằng số lượng nhân viên y tế có các hành vi không an toàn là ít, việc nhanh chóng nhận diện các nhân viên này và có các hành động chấn chỉnh là cần thiết giúp cho chương trình hành động vì an toàn người bệnh được toàn diện Trách nhiệm theo dõi liên tục kĩ năng/năng lực của nhân viên bị phân tán trong các cơ quan cấp phép, các ban cấp phép chuyên ngành và các hội nhóm chuyên môn cũng như các cơ sở y tế và ít có sự trao đổi thông tin và phối hợp giữa các thực thể này Trong việc đánh giá liên tục, các quy trình cấp phép, chứng nhận và công nhận dành cho nhân viên y tế nên chú ý hơn đến các

kĩ năng an toàn và chất lượng thực hành thực tế

Bên cạnh đó, các hội nhóm chuyên môn nên trở thành những nhà lãnh đạo chủ động khuyến khích và đòi hỏi sự cải thiện trong an toàn người bệnh Thiết lập các tiêu chuẩn,

tổ chức hội họp và trao đổi với các thành viên về an toàn người bệnh, lồng ghép vấn đề an toàn vào các chương trình đào tạo và phối hợp nhiều lĩnh vực chuyên môn là những cơ chế giúp tạo dựng văn hóa an toàn

ĐỀ XUẤT 7.3 Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) nên chú ý hơn đến vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc trong các quá trình cả trước và sau khi thương mại hóa sản phẩm thông qua các hành động sau:

 xây dựng và áp đặt các tiêu chuẩn về hình thức đóng gói và nhãn mác dược phẩm nhằm tối đa hóa sự an toàn trong sử dụng;

 yêu cầu các công ty dược phẩm kiểm tra (sử dụng các phương pháp được FDA phê duyệt) các tên thuốc được đề xuất nhằm nhận diện và có giải pháp cho những tên thuốc nhìn giống và gọi tên nghe giống dễ gây nhầm lẫn với những tên thuốc hiện có; và

 phối hợp với các bác sĩ, dược sĩ, người sử dụng và những đối tượng khác nhằm đề ra các cách ứng phó phù hợp cho các vấn đề được phát hiện thông qua việc giám sát sau khi thuốc đã được bán ra thị trường, nhất là đối với những vấn đề quan ngại cần phải ứng phó ngay để đảm bảo an toàn cho người bệnh

Vai trò của FDA là đưa ra các quy định về tính an toàn và hiệu quả của thuốc và các thiết

bị cho các nhà sản xuất Tuy nhiên, ngay cả các sản phẩm đã được phê duyệt vẫn có thể phát sinh các vấn đề về an toàn khi sử dụng Ví dụ như các loại thuốc với tên nghe giống nhau có thể gây ra sự nhầm lẫn cho cả người bệnh và nhân viên y tế Trong các quá trình phê duyệt và quá trình giám sát sản phẩm sau khi chúng đã được bán ra thị trường, cần chú ý hơn đến vấn đề an toàn của sản phẩm khi sản phẩm được sử dụng thực tế FDA cũng nên phối hợp với các nhà sản xuất, phân phối, các nhà điều phối dược phẩm được bảo hiểm chi trả (pharmacy benefit managers), các dịch vụ bảo hiểm sức khỏe và các tổ chức khác nhằm giúp nhân viên y tế nhận diện và ngăn chặn các vấn đề trong sử dụng thuốc

Triển khai các hệ thống an toàn trong các cơ sở y tế

Các ngành có mức độ rủi ro cao khác đã cung cấp những kinh nghiệm rõ ràng về những

hệ thống có thể áp dụng trong y tế để nâng cao an toàn người bệnh Tuy nhiên giới lãnh đạo cũng như nhân viên trong các cơ sở y tế hiếm khi nào tạo ra những động lực cụ thể,

rõ ràng và có tính hệ thống nhằm động viên việc áp dụng kinh nghiệm từ các ngành khác

để ngăn chặn sai sót và giảm các thương tổn trong cơ sở của họ Các giám đốc điều hành

và các ban quản trị nên có một cam kết nghiêm túc, rõ ràng và liên tục trong việc xây dựng các hệ thống an toàn cho việc chăm sóc

ĐỀ XUẤT 8.1 Các cơ sở y tế cũng như các nhân viên trong đó nên xem việc liên tục nâng cao sự an toàn cho người bệnh là một mục tiêu nghiêm túc, được công bố rõ ràng bằng cách thiết lập các chương trình an toàn người bệnh trong đó có phân định rõ trách nhiệm của cấp lãnh đạo Chương trình an toàn người bệnh nên

 có sự chú ý mạnh mẽ, rõ ràng, hữu hình về vấn đề an toàn;

 triển khai các hệ thống không có sự trừng phạt khi báo cáo và phân tích các sai sót trong nội bộ cơ sở;

 áp dụng các nguyên tắc an toàn phổ biến như đơn giản hóa và chuẩn hóa thiết

bị, vật tư và quy trình; và

 thiết lập các chương trình huấn luyện đội nhóm mà thành viên là nhân viên

từ nhiều chuyên môn khác nhau sử dụng các phương pháp huấn luyện đội nhóm hữu hiệu chẳng hạn như mô phỏng

Các cơ sở y tế phải xây dựng một nền văn hóa hướng đến an toàn trong đó các quy trình

và nhân lực chăm sóc tập trung vào việc cải thiện mức độ tin cậy và an toàn của sự chăm sóc người bệnh An toàn nên là một mục tiêu toàn tổ chức mang tính rõ ràng thể hiện qua

sự chỉ đạo và cam kết mạnh mẽ từ phía ban quản trị, ban giám đốc và các lãnh đạo lâm sàng Thêm vào đó, một chương trình an toàn người bệnh thiết thực nên xác định các mục tiêu, nhân lực và kinh phí thích hợp cũng như được giám sát thông qua việc gửi các báo cáo tiến độ thường kì lên ban quản trị

ĐỀ XUẤT 8.2 Các cơ sở y tế cần triển khai việc thực hành sử dụng thuốc an toàn dựa trên y học chứng cứ

Nhiều cách làm đã được chứng minh rằng chúng sẽ giúp giảm sai sót trong các quy trình

về thuốc Một vài tổ chức chuyên ngành và liên ngành quan tâm đến vấn đề an toàn người bệnh đã xây dựng và ban hành các khuyến cáo về thực hành thuốc an toàn, nhất là cho các bệnh viện Mặc dù một vài khuyến cáo đã được áp dụng, nhưng không có khuyến cáo nào được áp dụng ở tất cả các bệnh viện, một vài khuyến cáo chưa được áp dụng tại phần lớn các bệnh viện Thực hành thuốc an toàn nên được áp dụng ở mọi bệnh viện cũng như

ở các cơ sở y tế thích hợp

TỔNG KẾT

Bài báo cáo này đưa ra một chiến lược toàn diện nhằm giải quyết một vấn đề nghiêm trọng về y tế mà tất cả chúng ta đều có khả năng bị ảnh hưởng Khi đưa ra một danh sách các đề xuất cụ thể, hội đồng không đánh giá thấp nhiều rào cản cần phải vượt qua nếu muốn hoàn tất chương trình hành động này Cần có những thay đổi lớn để nâng cao nhận thức về vấn đề an toàn người bệnh của công chúng cũng như nhân viên y tế, để điều chỉnh hệ thống chi trả cũng như hệ thống pháp lý để các hệ thống này sẽ khuyến khích việc cải thiện an toàn người bệnh, để phát triển các chương trình đào tạo và giáo dục trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của vấn đề an toàn người bệnh, và để các giám đốc

và ban quản trị các cơ sở y tế tạo dựng văn hóa an toàn và thể hiện nó trong các quyết định hằng ngày của họ

Tuy không có một hành động nào có thể được xem là một giải pháp toàn diện, sự kết hợp của các hành động được đề xuất sẽ đưa ra một tiến trình hướng đến một hệ thống y tế an toàn hơn Chương trình được đề xuất nên được đánh giá sau mỗi năm năm để kiểm tra tiến độ Với sự lãnh đạo mạnh mẽ, sự tập trung và các nguồn lực thì một sự tiến bộ là điều khả thi Sai sót là một phần nằm trong bản chất tự nhiên của con người, nhưng bản chất con người cũng là tạo ra các giải pháp, tìm kiếm các cách làm tốt hơn và đương đầu với các thách thức

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cook, Richard; Woods, David; Miller, Charlotte, A Tale of Two Stories: Contrasting Views of Patient Safety Chicago: National Patient Safety Foundation, 1998

2 Brennan, Troyen A.; Leape, Lucian L.; Laird, Nan M., et al Incidence of adverse events and

negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I N Engl J Med

324:370–376, 1991 See also: Leape, Lucian L.; Brennan, Troyen A.; Laird, Nan M., et al The Nature of

Adverse Events in Hospitalized Patients: Results of the Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med

324(6):377–384, 1991 See also: Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Burstin, Helen R., et al Incidence

and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado Med Care forthcoming Spring

patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I N Engl J Med 324:370–376, 1991 See also:

Leape, Lucian L.; Brennan, Troyen A.; Laird, Nan M., et al The Nature of Adverse Events in

Hospitalized Patients: Results of the Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 324(6):377–384,

1991

5 Centers for Disease Control and Prevention (National Center for Health Statistics) Deaths: Final Data

for 1997 National Vital Statistics Reports 47(19):27, 1999

6 Centers for Disease Control and Prevention (National Center for Health Statistics) Births and Deaths:

Preliminary Data for 1998 National Vital Statistics Reports 47(25):6, 1999

7 Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Newhouse, Joseph P., et al Costs of Medical Injuries in Utah and

Colorado Inquiry 36:255–264, 1999 See also: Johnson, W.G.; Brennan, Troyen A.; Newhouse, Joseph P., et al The Economic Consequences of Medical Injuries JAMA 267:2487–2492, 1992 Injuries JAMA

267:2487–2492, 1992

8 Occupational Safety and Health Administration The New OSHA: Reinventing Worker Safety and Health [Web Page] Dec 16, 1998 Available at: www.osha.gov/oshinfo/reinvent.html

9 Phillips, David P.; Christenfeld, Nicholas; and Glynn, Laura M Increase in US Medication-Error

Deaths between 1983 and 1993 The Lancet 351:643–644, 1998

10 Bates, David W.; Spell, Nathan; Cullen, David J., et al The Costs of Adverse Drug Events in

Hospitalized Patients JAMA 277:307–311, 1997

11 Leape, Lucian; Brennan, Troyen; Laird, Nan; et al., The Nature of Adverse Events in Hospitalized

Patients, Results of the Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 324(6):377–384, 1991

12 Milstein, Arnold, presentation at “Developing a National Policy Agenda for Improving Patient Safety,” meeting sponsored by National Patient Safety Foundation, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations and American Hospital Association, July 15, 1999, Washington, D.C

13 Veatch, Robert M., Cross-Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings Boston: Jones and Bartlett Publishers, 1989

14 Reason, James T., Human Error, Cambridge: Cambridge University Press, 1990

15 Deming, W Edwards, Out of the Crisis, Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, Center

for Advanced Engineering Study, 1993

16 Berwick, Donald M and Leape, Lucian L Reducing Errors in Medicine BMJ 319:136–137, 1999

17 Brennan, Troyen A.; Leape, Lucian L.; Laird, Nan M, et al Incidence of Adverse Events and

Negligence in Hospitalized Patients N Eng J Med 324(6):370–376, 1991 See also: Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Newhouse, Joseph P., et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry

36:255–264, 1999

18 Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Newhouse, Joseph P., et al Costs of Medical Injuries in Utah

and Colorado Inquiry 36:255–264, 1999

Chương 1 MỘT CÁCH TIẾP CẬN TOÀN DIỆN

NHẰM NÂNG CAO

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

áo cáo này đề xuất một cách tiếp cận toàn diện nhằm giảm sai sót y khoa và tăng

sự an toàn cho người bệnh Cách tiếp cận này vận dụng các chiến lược thị trường

và các chiến lược pháp lý, các chiến lược công và tư, và các chiến lược triển khai trong nội bộ một cơ sở y tế cũng như tại môi trường bên ngoài cơ sở Để có bước cải thiện đột phá trong vấn đề an toàn người bệnh, tất cả các chiến lược cần phải được vận dụng một cách cân bằng và bổ sung lẫn nhau

Chương này mang tính chất giới thiệu, phần đầu chương đề cập đến vấn đề an toàn người bệnh trong bối cảnh cải tiến chất lượng Mục tiêu của Dự án Chất lượng Y tế Hoa Kỳ là đạt được một sự cải thiện đột phá về chất lượng trong thập niên tới An toàn người bệnh

là một trong ba khía cạnh của chất lượng Một mô hình chung về tác động của môi trường bên ngoài lên việc nâng cao các khía cạnh chất lượng của một cơ sở y tế sẽ được trình bày, sau đó sẽ bàn luận sâu hơn về khía cạnh an toàn người bệnh, đây cũng là trọng tâm của báo cáo đầu tiên của Ủy ban Chất lượng Y tế Hoa kỳ đang được trình bày Tiếp theo, chương sẽ giới thiệu sơ lược về những phần còn lại của báo cáo

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH: MỘT THÀNH PHẦN THEN CHỐT CỦA CHẤT LƯỢNG

Một mô hình chung về tác động của môi trường lên chất lượng, như trong hình 1.1, bao gồm hai trục Trục thứ nhất là các khía cạnh của chất lượng Trong đó có: chăm sóc an toàn, thực hành phù hợp với tri thức y học cập nhật và cá nhân hóa Trục thứ hai là các động lực thuộc về môi trường bên ngoài có thể thúc đẩy cải tiến chất lượng tại cơ sở y tế Các động lực này được chia vào trong hai nhóm lớn: các quy định/chế tài pháp lý, và động lực kinh tế và những động lực khác

B

An toàn, khía cạnh thứ nhất của chất lượng, ý nói đến “không có các thương tổn do sơ suất” Định nghĩa này được phát biểu từ góc nhìn của người bệnh Như sẽ bàn luận trong chương 2 của báo cáo này, y tế đang không được an toàn như nó vốn phải có

Khía cạnh thứ hai đề cập đến việc cung cấp các dịch vụ trong một cách thức phù hợp với hiểu biết y học cập nhật cũng như các cách thực hành tốt nhất Hiện tại có một sự biến thiên lớn trong thực hành y khoa và, thường là, không có sự tuân thủ các tiêu chuẩn y khoa dựa trên chứng cứ khoa học.1

Các động lực bên ngoài: Hai nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc cải tiến chất lượng – quy định/luật và

động lực kinh tế và các động lực khác ví dụ như hành động của người mua dịch vụ, người sử dụng dịch vụ hoặc các giá trị đạo đức nghề nghiệp và cộng đồng

An toàn: Không có các thương tổn do sơ suất Đòi hỏi vai trò mạnh mẽ hơn từ phía các cơ quan có thẩm

quyền ban hành luật/quy định và cơ quan giám sát

Thực hành phù hợp với kiến thức y học cập nhật: Các cách thực hành tốt nhất, tích hợp y học dựa trên

chứng cứ

Cá nhân hóa: Đáp ứng các giá trị và kì vọng riêng biệt của từng khách hàng Đòi hỏi có sự sáng tạo, cải

tiến liên tục và cách tân mạnh mẽ hơn nữa trong nội bộ tổ chức và trong các động lực tạo ra bởi thị trường

HÌNH 1.1 Mô hình chung về tác động của các yếu tố thuộc về môi trường bên ngoài lên chất lượng

Khía cạnh thứ ba đề cập đến khả năng đáp ứng các giá trị và kì vọng riêng biệt của mỗi khách hàng, phản hồi tốt nhất với các giá trị và sở thích của mỗi người, cá nhân hóa và tùy biến việc chăm sóc Khó triển khai các chính sách hướng dẫn trong khía cạnh này bởi

vì các nhu cầu và sở thích cá nhân rất đa dạng

Các báo cáo trước đây của IOM chia các vấn đề chất lượng thành sai sót (misuse) (các biến chứng vốn ngăn chặn được nhưng đã xảy ra khiến cho người bệnh không nhận được toàn bộ các lợi ích tiềm năng của một dịch vụ), lạm dụng (overuse) (khả năng gây thương tổn từ một dịch vụ lớn hơn lợi ích đem lại) và thiếu sử dụng (underuse) (không cung cấp một dịch vụ vốn có thể đem lại một kết quả tốt cho người bệnh).2 Trong cách phân chia này, các vấn đề thuộc phạm trù sai sót thường được đề cập nhiều nhất trong các quan ngại

về chất lượng Các vấn đề về lạm dụng và thiếu sử dụng thường được đề cập khi nói về khía cạnh thực hành phù hợp với kiến thức y khoa cập nhật

Các hoạt động ở môi trường bên ngoài cơ sở y tế được phân làm hai nhóm: (1) các quy định và luật và (2) động lực kinh tế và các động lực (hoặc rào cản) khác Quy định và luật bao gồm mọi hình thức chính sách công hoặc các ảnh hưởng khác về pháp lý ví dụ như cấp phép hoặc hệ thống pháp lý Động lực kinh tế và các động lực khác hình thành nên một nhóm lớn trong đó bao gồm các hành động đơn lẻ và phối hợp của những người mua dịch vụ và người sử dụng dịch vụ, các khuôn khổ và giá trị luân lý của nhân viên y tế và các giá trị xã hội của quốc gia và các cộng đồng địa phương

Các hành động về quy định và pháp lý có thể tác động đến chất lượng tại các cơ sở y tế theo hai cách Đầu tiên, nó thúc đẩy giám đốc và ban quản trị các cơ sở y tế hành động để cải thiện chất lượng Nó là lời kêu gọi của môi trường bên ngoài đòi hỏi sự đáp ứng bên trong một tổ chức, nếu không có sự đáp ứng phù hợp sẽ dẫn đến những chế tài nhất định

Thứ hai, nó yêu cầu mọi cơ sở y tế phải có những khoảng đầu tư tối thiểu cho chất lượng,

từ đó tạo ra một sân chơi phẳng hơn trong toàn ngành Tuy nhiên cũng cần lưu ý là các hành động quy định và pháp lý cũng có thể tạo ra tác động tiêu cực lên chất lượng, ví dụ như khi có các tiêu chuẩn lỏng lẻo hoặc mâu thuẫn lẫn nhau

Các động lực từ thị trường định hướng các giá trị, văn hóa và các vấn đề cần ưu tiên của một cơ sở y tế và tưởng thưởng cho những tổ chức thực hiện tốt Một cách để điều này xảy ra là những người mua dịch vụ và những người sử dụng sẽ yêu cầu và sử dụng các thông tin giúp họ chọn lựa các cơ sở và các nhân viên y tế tốt nhất trong khu vực Những người mua dịch vụ dù họ là công hay tư đều có thể là một nguồn tác động mạnh, tuy nhiên những người mua dịch vụ công (nhất là Cục Quản lý Tài chính Y tế - Health Care Financing Administration - HCFA) được xem là một nguồn tác động mạnh hơn bởi vì họ bao phủ một bộ phận dân số rất lớn và cũng vì những áp lực khác mà họ sẽ tạo ra cho cơ

sở y tế xuất phát từ việc giám sát mà họ phụ trách Trong ngành y, các nỗ lực cung cấp công khai các dữ liệu so sánh về kết quả hoạt động nhằm giúp những người mua và người

sử dụng dịch vụ nhận diện những nhà cung cấp dịch vụ chất lượng cao chỉ mới được bắt

 Từ tháng 6/2001, Health Care Financing Administration đổi tên thành Centers for Medicare and Medicaid Services (chú thích của người dịch)

đầu thông qua các hoạt động như Bộ Dữ liệu và Thông tin về Các loại Bảo hiểm Sức khỏe Dành cho Các Doanh nghiệp (Health Plan Employer Data and Information Set – HEDIS) của Hội đồng Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (National Committee for Quality Assurance – NCQA) và Khảo sát Đánh giá Của Người dùng về Các Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe (Consumer Assessment of Health Plans – CAHPs) của Cục Nghiên cứu và Chất lượng Y tế (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ)

Mặc dù các hoạt động mua là một thành phần quan trọng của thị trường, y tế không chỉ bị định hướng bởi các yếu tố kinh tế Động lực cũng đến từ các hướng khác, trong đó có các quy tắc, giá trị và tiêu chuẩn nghề nghiệp và các giá trị về mặt xã hội của cộng đồng Các nhóm nghề nghiệp, như các hiệp hội y khoa, các hội nhóm chuyên ngành đều có vai trò trong việc xác định các quy tắc và tiêu chuẩn thực hành và đề ra các kì vọng và giá trị, trước nhất là trong đào tạo và giáo dục và sau đó là trong thực hành Các tiêu chuẩn và giá trị như vậy không chỉ tác động đến các thành viên của một hội nghề nghiệp mà còn tác động đến kì vọng của người sử dụng dịch vụ và các đối tượng khác Bên cạnh đó, nhân viên y tế và các cơ sở y tế cũng được kì vọng sẽ đáp ứng các nhu cầu xã hội như chăm sóc cho những người chưa có bảo hiểm hoặc phối hợp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của một cộng đồng Các phương tiện truyền thông, các sự tài trợ và một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng gián tiếp đến hành vi tổ chức và hành vi chuyên môn, thường là thông qua những bên có ảnh hưởng trực tiếp như những bên mua dịch vụ và những người

sử dụng dịch vụ

Các hoạt động của môi trường bên ngoài tương tác với nhau bằng nhiều cách ứng với các khía cạnh khác nhau của chất lượng Như đã minh họa qua đường cong trong hình 1.1, ủy ban cho rằng các quy định và luật đóng một vai trò rất quan trọng trong việc đảm bảo một mức độ an toàn cơ bản cho mọi người Các động lực kinh tế, chuyên môn và các động lực khác có thể, và nên, củng cố thêm việc đảm bảo này Mặt khác, việc tùy biến hoạt động chăm sóc nhằm đáp ứng các nhu cầu và ý thích cá nhân bị ảnh hưởng mạnh bởi động lực kinh tế và các động lực khác, lúc này các quy định và luật đóng vai trò hỗ trợ hoặc cho phép Việc khuyến khích thực hành phù hợp với kiến thức y khoa cập nhật là một trách nhiệm chung

Ủy ban tin rằng một mức độ an toàn cơ bản nên được đảm bảo cho mọi người sử dụng hệ thống y tế và một hệ thống quy định mạnh là điều then chốt để đạt được mục tiêu này Trong hầu hết các ngành, đảm bảo an toàn là vai trò truyền thống của công tác chính sách công, được thể hiện ra qua các quy định Một cơ quan có thẩm quyền thường sẽ đưa ra yêu cầu tối tiểu về năng lực hoặc kết quả hoạt động Thông qua một số dạng cơ chế theo dõi (ví dụ như hệ thống giám sát, hệ thống tiếp nhận than phiền hoặc báo cáo, các kiểm tra) các vấn đề có thể được nhận diện và từ đó đưa ra các hành động khắc phục nhằm duy trì một năng lực hoạt động tối thiểu

Tuy nhiên, ủy ban nhận thấy rằng chỉ ra các quy định thôi thì không đủ để có một sự tiến triển vượt bậc trong an toàn người bệnh Phối hợp cẩn thận các quy định, các động lực kinh tế, chuyên môn và các động lực khác ở môi trường bên ngoài là tối cần thiết nếu muốn có sự thay đổi lớn trong vấn đề an toàn người bệnh Khi xây dựng các đề xuất, ủy ban cố gắng để có sự cân bằng giữa các tác động của quy định/luật và tác động của các động lực kinh tế và các động lực khác Chưa biết rõ rằng mức độ cân bằng nào là hoàn hảo để đạt được sự cải thiện trong an toàn người bệnh Cần đánh giá liên tục để xem có đạt được một sự cân bằng phù hợp chưa hay là cần sự điều chỉnh

Chiến lược cải thiện an toàn người bệnh của hội đồng là để cho môi trường bên ngoài cơ

sở y tế tạo ra một áp lực đủ lớn khiến các sai sót trở nên thật đắt giá, ảnh hưởng đến sự tồn tại, thị phần và uy tín buộc cơ sở y tế đó phải hành động Cái giá này cần đủ “đắt” buộc các cơ sở và nhân viên y tế phải để tâm và đầu tư các nguồn lực cần thiết để cải thiện an toàn người bệnh Hiện nay, trong y tế, dường như chưa có các áp lực như vậy Hành động của các cơ quan có thẩm quyền ban hành, giám sát các quy định/luật, những

tổ chức mua dịch vụ theo nhóm, những người sử dụng dịch vụ và các tổ chức chuyên môn đều đóng vai trò quan trọng trong việc đạt được mục tiêu này Cùng lúc đó, việc đầu

tư để có được một cơ sở kiến thức và công cụ chấp nhận được về cải thiện an toàn cũng quan trọng nhằm giúp các cơ sở y tế vượt qua được các thách thức trong an toàn người bệnh

BỐ CỤC CỦA BÁO CÁO

Tiếp theo là các phần mô tả ngắn về từng chương còn lại của báo cáo này Về tổng thể, các chương này trình bày lý do vì sao phải hành động mạnh mẽ để cải thiện an toàn người bệnh; một chiến lược toàn diện nhằm cân bằng hành động của những cơ quan có thẩm quyền ban hành luật/quy định, những bên mua dịch vụ, những người sử dụng dịch vụ, những nhóm chuyên môn; và một kế hoạch nhằm trang bị những kiến thức và công cụ cần thiết để cải thiện an toàn người bệnh

Chương 2 của báo cáo, Sai sót y khoa: nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và thương tổn, xem xét các nghiên cứu về sai sót nhằm đánh giá hiểu biết hiện tại về mức độ nghiêm trọng của vấn đề và nhận diện một số vấn đề đang ngăn chặn sự chú tâm vào an toàn người bệnh Tình trạng thiếu thông tin và chưa nhận thức đúng về sai sót y tế của các bên mua dịch vụ và sử dụng dịch vụ khiến họ không có những đòi hỏi để cho dịch vụ y tế tốt hơn Văn hóa trong y tế thì tạo ra kì vọng mọi thứ phải hoàn hảo và sai sót thì được gán ghép với tắc trách hoặc thiếu năng lực Các lo ngại về xử phạt pháp lý đã không khuyến khích việc phân tích các sai sót và trao đổi về cách thức khắc phục Việc thiếu các tiêu chuẩn rõ ràng và nhất quán trong an toàn người bệnh đã tạo ra các kẽ hở trong việc cấp phép cũng như chứng nhận và để cho các cơ sở y tế hoạt động mà không có các hệ thống

an toàn người bệnh căn bản Việc thiếu các cơ quan nhà nước hoặc các tổ chức khác với trách nhiệm chính về an toàn người bệnh đã ngăn trở sự phổ biến các thông tin thống nhất

về an toàn người bệnh Với những bất cập tại môi trường bên ngoài cơ sở y tế, không có

gì đáng ngạc nhiên khi hệ thống cung cấp dịch vụ y tế đã không có sự phản ứng cần thiết đối với các quan ngại về an toàn người bệnh Môi trường bên ngoài không tạo ra bất kì đòi hỏi hoặc mệnh lệnh nào cho hệ thống y tế trong việc giảm thiểu sai sót và nâng cao mức độ an toàn người bệnh

Chương 3, Tại sao các sai sót xảy ra? cung cấp một số khái niệm về an toàn người bệnh, bao gồm định nghĩa cho các thuật ngữ được sử dụng trong báo cáo này Chương này cũng

mô tả các giả thuyết phổ biến về việc vì sao các sự cố xuất hiện và các dạng sai sót Nó cũng đi tìm lời giải đáp cho câu hỏi “vì sao một số hệ thống lại an toàn hơn những hệ thống khác?” và vai trò của các các nguyên tắc về yếu tố con người trong việc thiết kế các

hệ thống an toàn hơn

Từ chương 4 đến chương 8 của báo cáo là phần trình bày một bộ các hành động mà môi trường bên ngoài có thể thực hiện để thúc đẩy sự chú ý của hệ thống cung cấp dịch vụ y

tế vào vấn đề an toàn người bệnh Các chương này cũng giúp nhận diện những hành động

mà bản thân các tổ chức y tế có thể thực hiện Việc kết hợp các chiến lược được đề xuất

sẽ giúp thúc đẩy sự chú tâm ở tầm quốc gia về vấn đề an toàn người bệnh, tạo điều kiện

để có thêm nhiều thông tin và các thông tin thì chất lượng hơn, thiết lập các tiêu chuẩn rõ ràng về an toàn người bệnh và xác định cách để các cơ sở y tế triển khai hệ thống an toàn người bệnh

Chương 4, Gầy dựng năng lực lãnh đạo và kiến thức về an toàn người bệnh, thảo luận về nhu cầu cần có một tâm điểm về an toàn người bệnh Việc thiếu một tâm điểm rõ ràng là

đã gây khó khăn cho việc xác định các vấn đề cần ưu tiên, kêu gọi hành động khi cần hoặc đưa ra thông điệp nhất quán về an toàn Các ngành có mức độ rủi ro cao khác có thể xác định một cơ quan nhà nước hoặc một tổ chức độc lập chịu trách nhiệm cho việc giám sát và truyền đạt các vấn đề về an toàn Chưa có một tâm điểm nào như vậy trong ngành

y Chương này thảo luận về vai trò của các nhà lãnh đạo quốc gia trong việc thiết lập các mục tiêu và theo dõi tiến độ đạt được các mục tiêu đó, nhu cầu xây dựng và hỗ trợ kinh phí cho một chương trình hành động vì an toàn người bệnh và các cách tiếp cận nhằm cải thiện việc phổ biến thông tin về an toàn người bệnh cho thị trường và cho các cấp có thầm quyền ban hành/giám sát quy định cũng như các nhà hoạch định chính sách

Chương 5, Các hệ thống báo cáo sai sót, thảo luận về các hệ thống báo cáo, xem đó là một cách thức để thu thập các thông tin về sai sót y khoa Hiện nay đã có một số hệ thống báo cáo công cộng cũng như bảo mật, một số hệ thống tập trung vào các vấn đề chuyên biệt, như thuốc, một số thì có phạm vi rộng hơn Tuy nhiên thu thập các báo cáo về sai sót

chỉ là một mảng nhỏ trong một bức tranh lớn Các cải tiến phát xuất từ việc phân tích và

sử dụng các thông tin có được Chương này thảo luận về vai trò và mục đích của các hệ thống báo cáo sai sót, cách thức tối đa hóa sự phổ biến và sử dụng hệ thống báo cáo và vai trò của các hệ thống báo cáo hiện có

Chương 6, Bảo vệ hệ thống báo cáo tự nguyện khỏi các cuộc điều tra pháp lý, nhận diện các giới hạn về pháp lý trong việc bảo vệ các dữ liệu đã được cung cấp thông qua các hệ thống báo cáo tự nguyện Các cơ sở y tế lo ngại rằng việc chia sẻ thông tin về các sai sót

y khoa có thể khiến họ đối mặt với khiếu kiện Việc không sẵn sàng chia sẻ thông tin có nghĩa là các sai sót sẽ bị che dấu và các sai sót tương tự sẽ có khả năng tiếp tục xảy ra tại các cơ sở y tế khác Chương này thảo luận về các giải pháp thực tế về pháp lý nhằm bảo

vệ dữ liệu để giúp các nhân viên và cơ sở y tế cởi mở hơn trong việc thảo luận các vấn đề liên quan đến sai sót y khoa và an toàn người bệnh, để từ đó các sai sót có thể được ngăn chặn trước khi chúng biến thành các tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong

Chương 7, Đề ra các tiêu chuẩn và kì vọng về an toàn trong các hoạt động, thảo luận nhu cầu cần có các tiêu chuẩn rõ ràng và nhất quán về an toàn người bệnh Các tiêu chuẩn như vậy không chỉ xác định các mức độ kì vọng tối thiểu về an toàn trong các hoạt động của

cơ sở y tế mà còn đưa ra các kì vọng cho những bên mua dịch vụ và người sử dụng dịch

vụ Vai trò của các cơ quan cấp phép và chứng nhận trong việc thiết lập các tiêu chuẩn cho các cơ sở y tế, nhân viên y tế, dược phẩm và thiết bị y tế sẽ được bàn đến Cũng có phần bàn luận về vai trò của các tổ chức mua dịch vụ theo nhóm và các hội nhóm chuyên môn trong việc đề ra các kì vọng

Chương 8, Tạo ra các hệ thống an toàn trong các tổ chức y tế, thảo luận các hành động cần có trong các nơi cung cấp dịch vụ y tế để nâng cao an toàn người bệnh Mục tiêu của việc nâng cao an toàn người bệnh là tác động đến quá trình thực hiện việc chăm sóc y tế Các tổ chức y tế cần chắc chắn rằng họ có các hệ thống để đảm bảo an toàn cho người bệnh, bên cạnh đó cũng phải xây dựng các cơ chế giúp học hỏi về các quan ngại trong an toàn người bệnh và hỗ trợ các nỗ lực cải tiến liên tục Chương này cũng bàn về tầm quan trọng của một cam kết ở cấp độ toàn tổ chức đối với vấn đề an toàn và nhu cầu lồng ghép các nguyên tắc an toàn người bệnh vào trong các quy trình hoạt động

Trước khi trình bày tiếp các vấn đề trong báo cáo này, sẽ là hữu ích khi xác định những vấn đề không thuộc phạm vi của báo cáo Ba vấn đề đặc biệt đã từng được đưa ra trong rất nhiều cuộc thảo luận về an toàn người bệnh sẽ không được đề cập trong báo cáo này Thứ nhất, ủy ban thấy rằng một nguồn động lực to lớn trong việc cải thiện an toàn người bệnh là động lực nội tại, nghĩa là các giá trị đạo đức và thái độ của các nhân viên và cơ

sở y tế Tuy nhiên bản báo cáo này tập trung chủ yếu vào môi trường bên ngoài cũng như các chiến lược về chính sách và về thị trường có thể được sử dụng nhằm khuyến khích sự

hành động từ phía các cơ sở và nhân viên y tế Hi vọng rằng các hành động từ phía môi trường bên ngoài sẽ dẫn đến việc triển khai một bộ các hành động nhất định trong các cơ

sở y tế Mặc dù một số cơ sở y tế đang triển khai các hành động được đề nghị trong báo cáo này mà không cần đến các động lực từ môi trường bên ngoài, môi trường bên ngoài

có thể thúc đẩy một phản ứng mạnh mẽ hơn

Thứ hai, an toàn của nhân viên y tế thường được gắn liền với an toàn người bệnh Nếu các nhân viên y tế được an toàn để thực hiện các công việc của họ, người bệnh cũng sẽ được an toàn hơn Đôi khi các hành động cần thiết cho việc cải thiện an toàn người bệnh cũng sẽ giúp nhân viên an toàn hơn Các quy trình tránh phơi nhiễm do kim đâm hoặc giới hạn số giờ lao động có mục tiêu là bảo vệ nhân viên nhưng cũng có thể bảo vệ người bệnh Do đó mặc dù an toàn cho nhân viên y tế không phải là trọng tâm của báo cáo này, hội đồng tin rằng xây dựng một môi trường an toàn cho người bệnh cũng sẽ giúp giải quyết vấn đề an toàn cho nhân viên y tế

Vấn đề thứ ba là khả năng tiếp cận sự chăm sóc Báo cáo này tập trung vào việc đảm bảo

có một sự chăm sóc an toàn hơn cho những người bệnh tiếp cận được và đang sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế Chăm sóc an toàn là một phần quan trọng trong chăm sóc chất lượng cao Mặc dù chăm sóc an toàn chưa chắc dẫn đến chất lượng cao, nhưng đó là điều kiện cần để có chăm sóc chất lượng cao Mặc dù vậy hội đồng cũng ghi nhận mối quan hệ giữa khả năng tiếp cận và chất lượng Khi một ai đó cần đến sự chăm sóc y tế, thì điều tệ hại nhất là người ấy không nhận được bất cứ sự chăm sóc nào

Ngày nay khả năng tiếp cận vẫn bị ảnh hưởng nghiêm trọng trong thị trường chăm sóc y

tế Đối với nhiều người việc không có bảo hiểm sức khỏe là một rào cản đáng kể, không cho phép họ được chăm sóc y tế Thông thường những người không có bảo hiểm sẽ sử dụng ít dịch vụ hơn những người có bảo hiểm, thường gặp nhiều vấn đề về viện phí và khả năng tiếp cận hơn và ít khi cảm thấy rằng họ đang nhận được dịch vụ chăm sóc y tế chất lượng cao.3 Tuy nhiên khả năng tiếp cận không chỉ là vấn đề bận tâm của những người không có bảo hiểm Ngay cả những người có bảo hiểm cũng đang dần cảm thấy khó khăn trong việc tiếp cận với sự chăm sóc Các công ty đang cắt giảm mức chi trả bảo hiểm cho nhân viên và những người phụ thuộc của nhân viên.4 Mức chi trả bảo hiểm thấp ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và tạo ra sự bất bình đẳng giữa những người được bảo hiểm chi trả toàn bộ và tiếp cận mọi dịch vụ và những người chỉ được chi trả một phần và tiếp cận được với một số dịch vụ nhất định Mức chi trả thấp cũng tạo ra sự lo ngại về khả năng chi trả, có thể bởi vì các dịch vụ hoàn toàn không được chi trả hoặc vì khoản người bệnh phải tự trả thêm quá lớn, như các khoản đồng chi trả và các khoản khấu trừ Mặc dù gánh nặng tài chính là một rào cản lớn ngăn trở sự tiếp cận, còn có nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận như hệ thống giao thông kém, ngôn ngữ, rào cản văn hóa.5

Khi khả năng tiếp cận bị đe dọa thì khả năng có một bước đột phá trong chất lượng cũng

bị đe dọa Mặc dù chưa được đề cập đến trong báo cáo này nhưng những ai đang muốn giải quyết các lo ngại về chất lượng nói chung cũng sẽ phải xem xét đến các vấn đề liên quan đến khả năng tiếp cận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chassin, Mark R.; Galvin, Robert W.; and the National Roundtable on Health Care Quality The Urgent

Need to Improve Health Care Quality JAMA 280(11):1000–1005, 1998 See also: Advisory Commission

on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry Quality First: Better Health Care for All Americans U.S Department of Health and Human Services 1998

2 Chassin, Mark R.; Galvin, Robert W.; and the National Roundtable on Health Care Quality The Urgent

Need to Improve Health Care Quality JAMA 280(11):1000–1005, 1998

3 Berk, Marc L., and Schur, Claudia L Measuring Access to Care: Improving Information for

Policymakers Health Affairs 17(1):180–186, 1998 Also, Donelan, Karen; Blendon, Robert J.; Schoen, Cathy, et al The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations Health Affairs

18(3):206–216, 1999

4 Kronick, Richard, and Gilmer, Todd Explaining the Decline in Health Insurance Coverage, 1979–

1995 Health Affairs 18(2):30–47, 1999

5 Institute of Medicine Access to Health Care in America Michael Millman, ed Washington, D.C.:

National Academy Press, 1993

Chương 2 SAI SÓT Y KHOA: NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU

DẪN ĐẾN TỬ VONG

VÀ THƯƠNG TỔN

gành y không được an toàn như nó đáng phải có Rất nhiều bằng chứng cho thấy sai sót y khoa là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và thương tổn

Rất nhiều người Mỹ bị ảnh hưởng bởi sai sót y khoa Hai nghiên cứu với cỡ mẫu lớn về các người bệnh nội trú, một tại New York sử dụng dữ liệu năm 1984 và một tại Colorado

và Utah sử dụng dữ liệu năm 1992 đã cho thấy rằng tỷ lệ phần trăm số người bệnh nhập viện phải chịu một tai biến, trong định nghĩa là các thương tổn do y tế gây ra, lần lượt là 2,9 và 3,7 phần trăm Tỷ lệ số tai biến do sai sót (nghĩa là các tai biến vốn có thể ngăn chặn được) là 58% tại New York và 53% tại Colorado và Utah.2

Các tai biến có thể ngăn chặn được là một nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong tại Hoa

Kỳ Khi khái quát hóa cho hơn 33,6 triệu lượt nhập viện tại các bệnh viện Hoa Kỳ trong năm 1977, các kết quả nghiên cứu ám chỉ rằng tối thiểu là 44.000 và có thể lên đến 98.000 người Mỹ chết mỗi năm do các sai sót y khoa.4 Tử vong do các tai biến vốn ngăn ngừa được vượt qua số tử vong do tai nạn xe cộ (43.458), ung thư vú (42.297) hoặc AIDS (16.516).5

Tổng tổn thất quốc gia (mất thu nhập, giảm năng suất lao động, khuyết tật, chi phí y tế) ước tính vào khoảng 37,6 đến 50 tỷ đô-la cho các tai biến y khoa và khoảng 17 đến 29 tỷ đô-la cho các tai biến y khoa vốn có thể ngăn chặn được.6 Chi phí y tế chiếm hơn một nửa tổng tổn thất Ngay cả khi dùng con số ước tính tối thiểu, tổng tổn thất quốc gia do tai biến và tai biến vốn có thể ngăn chặn chiếm xấp xỉ lần lượt 4 và 2 phần trăm tổng chi tiêu

y tế quốc gia trong năm 1996.7

Năm 1992, các tổn thất trực tiếp và gián tiếp của tai biến y khoa lớn hơn chút ít khi so với các tổn thất trực tiếp và gián tiếp trong chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV và AIDS.8

N