Nhân vô thập toàn xây dựng một hệ thống y tế an toàn hơn viện y khoa hoa kỳ

Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh CÁC VIỆN HÀN LÂM QUỐC GIA Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia hội tư nhân, phi lợi nhuận, tồn độc lập có thành viên học giả xuất sắc lĩnh vực nghiên cứu khoa học kĩ thuật, mục đích viện thúc đẩy phát triển khoa học kĩ thuật ứng dụng nhằm phục vụ lợi ích cơng chúng Theo hiến chương viện Quốc Hội thông qua năm 1863, viện ủy nhiệm để cố vấn cho phủ liên bang vấn đề khoa học kĩ thuật Tiến sĩ Bruce M Alberts chủ tịch viện Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia thành lập năm 1964, hoạt động hiến chương Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia, đóng vai trị tổ chức chun gia kĩ thuật xuất sắc hoạt động song song với Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia Viện tự chủ điều hành việc lựa chọn thành viên viện, viện với Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia chịu trách nhiệm cố vấn cho phủ liên bang Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia bảo trợ cho chương trình kĩ thuật đáp ứng cho nhu cầu quốc gia, viện khuyến khích hoạt động giáo dục nghiên cứu ghi nhận thành tựu bật chuyên gia kĩ thuật Tiến sĩ William A Wulf chủ tịch Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia Viện Y Khoa thành lập năm 1970 Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia nhằm kết nối thành viên có chun mơn phù hợp với hoạt động đánh giá, tư vấn sách liên quan đến sức khỏe người dân Các hoạt động Viện Y Khoa thể trách nhiệm quốc hội giao phó cho Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia việc tư vấn cho phủ liên bang và, dựa sáng kiến mình, nhận diện vấn đề chăm sóc y tế hỗ trợ nghiên cứu giáo dục y khoa Tiến sĩ Kenneth I Shine chủ tịch Viện Y Khoa Hội Đồng Nghiên Cứu Quốc Gia thành lập năm 1916 Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia nhằm gắn kết cộng đồng khoa học kĩ thuật với mục đích thúc đẩy kiến thức cố vấn cho phủ liên bang Hoạt động khn khổ sách chung Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia, hội đồng trở thành quan Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia việc cung cấp dịch vụ cho phủ, cơng chúng cộng đồng khoa học kĩ thuật Hội đồng điều hành ba quan Viện Hàn Lâm Khoa Học Quốc Gia, Viện Hàn Lâm Kĩ Thuật Quốc Gia Viện Y Khoa Tiến sĩ Bruce M Alberts tiến sĩ William A Wulf theo thứ tự chủ tịch phó chủ tịch Hội Đồng Nghiên Cứu Quốc Gia b Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh ỦY BAN CHẤT LƯỢNG Y TẾ HOA KỲ WILLIAM C RICHARDSON (Chủ tịch ủy ban), President and CEO, W.K Kellogg Foundation, Battle Creek, MI DONALD M BERWICK, President and CEO, Institute for HealthcareImprovement, Boston J CRIS BISGARD, Director, Health Services, Delta Air Lines, Inc., Atlanta LONNIE R BRISTOW, Past President, American Medical Association,Walnut Creek, CA CHARLES R BUCK, Program Leader, Health Care Quality and StrategyInitiatives, General Electric Company, Fairfield, CT CHRISTINE K CASSEL, Professor and Chairman, Department of Geriatrics and Adult Development, Mount Sinai School of Medicine, New York City MARK R CHASSIN, Professor and Chairman, Department of Health Policy, Mount Sinai School of Medicine, New York City MOLLY JOEL COYE, Senior Vice President and Director, West Coast Office, The Lewin Group, San Francisco DON E DETMER, Dennis Gillings Professor of Health Management, University of Cambridge, UK JEROME H GROSSMAN, Chairman and CEO, Lion Gate Management Corporation, Boston BRENT JAMES, Executive Director, Intermountain Health Care, Institute for Health Care Delivery Research, Salt Lake City, UT DAVID McK LAWRENCE, Chairman and CEO, Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Oakland, CA LUCIAN LEAPE, Adjunct Professor, Harvard School of Public Health ARTHUR LEVIN, Director, Center for Medical Consumers, New York City RHONDA ROBINSON-BEALE, Executive Medical Director, Managed Care Management and Clinical Programs, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Southfield c Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh JOSEPH E SCHERGER, Associate Dean for Clinical Affairs, University of California at Irvine College of Medicine ARTHUR SOUTHAM, Partner, 2C Solutions, Northridge, CA MARY WAKEFIELD, Director, Center for Health Policy and Ethics, George Mason University GAIL L WARDEN, President and CEO, Henry Ford Health System, Detroit Nghiên cứu viên JANET M CORRIGAN, Director, Division of Health Care Services, Director, Quality of Health Care in America Project MOLLA S DONALDSON, Project Co-Director LINDA T KOHN, Project Co-Director TRACY McKAY, Research Assistant KELLY C PIKE, Senior Project Assistant Nhân viên hỗ trợ MIKE EDINGTON, Managing Editor KAY C HARRIS, Financial Advisor SUZANNE MILLER, Senior Project Assistant Biên tập viên FLORENCE POILLON d Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI BÌNH DUYỆT ản thơ báo cáo xem xét cá nhân chọn dựa nhận thức chuyên môn đa dạng họ, việc lựa chọn phù hợp với quy trình phê duyệt Hội Đồng Bình Duyệt Báo Cáo trực thuộc Hội Đồng Nghiên Cứu Quốc Gia Mục đích việc bình duyệt độc lập đưa phê bình thẳng thắn nhằm giúp Viện Y Khoa ban hành báo cáo đáng tin cậy đảm bảo báo cáo đáp ứng tiêu chuẩn viện tính khách quan, dựa chứng cập nhật Các nhận xét trình bình duyệt thơ bảo mật nhằm đảm bảo thẳng thắn trung thực trình thảo luận Ủy ban xin cảm ơn cá nhân sau tham gia vào trình bình duyệt báo cáo này: B GERALDINE BEDNASH, Executive Director, American Association of Colleges of Nursing, Washington, DC PETER BOUXSEIN, Visiting Scholar, Institute of Medicine, Washington, DC JOHN COLMERS, Executive Director, Maryland Health Care Cost and Access Commission, Baltimore JEFFREY COOPER, Director, Partners Biomedical Engineering Group, Massachusetts General Hospital, Boston ROBERT HELMREICH, Professor, University of Texas at Austin LOIS KERCHER, Vice President for Nursing, Sentara-Virginia Beach General Hospital, Virginia Beach, VA GORDON MOORE, Associate Chief Medical Officer, Strong Health, Rochester, NY ALAN NELSON, Associate Executive Vice President, American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Washington, DC LEE NEWCOMER, Chief Medical Officer, United HealthCare Corporation, Minnetonka, MN MARY JANE OSBORN, University of Connecticut Health Center ELLISON PIERCE, Executive Director, Anesthesia Patient Safety Foundation, Boston Tuy cá nhân nêu có lời nhận xét đề nghị quý giá cho báo cáo trách nhiệm nội dung báo cáo hoàn chỉnh thuộc ủy ban tác giả Viện Y Khoa e Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An tồn Người bệnh LỜI GIỚI THIỆU hân Vơ Thập Toàn: Xây Dựng Một Hệ Thống Y Tế An Toàn Hơn Tựa đề báo cáo tóm gọn mục đích Dù loại hình cơng việc người mắc sai sót Sai sót ngăn chặn cách thiết kế hệ thống mà người khó làm điều sai dễ làm điều Xe thiết kế để người lái khởi động lùi điều giúp phòng tránh tai nạn Lịch trình bay phi cơng thiết kế để họ làm việc nhiều liên tục khơng nghỉ tỉnh táo khả thực công việc họ bị ảnh hưởng N Trong y tế, xây dựng hệ thống an tồn có nghĩa thiết kế q trình chăm sóc để đảm bảo người bệnh an tồn khơng bị cố gây tổn thương Khi có đồng thuận hoạt động điều trị, người bệnh phải đảm bảo hoạt động diễn xác an tồn để khả đạt kết điều trị mong muốn cao Báo cáo mô tả mối quan ngại lớn y tế mà cho dù có thảo luận đến diễn họp kín Khi chất hoạt động chăm sóc y tế hệ thống cung cấp dịch vụ trở nên phức tạp, khả xảy sai sót tăng lên Để khắc phục vấn đề đòi hỏi nỗ lực nhịp nhàng nhân viên y tế, sở y tế, bên mua dịch vụ, người sử dụng dịch vụ, quan ban hành quy định nhà hoạch định sách Các rào cản truyền thống ngành y văn hóa buộc tội phải bị phá dỡ Nhưng điều quan trọng phải, phương pháp mang tính hệ thống, thiết kế lồng ghép vấn đề an toàn vào quy trình chăm sóc Báo cáo phần dự án lớn nhằm đánh giá chất lượng chăm sóc y tế Hoa Kỳ nằm nỗ lực tìm cách thức đạt thay đổi mang tính lề chất lượng y tế Khởi đầu, ủy ban tập trung ý vào quan ngại chất lượng thuộc phạm trù sai sót y khoa Có vài lý cho việc Thứ nhất, sai sót thủ phạm tạo gánh nặng lớn thương tổn, suy giảm chất lượng sống tử vong người bệnh Thứ hai, sai sót cung cấp dịch vụ y tế dù dẫn đến thương tổn chưa kiện mà người đồng ý chúng không nên xảy Thứ ba, thuật ngữ sai sót tương đối dễ hiểu cơng chúng Hoa Thứ tư, có sẵn nguồn kiến thức vững kinh nghiệm thành cơng lớn từ ngành khác áp dụng để giải vấn đề an toàn y tế Thứ năm, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế thay đổi nhanh chóng tái cấu trúc, việc đem đến nhiều cải tiến làm xuất nguy Trong năm tới, ủy ban xem xét vấn đề khác chất lượng vấn đề lạm dụng (overuse) thiểu dụng (underuse)  Trong báo cáo này, khơng đề cập thêm từ “ủy ban” dùng để Ủy ban Chất lượng Y tế Hoa Kỳ f Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh Kinh phí cho Dự án Chất lượng Y tế Hoa Kỳ chủ yếu hỗ trợ phần ngân sách IOM tài trợ Viện Y khoa Howard Hughes phần ngân sách Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia tài trợ Quỹ Kellogg Quỹ Cộng đồng (The Commonwealth Fund) tài trợ cách hào phóng để tổ chức hội nghị tập hợp bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ để góp ý cho báo cáo Viện Hàn lâm Quốc gia Chính sách Y tế Liên bang hỗ trợ cách tổ chức nhóm gồm nhà lãnh đạo lập pháp, hành pháp để thảo luận vấn đề an tồn người bệnh Đã có 38 người tham gia làm nên báo cáo Một Tiểu ban Xây dựng Mơi trường Bên ngồi để Thúc đẩy Chất lượng, lãnh đạo J Cris Bisgard Molly Joel Coye đối mặt với loạt vấn đề phức tạp nhạy cảm họ giữ tinh thần hợp tác tôn trọng Bên cạnh Tiểu ban Xây dựng Hệ thống Y tế Của Thế kỷ 21, lãnh đạo Donald Berwick phải cân bên việc phải đẩy lùi giới hạn bên khó khăn mà sở y tế phải đối mặt chuyển đổi Cuối cùng, lãnh đạo Janet Corrigan, nghiên cứu viên Linda Kohn, Molla Donaldson, Tracy McKay Kelly Pike hỗ trợ cách xuất sắc Tại thời điểm đó, người người bệnh nhận chăm sóc hệ thống y tế Hi vọng báo cáo lời kêu gọi để giải vấn đề mà tất phải đối diện Tiến sĩ William C Richardson Chủ Tịch Tháng 11 năm 1999 g Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh LỜI NĨI ĐẦU ản báo cáo cơng trình chuỗi báo cáo phát hành dự án Chất Lượng Y Tế Hoa Kỳ Dự án phát động Viện Y khoa tháng năm 1998 với mục đích phát triển chiến lược hướng đến cải thiện mang tính đột phá chất lượng vịng 10 năm B Dưới lãnh đạo chủ tịch William C Richardson, Uy ban Chất lượng Y tế Hoa Kỳ thực công việc:  xem xét tổng hợp kết từ nghiên cứu liên quan đến chất lượng chăm sóc y tế hệ thống y tế Hoa Kỳ;  phát triển chiến lược truyền thông nhằm gia tăng nhận thức cơng chúng đối tượng có liên quan mối quan ngại chất lượng hội cải tiến;  hình thành khung sách khuyến khích việc cải thiện chất lượng gia tăng chịu trách nhiệm;  nhận diện đặc điểm yếu tố tạo điều kiện khuyến khích nhân viên, sở y tế, cơng ty bảo hiểm sức khỏe hội nhóm cộng đồng tham gia vào việc cải thiện chất lượng y tế;  phát triển chương trình nghiên cứu lĩnh vực chưa có nhiều hiểu biết Bản báo cáo đề cập đến vấn đề nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng y tế Các báo cáo chuỗi báo cáo đề cập đến vấn đề khác có liên quan đến chất lượng nói đến lĩnh vực khác tái thiết kế hệ thống y tế cho kỷ 21, bố trí để động tài khuyến khích chất lượng chăm sóc vai trị quan trọng cơng nghệ thơng tin việc trở thành cơng cụ đo lường tìm hiểu chất lượng Các báo cáo đời năm Dự án Chất Lượng Y Tế Hoa Kỳ nằm trọng tâm hướng đến vấn đề chất lượng IOM Hội nghị Bàn tròn Quốc gia IOM Chất lượng Y tế mô tả chênh lệch lớn chất lượng y tế nước nhấn mạnh nhu cầu cấp bách việc cải thiện Gần đây, báo cáo phát hành Ban Chính sách Ung thư Quốc gia IOM kết luận có khoảng cách lớn chăm sóc lý tưởng cho bệnh nhân ung thư chăm sóc thực tế mà họ nhận IOM tiếp tục kêu gọi phản hồi toàn diện mạnh mẽ vấn đề cấp bách mà người Mỹ phải đối diện Bản báo cáo tiếp tục củng cố cho quan điểm chờ đợi thêm Bác sĩ Kenneth I Shine, Chủ Tịch Viện Y khoa Tháng 11 năm 1999 h Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh LỜI CẢM ƠN rước hết, Ủy ban Chất lượng Y tế Hoa Kỳ xin ghi nhận đóng góp to lớn từ thành viên hai tiểu ban trực thuộc ủy ban Cả hai tiểu ban dành nhiều làm việc với vấn đề vô phức tạp, từ chủ đề liên quan đến kì vọng hệ thống cung cấp dịch vụ y tế đến chi tiết cách thức vận hành hệ thống báo cáo Mặc dù thành viên tiểu ban có nhận thức khác nhiều vấn đề khơng có bất đồng mục tiêu cuối cho hệ thống y tế an tồn cho người bệnh Khơng có nỗ lực hai tiểu ban khơng có báo cáo Nhân xin cảm ơn thành viên hai tiểu ban đóng góp họ T Tiểu ban Xây dựng Mơi trường Bên ngồi để Thúc đẩy Chất lượng J Cris Bisgard (Đồng trưởng tiểu ban), Delta Air Lines, Inc.; Molly Joel Coye (Đồng trưởng tiểu ban), The Lewin Group; Phyllis C Borzi, The George Washington University; Charles R Buck, Jr., General Electric Company; Jon Christianson, University of Minnesota; Charles Cutler, formerly of The Prudential HealthCare; Mary Jane England, Washington Business Group on Health; George J Isham, HealthPartners; Brent James, Intermountain Health Care; Roz D Lasker, New York Academy of Medicine; Lucian Leape, Harvard School of Public Health; Patricia A Riley, National Academy of State Health Policy; Gerald M Shea, American Federation of Labor and Congress of Industrial Organizations; Gail L Warden, Henry Ford Health System; A Eugene Washington, University of California, San Francisco School of Medicine; Andrew Webber, Consumer Coalition for Health Care Quality Tiểu ban Xây dựng Hệ thống Y tế Của Thế kỷ 21 Don M Berwick (Trưởng tiểu ban), Institute for Healthcare Improvement; Christine K Cassel, Mount Sinai School of Medicine; Rodney Dueck, HealthSystem Minnesota; Jerome H Grossman, Lion Gate Management Corporation; John E Kelsch, Consultant in Total Quality; Risa LavizzoMourey, University of Pennsylvania; Arthur Levin, Center for Medical Consumers; Eugene C Nelson, Hitchcock Medical Center; Thomas Nolan, Associates in Proc-ess Improvement; Gail J Povar, Cameron Medical Group; James L Reinertsen, CareGroup; Joseph E Scherger, University of California, Irvine; Stephen M Shortell, University of California, Berkeley; Mary Wakefield, George Mason University; Kevin Weiss, Rush Primary Care Institute Nhiều cá nhân hào phóng dành nhiều thời công sức tham gia vào thảo luận ủy ban hai tiểu ban Xin ghi nhận đóng góp họ i Tài liệu nội CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh Những người tham gia vào Hội nghị Bàn tròn Vai trị Của Các Hội nhóm Chun ngành Trong việc Cải thiện An tồn Người bệnh cung cấp nhiều góc nhìn sâu sắc chúng thể báo cáo Họ gồm: J Cris Bisgard, Delta Air Lines, Inc.; Terry P Clemmer, Intermountain Health Care; Leo J Dunn, Virginia Commonwealth University; James Espinosa, Overlook Hospital; Paul Friedmann, Bay State Hospital; David M Gaba, V.A Palo Alto HCS; Larry A Green, American Academy of Family Physicians; Paul F Griner, Association of American Medical Colleges; Charles Douglas Hepler, University of Florida; Carolyn Hutcherson, Health Policy Consultant; Lucian L Leape, Harvard School of Public Health; William C Nugent, Dartmouth Hitchcock Medical Center; Ellison C Pierce Jr., Anesthesia Patient Safety Foundation; Bernard Rosof, Huntington Hospital; Carol Taylor, Georgetown University; Mary Wakefield, George Mason University; Richard Womer, Children’s Hospital of Philadelphia Chúng biết ơn đại diện từ quan nhà nước tham gia vào nhóm thảo luận an toàn người bệnh tổ chức Viện Hàn lâm Quốc gia Chính sách Y tế bao gồm: Anne Barry, Minnesota Department of Finance; Jane Beyer, Washington State House of Representatives; Maureen Booth, National Academy of State Health Policy Fellow; Eileen Cody, Washington State House of Representatives; John Colmers, Maryland Health Care Access and Cost Commission; Patrick Finnerty, Virginia Joint Commission on Health Care; John Frazer, Delaware Office of the Controller General; Lori Gerhard, Commonwealth of Pennsylvania, Department of Health; Jeffrey Gregg, State of Florida, Agency for Health Care Administration; Frederick Heigel, New York Bureau of Hospital and Primary Care Services; John LaCour, Louisiana Department of Health and Hospitals; Maureen Maigret, Rhode Island Lieutenant Governor’s Office; Angela Monson, Oklahoma State Senate; Catherine Morris, New Jersey State Department of Health; Danielle Noe, Kansas Office of the Governor; Susan Reinhard, New Jersey Department of Health and Senior Services; Trish Riley, National Academy for State Health Policy; Dan Rubin, Washington State Department of Health; Brent Ewig, ASTHO; Kathy Weaver, Indiana State Department of Health; Robert Zimmerman, Pennsylvania Department of Health Một số cá nhân sở y tế bang hào phóng cung cấp thơng tin chương trình báo cáo cố bang họ ủy ban xin cảm ơn người sau giúp đỡ nhiệt thành: Karen Logan, California; Jackie Starr-Bocian, Colorado; Julie Moore, Connecticut; Anna Polk, Florida; Mary Kabril, Kansas; Lee Kelly, Massachusetts; Vanessa Phipps, Mississippi; Nancy Garvey, New Jersey; Ellen Flink, New York; Kathryn Kimmet, Ohio; Larry Stoller, Jim Steel and Elaine Gibble, Pennsylvania; Laurie Round, Rhode Island; Connie Richards, South Dakota Bên cạnh Renee Mallett Ohio Hospital Association có trợ giúp Tại Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm, ủy ban đặc biệt ghi nhận đóng góp Janet Woodcock, Director, Center for Drug Evaluation and Research; Ralph Lillie, j Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh 16/6/1999 Kenneth Kizer, M.D., Undersecretary ofHealth, Veterans Health Administration Một khảo sát ngắn qua điện thoại thực từ 24/02 đến 05/05/1999 vài tiểu bang có hệ thống báo cáo cố dành cho bệnh viện Danh sách bang ghi nhận từ JACHO Một mẫu tính đại diện lựa chọn nhằm ghi nhận thơng tin bổ sung chương trình họ, chủ yếu bang đông dân Các đối tượng khảo sát thành viên sở y tế bang với nhiệm vụ quản lý chương trình báo cáo Thông tin thu thập bao gồm định nghĩa kiện nằm diện báo cáo, tổ chức cần báo cáo, số lượng báo cáo năm gần nhất, năm bắt đầu triển khai chương trình báo cáo, cá nhân có quyền tiếp cận thông tin báo cáo thông tin xử lý (ví dụ tổ chức chịu trách nhiệm theo dõi cố đặc thù, tổng hợp liệu theo dõi diễn tiến theo thời gian) Tất đối tượng khảo sát có hội xem lại thông tin tiểu bang họ sửa sai làm rõ Cuối cùng, thông tin thu thập hai họp với thành phần tham dự khác Cuộc họp diễn vòng 90 phút vào ngày 2/8/1999, hội nghị thường niên lần thứ 12 Học viện Chính sách Y tế Quốc gia tổ chức Cincinnati, Ohio Cuộc họp thu hút 19 đại biểu tham dự, họ người có trách nhiệm liên quan đến vấn đề chất lượng chăm sóc, số liên quan đến chương trình báo cáo sai sót tiểu bang Đó buổi thảo luận mở với nội dung vai trò tiểu bang việc đảm bảo giám sát chặt chẽ chất lượng chăm sóc y tế đảm bảo an tồn người bệnh điều giúp tiểu bang tăng cường giám sát an toàn Cuộc họp thứ hai thảo luận bàn tròn tổ chức ngày 9/9/1999, với thành phần tham dự chuyên viên y tế hoạt động hiệp hội chuyên môn, họp tài trợ Quỹ Cộng đồng (The Commonwealth Fund) Cuộc họp có 14 người đại diện cho bác sĩ, điều dưỡng dược sĩ Cuộc thảo luận mở bao quát vấn đề liên quan đến mức độ nhận thức cộng đồng y khoa vấn đề chất lượng an toàn, hành động cụ thể mà hội nhóm chun mơn y khoa làm để cải thiện an tồn người bệnh rào cản CÁC DỰ ÁN KHÁC VỀ CHẤT LƯỢNG Y TẾ CỦA VIỆN Y KHOA HOA KỲ Dự án Chất lượng Chăm sóc Y tế Hoa kỳ cho thấy mối quan tâm không ngừng viện Y khoa Hoa Kỳ đến vấn đề chất lượng chăm sóc y tế Một vài dự án khác chất lượng y tế thực vài năm gần Sự Chuyển Y tế Hoa Kỳ: Đảm bảo Cải tiến Sức khỏe Chất lượng Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (Dự án chuyên biệt viện Y khoa Hoa Kỳ) 203 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Dự án chuyên biệt chất lượng chăm sóc sức khỏe phát động năm 1996 nhằm xem xét cách thức trì cải thiện sức khỏe dân số chất lượng chăm sóc mà cộng đồng nhận bối cảnh hệ thống y tế có nhiều thay đổi Hoạt động lượng giá công cụ đánh giá cải tiến chất lượng, thúc đẩy việc ứng dụng công cụ phù hợp cho mức độ chăm sóc khác nhau, cho tổ chức, toàn dân số Dự án thông tin đến người sử dụng dịch vụ y tế, nhà làm sách, nhân viên y tế bên có liên quan hội khó khăn việc đạt mục tiêu sức khỏe tốt cho cá nhân cộng đồng, đồng thời cung cấp cho họ thơng tin, cơng cụ để giúp họ có định lựa chọn tốt sức khỏe dịch vụ chăm sóc sức khỏe Hội nghị bàn trịn tồn quốc chất lượng chăm sóc y tế Một hội nghị bàn trịn chất lượng chăm sóc y tế diễn nhằm xem xét thay đổi liên tục ngành y tế ảnh hưởng thay đổi lên chất lượng sức khỏe chất lượng dịch vụ y tế Mỹ Hội nghị tập hợp đại biểu lĩnh vực công – tư (vùng, tiểu bang liên bang), giới hàn lâm, người bệnh truyền thông y tế nhằm phân tích vấn đề khó khăn liên quan đến lĩnh vực chăm sóc y tế Hội nghị đưa ba báo cáo Sự cần thiết phải Cải thiện Chất lượng chăm sóc sức khỏe (The Urgent Need to Improve Health Care Quality), Đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe (Measuring the Quality of Health Care)và Hợp tác Giữa Các Tổ chức Quản lý Việc Chăm sóc nhằm Cải thiện Chất lượng (Collaboration Among Competing ManagedCare Organizations for Quality Improvement) Đảm bảo Chất lượng Chăm sóc Ung thư Hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ tổng kết chất lượng dịch vụ chăm sóc ung thư Hoa kỳ Báo cáo này, xuất tháng năm 1999, đề cập yếu tố cần thiết nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc ung thư Báo cáo cung cấp tổng quan hệ thống chăm sóc ung thư tại, việc phát điều trị sớm chăm sóc giai đoạn cuối Các trở ngại ngăn cản người bệnh tiếp cận dịch vụ chăm sóc xác định Báo cáo đề hình mẫu hệ thống chăm sóc ung thư lý tưởng cung cấp ví dụ cản trở cho việc phát sớm – khu trú, chẩn đốn xác, điều trị tối ưu, chăm sóc hỗ trợ đáp ứng Các khuyến cáo nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc ung thư đưa để xem xét quốc hội, công chúng, nhà cung cấp dịch vụ công – tư, cá nhân sử dụng dịch vụ y tế, nhân viên y tế nhà nghiên cứu Cải tiến Chất lượng Chăm sóc Dài hạn 204 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Ủy ban cải Cải tiến Chất lượng Chăm sóc Dài hạn nhóm họp nhằm tìm kiếm cách đánh giá, giám sát cải tiến chất lượng chăm sóc lâu dài mơi trường chăm sóc khác thách thức thực hành sách để đạt chất lượng chăm sóc ổn định môi trường cung cấp dịch vụ Báo cáo xây dựng dựa báo cáo năm 1986 có tựa đề Cải tiến Chất lượng Chăm sóc Ở Các Viện dưỡng lão, báo cáo thay đổi hẳn môi trường cung cấp dịch vụ người cung cấp dịch vụ Nghiên cứu gần khảo sát rộng môi trường dịch vụ chăm sóc dài hạn, bao gồm viện dưỡng lão, sở trợ sinh (assisted living facilities) chăm sóc cộng đồng 205 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh B THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ Sự cố (accident)—Một việc gây tổn hại đến hệ thống làm gián đoạn phá vỡ đầu tương lai hệ thống đó.1 Sai sót hữu (active error)—Một sai sót diễn cấp độ người thực thi tác vụ hậu cảm nhận tức thì.2 Tai biến y khoa (adverse event)—Một thương tổn gây can thiệp y khoa.3 Kết xấu (bad outcome)—Không đạt kết điều trị mong muốn Sai sót (error)—Khơngthực hành động dự tính sử dụng kế hoạch sai muốn đạt mục tiêu; sai sót tích tụ dẫn đến cố Tổ chức y tế (health care organization)— tổ chức cung cấp, điều phối dịch vụ y khoa đảm bảo, tăng cường sức khỏe cho người Các yếu tố người (human factors)— Nghiên cứu mối liên hệ giữ người, công cụ mà họ dùng môi trường họ sống làm việc.4 Sai sót tiềm ẩn (latent error)— Các sai sót thiết kế, tổ chức, đào tạo hay bảo trì dẫn đến sai sót vận hành hệ chúng nằm ẩn sâu hệ thống thời gian dài Công nghệ y học (medical technology)—Các kỹ thuật, thuốc, thiết bị thủ thuật dùng nhân viên y tế việc chăm sóc sức khỏe cho khách hàng, hệ thống mà việc chăm sóc thực hiện.5 Hệ thống vi mơ(micro-system)—Các đơn vị tổ chức liên quan đến lực cốt lõi Các nhân tố hệ thống vi mô gồm (1) đội nhân viên y tế nòng cốt, (2) nhóm đối tượng người bệnh định, (3) quy trình làm việc thiết kế cẩn trọng, (4) mơi trường có khả liên kết thơng tin tất khía cạnh cơng việc với kết chăm sóc người bệnh nhóm đối tượng người bệnh nhằm hỗ trợ cho việc đánh giá liên tục hoạt động 206 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh An tồn người bệnh (patient safety)—Khơng bị thương tổn cố y khoa gây ra, đảm bảo người bệnh an toàn bao gồm thiết lập hệ thống quy trình hoạt động giúp giảm thiểu khả xảy sai sót tăng tối đa khả can thiệp sai sót xảy Chất lượng chăm sóc (quality of care)—Mức độ mà dịch vụ chăm sóc dành cho cá nhân cộng đồng tăng khả đạt kết trị liệu mong muốn phù hợp với kiến thức chuyên môn cập nhật.6 Tiêu chuẩn (standard)—Một mức độ hoạt động kết tối thiểu chấp nhận hay mức độ xuất sắc hoạt động hay phạm vi hoạt động kết chấp nhận được.7 Hội Kiểm tra Vật liệu Hoa Kỳ (The American Society for Testing and Materials - ASTM) định nghĩa sáu dạng tiêu chuẩn : Phương pháp kiểm tra chuẩn— quy trình xác định, đo lường đánh giá tài nguyên, sản phẩm hay hệ thống Yêu cầu chuẩn—một phát biểu yêu cầu cần đạt quy trình nhằm xác định yêu cầu đạt hay chưa Thực hành chuẩn—một quy trình cho việc thực hay nhiều hoạt động, chức cụ thể Thuật ngữ chuẩn—một tài liệu bao gồm thuật ngữ, định nghĩa, mơ tả, giải thích, từ viết tắt, từ đồng nghĩa Hướng dẫn chuẩn—một chuỗi lựa chọn hay hướng dẫn khơng bao gồm khuyến cáo chuỗi hành động cứng nhắc cụ thể Phân loại chuẩn—một xếp hay phân vùng có hệ thống sản phẩm, hệ thống, hay dịch vụ vào nhóm sản phẩm, hệ thống hay dịch vụ nhóm có đặc điểm tương tự nhau.8 Hệ thống (system)—Một nhóm yếu tố tương tác lẫn nhằm đạt mục tiêu chung Các yếu tố người khơng phải người (thiết bị, công nghệ, v.v.) CÁC TỪ VIẾT TẮT ABMS American Board of Medical Specialties ADE Adverse drug event AERS Adverse Event Reporting System 207 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality AMA American Medical Association AMAP American Medical Accreditation Program ASHP American Society of Health-System Pharmacists ASRS Aviation Safety Reporting System ASTM American Society for Testing and Materials CABG Coronary artery bypass graft CAHPS Consumer Assessment of Health Plans CDC Centers for Disease Control CEO C Chief executive officer CERT Centers for Education and Research in Therapeutics DRG Diagnosis-related group FAA Federal Aviation Administration FDA Food and Drug Administration HCFA Health Care Financing Administration HEDIS Health Plan Employer Data and Information Set HIPAA Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 HMO Health maintenance organization HRSA Health Resources and Services Administration ICU Intensive care unit ISMP Institute for Safe Medication Practices IV Intravenous JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations MAR Medical Administration Record 208 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh MER Medical Error Reporting (system) MERS-TM Medical Event-Reporting System for Transfusion Medicine M&M Morbidity and mortality NASA National Aeronautics and Space Administration NCC-MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCQA National Committee for Quality Assurance NIH National Institutes of Health NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health NORA National Occupational Research Agenda NPSF National Patient Safety Foundation NTSB National Transportation Safety Board OPDRA Office of Post-Marketing Drug Risk Assessment OSHA Occupational Safety and Health Administration PICU Pediatric intensive care unit POS Point of service PPO Preferred provider organization PRO Peer review organization QIO Quality Improvement Organization QuIC Quality Interagency Coordinating Committee USP U.S Pharmacopeia VHA Veterans Health Administration TÀI LIỆU THAM KHẢO Perrow, Charles Normal Accidents New York: Basic Books; 1984 209 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Reason, James T Human Error Cambridge, MA: Cambridge University Press;1990 Bates, David W.; Spell, Nathan; Cullen, David J., et al The Costs of AdverseDrug Events in Hospitalized Patients.JAMA 277:307–311, 1997 Weinger, Matthew B.; Pantiskas, Carl; Wiklund, Michael, et al IncorporatingHuman Factors into the Design of Medical Devices.JAMA 280(17):1484, 1998 Institute of Medicine Assessing Medical Technologies.Washington, DC: NationalAcademy Press; 1985 Institute of Medicine Medicare: A Strategy for Quality Assurance,Volume II.Washington, DC: National Academy Press; 1990 Institute of Medicine, 1990 American Society for Testing and Materials, www.astm.org/FAQ/3.html 210 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh C CÁC HOẠT ĐỘNG HƯỚNG ĐẾN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TRONG CÁC TỔ CHỨC Y TẾ hiều chương trình nhằm thúc đẩy an tồn người bệnh tìm thấy bệnh viện, viện dưỡng lão tổ chức chăm sóc sức khỏe khác Các bệnh viện, quan y tế gia đình, viện dưỡng lão, phòng xét nghiệm, trung tâm phẫu thuật ngoại trú sở chăm sóc y tế khác cấp phép sở y tế tiểu bang Các sở y tế đưa quy định hoạt động tổ chức y tế N Một phương pháp giám sát chất lượng mà liên bang tiểu bang áp dụng thông qua quan chứng nhận chất lượng tư nhân, quan chứng nhận tổ chức có “deemed status” (trạng thái chấp nhận) Trong hầu hết trường hợp, “deemed status” cho phép sở đáp ứng tiêu chuẩn phủ thông qua kiểm định trực tiếp quan phủ thơng qua kiểm định JCAHO Hiệp hội Chỉnh hình Hoa Kỳ Các đánh giá ngắn chương trình nâng cao an tồn sở chăm sóc sức khỏe phận trình cấp phép tiểu bang chương trình cấp chứng nhận tự nguyện JCAHO Ví dụ tiêu chuẩn JCAHO chứng nhận bệnh viện bao gồm yêu cầu thiết lập hệ thống an toàn nhằm đảm bảo an toàn thể chất người bệnh bảo vệ khỏi mối nguy hiểm rủi ro môi trường, tai nạn thương tích, bao gồm, ví dụ như, phịng chống hỏa hoạn; giám sát, phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn; việc xử lý sử dụng máu chế phẩm máu Các phương pháp tiếp cận truyền thống khác để học hỏi từ sai sót thảo luận cách thức phòng ngừa bao gồm họp kiểm thảo thương tật tử vong khám nghiệm tử thi AN TỒN HỎA HOẠN An tồn hỏa hoạn tập hợp tiêu chuẩn cho việc xây dựng vận hành tòa nhà bảo vệ người bệnh khỏi hỏa hoạn Những tiêu chuẩn dựa Quy trình An tồn Hỏa hoạn (Life Safety code), Hiệp hội Phòng cháy Quốc gia ban hành Các tiêu chuẩn an tồn hỏa hoạn địi hỏi hệ thống phát báo cháy giám sát thường xun, hệ thống phịng cháy ngăn chặn khói sẵn sàng hệ thống để truyền báo động đến sở cứu hỏa địa phương hoạt động tốt Các sở tham gia diễn 211 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An tồn Người bệnh tập ứng phó thảm họa lửa thiên tai khác nhằm giúp họ xác định yếu hệ thống họ Cũng theo cách tương tự, nhiều loại mô liên quan đến dịch vụ y khoa giúp cho nhóm với tảng chun mơn khác học cách hợp tác cho hiệu quả, ví dụ đơn vị chăm sóc đặc biệt, khoa cấp cứu, phòng mổ Sự phát triển gần chương trình mơ phịng mổ tinh vi cho thấy giá trị chúng giảng dạy cho nhân viên y tế tập ứng phó với tình khủng hoảng GIÁM SÁT, PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN Ngày nay, kiểm sốt nhiễm khuẩn bao gồm loạt trình bệnh viện Việc địi hỏi chun mơn dịch tễ học bao gồm quan tâm đến thiết bị y tế (ví dụ, thiết bị nội mạch cung cấp dinh dưỡng, máy thở, thiết bị thăm khám bệnh); mơi trường vật lý (ví dụ hệ thống thơng khí tịa nhà, bề mặt sờ chạm); quản lý vết thương phẫu thuật; việc vận chuyển nhân viên thông thường nhân viên y tế Các quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn vừa nêu quản lý cá nhân giao trách nhiệm giám sát, báo cáo điều tra bùng phát bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện (nhiễm khuẩn chăm sóc sức khỏe mà khơng liên quan đến tình trạng bệnh ban đầu), việc đưa theo dõi kết quy trình ngăn ngừa giảm nguy nhiễm khuẩn Trong hệ thống tốt nhất, liệu từ nhiều nguồn bệnh viện – giám sát hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, báo cáo thời gian nằm viện, nhật ký phòng mổ, báo cáo giải phẫu bệnh vi sinh, họp kiểm thảo thương tật tử vong (morbidity and mortality – M&M) v.v dùng để xác định xu hướng nguồn bệnh truyền nhiễm Mặc dù có nỗ lực lớn để giảm truyền bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn thách thức sở chăm sóc sức khỏe Thật vậy, số khía cạnh, tình trạng khó khăn trước Giống tiến khác chăm sóc bệnh nhân, đời thuốc kháng sinh cải thiện đáng kể việc chăm sóc bệnh nhân, xuất kháng kháng sinh có nghĩa cần có nỗ lực giám sát phòng chống để đạt tiến chống nhiễm khuẩn, ngồi cần tiếp tục trì kết đạt trước Theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh (CDC), nhiễm khuẩn bệnh viện ảnh hưởng đến khoảng triệu bệnh nhân hàng năm sở chăm sóc cấp tính Hoa Kỳ làm tăng chi phí chăm sóc trực tiếp bệnh nhân khoảng 3,5 tỷ đô-la năm (NCID / CDC & P) Tại sở chăm sóc dài hạn bao gồm nhà dưỡng lão, CDC ước tính 1,5 triệu trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện xảy năm, trung bình nhiễm khuẩn 212 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh cho bệnh nhân năm.2 Các nghiên cứu dịch tễ ước tính phần ba nhiễm khuẩn bệnh viện ngăn ngừa chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn tổ chức tốt, có đến 9% thực ngăn chặn Người có cơng giúp người nhận thấy nguy hiểm nhiễm khuẩn sở chăm sóc sức khỏe bác sĩ sản khoa thành phố Viên nước Áo tên Ignaz Phillip Semmelweis năm 1847 Semmelweis xác định xác nguyên nhân gây nạn dịch sốt sinh (nhiễm khuẩn hậu sản) bệnh nhân thai sản có xuất xứ từ bác sĩ mà trước thực khám nghiệm tử thi sau truyền vi khuẩn (sau tìm thấy Streptococcus pyogenes) theo tay họ họ khám cho bệnh nhân Sau Semmelweis giới thiệu việc thực hành rửa tay dung dịch clorua vôi (một chất khử khuẩn) trước khám bệnh, tử vong mẹ giảm từ 18% đến 2,4% tháng Theo CDC, chí ngày nay, “rửa tay phương tiện quan trọng việc ngăn chặn lây lan nhiễm khuẩn.” Tuy nhiên, nghiên cứu lặp lặp lại cho thấy sau 150 năm kinh nghiệm, thiếu rửa tay khơng cách cịn góp phần đáng kể vào lây truyền bệnh chăm sóc sức khỏe.5-11 Sự khích lệ nhân viên khơng có hiệu quả, số tổ chức bắt đầu xem xét cản trở việc rửa tay (ví dụ, tốn thời gian khơ da kích ứng gây việc rửa tay thường xuyên) cách để loại bỏ vấn đề cách thiết kế quy trình vệ sinh tay tốt HỌP KIỂM THẢO THƯƠNG TẬT VÀ TỬ VONG Họp kiểm thảo thương tật tử vong (M&M) có nguồn gốc từ đầu kỷ hai mươi (1917) hệ thống báo cáo ca bệnh theo quy chuẩn để điều tra nguyên nhân trách nhiệm tai biến việc chăm sóc Trở thành bắt buộc vào năm 1983 theo quy định Hội đồng Kiểm định Giáo dục Đại học Y khoa, M & M họp hàng tuần mà đó, điều tiết bác sĩ kiêm giảng viên, bác sĩ nội trú nội ngoại khoa với bác sĩ thức xem xét tất ca có biến chứng tử vong Giá trị họp M & M phụ thuộc nhiều vào cách trưởng khoa sử dụng nó, điều tra quốc gia gần thái độ ý kiến giá trị họp M & M cho thấy 43% bác sĩ nội trú 47% giảng viên phẫu thuật tin hội nghị công cụ giáo dục quan trọng mạnh mẽ.12 Một mức độ đánh giá thấp dành cho cho giá trị việc giảm sai sót cải thiện chăm sóc Cuộc họp M & M đánh giá ca bệnh, với nhấn mạnh vào việc thực khác ca, không nhấn mạnh trừng phạt, họ nhấn mạnh giá trị kiến thức, kỹ năng, đề phịng vấn đề xảy Các họp có xu hướng khơng đề cập đến vấn đề mang tính hệ thống Giá trị họp việc nâng cao chất lượng chăm sóc tăng lên đáng kể liệu trình lưu giữ để xác định biến chứng lặp lặp lại 213 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh xu hướng chúng theo thời gian thông tin từ họp M & M tổng hợp với thông tin từ nguồn có sẵn khác bệnh viện KHÁM NGHIỆM TỬ THI Những phát bất ngờ lúc khám nghiệm tử thi cách tuyệt vời để tinh chỉnh đánh giá lâm sàng xác định chẩn đoán sai Lundberg phát biểu có tỷ lệ khác biệt 40% chẩn đoán trước tử vong sau tử vong.14 Tuy nhiên, tỷ lệ khám nghiệm tử thi giảm nhiều năm gần từ 50% năm 1940 14% 1985 Tỷ lệ khám nghiệm tử thi bệnh viện không thực hành 9% Khi thực khám nghiệm tử thi, giá trị chúng việc cải thiện việc chăm sóc phụ thuộc vào việc kịp thời cung cấp báo cáo cho bác sĩ lâm sàng Tuy nhiên, nhiều bệnh viện báo cáo chậm (vài tuần nhiều hơn) cho bác sĩ lâm sàng Nói chung, đề nhanh chóng cải thiện phải rút ngắn thời gian điều tra phản hồi cho người chăm sóc quản lý Tính kịp thời báo cáo khám nghiệm tử thi phần tất hoạt động thu thập liệu nhằm mục đích cải thiện chất lượng giảm sai sót NHỮNG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGUY CƠ Khởi đầu việc gia tăng nguy pháp lý thập niên 1970, chương trình quản lý nguy bệnh viện từ lâu gắn liền với việc giúp giảm nguy pháp lý kiểm soát tổn thất tài chính.17,18 Trước đây, việc kiểm sốt tổn thất tập trung vào bảo tồn nguồn lực tài (và người) cho tổ chức Quản lý nguy bao gồm nhận dạng nguy cơ, xác định xử lý nguy sau xảy cố, giáo dục nhân viên bệnh nhân, đồng thời loại bỏ chuyển tiếp nguy Các nỗ lực giáo dục có xu hướng tập trung vào chủ đề xem xét lại sách quy định pháp luật nhà nước cam kết, trình bày hội đồng tư vấn pháp lý bệnh viện chương trình chủ đề y tế pháp luật cho bác sĩ Mặc dù nỗ lực để tiến tới quản lý nguy "ban đầu", tức tập trung vào việc ngăn ngừa cố gây hại từ xuất hiện, quản lý nguy tập trung chủ yếu vào việt kiểm soát thiệt hại Mặc dù hệ thống báo cáo cố dự kiến hướng tới cố nghiêm trọng nguy nhầm lẫn phẫu thuật, cố không báo cáo đầy đủ hệ thống báo cáo nhận chủ yếu báo cáo cố té ngã, sai sót thuốc mà hậu không lớn Trường Đào tạo Phẫu thuật viên Hoa Kỳ đưa ước tính vào năm 1985 có 5-30% cố nghiêm trọng báo cáo theo mẫu báo cáo cố hành Cullen cộng (1995) cho thấy số 54 cố 214 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh gây hại thuốc xác định nghiên cứu họ, có 6% báo cáo văn tới chương trình đảm bảo chất lượng bệnh viện đường dây nóng dược Mặc dù hội đồng quản lý nguy ln có mặt bác sĩ quản lý nguy chưa nhận quan tâm mức cấp lãnh đạo tổ chức - theo nghĩa rộng an toàn người bệnh, tức bảo vệ người bệnh khỏi thương tổn khơng đáng có Khi cần thiết, trưởng phận quản lý nguy tương tác với giám đốc điều hành, giám đốc y khoa giám đốc nhân sự, giám đốc điều dưỡng, giám đốc hành giám đốc tài chính, thường cơng tác cải thiện an tồn người bệnh không trưởng phận quản lý nguy đề cập đến buổi họp lãnh đạo tổ chức TÀI LIỆU THAM KHẢO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 1998 Hospital Accreditation Standards Oakbrook, IL: Joint Commission, 1998 From “Hospital Infections Program.” www.cdc.gov/ncidod/publications/brochures/hip.htm 4/29/99 “Hospital Infections Program.” “Ignaz Philipp Semmelweis.” www.knight.org/advent/cathen/1312a.htm (Catholic Encyclopedia) 4/29/99 From “Etiology of Childbed Fever.” www.obgyn.net/women/med-chest/med41105.htm 4/29/99 Pittet, D.; Mourouga, P.; Perneger, T.V., et al Compliance with Handwashing in a Teaching Hospital Annals of Internal Medicine 130:126–155, 1999 Steere, A.C., and Mallison, G.F Handwashing Practices for the Prevention of Nosocomial Infections Annals of Internal Medicine 83:683–690, 1975 Sproat, L.J., and Inglis, T.J A Multicentre Survey of Hand Hygiene Practices in Intensive Care Units Journal of Hospital Infections 26:137–148, 1994 Albert, R.K., and Condie, F Hand-washing Patterns in Medical Intensive-Care Units New England Journal of Medicine 24:1465–1466, 1981 Larson, E Compliance with Isolation Technique American Journal of Infection Control 11:221– 225, 1983 10 Meengs, M.R.; Giles, B.K.; Chisholm, C.D., et al Hand Washing Frequency in an Emergency Department Journal of Emergency Nursing 20:183–188, 1994 11 Thompson, B.L.; Dwyer, D.M.; Ussery, X.T., et al Handwashing and Glove Use in a LongTerm-Care Facility Infection Control and Hospital Epidemiology 18:97–103, 1997 12 Harbison, S.P., and Regehr, G Faculty and Resident Opinions Regarding the Role of Morbidity and Mortality Conference American Journal of Surgery 177:136–139, 1999 13 Gawande, A When Doctors Make Mistakes The New Yorker 74(41):40–52, 1999 14 Lundberg, G.D Low-Tech Autopsies in the Era of High-Tech Medicine JAMA 280:1273–1274, 1998 15 Geller, S.A Autopsy Scientific American 248(3):124–129, 132, 135–136, 1983 215 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh 16 Leads from the MMWR Autopsy Frequency—United States, 1980–1985 JAMA 259:2357– 2362, 1988 17 Troyer, G.T., and Salman, S.L Handbook of Health Care Risk Management Rockville, MD: Aspen, 1986 18 Monagle, J.F Risk Management: A Guide for Health Care Professionals Rockville, MD: Aspen, 1985 19 Institute of Medicine Medicare: A Strategy for Quality Assurance, Volume II Washington, D.C.: National Academy Press, 1990 20 Cullen, David J.; Bates, David W.; Small, Stephen D., et al The Incident Reporting System Does Not Detect Adverse Drug Events: A Problem in Quality Assurance Joint Commission Journal on Quality Improvement 21:541–548, 1995 21 Leape, Lucian, L.; Woods, David D.; Hatlie, Martin, J., et al Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error JAMA 280:1444–1447, 1998 216 Tài liệu nội CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Xin chân thành cảm ơn Các nhà tài trợ BS Đặng Quang Vinh Ông Nguyễn Thành Lâm Bà Nguyễn Mai Hương BS Nguyễn Trọng Khoa BS Võ Hồng Thanh BS Lê Triệu Hải BS Từ Quốc Thanh Bà Nguyễn Thị Lan Kết BS Phan Thị Ngọc Linh Ông Trần Thanh Long Và số đồng nghiệp y tế Tham gia chuyển ngữ Kiều Phúc Bảo Nguyễn Diệu Hương Phan Thị Ngọc Linh Bùi Tiến Long Trần Thanh Long Hoàng Thị Phương Thảo Lâm Phước Tùng Nguyễn Quang Vinh Mọi góp ý cho dịch xin gửi email: phucbao0304@yahoo.com 217