TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Gs Ts Nguyễn Lân Việt Thực hành tim mạch 2003 Đại cương Tách thành động mạch chủ (ĐMC – Aortic Dissection) bệnh gặp (tỷ lệ mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm), tần suất thay đổi phụ thuộc vào quần thể với yếu tố nguy khác Triệu chứng bệnh thường đa dạng, dễ nhầm với nhiều bệnh cảnh cấp cứu khác, cần ý nghi ngờ chẩn đoán xử trí kịp thời, tránh biến chứng gây tử vong Phình tách động mạch chủ bệnh nặng, thường gây tử vong cao Tỷ lệ nam/nữ 2/1, độ tuổi hay gặp từ 60 đến 70 tuổi Tỷ lệ tử vong khoảng 1%/mỗi 48 đầu Vị trí tách thành ĐMC hay gặp ĐMC lên (chỗ lồi, vùng cao xoang vành phải xoang không vành khoảng 1-2 cm, chiếm khoảng 60-65%), ĐMC xuống - chỗ xuất phát (ngay chỗ xuất phát động mạch đòn trái, 20%), quai ĐMC (10%), lại ĐMC bụng vùng phải căng giãn nhiều áp lực cao kỳ tâm thu điểm nối (xung yếu) vùng cố định di động ĐMC Bệnh nguyên bệnh sinh 2.1 Giải phẫu ĐM chủ Đường kính vòng van ĐMC người trưởng thành bình thường 2,6 ± 0,3 cm nam, 2,3 ± 0,2 cm nữ; ĐMC lên tương ứng hai giới 2,9 ± 0,3 2,6 ± 0,3 cm Đường kính ĐMC lên bình thường tối đa 2,1 cm/m2 da, lớn giãn > cm coi túi phình Đối với ĐMC xuống, giá trị bình thường 1,6 cm/m2, > cm coi phình dạng túi Độ dày thành ĐMC bình thường < 4mm Đường kính lòng ĐMC tăng dần theo tuổi khoảng 1-2 mm/10 năm, mức độ tăng lớn đường kính lòng mạch tăng 2.2 Cơ chế bệnh sinh Thành động mạch chủ có lớp : lớp nội mạc, lớp trung mạc lớp ngoại mạc Khi tách động mạch chủ, máu xâm nhập vào lớp nội mạc trung mạc 2.3 Nguyên nhân Giãn ĐMC tăng huyết áp gây rạn nứt nội mạc lòng mạch, sau máu thấm vào qua vết nứt Dưới tác dụng áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào tách rời lớp thành ĐMC Một số trường hợp lại có liên quan với yếu tố làm yếu thành mạch, dễ gây nên tách thành ĐMC: hội chứng Marfan (biến dị nhiễm sắc thể làm thay đổi tổng hợp polypeptide) Các yếu tố nguy hay gặp tách thành ĐMC bao gồm: É Tăng áp lực lên thành ĐMC: · Tăng huyết áp · Giãn ĐMC · Van ĐMC hai · Hẹp eo ĐMC · Thiểu sản quai ĐMC · Do thủ thuật, phẫu thuật với ĐMC: dụng cụ thông tim, bóng ĐMC, vị trí phẫu thuật tim (đặt canuyn, kẹp động mạch chủ, nối mảnh ghép ) É Giảm sức chịu tải ĐMC: · Tuổi già · Thoái hoá lớp giữa: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos · Hội chứng Noonan, hội chứng Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ · Thai nghén É Nguyên nhân khác: bệnh lý viêm nhiễm viêm mạch Takayasu, giang mai Behcet Ormond Trong số yếu tố nói tuổi tăng huyết áp không kiểm soát tốt hai yếu tố nguy thường gặp Thai nghén làm tăng nguy phình tách ĐMC: 50% biến cố xảy tuổi < 40, ba tháng cuối giai đoạn sau đẻ Nguy cao phụ nữ có hội chứng Marfan giãn gốc ĐMC từ trước Phân loại 3.1 Phân loại theo DeBakey Type I : thương tổn ĐMC lên ĐMC xuống Type II : thương tổn ĐMC chủ lên Type III: thương tổn đoạn ĐMC xuống 3.2 Phân loại theo Stanford Type A : tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát đoạn ĐMC (như type I II DeBakey) Type B : thương tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuất phát động mạch đòn trái (B = type III DeBakey) 3.3 Phân loại theo thời gian bị bệnh: Cấp tính: thời gian kể từ khởi phát ≤ tuần Mạn tính: thời gian > tuần, khoảng phần ba số bệnh nhân thuộc nhóm mạn tính Tỷ lệ tử vong tăng dần lên vòng tuần lễ đầu tiên, đạt cực đại vào khoảng 7580%, tạo ngưỡng tự nhiên diễn biến bệnh 3.4 Phân loại Svensson Phân loại Svensson: đề xuất gần đây, nhờ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, là: É Tách thành ĐMC kinh điển nội mạc bị tách chia ĐMC thành hai lòng giả thật, có không thông với qua vết rách nội mạc, chênh lệch áp lực hai vùng từ 15-25 mmHg nên lòng giả có khuynh hướng phồng lên theo thời gian, tạo phình mạch, lóc rộng, chí vỡ É Huyết khối chảy máu thành ĐMC thường đứt mạch nuôi ĐMC gây xuất huyết/huyết khối thành ĐMC, làm thành ĐMC dày lên, tiến triển thành loại 1, vỡ khỏi hẳn với type khác biệt theo nguyên: hoại tử lớp thành nang Erdheim-Gsell tạo mảng xơ vữa - với loại chẩn đoán chụp mạch mà phải dùng phương pháp chẩn đoán khác É Tách thành ĐMC khu trú gây phồng thành ĐMC: chẩn đoán lâm sàng, song phát hình ảnh khối phồng chụp mạch chụp cắt lớp mạch máu É Loét nứt mảng xơ vữa ĐMC: thường gặp ĐMC bụng thấy ĐMC ngực, mảng xơ vữa loét tiến triển thành tách thành ĐMC kinh điển vỡ bung mảng xơ vữa, gây bệnh cảnh tắc mạch cholesterol É Tách thành ĐMC chấn thương thủ thuật, can thiệp lòng mạch, tiến triển thành loại 2, chí vỡ Triệu chứng 4.1 Cơ Đau ngực É Là triệu chứng thường gặp nhất, xuất 90% bệnh nhan phình tách ĐMC É Vị trí : thường ngực phía trước sau, phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành ĐMC lên thường đau ngực phía trước, tách thành ĐMC xuống thường gây đau ngực phía sau, đau lưng, đau bụng) É Cảm giác đau: đau chói, dội dao đâm Cảm giác đau tách ĐMC lan lên cổ, vai, xuống cánh tay đau thắt ngực điển hình hội chứng mạch vành cấp Hướng lan: sau lưng, xuống bụng, bẹn đùi điểm cho trình tách thành ĐMC lan xa É Cơn đau dội giảm đột ngột dội trở lại dấu hiệu xấu, chứng tỏ túi phình vỡ vào xoang màng phổi màng tim gây chèn ép tim cấp đe dọa tử vong Một số biểu gặp khác bao gồm suy tim ứ huyết (do HoC nặng phình tách đoạn ĐMC lên), ngất (4-5% trường hợp vỡ vào khoang màng tim, ép tim), tai biến mạch não, liệt hai chi dưới, ngừng tim 4.2 Thực thể 4.2.1 Thay đổi huyết áp Huyết áp cao: đa số nguyên nhân, phần lại hậu tách thành ĐMC đoạn xa phình tách lan đến động mạch thận gây thiếu máu thận 25% trường hợp tụt HA tâm thu động mạch < 100 mmHg Nguyên nhân tụt áp sốc tim tách thành ĐMC hở van ĐMC nặng cấp tính, vỡ khối phồng, ép tim, rối loạn chức tâm thu thất trái Khối phình vỡ nứt vào khoang màng tim nhanh chóng dẫn đến tràn máu gây ép tim cấp, tử vong Cần ý đến dấu hiệu “giả tụt huyết áp” động mạch đòn bị chèn ép Hở van ĐMC: 18-50% trường hợp tách ĐMC đoạn gần có hở van ĐMC từ nhẹ đến nặng, nghe thấy tiếng thổi tâm trương hở van ĐMC số 25% số bệnh nhân Hở van ĐMC nặng, cấp tính nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai (sau vỡ phình ĐMC), thường biểu lâm sàng tình trạng truỵ tim mạch cấp tính sốc tim Cơ chế gây hở van ĐMC bao gồm giãn vòng van, giãn gốc ĐMC, rách vòng van van, đóng không kín van ĐMC (do lòng giả ĐMC đè không cân, độ nâng van mảnh nứt nội mạc cản trở đóng kín van ĐMC Rối loạn vận động thành tim gặp 10-15% chủ yếu giảm tưới máu mạch vành vì: lòng giả phát triển đè vào mạch vành, tách thành ĐMC tiến triển vào ĐMV, tụt huyết áp ĐMV bên phải thường bị ảnh hưởng nhiều so với bên trái, dù xảy đồng thời tách thành ĐMC nhồi máu tim (1-2%) Cơ tim thiếu máu dẫn tới rối loạn chức tâm thu thất trái yếu tố góp phần gây tụt huyết áp sốc tim bệnh nhân tách thành ĐMC Có chênh lệch độ nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột Mạch hai tay khác dấu hiệu thực thể đặc hiệu tách thành ĐMC, gặp 38% trường hợp Chênh lệch mạch huyết áp hai tay hay hai động mạch đòn bị chèn ép phần, có mảnh nứt di động lòng mạch nên nghe thấy tiếng thổi dọc theo động mạch lớn động mạch cảnh, đòn động mạch đùi Biểu thiếu máu ngoại vi, chi gặp 15 đến 20% số bệnh nhân phình tách ĐMC Biểu mạch đúp (hiếm gặp) chênh lệch tốc độ dòng chảy lòng giả thật trường hợp lòng giả tiến triển vào lòng thật Khám vùng cổ thấy biểu giãn mạch cổ bên đè ép lòng giả quanh ĐMC, giãn tĩnh mạch hai bên tĩnh mạch chủ bị chèn ép tràn dịch màng tim, ép tim 4.2.2 Triệu chứng thần kinh gặp số 18-30% trường hợp Nhũn não/đột quỵ triệu chứng thường gặp tách thành ĐMC, chiếm 5-10% số bệnh nhân Đa số bệnh nhân tách thành ĐMC biểu đột quỵ có tiền sử đau ngực Ngoài đột quỵ, thay đổi tưới máu não gây thiếu máu não thoáng qua với biểu đa dạng từ rối loạn ý thức đến ngất (12% số bệnh nhân) Thiếu máu tuỷ sống bệnh thần kinh ngoại vi thiếu máu hay gặp tách thành ĐMC đoạn xa (tới 10%) hậu đè ép vào động mạch gian sườn, nhánh động mạch Adamkiewicz, động mạch nuôi rễ tuỷ sống Vùng tưới máu cho tuỷ sống giáp ranh nhánh động mạch Adamkiewicz nhánh nuôi rễ tuỷ sống dễ bị tổn thương thiếu máu tách thành ĐMC Thiếu máu tuỷ biểu đa dạng hội chứng viêm tuỷ cắt ngang, bệnh lý tuỷ sống tiến triển, nhồi máu tuỷ sống, hội chứng sừng trước tuỷ sống, liệt hai chi liệt tứ chi Bệnh thần kinh ngoại vi tách thành ĐMC (do thiếu máu neuron lòng giả đè ép trực tiếp vào dây thần kinh) gặp song biểu đa dạng, không cố định như: liệt hai chi dưới, khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt lưng hội chứng Horner Phần lớn triệu chứng thần kinh liên quan bệnh nhân tách thành ĐMC đau Tuy nhiên triệu chứng đột quỵ, ngất khàn tiếng triệu chứng 4.2.3 Các biểu khác Tràn dịch khoang màng phổi trái khối phình vỡ vào khoang màng phổi Phù phổi bên ho máu tách thành ĐMC lan vào động mạch phổi Xuất huyết tiêu hoá cấp tính loét thực quản tá tràng Đau bụng cấp phồng mạch lan vào động mạch mạc treo tràng Khó nuốt khối phồng ĐMC đè vào thực quản 4.3 Cận lâm sàng Tách thành ĐMC nhanh chóng dẫn tới tử vong bỏ sót chẩn đoán không điều trị Do lựa chọn phương tiện chẩn đoán phụ thuộc chủ yếu vào khả thiết bị sở: thông thường chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), siêu âm qua thực quản (SÂTQ) chụp mạch thuốc cản quang Các phương pháp chứng tỏ độ xác, độ nhậy đặc hiệu cao chẩn đoán Barbant cộng thấy nhóm bệnh nhân nguy cao (tỷ lệ mắc > 50%), giá trị dự báo dương tính (khả phát bệnh) > 85% cho phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, SÂTQ, chụp mạch) Tuy nhiên nhóm có nguy trung bình (tỷ lệ mắc khoảng 10%), giá trị dự báo dương tính CT, MRI SÂTQ > 90% so với chụp mạch thuốc cản quang 65% Nếu tỷ lệ mắc 1% (nhóm nguy thấp) giá trị dự báo dương tính < 50% với CT, SÂTQ, chụp mạch, trừ MRI đạt gần 100% Ngược lại dù nào, giá trị dự báo âm tính độ xác (khả loại trừ bệnh) đạt 85% biện pháp chẩn đoán hình ảnh 4.3.1 XQ thường Xquang ngực có độ đặc hiệu thấp, song có giá trị chẩn đoán ban đầu phối hợp với triệu chứng thực thể Dấu hiệu kinh điển gợi ý tách thành ĐMC bóng trung thất giãn rộng (50% trường hợp) Bóng trung thất to bên trái tách thành ĐMC ngực, to bên phải tách thành ĐMC lên Các dấu hiệu khác thay đổi hình dạng ĐMC như: bướu khu trú quai ĐMC, giãn rộng cung ĐMC đoạn xa sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái, dày thành ĐMC (tăng độ dày bóng ĐMC phía điểm vôi hoá nội mạc), đẩy lệch khí quản phế quản thực quản, có tràn dịch màng phổi, di lệch điểm vôi hoá cung ĐMC 1cm (dấu hiệu calci hoá xuất đoạn cuối cung động mạch chủ), hình ảnh ĐMC hai lòng, khác biệt kích thước phần ĐMC lên xuống, thường có tràn dịch màng phổi trái, suy tim ứ huyết Tuy vậy, dấu hiệu có tính chất gợi ý giá trị chẩn đoán xác định 4.3.2 Điện tim Điện tâm đồ: không đặc hiệu, hay gặp dày thất trái, dấu hiệu khác bao gồm ST chênh xuống, thay đổi sóng T ST chênh lên Dấu hiệu thiếu máu tim gặp kèm tổn thương động mạch vành, cần nghĩ đến khả hội chứng vành cấp có kiểu đau dội bất thường Các dấu hiệu viêm màng tim bloc dẫn truyền nhĩ thất gặp điện tim đồ 4.3.3 Chụp CT Chụp cắt lớp vi tính (CT) biện pháp dùng nhiều xâm lấn cho phép chẩn đoán nhanh chóng cấp cứu, phát huyết khối lòng giả xác định tràn dịch màng tim Độ nhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu 87-100% chẩn đoán tách thành ĐMC, trừ trường hợp ĐMC lên, độ nhậy giảm < 80% Nhược điểm chụp CT, việc phải dùng thuốc cản quang, khó xác định nguyên uỷ vết rách nội mạc, khó khảo sát nhánh bên ĐMC bị tổn thương đánh giá mức độ hở van ĐMC Các kỹ thuật chụp CT xoắn ốc chụp siêu nhanh làm tăng độ nhậy phương pháp So với chụp CT cổ điển, chụp CT xoắn ốc có ưu chụp kiểu xoắn ốc cho phép ghi nhiều hình ảnh lúc mức độ cản quang đạt cực đại, phát đánh giá tốt biến đổi theo nhịp thở bệnh nhân trục dài Hơn nữa, hình ảnh dựng lại 2D 3D cho phép nhìn rõ đường mảng nứt so với xuất phát điểm động mạch đòn, điểm đặc biệt quan trọng tách thành ĐMC đoạn xa để loại trừ tách thành ĐMC ngược dòng vào quai ĐMC (chiếm 27% trường hợp tách thành ĐMC xuống, vốn có tỷ lệ tử vong cao tới 43%) Chụp CT xoắn ốc nhanh hơn, dễ thao tác chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào người làm, đồng thời, mặt cắt xác định xác nên việc so sánh kết với xác (dễ theo dõi) Hạn chế MRI chỗ: có sẵn bệnh viện, thời gian thao tác lâu hơn, có chống định số nhóm bệnh nhân, khó theo dõi dấu hiệu sinh tồn trường hợp huyết động không ổn định, Hơn MRI không an toàn cho bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tim, kẹp mạch máu thiết bị cấy nhãn khoa, mũi họng 4.3.6 Siêu âm tim Siêu âm tim qua thành ngực có độ nhậy 35-80% độ đặc hiệu 39-96%, phụ thuộc vào vùng ĐMC (độ nhậy đạt 78-100% đoạn ĐMC lên giảm hẳn 31-55% ĐMC xuống) Siêu âm qua thành ngực quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, vết nứt lòng giả ĐMC lên hay quai ĐMC, tăng đường kính gốc ĐMC, giãn quai ĐMC, tăng độ dày thành ĐMC Tuy nhiên khả siêu âm giảm nhiều trường hợp khoang gian sườn hẹp, béo phì, giãn phế nang bệnh nhân phải thở máy Siêu âm tim qua thành ngực phương tiện để chẩn đoán tốt tách thành ĐMC, dù tách thành đoạn ĐMC lên Siêu âm qua thực quản (SÂTQ) ngày tương đối phổ biến, an toàn, thực nhanh chóng dễ dàng giường kể bệnh nhân huyết động không ổn định, với độ xác cao (độ nhậy lên tới 98%, độ đặc hiệu từ 63-96%) Hơn nữa, phương tiện cho phép khảo sát vị trí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối lòng giả, thay đổi dòng chảy, tổn thương động mạch vành quai ĐMC phối hợp, mức độ lan rộng, dịch màng tim, mức độ hở van ĐMC Triệu chứng quan trọng để chẩn đoán tách thành ĐMC quan sát thấy qua SÂTQ dải nội mạch bị tách lòng ĐMC, chia lòng mạch thành lòng giả lòng thật Hơn nữa, quan sát thấy phổ dòng chảy Doppler mầu khác hẳn hai lòng mạch Trường hợp lòng giả vôi hoá lâu, thấy dấu hiệu di chuyển vết vôi hoá nội mạc vào thành mạch dày lên Chẩn đoán xác định dễ dàng có kèm theo dấu hiệu vết nứt nội mạc đầu vào, phổ Doppler màu lòng giả, có kèm giãn gốc ĐMC Nhược điểm SÂTQ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm, không đánh giá ĐMC đoạn xa động mạch thân tạng, làm có giãn tĩnh mạch chít hẹp thực quản, bỏ sót (ở vùng ĐMC lên đoạn xa quai ĐMC đoạn gần khí khí quản nhánh phế quản gốc trái, nằm ĐMC thực quản làm giảm tín hiệu siêu âm) chí chẩn đoán sai (nhầm với vệt mỡ trung thất, mảng xơ vữa vôi hoá, âm dội siêu âm) 4.3.7 Định lượng men huyết Có tượng giải phóng đặc hiệu myosin chuỗi nặng (Mhc) tế bào trơn vào huyết tương có tách thành ĐMC (nồng độ Mhc huyết tương bình thường khoảng 0.9 ± 0.4mg/l, ngưỡng chẩn đoán tách thành ĐMC ≥ 2.5mg/l Xét nghiệm định lượng Mhc (mất 30 phút) vòng 3h sau khởi phát có độ nhậy 91%, độ đặc hiệu 98% người bình thường, độ nhậy đạt 83% bệnh nhân nhồi máu tim, độ xác chung đạt khoảng 96% Tuy nhiên độ nhậy giảm theo thời gian: 72% vòng 30% sau giờ, dù với mức Mhc >10mg/l độ đặc hiệu 100% Tuy chưa ứng dụng rộng rãi song phương pháp xác định trường hợp nghi tách thành ĐMC vòng đầu (lý tưởng giờ) sau khởi phát, giúp lựa chọn biện pháp chẩn đoán đặc hiệu khác 4.3.8 Chụp động mạch chủ thuốc cản quang Phương pháp có độ nhậy từ 86-88% độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn đoán tách thành ĐMC ngực, với biểu hiện: hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách rời xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ không, không ngấm hết thuốc cản quang mạch máu chính, hở van ĐMC Chụp động mạch chủ có độ nhậy thấp, bỏ sót huyết khối lấp kín lòng giả, huyết khối thành ĐMC Tuy coi phương tiện hàng đầu để chẩn đoán, cho phép đánh giá thương tổn động mạch vành kèm theo có, song ngày chụp ĐMC thuốc cản quang dùng kéo dài trì hoãn khoảng thời gian quý báu để phẫu thuật kịp thời Hình ảnh giải phẫu động mạch vành đóng vai trò quan trọng định mổ có tắc lỗ vào động mạch vành mảnh nội mạc bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính Chụp động mạch vành giai đoạn cấp nên ưu tiên cho bệnh nhân biết chắn gần chắn bệnh động mạch vành 4.3.9 Giá trị chuẩn đoán hình ảnh Để hoạch định xác chiến lược can thiệp, cần đánh giá thương tổn như: É Đoạn ĐMC bị tách É Vị trí vết rách nội mạc É Hở van ĐMC É Thương tổn động mạch vành É Thương tổn vùng quai ĐMC động mạch thận É Xuất máu khoang màng tim, màng phổi hay trung thất Cần phân biệt thêm: É Giữa tách thành ĐMC bệnh thoái hoá ĐMC: mảng xơ vữa ĐMC thường nhìn thấy rõ hơn, bề mặt xù xì so với mảng rách nội mạc ĐMC thường nhẵn Chỉ gặp huyết khối bám thành ĐMC có tách thành ĐMC Tuy nhiên, mảng xơ vữa ĐMC vỡ dần đến loét tách thành ĐMC É Lòng mạch thật giả: dòng máu lòng mạch giả thường có nhiều âm cuộn, chảy chậm lại, chí chảy ngược chiều so với hướng tống máu lòng mạch thật thời kỳ tâm thu Tuy nhiên, khả nhìn thấy rõ dòng màu lòng mạch giả phụ thuộc vào mức độ thông thương hai lòng mạch: không thông, không thấy tín hiệu dòng màu Một điểm quan trọng khác hình thành huyết khối thấy lòng mạch giả É Vị trí vết rách nội mạc đầu tiên: vết rách, nứt nội mạc đầu, cuối nhiều vết rách nứt đoạn thấy trực tiếp MRI siêu âm qua thực quản Dòng chảy qua vết rách nội mạc thường theo hai chiều, với nhiều loại phổ đa dạng kỳ tâm trương Chênh áp qua vết rách cao áp lực lòng giả ngang lòng thật É Tách thành ĐMC không thông hai lòng thật giả chiếm khoảng 10%, thường dễ hình thành huyết khối lòng giả (cần phân biệt với huyết khối thành ĐMC) Loại tách thành ĐMC thông thương thấy rõ dòng máu thấy vết rách đầu cuối vùng tách nội mạc Như thấy rằng: số biện pháp chẩn đoán hình ảnh siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, MRI chụp động mạch chủ cản quang có ưu hay nhược điểm định Lựa chọn biện pháp chẩn đoán phụ thuộc vào khả nguồn lực sẵn có chỗ dựa tuý theo lý thuyết Đối với phình tách ĐMC type A mục đích đưa bệnh nhân mổ sớm tốt Khả chẩn đoán tách thành ĐMC Khả chẩn Chụp ĐMC Chụp CT đoán Chụp Siêu âm TQ MRI Vị trí rách ++ + +++ ++ Lòng giả/ lòng thật +++ ++ +++ + Thương tổn nhánh +++ - ++ + Tràn dịch màng tim - ++ +++ +++ Thương tổn ĐMV +++ - - ++ Hở van ĐMC kèm +++ - + +++ 88 83-94 98 98-99 bên theo Độ nhậy chung (%) Độ đặc hiệu chung 95 87-100 98 77-97 (%) Siêu âm tim qua thực quản chụp CT thực nhanh tình cấp cứu, siêu âm ưa chuộng khả linh hoạt, nhanh chóng, độ nhậy cao, tương đối an toàn cho nhiều thông tin Dù chỗ siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) biện pháp tối ưu Chụp MRI cho nhiều thông tin chi tiết nhất, độ nhậy độ đặc hiệu cao song bối cảnh cấp cứu cần nhanh chóng thuận tiện MRI không phù hợp MRI phù hợp để đánh giá hàng loạt tiến triển tách thành ĐMC mạn, dù phẫu thuật hay điều trị nội khoa Chụp động mạch chủ định cho bệnh nhân chẩn đoán xác định phương tiện khác bắt buộc phải xác định giải phẫu hay thương tổn động mạch vành phục vụ cho phẫu thuật Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng xác định tới 96% trường hợp tách thành ĐMC (theo von Kodolistch) dựa triệu chứng: É Đau ngực khởi phát đột ngột, cảm giác đau ngực chói dội hai É Chênh lệch mạch, huyết áp hai É Trung thất ĐMC giãn rộng hai Nếu có triệu chứng số đơn triệu chứng tỷ lệ 83% Nếu có triệu chứng đơn tỷ lệ 31 39% Chẩn đoán loại trừ 93% trường hợp triệu chứng Cận lâm sàng: chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán É CT scanner có độ nhạy 83-100% độ chuyên biệt 87-100% cho chẩn đoán bóc tách động mạch chủ É Chụp cắt lớp xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang đạt độ nhạy cao É Chụp mạch máu xoá DSA tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bóc tách nhiên xét nghiệm hình ảnh học xâm lấn có độ chuyên biệt 94% , độ nhạy 88%, xét nghiệm xác định rõ ràng hình ảnh giải phẫu học động mạch chủ biến chứng bóc tách gây É Chụp cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy độ đặc hiệu cao từ 95-100% MRI xác định chắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác định xác vị trí nứt đầu tiên, xác định nhánh động mạch bên có liên quan, đánh giá tổn thương có liên quan động mạch thận É Siêu âm qua thực quản xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bóc tách với độ nhạy 97-100% độ chuyên biệt đạt 97-99% 5.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào vị trí diễn tiến bóc tách động mạch chủ Những nguyên nhân khác tổn thương động mạch chủ, nhồi máu tim, vỡ thực quản, nguyên nhân khác gây đột quỵ, tổn thương u cột sống, u dây quản nguyên nhân gây chèn ép tim viêm màng tim cần tầm soát Một điện tâm đồ giúp chứng minh tổn thương động mạch vành, thường gặp động mạch vành phải Khi có nghi ngờ bóc tách động mạch chủ cần thực chẩn đoán hình ảnh để phân biệt Tiến triển tự nhiên Tác động dòng máu làm khoét sâu dần vào lớp nội mạc với mức độ khác tạo thành lòng mạch giả, chí vỡ gây tử vong Tách thành đoạn ĐMC lên thường nằm vị trí bên phải, phía sau so với lỗ động mạch vành phải Khi lan rộng phía quai ĐMC, vết tách thường phía sau Tách thành ĐMC xuống lại hay gặp phía sau bên trái nên hay làm tổn thương động mạch thận trái động mạch chậu đùi trái 21% bệnh nhân tách thành ĐMC tử vong trước vào viện, tỷ lệ tử vong nhóm tách thành ĐMC lên không điều trị khoảng 13% đạt khoảng 25% vòng 24 đầu kể từ khởi phát, 70% sau tuần đầu 80% sau tuần thứ hai < 10% bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần sống sau năm, phần lớn chết vòng tháng đầu hở van ĐMC cấp, tắc nhánh động mạch chính, vỡ phình ĐMC 90% trường hợp tách thành ĐMC đoạn gần có nguy vỡ khối phình, 75% vỡ vào khoang màng tim, màng phổi trái trung thất 6.1 Các dạng bệnh liên quan đến tách thành ĐMC 6.1.1 Xuất huyết huyết khối thành ĐMC Tiến triển huyết khối thành ĐMC giống tách thành ĐMC kinh điển, phụ thuộc vào vị trí huyết khối Huyết khối thành ĐMC nằm lớp lớp thành ĐMC, khác với tách thành ĐMC chỗ lưu thông với lòng thật ĐMC cho dù nứt mảng nội mạc phát triển thực thành tách ĐMC, gây thủng tạo túi phình ĐMC Dễ dàng chẩn đoán xác định siêu âm qua thực quản chụp MRI Xuất huyết thành ĐMC làm tách thành ĐMC thành nhiều lớp, tăng độ dày thành ĐMC (>5mm), tăng khoảng cách lòng ĐMC thực quản Biểu huyết khối thành ĐMC siêu âm gồm: dầy lên khu trú thành vùng ĐMC; có khoảng trống siêu âm thành ĐMC; không thấy vết tách nội mạc song có tín hiệu dòng chảy Doppler; đẩy lệch vào vết vôi hoá nội mạc MRI xác định hàng loạt thay đổi bệnh lý khối máu tụ, nhờ đánh giá mức độ thoái triển hay tiến triển huyết khối MRI đánh giá thời gian tạo thành huyết khối dựa vào hình thành methemoglobin Các tín hiệu mạnh mặt cắt T1 T2 methemoglobin cho thấy tiến triển bán cấp khối máu tụ, ngược lại chảy máu có tín hiệu đa dạng cường độ vùng khác khối máu tụ 6.1.2 Mảng xơ vữa loét ĐMC Thường gặp ĐMC xuống, mảng xơ vữa có loét tiến triển, khoét dần vào lớp xơ chun, lớp giữa, cuối hình thành nên giãn túi phình thật/giả ĐMC, hình thành huyết khối chỗ vỡ bung song gây thủng hay thực tách thành ĐMC (có thể tác dụng bảo vệ lớp xơ hoá thành ĐMC dày sau bị xơ vữa) Biến chứng thuyên tắc mạch mảng xơ vữa loét Các yếu tố nguy bệnh lý tuổi cao tăng huyết áp không kiểm soát Biểu lâm sàng giống dạng tách thành ĐMC khác: khởi phát đau ngực đau lưng đột ngột Chụp CT đánh giá xác hình ảnh loét tiến triển mảng xơ vữa ĐMC, nhiên phải dùng thuốc cản quang để tráng đầy lòng ĐMC vết loét So với chụp CT có thuốc cản quang, MRI có độ xác cao hơn, đặc biệt có giá trị chống định tiêm thuốc cản quang Mặc dù siêu âm thực quản có giá trị định song dễ dàng bỏ sót mảng xơ vữa loét đoạn xa ĐMC lên đoạn đầu quai ĐMC 6.2 Tiên lượng Tỷ lệ tử vong chung viện xấp xỉ 30% tách thành ĐMC đoạn gần, 10% với tách thành ĐMC đoạn xa Tỷ lệ không giảm thập kỷ vừa qua dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị Những yếu tố dự báo tử vong viện bao gồm: tách thành ĐMC đoạn gần, tuổi > 65, đau có tính chất di chuyển, có sốc, có chênh lệch mạch chi, có dấu hiệu thần kinh khu trú Tỷ lệ sống bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần phẫu thuật viện tốt 65-80% sau năm 40-50% sau 10 năm Tiên lượng bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa đa dạng phụ thuộc vào nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, tiên lượng xa tồi bệnh nhân có tách lan rộng ngược dòng phía quai ĐMC ĐMC lên bệnh nhân huyết khối lòng giả ĐMC Nguyên nhân gây tử vong theo dõi lâu dài bệnh nhân tách thành ĐMC vỡ khối phình tách thành thứ phát tạo thành túi phình ĐMC vỡ Điều trị 7.1 Lựa chọn phương thức điều trị Tử vong tách thành ĐMC vết nứt nội mạc mà chủ yếu tiến triển phình tách gây chèn ép mạch máu quan trọng vỡ É Tách thành ĐMC đoạn gần (type A) bắt buộc phải điều trị ngoại khoa sớm tốt để giảm nguy biến chứng (hở van ĐMC cấp, suy tim ứ huyết, ép tim, triệu chứng thần kinh) đồng thời để giảm nguy tử vong (1%/giờ) É Điều trị tách thành ĐMC đoạn xa (type B) nhiều điểm chưa thống song nên khởi đầu điều trị thuốc Phẫu thuật thường định cho bệnh nhân có biến chứng điều trị nội khoa thất bại Về lâu dài, cần nghiên cứu thêm để xác định nhóm bệnh nhân thực có lợi mổ É Tỷ lệ tử vong sau năm viện bệnh nhân điều trị hợp lý 75-82% Một số bệnh cảnh cần lưu ý: É Tách thành ĐMC có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu vỡ thành ĐMC ép tim Cần bù máu, dịch chuyển mổ Nếu phải chọc dịch màng tim để nâng huyết áp trước chuyển đến phòng mổ không nên lấy nhiều mà lấy lượng dịch màng tim đủ để huyết áp mức chấp nhận Nếu phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp nên dùng Norepinephrine Phenylephrine (không ảnh hưởng đến dP/dt) mà nên tránh dùng Epinephrine Dopamine É Tách thành ĐMC có nhồi máu tim cấp: chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết Chụp ĐMC giai đoạn cấp có nguy cao tiếp tục gây tách thành làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật 7.2 Điều trị nội khoa Chỉ định điều trị nội khoa: É Tách thành ĐMC cấp tính type III biến chứng É Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định É Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp tiếp tục thúc đẩy trình tách thành động mạch theo hai chiều lên xuống Vì phải hạ huyết áp cấp cứu thuốc dùng đường tĩnh mạch bệnh nhân nghi ngờ tách thành ĐMC trừ sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp thất trái, giảm mức độ tăng áp ĐMC (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống tới mức thấp mà không gây ảnh hưởng đến tưới máu quan sống còn, nhờ làm giảm trình tiến triển tách thành ĐMC giảm nguy vỡ khối phình Hiện tại, phối hợp chẹn beta giao cảm thuốc giãn mạch (ví dụ Nitroprusside Natri) coi phương thức điều trị nội khoa tách thành ĐMC Nên dùng thuốc chẹn beta giao cảm trước dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ giải phóng catecholamine thứ phát dùng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất trái mức độ tăng áp lòng động mạch, làm tách thành ĐMC tiến triển Liều thuốc chẹn beta tăng tới tác dụng (nhịp tim ≤ 60 huyết áp trung bình động mạch ≤ 60-70 mmHg) Nếu có chống định với chẹn beta, dùng thuốc chẹn kênh calci Sau bệnh nhân dùng đủ chẹn beta, thêm dần Natri Nitroprusside đường tĩnh mạch để đưa huyết áp động mạch tới ngưỡng mong muốn trì: khởi đầu với liều 20 mg/phút, điều chỉnh dần để trì huyết áp động mạch trung bình khoảng 60-70 mmHg Trường hợp không tác dụng, dùng Labetalol (chẹn a beta giao cảm) Trimetaphan (ức chế hạch thần kinh) Một số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch Thuốc Liều ban đầu Liều trì Thuốc lựa chọn Propanolol mg TM/3-5 phút, tối đa 6,15 mg/kg 2-6 mg tĩnh mạch 4-6h/lần Labetalol 10 mg TM/2 phút, sau 20-40 truyền mg/phút TM, chỉnh đến 5- mg ´ 10-15 phút/lần, tối đa 300mg 20 mg/phút Esmolol 30 mg TM truyền 3-12 mg/phút Metoprolol mg TM ´ phút/lần 5-10 mg TM 4-6h/lần Nếu có chống định với thuốc chẹn beta giao cảm Enalaprilat 0,625 mg tĩnh mạch 0,625 mg TM 4-6h/lần Diltiazem 0,25 mg/kg TM/2 phút, Truyền mg/giờ, tăng dần 2,5-5 tác dụng, nhắc lại 0,35 mg/kg TM sau mg/giờ tối đa 15mg/giờ 15 phút Verapamil 0,075-0,1 mg/kg tới 2,5-5 mg/kg /2 phút 5-15 mg/giờ truyền TM Bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa, không biến chứng, điều trị nội khoa giai đoạn cấp tỷ lệ sống sót đạt gần 75% dù mổ hay không Hơn nữa, bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa thường tuổi cao, hay có bệnh tim mạch, hô hấp tiết niệu kèm theo Những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần có bệnh khác phẫu thuật nên điều trị nội khoa Mục đích điều trị nội khoa tách thành ĐMC giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy trình liền vết tách làm giảm nguy biến chứng Nguy tiềm tàng phải đề phòng điều trị nội khoa để mổ kịp thời bao gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày phồng hơn, nguy ép vào tổ chức lân cận gây giảm tưới máu quan - thường biểu bệnh cảnh đau ngực/bụng tái phát, chướng bụng, toan chuyển hoá tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức thận Nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân điều trị nội khoa vỡ khối phình tách ĐMC giảm tưới máu quan 7.3 Phẫu thuật Chỉ định mổ É Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ trường hợp phẫu thuật bệnh lý nặng kèm theo Chống định thường gặp đột quỵ nguy vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não dùng chống đông tượng tái tưới máu sau phẫu thuật É Chỉ định phẫu thuật nhóm tách thành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khối phình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm soát và/hoặc thiếu máu chi tạng, tách lan ngược ĐMC đoạn lên, có hở van ĐMC bệnh nhân có hội chứng Marfan Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật bệnh nhân tách thành ĐMC giao động từ 5-10%, lên tới 70% có biến chứng Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bao gồm: ép tim, truỵ tim mạch, vị trí vết nứt, thời điểm phẫu thuật, thiếu máu thận tạng, rối loạn chức thận có bệnh phổi bệnh động mạch vành kèm theo Thời gian tiến hành chẩn đoán trước mổ dài, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao Phương pháp mổ tối ưu phụ thuộc phẫu thuật viên, đa số phối hợp với dán keo ĐMC Mục đích phẫu thuật nhằm cắt bỏ thay đoạn ĐMC có vết nứt đầu tiên, toàn phần ĐMC bị tách thành Nếu van ĐMC sửa lại áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc ĐMC van ĐMC, cắm lại động mạch vành) Dán keo ĐMC chiếm vai trò quan trọng, dùng để dán lớp ĐMC bị tách trám kín chỗ chảy máu miệng nối ĐMC, nhờ làm giảm tỷ lệ thay van ĐMC, giảm chảy máu sau mổ giảm tần suất mức độ biến chứng Biến chứng phẫu thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ống thận cấp và/hoặc thiếu máu mạc treo Biến chứng đáng sợ sau mổ tách thành ĐMC đoạn xuống liệt hai chi thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua động mạch gian sườn Các biến chứng muộn bao gồm hở van ĐMC tiến triển (nếu không thay van ĐMC luôn), phình mạch miếng nối tái phát phình tách ĐMC Khoảng 50% trường hợp tồn phần phình tách sau mổ Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại tiến triển tiếp tách thành ĐMC sót lại; tách thành ĐMC (ở vùng miệng nối đoạn ĐMC khác); tạo thành túi thừa ĐMC Các phương pháp chụp MRI, siêu âm tim qua thực quản có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nối phát sớm giãn/phồng ĐMC 7.4 Can thiệp qua da theo đường ống thông Đặt giá đỡ (Stent) lòng ĐMC thực số bệnh nhân có nguy cao phẫu thuật, đa số bệnh nhân tách thành ĐMC xuống có triệu chứng giảm tưới máu chi tạng ổ bụng (như ruột, gan, và/hoặc thận) Đặt giá đỡ coi thành công bít vết nứt nội mạc đầu tiên, gây đông lòng giả vòng sau đặt: tỷ lệ thành công lâm sàng từ 76-100%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày 25% Các biến chứng gồm nhồi máu ruột, suy thận, thuyên tắc chi dưới, vỡ lòng giả, hội chứng sau đặt Stent lòng ĐMC (tăng thân nhiệt protein C phản ứng thoáng qua, tăng nhẹ bạch cầu đa nhân), với tần suất giao động từ đến 75% Tại thời điểm nay, đặt Stent coi biện pháp điều trị tạm thời bệnh nhân có triệu chứng giảm tuới máu chi tạng ổ bụng thứ phát tách thành ĐMC đoạn xa Đặt Stent và/hoặc đục lỗ lòng giả áp dụng cho bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần để ổn định toàn trạng trước phẫu thuật Hiện tại, khoảng 13% bệnh nhân tách thành ĐMC đặt đoạn mạch ghép có giá đỡ (Stent graft) Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ trở thành phương pháp để điều trị tách thành ĐMC đoạn xa, trước xảy biến chứng 7.5 Điều trị huyết khối thành ĐMC mảng xơ vữa loét ĐMC Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thương tổn ĐMC giống tách thành ĐMC Huyết khối thành ĐMC mảng xơ vữa loét ĐMC chủ yếu gặp ĐMC xuống, cần điều trị nội khoa tích cực nhằm kiểm soát tối ưu huyết áp, giảm mức tăng áp (dP/dt) ĐMC, kiểm soát yếu tố nguy xơ vữa động mạch theo dõi sát lâu dài Nguy tử vong huyết khối thành ĐMC khoảng 21%, 2/3 tử vong tiến triển thành phình tách vỡ phình tách ĐMC Phẫu thuật định bệnh nhân có huyết khối thành mảng xơ vữa loét vùng ĐMC lên quai ĐMC bệnh nhân có giãn tăng dần hình thành túi phình vị trí ĐMC 7.6 Điều trị theo dõi lâu dài Tách thành ĐMC nên coi biến cố cấp tính đa số nguyên nhân hay yếu tố nguy bệnh lại trình mạn tính, toàn thể tiến triển dần dần, tồn cho dù giải triệt để tách thành ĐMC phẫu thuật Nguy hình thành túi phình, tách thành ĐMC tiến triển, tách thành ĐMC tái phát phải cảnh giác theo dõi cẩn thận 14-29% bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa hình thành túi phình mạch Điều trị giai đoạn sau tách thành ĐMC đoạn xa tương tự giai đoạn cấp: kiểm soát huyết áp động mạch tích cực thuốc chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol, Labetalol) hay Diltiazem Các thuốc gây giãn mạch (tăng dP/dt) Hydralazine hay Minoxidil nên dùng phối hợp với thuốc làm giảm sức co bóp (như chẹn beta giao cảm) Trường hợp điều trị nội khoa thất bại tức tiếp tục có chứng tách thành ĐMC tiến triển, biến chứng mạch tạng, đau tái phát hở van ĐMC tiến triển xem xét điều trị phẫu thuật Điều trị chung lâu dài cho bệnh nhân tách thành ĐMC dù phẫu thuật hay không bao gồm kiểm soát tối ưu huyết áp động mạch với mục tiêu giảm huyết áp tâm thu động mạch ≤ 130 mmHg: (cho phép giảm 2/3 tỷ lệ tái phát) Về lâu dài, tử vong (khoảng 30%) vỡ khối phồng thứ phát tách thành ĐMC tái phát, đa số vòng năm đầu Do mục đích theo dõi tái khám để phát sớm phình mạch thứ phát: khám lâm sàng, đo huyết áp, chụp phim Xquang tim phổi nhiên bắt buộc phải làm nhiều lần xét nghiệm thăm dò ĐMC siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, chụp MRI Chụp MRI tiêu chuẩn vàng phương tiện cung cấp nhiều thông tin bệnh Thời gian tái khám nên vào mốc tháng, tháng sau viện, sau tiếp tục tháng/lần vòng năm, tuỳ thuộc vào nguy bệnh nhân mà tái khám tháng 12 tháng/lần TÀI LIỆU THAM KHẢO Amstrong WF, Bach DS, Carey L et al Spectrum of acute aortic dissection of the ascending aorta: a transesophageal echocardiographic study J Am Soc Echocardiogr 1996;9:646-656 Barbant S, Eisenberg M, Schiller N Diagnostic value of imaging techniques for aortic dissection Am Heart J 1992;124:2:541-543 Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW et al Diagnosis imaging in the evaluation of suspected aortic dissection: old standards and new directions N Eng J Med 1993;328:35-43 Erbel R Diseases of the thoracic aorta Heart 2001;86:227-234 Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease JAMA 2000;283:879-903 Harris JA, Bis KG, Glover JL et al Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta J Vas Surg 1994;19:90-98 Khan IA, Nair Chandra Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection Chest 2002;122:311-328 Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE et al Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural haematoma Am J Cardiol 2000;86:664-8 Meszaros I, Morocz J, Szlavi J et al Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection Chest 2000; 117:1271-1278 10 Pitt MP, Bonser RS The natural history of thoracic aortic aneurysm disease: an overview J Card Surg 1997;12 (suppl):270-278 11 Pretre R, Segesser LV Aortic dissection Lancet 1997;349:1461-64 12 Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW et al Clinical features and differential dignosis of aortic dissection: experience with 236 cases Mayo Clin Proc 1993;68:642-651 13 Suzuki T, Katoh H, Tsuchio Y, et al Diagnostic implications of elevated levels of smooth-muscle myosin heavy chain protein in acute aortic dissection: the smooth muscle myosin heavy chain Ann Intern Med 2000; 133:537-541 14 von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA Clinical prediction of acute aortic dissection Arch Intern Med 2000;160:2977-2982 15 Willens HJ, Kessler KM Transesophageal echocardiography in the diagnosis of diseases of the thoracic aorta: part I Chest 1999;116:1772-1779 [...]... động mạch chủ Những nguyên nhân khác như tổn thương động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, vỡ thực quản, những nguyên nhân khác gây đột quỵ, tổn thương hoặc u cột sống, u dây thanh quản và những nguyên nhân gây chèn ép tim như viêm màng ngoài tim cũng cần được tầm soát Một điện tâm đồ sẽ giúp chứng minh tổn thương động mạch vành, thường gặp nhất là động mạch vành phải Khi có nghi ngờ bóc tách động mạch chủ. .. nhất sau mổ tách thành ĐMC đoạn xuống là liệt hai chi dưới do thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua các động mạch gian sườn Các biến chứng muộn bao gồm hở van ĐMC tiến triển (nếu không thay van ĐMC luôn), phình mạch tại miếng nối và tái phát phình tách ĐMC Khoảng 50% trường hợp còn tồn tại một phần phình tách sau mổ Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại do tiến triển tiếp của tách thành ĐMC... nhiên Tác động của dòng máu làm khoét sâu dần vào lớp nội mạc với các mức độ khác nhau hoặc tạo thành lòng mạch giả, hoặc thậm chí vỡ ra ngoài gây tử vong Tách thành đoạn ĐMC lên thường nằm ở vị trí bên phải, phía sau và trên so với lỗ động mạch vành phải Khi lan rộng về phía quai ĐMC, vết tách thường ở phía sau Tách thành ĐMC xuống lại hay gặp ở phía sau và bên trái nên hay làm tổn thương động mạch thận... Dopamine É Tách thành ĐMC có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết Chụp ĐMC trong giai đoạn cấp có nguy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành và làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật 7.2 Điều trị nội khoa Chỉ định điều trị nội khoa: É Tách thành ĐMC cấp tính type III không có biến chứng É Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định É Tách thành. .. lâu dài Tách thành ĐMC chỉ nên coi là biến cố cấp tính trong khi đa số nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thể và tiến triển dần dần, vẫn tồn tại cho dù đã giải quyết triệt để tách thành ĐMC bằng phẫu thuật Nguy cơ hình thành túi phình, tách thành ĐMC tiến triển, tách thành ĐMC tái phát phải luôn được cảnh giác và theo dõi cẩn thận 14-29% bệnh nhân tách thành ĐMC... giữa lớp ngoài và lớp trong của thành ĐMC, khác với tách thành ĐMC ở chỗ không có lưu thông với lòng thật của ĐMC cho dù có thể nứt mảng nội mạc và phát triển thực sự thành tách ĐMC, hoặc gây thủng ra ngoài hoặc tạo túi phình ĐMC Dễ dàng chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản và chụp MRI Xuất huyết trong thành ĐMC làm tách thành ĐMC thành nhiều lớp, tăng độ dày của thành ĐMC (>5mm), tăng khoảng... khoảng thời gian quý báu để phẫu thuật kịp thời Hình ảnh giải phẫu động mạch vành chỉ đóng vai trò quan trọng đối với quyết định mổ khi có tắc lỗ vào động mạch vành do mảnh nội mạc hoặc bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính Chụp động mạch vành trong giai đoạn cấp chỉ nên ưu tiên cho bệnh nhân biết chắc chắn hoặc gần chắc chắn bệnh động mạch vành 4.3.9 Giá trị của chuẩn đoán hình ảnh Để hoạch định chính... không Hơn nữa, bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa thường tuổi cao, hay có các bệnh tim mạch, hô hấp hoặc tiết niệu kèm theo Những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần có những bệnh khác không thể phẫu thuật được cũng nên điều trị nội khoa Mục đích của điều trị nội khoa khi tách thành ĐMC giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền của vết tách và làm giảm nguy... biệt 87-100% cho chẩn đoán bóc tách động mạch chủ É Chụp cắt lớp xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang đạt độ nhạy cao nhất É Chụp mạch máu xoá nền DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bóc tách tuy nhiên đó là xét nghiệm hình ảnh học xâm lấn và có độ chuyên biệt 94% , độ nhạy chỉ 88%, xét nghiệm này xác định rõ ràng về hình ảnh giải phẫu học của động mạch chủ và biến chứng do bóc tách gây ra É Chụp cộng hưởng... ĐMC được đặt đoạn mạch ghép có giá đỡ (Stent graft) Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ có thể trở thành phương pháp cơ bản để điều trị tách thành ĐMC đoạn xa, trước khi xảy ra biến chứng 7.5 Điều trị huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thương tổn ĐMC giống như tách thành ĐMC Huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC chủ yếu đều gặp ở